Protezarea anastomozelor colo-rectale cu tub transanal

Introducere
O problemã specialã a chirurgiei colo-rectale o reprezintã numãrul mare de fistule dupã operatiile de exerezã urmate de anastomoze colo-rectale efectuate de multe ori pe rectul subperitoneal.
Numãrul fistulelor variazã in diverse statistici intre 3,25% - 30%, in functie de modalitatea de efectuare (manualã sau mecanicã) a anastomozei si de asocierea sau nu a unei colo- sau ileostomii de descãrcare (tabelul 1) (1, 2, 3, 4).

Tabelul 1 - Frecventa fistulelor in chirurgia colo-rectala
Studiul	Cazuri	Fistule	Mentiuni
Germania, 1999	1143	4.25%	Operatii laparoscopice, anastomoza cu stappler
Franta, 1998	705	4.9%
Danemarca, 2001	266	6%
Marea Britanie, 1998	258	6.6%	Colostomie de protectie
Italia, 2002	241	8.1%
Japonia, 2002	70	8.6%
Italia, 2002	50	18%	Anastomoza primara, in diverticulita perforata
SUA, 2000	36	30%	Pacienti iradiati preoperator

Numãrul mare de fistule dupã astfel de anastomoze poate fi explicat prin dificultatea tehnicã de realizare datoritã profunzimii, de vascularizatia adeseori deficitarã a rectului, cunoscutã fiind inconstanta prezentei arterelor rectale mijlocii, cat si de terenul precar al pacientilor cel mai adesea operati pentru cancer la varste inaintate (5, 6). În Marea Britanie (7) a fost creatã si se foloseste o protezã specialã de silicon care se introduce transanal la bolnavi cu rezectii de rect.
Noi dorim sã propunem ca o alternativã la ileo- sau colostomia de descãrcare o metodã simplã de protezare a acestor anastomoze cu un tub de politen introdus prin anus si trecut deasupra anastomozei, care este mentinut de obicei panã la reluarea tranzitului. Metoda a mai fost mentionatã in literaturã (2).

Material si Metodã Lotul studiat de noi cuprinde 38 pacienti operati intr-un interval de 10 ani. Dacã la inceput am aplicat aceastã tehnicã sporadic (1 - 2 cazuri pe ani), in ultimul timp frecventa a crescut la 5 - 6 cazuri anual (10 cazuri in 2003), pe mãsurã ce ne-am convins de utilitatea ei in exerezele rectale. Repartitia pe sexe a fost egalã, varsta pacientilor variind intre 30 - 80 ani, cele mai multe cazuri apartinand intervalului intre 60 - 80 ani (24 cazuri, 63%).

Tabelul 2 - Anastomoze primare (protezate cu tub transanal) Tipul de leziune Interventia Neoplasm - 25 cazuri (83.3%) Rezectie Dixon - 18 Colectomie segmentara - 7 Diverticuloza colonica - 2 cazuri (6.6%) Hemicolectomie stanga - 1 Colectomie segmentara - 1 Polipoza difuza colon stang - 2 cazuri (6.6%) Hemicolectomie stanga - 1 Colectomie segmentara - 1 Tumora inflamatorie sigmoid - 1 caz (3.3%) colectomie segmentara - 1

Tabelul 3 - Reinterventii programate Diagnostic initial Operatia primara Reinterventia Neoplasm recto-sigmoidian Colostomie laterala Rezectie Dixon, cu colo-rectoanastomoza T-T Neoplasm recto-sigmoidian (3 cazuri) Operatie Hartmann Reincadrare in tranzit, prin colo-rectoanastomoza T-L Neoplasm colon descendent si unghi splenic Transverso-sigmoido-anastomoza L-L Hemicolectomie stanga, colo-rectoanastomoza T-L Diverticulita sigmoidiana perforata Operatie Hartmann Hemicolectomie stanga, colo-rectoanastomoza T-L Ocluzie intestinala prin tumora inflamatorie sigmoid Operatie Hartmann Reincadrare in tranzit, prin colo-rectoanastomoza T-L Neoplasm recto-sigmoidian Operatie Dixon Recupa si refacerea anastomozei colo-rectale stenozate

În 30 cazuri s-a efectuat anastomozã primarã (tabelul 2) in celelalte 8 fiind vorba de reinterventii programate (tabelul 3). În toate cazurile am introdus un tub de politen transanal supraanastomotic, multiperforat, care a fost fixat cu un fir de tegumentele regiunii perianale (fig. 1). Calibrul tubului a fost in general de 0,5 cm F, el fiind prelungit la o pungã de plastic (realizand un circuit inchis). În cele mai multe cazuri, anticipand dificultatea viitoarei anastomoze, tubul a fost introdus in anus inainte de debutul interventiei, dupã anestezierea bolnavului. Alteori, necesitatea a apãrut in timpul realizãrii anastomozei, el fiind introdus in acel moment. Lubrifierea prealabilã a tubului cu ulei de parafinã usureazã foarte mult manevra. Reluarea tranzitului se produce dupã 3 - 6 zile si este anuntatã de aparitia de gaze si continut intestinal in punga colectoare. Dupã aproximativ 24 ore de la acest moment tubul este scos. Rezultate Pe lotul studiat de noi am inregistrat ca morbiditate postoperatorie 6 supuratii de plagã, 1 pancreatitã acutã caudalã si 2 fistule anastomotice (5,2%) cu debit mic, care s-au rezolvat spontan in cateva zile (5, respectiv 12). La cei 2 bolnavi cu fistule anastomotice tubul transanal a fost mentinut pe toatã durata fistulei.

Figura 1

Discutii
Endoprotezarea transanalã cu tub de politen a anastomozelor colo-rectale dificile constituie si in opinia noastrã o modalitate eficientã de scãdere a incidentei fistulelor postoperatorii. Acest lucru se intamplã probabil datoritã scãderii presiunii intraluminale, presiune care alãturi de vascularizatia uneori insuficientã constituie principala cauzã de dehiscentelor anastomotice (6, 8).
Considerãm cã metoda reprezintã o alternativã la colo- sau ileostomia de descãrcare, rezultatele finale fiind asemãnãtoare, dar prezentand avantajul simplitãtii si al faptului cã nu necesitã ingrijire specialã si nici interventii ulterioare.
Nu in ultimul rand, calitatea vietii acestor pacienti este mult imbunãtãtitã.

Bibliografie
1. BEZZI M, LORUSSO R si colab. - Emergency surgical treatment of complicated acute diverticulitis - Chirurgia Italianã. 2002; 54(2):203-8
2. GULLINO D., GIORDANO O. si colab. - Perforated diverticular disease of the left colon. Proposed single-stage left colectomy protected by an active aspiration tube positioned inside or below the anastomosis - Minerva Chirurgica. 1998; 53(12):1059-67
3. KOCKERLING F., ROSE J. si colab. - Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of post- operative leakage. Results of a multicenter study - Surgical Endoscopy. 1999; 13(7):639-44
4. MERAD F, HAY J.M. si colab. - Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection: a prospective randomized study in 712 patients - Annals of Surgery. 1998; 227(2):179-86
5. MIRHASHEMI R., AVERETTE H.E. si colab. - Low colorectal anastomosis after radical pelvic surgery: a risk factor analysis - American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2000; 183(6):1379-80
6. MORAN B., HEALD R. - Anastomotic leakage after colorectal anastomosis - Seminars in Surgical Oncology. 2000; 18(3):244-8
7. AMIN A.I. si colab. - Comparision of transanal stent with defunctioning stoma in low anterior resection for rectal cancer - British Journal of Surgery. 2003; 90(5):581-582
8. MONTEMURRO S., CALIANDRO C. si colab. - Endoluminal presssure: risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma. Preliminary results - Chirurgia Italianã. 2001; 53(4):529-36