Pseudochisto-jejunostomia laparoscopicã

Introducere
Raportãrile privitoare la chirurgia laparoscopicã a pancreasului sunt relativ putine si cuprind putine cazuri, iar rolul laparoscopiei în terapia afectiunilor pancreatice (în terapia PP în particular) nu este încã bine conturat (1, 2, 3, 4). Totusi, în ce priveste pseudochistul pancreatic (PP), abordul laparoscopic oferã posibilitatea realizãrii tratamentului chirurgical optim - drenajul intern (5), asociind beneficiile abordului laparoscopic, apropiindu-se prin aceste douã aspecte de idealul chirurgical al tratemntului PP. Dintre procedeele cunoscute de drenaj intern, am ales pseudochisto-jejunostomia latero-lateralã (PJS) (6, 7), datoritã executiei relativ mai facile laparoscopic si rezultatelor satisfãcãtoare pe termen mediu si lung.
Criteriile de abord laparoscopic al drenajului intern al PP sunt:
1. Generale (specifice chirurgiei laparoscopice) (8):
- absenta afectiunilor cardio-respiratorii care nu permit realizarea pneumoperitoneului;
- lipsa sindroamelor aderentiale intraabdominale exprimate;
- absenta afectiunilor intraabdominale concomitente care reclamã abordul deschis.
2. Particulare (specifice pseudochistului pancreatic):
- pseudochist pancreatic fãrã o complicatie majorã (infectat, cu stare septicã; hemoragie masivã intra-/peri-pseudochisticã; PP rupt);
- pseudochist pancreatic cu topografie favorabilã (accesibil fãrã mobilizãri viscerale riscante intralaparoscopic, oferind pseudo-peretele viitorului drenaj), în contact intim cu mezocolonul transvers (conditie necesarã realizãrii drenajului latero-lateral pe ansã jejunalã);
- absenta unui proces inflamator exprimat peri-pseudochistic, care sã aglutineze în bloc viscerele de vecinãtate (colon transvers, splinã, cãi biliare, mezenter, jejun), fãcand dificilã abordarea pseudochistului.
Explorarea clinicã si paraclinicã (în special imagisticã) riguroasã a pacientului cu PP poate aduce date referitor la îndeplinirea acestor criterii de cãtre fiecare caz în parte. Cu toate acestea, aspectul intralaparoscopic este în ultimã instantã cel care decide maniera în care se va derula interventia: laparoscopic sau conversiune la abordul deschis.

Pacienti si Metodã
Am practicat PJS laparoscopicã la trei pacienti cu PP internati în clinica noastrã, între 2000-2002 (tabelul 1), utilizand tehnica pe care o expunem în continuare, urmãrind:
1. Evolutia postoperatorie imediatã si la distantã;
2. Durata interventiei chirurgicale;
3. Durata spitalizãrii postoperatorii.

Tabelul 1 - Datele pacientilor la care s-a practicat PJS laparoscopica
Initialele nume si prenume, nr. foaie de observatie (FO)	Sex, varsta [ani]	Tip PP	Etiologia PP	Nr.protocol operator (PO), data operatiei
RM FO 81/2000	Barbat, 59 ani	PP cefalo-corporeal tip I, maturat	PA* etanolica	PO 52/07.01.2000
OD FO 706/2002	Barbat, 41 ani	PP cefalic tip I, maturat	PA etanolica	PO 573/11.02.2002
VM FO 4232/2002	Femeie, 41 ani	PP cefalic tip I, maturat	PA biliara	PO 3557/14.10.2002
*PA = pancreatita acuta

Tehnicã chirurgicalã
Instrumentar necesar:
Trusa standard de laparoscopie (în cadrul tehnicii utilizate de noi nu am folosit sutura mecanicã).
Pozitia pacientului:
Anti-Trendelenburg, ajustabilã pe parcursul operatiei în functie de necesitate
Echipa chirurgicalã:
Operator, ajutor, cameraman, asistentã instrumentarã. Operatorul principal se dispune pe partea stangã a pacientului, ajutorul si cameramanul pe partea dreaptã, ultimul spre picioarele pacientului. Plasarea echipei la masa de operatie poate varia în functie de necesitate.
Plasarea trocarelor (fig. 1):
- trocar scopic de 10 mm supraombilical, pe linia medianã;
- douã trocare de 5 mm în flancul drept, pe orizontala ce trece prin ombilic, pe linia medio-clavicularã, respectiv pe linia axilarã anterioarã;
- un trocar de 5 mm în flancul stang, pe aceeasi linie cu cele din flancul drept, pe linia medioclavicularã;
- pe parcursul operatiei, în functie de situatiile nou create, se pot crea porturi suplimentare de lucru, cu trocare de 5 sau 10 mm.
Explorarea intraoperatorie
Manevrele de explorare intralaparoscopicã evidentiazã precis localizarea PP, sugeratã preoperator de cãtre explorãrile imagistice. Prin mobilizarea cranialã a marelui epiploon, odatã cu colonul transvers, se pune în evidentã mezocolonul transvers, la nivelul cãruia se identificã, deformand mezocolonul, portiunea cea mai declivã a PP (fig. 2). Punctia transmezocolicã în zona de maximã declivitate, cu extragerea de lichid cu aspect caracteristic, confirmã localizarea PP (fig. 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Abordarea PP
Urmãtorul timp este constituit de deschiderea PP prin mezocolonul transvers, creand cu foarfeca o bresã de 2-3 cm la nivelul acestuia, într-o regiune paucivascularã, de obicei la stanga arterei colice medii (al cãrei traiect intramezocolic poate fi deviat prin efectul de masã al PP) (fig. 4). Prin bresa creatã se evacueazã continutul lichidian si sechestrele pancreatice, apoi se efectueazã, atat cat este posibil, controlul scopic al cavitãtii PP.
Prepararea ansei jejunale
Dupã identificarea unghiului Treitz, se deruleazã 15-20 cm de jejun, pozitionandu-se intestinul în dreptul bresei mezocolice, urmand practicarea unei brese de 2-3 cm pe marginea antimezostenicã a ansei, utilizand foarfeca.
Realizarea anastomozei pseudochisto-jejunale
Pentru realizarea versantului posterior al anastomozei propunem efectuarea unui surjet simplu, ale cãrui capete vor fi pãstrate lungi, permitand suspendarea si fixarea anastomozei pe parcursul completãrii sale (fig. 5). Versantul anterior este realizat de asemenea printr-un surjet. Dupã realizarea anastomozei, aceasta poate fi întãritã pe alocuri si ancoratã utilizand formatiunile peritoneale de vecinãtate (fig. 6).
Timpul anastomotic al PJS realizatã fãrã suturã mecanicã reprezintã cea mai dificilã si mai laborioasã etapã a interventiei, fiind de obicei responsabilã de cresterea duratei sale si necesitand o bunã practicã a efectuãrii nodului intracorporeal.
Drenaj
Interventia se încheie cu drenaj latero-anastomotic si eventual în spatiul recto-vezical / recto-uterin.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Rezultate
Evolutie postoperatorie
Toate cele trei cazuri au prezentat evolutie favorabilã, cu remisiunea simptomatologiei clinice, fãrã complicatii postoperatorii precoce. Atitudinea terapeuticã postoperatorie nu a inclus mãsuri speciale. Mobilizarea pacientilor s-a fãcut precoce, durerea postoperatorie fiind redusã. În cazul RM ecografia a evidentiat desfiintarea cavitãtii PP la 6 luni postoperator. În cazul OD cavitatea PP nu a mai putut fi evidentiatã ecografic la 12 luni postoperator, iar în cazul VM ecografia a evidentiat la 3 si 6 luni postoperator o cavitate rezidualã de 2/3 cm, fãrã rãsunet clinic. Nici unul dintre pacienti nu a prezentat eventratii postoperatorii.
Durata interventiei chirurgicale
Interventiile pentru cele trei PJS laparoscopice au avut durate de 180, 200, respectiv 270 minute (în medie 216,6 minute).
Durata spitalizãrii postoperatorii
Durata spitalizãrii postoperatorii a fot de 6 zile în cazul RM, 7 zile în cazul OD si 8 zile în cazul VM (în medie 7 zile). Mentionãm cã, avand în vedere caracterul de noutate al acestui tip de interventie chirurgicalã, am optat pentru o monitorizare intraspitaliceascã mai îndelungatã, desi starea clinicã a pacientilor ar fi permis externarea în ziua 3-4 postoperator.

Discutii
În terapia chirurgicalã a PP, abordul laparoscopic oferã posibilitatea realizãrii tratamentului de electie - drenajul intern. PJS laparoscopicã practicatã în mod selectiv si corect oferã o variantã bunã de realizare a drenajului intern al PP, cu rezultate identice cu abordul deschis, pacientii beneficiind însã si de toate avantajele chirurgiei laparoscopice (mobilizare precoce, durere redusã, spitalizare scurtã, anularea riscului de eventratie etc.). De asemenea, tehnica relativ facilã si necesarul unui intrumentar laparoscopic standard minimal, fac din PJS o tehnicã cu o bunã adaptare la abordul laparoscopic. Durata relativ mare a acestei interventii la cazurile operate de noi se datoreazã în principal timpului anastomotic, atunci cand anastomoza se efectueazã manual (cu stapler GI, durata medie a operatiilor de drenaj intern al PP este de 2,8 ore (1)). Tehnica realizãrii PJS laparoscopice poate beneficia de codificare si standardizare, cu conditia respectãrii criteriilor de abord laparoscopic al PP, în verificarea cãrora un rol important este jucat de explorarea imagisticã preoperatorie.

Bibliografie
1. Park, A.E., Heniford, B.T. - Therapeutic laparoscopy of the pancreas. Ann. Surg. 2002, 236:149 - 158.
2. Hagopian, E.J., Teixeira, J.A., Smith, M., Steichen, F.M. - Pancreatic pseudocyst treated by laparoscopic Roux-en-Y cystojejunostomy. Report of a case and review of the literature. Surg. Endosc., 2000,14:967.
3. Underwood, R.A., Soper, N.J. - Current status of laparoscopic surgery of the pancreas. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999, 6:154 - 164.
4. Park, A., Schwartz, R., Tandan, V., Anvari, M. - Laparoscopic pancreatic surgery. Am. J. Surg. 1999, 177:158 - 163.
5. Andronescu, P. - Pancreatita cronicã. În “Tratat de patologie chirurgicalã“, vol II. sub redactia Angelescu, N. Editura Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 2021 - 2022.
6. Cuschieri, S.A., Jakimowicz, J.J., Stultiens, G. - Laparoscopic infracolic approach for complications of acute pancreatitis. Semin. Laparosc. Surg., 1998, 5:189 - 194.
7. Baca, I., Schultz, C., Gotzen, V. - Technique of laparoscopic pancreatocysto-jejunostomy. Zentralbl. Chir., 1998,123:183 - 187.
8. Duca, S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a II-a. Editura Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2001.