Proctocolectomia totalã restaurativã

Introducere
Rectocolectomia totalã restaurativã (RCTR) este procedeul chirurgical prin care este excizat întreg colonul, rectul, cu exceptia canalului anal si eventual a 1-2 cm din peretele ampulei rectale, la acestea adãugându-se si excizia mucoasei canalului anal si ampulei rectale restante (1-2 cm) începând de la linia pectinee. Practic nu rãmâne decât aparatul sfincterian si eventual peretele muscular al ampulei rectale pe o distantã de 1-2 cm. Continuitatea digestivã este restabilitã prin crearea unui rezervor ileal, de formã si capacitãti diferite ("J","S","W") ce este anastomozat la nivelul liniei pectinee.
Procedeul poate fi efectuat într-un timp (descris mai sus), în doi timpi (se adaugã ileostoma de protectie care se închide în al doilea timp) sau în trei timpi (initial colectomie totalã cu ileostomã terminalã si închiderea bontului rectal sau exteriori-zarea lui în fistulã mucoasã; ulterior excizia bontului rectal cu pãstrarea canalului anal, mucosectomie, crearea rezervorului ileal si anastomoza ileo-analã si ileostomã de protectie; într-un al treilea timp este realizatã închiderea ileostomei). Recto-colectomia totalã restaurativã mai este denumitã în multe publicatii si rectocolectomie totalã cu rezervor ileal si anastomozã ileo-analã.

Istoric
Prima proctocolectomie totalã cu anastomozã ileo-analã a fost comunicatã de Wangensteen în 1943 la un bãiat în vârstã de 16 ani cu rectocolitã ulcero-hemoragicã, rezultatul functional postoperator fiind însã nesatisfãcãtor impunând ulterior conversia la ileostomia permanentã (1).
Anterior acestui procedeu au fost imaginate o serie de tehnici chirurgicale de înlocuire a rectului excizat cu o ansã ilealã. Astfel, în 1928 Dimitriu comunicã o tehnicã de înlocuire a rectului printr-o ansã ilealã coborâtã în V, vârful "V"-ului fiind orientat spre orificiul anal (dupã prealabila jupuire a mucoasei canalului anal) (2).
În 1933 Nissen comunicã pentru prima datã utilizarea în clinicã a rectocolectomiei urmatã de anastomozã ileo-analã pentru polipozã adenomatoasã familialã (anastomozarea unei ileostome în teavã de puscã la sfincterul anal) (3).
Ravitch si Sabesten în 1948 comunicã primele cazuri de rectocolectomie totalã cu anastomozã ileo-analã la pacienti cu rectocolitã ulcero-hemoragicã, cu rezultate functionale bune postoperatorii (4).
Martin în 1977 comunicã un lot de pacienti cu recto-colitã ulcero-hemoragicã cãrora li s-a practicat rectocolectomie totalã cu anastomozã ileo-analã cu rezultate functionale bune postoperatorii, în conditiile unei morbiditãti postoperatorii crescute (5). Tehnica utilizatã de Martin are la bazã observa-tiile lui Soave (1966) conform cãrora rezultatul functional al acestor tipuri de operatii este influentat în mod semnificativ pe de-o parte de lezarea sfincterului anal în timpul mucosectomiei iar pe de altã parte de lezarea nervilor pelvini în timpul mobilizãrii rectului; tot Soave descrie si tehnica mucosectomiei prin dublu abord (abdominal si perineal) cu menajarea sfincterului anal si menajarea plexurilor nervoase pelvine (6).
Rezultatele functionale ale acestor tipuri de procedee chirurgicale pânã în anii 70' au fost considerate în mare ca nesatisfãcãtoare, procentul pacientilor cu incontinentã analã si rata conversiei la ileostomia permanentã fiind mari. În încercarea de a îmbunãtãti rezultatele functionale ale acestor procedee terapeutice, Telander si Perrault în 1981 comunicã o serie de pacienti cu rectocolectomie totalã, mucosectomie si anastomozã ileo-analã la care s-au practicat dilatatii progresive ale ileonului distal în speranta cresterii capacitãtii de continentã (7).
Revigorarea interesului pentru proctocolectomia totalã restaurativã a fost realizatã de Allan Parks în 1980. Acesta adaugã tehnicii initiale construirea unui rezervor ileal în "S" în vederea îmbunãtãtirii rezultatelor functionale ale acestui procedeu chirurgical (pânã la acest moment ansa ilealã era anastomozatã direct la canalul anal) (8).
Ulterior Utsonomiya introduce rezervorul ileal în "J" (utilizat de altfel cel mai mult astãzi) (9), Fonkalsrud rezervorul cu ansã anizoperistalticã sau în "H"(10), Nicholls rezervorul cu ansã cvadruplã în "W" (11).
Dacã pânã în anul 1981 erau comunicate în literatura de specialitate doar 123 de pacienti cu proctocolectomie totalã cu anastomozã ileo-analã, ulterior numãrul pacientilor care au fost supusi unui astfel de procedeu chirurgical a crescut vertiginos, astãzi existând centre chirurgicale cu experientã în acest domeniu ce comunicã rezultate pe mii de pacienti (12, 13). Astãzi proctocolectomia totalã restaurativã este consideratã procedeul chirurgical de electie în tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice si al polipozei adenomatoase familiale.
În Centrul de Chirurgie generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni prima proctocolectomie totalã restaurativã a fost efectuatã în anul 1991 la o pacientã cu polipozã adenomatoasã familialã, cu rezultat functional foarte bun la 17 ani de la operatie.
Indicatiile proctocolectomiei totale restaurative
Sunt reprezentate de rectocolita ulcero-hemoragicã (RCUH) si polipoza recto-colonicã multiplã si difuzã, inclusiv polipoza adenomatoasã familialã (PAF). În cazul celor douã patologii (RCUH, PAF) proctocolectomia totalã restaurativã reprezintã interventia chirurgicalã de electie. Contraindicatiile absolute ale proctocolectomiei totale restaurative sunt reprezentate de: boala Crohn, colita nedeterminatã, malignizarea rectalã inferioarã, incontinenta sfincterianã (traumaticã, postoperatorie, neurologicã). Nu sunt considerate contraindicatii prezenta stricturilor rectale, fistulele recto-vaginale, malignizarea colonicã sau rectalã superioarã. Este importantã verificarea preoperatorie a tonusului sfincterian (digital prin tuseu rectal si prin manometrie ano-rectalã), în special la pacientii cu antecedente chirurgicale în sfera pelvinã sau analã, pacienti vârstnici, multipare.
Protocolectomia totalã restaurativã în tratamentul RCUH este indicatã în urmãtoarele situatii (14): RCUH refractarã la tratament, cortiocodependenta, megacolonul toxic, atacul acut neresponsiv la tratamentul medical, displazia detectatã colonoscopic, malignizarea colo-rectalã. În afara indicatiilor uzuale s-a pus problema proctocolectomiei totale restaurative profilactice în RCUH plecând de la premisa cã tratamentul chirurgical în RCUH are potential curativ eliminând problemele legate de: recurenta bolii, efectul toxic al medicamentelor si costul ridicat al acestora, necesitatea monitorizãrii periodice colonoscopice în vederea detectãrii malignizãrii. Factori de risc pentru malignizare în RCUH sunt considerati: afectarea pancolonicã, evolutia de lungã duratã (peste 7 ani), asocierea colangitei sclerogene primitive (15). În prezent se considerã cã proctocolectomia totalã restaurativã profilacticã în RCUH, desi eliminã riscul de cancer, duce la scãderea calitãtii vietii pacientilor fiind recomandatã doar la pacientii care se tem de riscul malignizãrii si nu acceptã un program de screening colonoscopic, în mod special în cazul asocierii factorilor de risc.
În cazul pacientilor cu polipozã indicatia de proctocolectomie totalã restaurativã este foarte clarã deoarece în lipsa tratamentului chirurgical toti pacientii vor deceda în final prin cancer colo-rectal. Problema este stabilirea momentului operator (asa numita "vârstã optimã") care se situeazã în jurul vârstei de 15-16 ani pentru ca proctocolectomia sã nu interfere cu dezvoltarea. Însã, indiferent de vârstã, orice semn ce atrage atentia asupra posibilitãtii malignizãrii (displazie, polipi mari, etc ) impune interventia chirurgicalã (16).
Pacientii candidati la proctocolectomie totalã restaurativã trebuie avizati preoperator asupra beneficiilor acestui tip de procedeu terapeutic dar trebuie sã înteleagã pe deplin si posibilele inconveniente legate de rezultatele functionale care în primele luni postinterventie pot fi supãrãtoare pentru pacient. Obtinerea unui consimtãmânt pe deplin informat asupra acestui tip de procedeu chirurgical considerãm cã reprezintã cheia selectiei adecvate a pacientilor care vor beneficia în mod real de acest tip de interventie chirurgicalã, cu rezultate functionale bune în timp.
Pregãtirea preoperatorie
Pregãtirea preoperatorie este similarã celei din chirurgia obisnuitã a colonului, scopul acestei pregãtiri fiind combaterea complicatiilor septice (abdomino-pelvine si parietale) care constituie principala cauzã de morbiditate si mortalitate în chirurgia colo-rectalã. Pregãtirea mecanicã cu solutii de tip polietilenglicol se poate realiza doar în cazul pacientilor ce nu prezintã contraindicatii de tip stenozã colonicã / rectalã iar interventiile chirurgicale nu sunt efectuate în urgentã.
În ceea ce priveste antibioprofilaxia cel mai adesea utilizãm administrarea parenteralã, la inductia anestezicã, a unei cefalosporine de generatia a II-a.
Anestezia
Este utilizatã anestezia generalã cu intubatie oro-trahealã.

Tehnica operatiei (3, 12, 17)
Pozitia pacientului pe masa de operatie
Majoritatea chirurgilor preferã pozitia ca pentru litotomie, modificatã de Lloyd si Davies ce permite abordul simultan abdominal si perineal precum si lucrul în douã echipe operatorii.
Incizia si explorarea intraoperatorie
Abdomenul este deschis printr-o incizie largã pubo-supraombilicalã (uneori prelungitã pânã la nivel xifoidian, functie de conformatia pacientului). În cadrul explorãrii intra-abdominale o atentie deosebitã trebuie acordatã evaluãrii prezentei malignizãrii atât în cazul RCUH cât si în cazul PAF. Prezenta malignizãrii impune pe de-o parte practicarea unei interventii chirurgicale cu vizã oncologicã (de exemplu ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare în cazul malignizãrilor pe colonul stâng) precum si explorarea atentã pentru detectarea unor eventuale metastaze la distantã (hepatice, peritoneale) care pot determina modificarea tacticii operatorii. În cazul bolilor inflamatorii intestinale o atentie deosebitã trebuie acordatã leziunilor de pe intestinul subtire; în cazul suspiciunii de boalã Crohn biopsia intestinalã cu examen histopatologic extemporaneu este obligatorie, în cazul confirmãrii bolii RCTR fiind contraindicatã, impunându-se adoptarea unei alte strategii operatorii.
Colectomia totalã
Se începe cu mobilizarea si decolarea colonului drept. Se practicã incizie longitudinalã la nivelul peritoneului din spatiul parieto-colic drept cu decolarea spre medial a ceco-ascendentului. Sunt sectionate apoi aderentele peritoneale ale ileonului terminal si cecului. Este mobilizat apoi unghiul hepatic colonic si sunt sectionate cu atentie eventualele aderente ale acestuia cu ficatul sau colecistul. În procesul de mobilizare a ceco-ascendentului sunt necesare menajarea pe de-o parte a vaselor spermatice/ovariene drepte si a ureterului drept iar superior este necesarã decolarea atentã de pe duoden cu evitarea lezãrii acestuia din urmã. În cazul în care nu existã indicatii oncologice de excizie a marelui epiploon, în cazul RCTR preferãm prezervarea acestuia. Interventia se continuã cu decolarea colo-epiploicã iar apoi cu eliberarea unghiului splenic colonic prin sectionarea ligamentului spleno-colic cu evitarea lezãrii splinei. În continuare este incizat peritoneul parietal la nivelul spatiului parieto-colic stâng, incizie ce este prelungitã ulterior inferior pânã la nivel pelvin. Este mobilizat astfel spre medial colonul descendent si sigmoidul, cu menajarea vaselor spermatice/ovariene stângi si a ureterului stâng. În continuare pentru mobilizarea sigmoidului si a rectului superior este incizat peritoneul situat la dreapta sigmoidului si jonctiunii recto-sigmoidiene pânã la nivelul fundului de sac Douglas. În acest moment întreg cadrul colic este mobilizat si pot fi sectionati si ligaturati pediculii vasculari care devin astfel usor identificabili. Astfel, se ligatureazã pediculii colic drept, mediu si stâng, trunchiul sigmoidienelor si pediculul rectal superior. În general este bine ca pediculul ileo-colic sã fie prezervat pentru a asigura o bunã vascularizatie a ileonului terminal. Reamintim faptul cã în cazul în care nu existã suspiciunea malignizãrii sectionarea pediculilor vasculari este recomandatã a se face cât mai aproape de peretele colonului. În cazurile cu suspiciune de malignizare aceasta trebuie confirmatã de examenul histopatologic extemporaneu si în aceste cazuri trebuiesc aplicate principiile chirugiei de exerezã colonicã oncologicã (tehnica "no touch isolation", evidare ganglionarã, ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare pentru neoplasmele colonului stâng, ligatura primarã a venei mezenterice inferioare la marginea inferioarã a pancreasului în cazul neoplasmelor colonului stâng etc). O atentie deosebitã trebuie acordatã preparãrii ileonului distal în vederea sectionãrii; în acest caz trebuie avutã mereu în vedere mentinerea unei bune vascularizatii în timpul sectionãrii pediculilor vasculari deoarece ileonul distal constituie materialul din care va fi construit rezervorul intestinal. Orice devascularizãri ale ileonului distal pot determina ulterior necroze ale rezervorului compromitând astfel întreaga operatie. Sectionarea ileonului distal se realizeazã de obicei la 10-15 cm în amonte de valva ileo-cecalã; în cazul malignizãrii la nivel ileo-cecal segmentul ileal sectionat este mai mare. Sectionarea ileonului se poate efectua fie cu bisturiul fie cu staplerul liniar. În cazul sectionãrii cu bisturiul preferãm închiderea bontului ileal restant în bursã utilizând fir mono-filament lent resorbabil 3/0 (sutura pe transã reprezintã o alternativã pe care o utilizãm în cazul unei anse ileale de calibru crescut, situatie în care preferãm sutura în dublu strat, surjet cu fir monofilament lent resorbabil 4/0).
Mobilizarea rectului
Mobilizarea rectului presupune o disectie perirectalã cât mai atentã pentru a evita lezarea plexurilor nervoase. În general în spatiul presacrat existã un plan avascular de disectie iar disectia lateralã presupune ligaturarea si sectionarea "aripioarelor rectului" (existã variante în care aceste vase rectale medii sunt slab reprezentate, caz în care este suficientã simpla sectionare cu electrocauterul, fãrã ligaturare). O atentie deosebitã trebuie acordatã decolãrii anterioare la bãrbati (decolarea recto-prostaticã) deoarece dacã aceasta nu se produce într-un plan corect se pot produce leziuni ale nervilor din plexul nervos periprostatic cu afectarea rezultatului functional postoperator. La femeie este important ca în decolarea recto-vaginalã sã evitãm lezarea vaginului. Existã controverse privind extinderea rezectiei rectale în lateral. O serie de autori considerã cã disectia trebuie fãcutã foarte aproape de peretele rectal, modalitate preferatã si de noi, în timp ce altii disecã imediat deasupra vaselor rectale superioare, excizând întregul mezorect (8, 9, 11). Se pare cã între cele douã tipuri de atitudini chirurgicale nu existã diferente semnificative în ceea ce priveste impactul asupra functiei vezicale si sexuale, disfunctiile sexuale sau ale vezicii urinare pãrând a fi independente de atitudinea chirurgicalã. În general plexul autonom pelvin si nervii hipogastrici sunt usor de identificat intraoperator si astfel poate fi evitatã lezarea lor chiar si în cazul practicãrii exciziei totale a mezo-rectului (obligatorie în cazul malignizãrii rectale).
O altã problemã care a suscitat discutii numeroase este cea a lungimii bontului rectal restant, de fapt a bontului de muscularã rectalã necesar pentru o functionare eficientã a rezervorului. Initial peretele muscular al rectului a fost considerat esential pentru continentã si a fost lãsat lung (cel putin 10 cm), conservându-se astfel aproape tot peretele muscular rectal. Dezavantajul acestei metode este necesitatea unei atente disectii pentru excizia mucoasei anale, în acest caz mucosectomia efectuându-se mai degraba pe cale abdominalã decât pe cale perinealã. Astãzi majoritatea autorilor preferã un bont rectal restant de 1-2 cm (maxim 3-4 cm), cu rezultate functionale bune. Astfel, dupã mobilizarea rectului pânã la planul ridicãtorilor anali, mobilizarea întregului colon, sectionarea ileonului distal, se realizeazã sectionarea bontului rectal si excizia piesei de rectocolectomie totalã. În bloc cu piesa se poate exciza si mucoasa canalului anal dar existã si autori ce preferã excizia mucoasei canalului anal dupã sectionarea piesei de rectocolectomie totalã. În general preferãm, atunci când acest lucru este posibil, excizia în bloc a piesei de rectocolectomie totalã cu mucoasa canalului anal.
Mucosectomia
Disectia mucoasei rectale poate fi fãcutã în mai multe feluri. Astfel, mucosectomia poate fi practicatã fie ca prim timp al interventiei chirurgicale fie dupã efectuarea timpului abdominal (recto-colectomia totalã). Din punctul de vederea al cãii de abord mucosectomia poate fi efectuatã pe cale abdominalã, pe cale perinealã sau pe cale mixtã (abdomino-perinealã). Au fost încercate o serie de artificii tehnice pentru facilitarea mucosectomiei: injectarea submucoasã de solutie de epinefrinã în dilutie 1:200 000 (ridicã mucoasa de pe planurile subdiacente si faciliteazã astfel disectia într-un plan mai putin sângeros), eversarea bontului rectal, utilizarea de depãrtãtoare anale etc. Ceea ce însã a determinat diminuarea morbiditãtii RCTR a fost reducerea dimensiunilor bontului rectal restant.
S-a pus problema de unde trebuie începutã mucosectomia: de la nivelul liniei dentate sau de la nivelul columnelor Morgagni? În cazul pãstrãrii unei zone de mucoasã proximal de linia dentatã existã riscul malignizãrii la acest nivel a celulelor epiteliale restante. În ceea ce priveste rezultatul functional (continenta si capacitatea de discriminare a gazelor de fecale) între cele douã tipuri de atitudini nu au fost semnalate diferente semnificative statistic. Desigur cã în conditiile pãstrãrii unei zone de mucoasã de tranzitie anastomoza ileo-analã este mai facil de realizat, mai ales în cazul utilizãrii dispozitivelor mecanice de suturã (stapler circular).
În cazul pãstrãrii unei zone de mucoasã la nivel anal posibilitatea evolutiei bolii sau a malignizãrii este semnalatã atât în cazul RCUH cât si în cazul PAF. Totusi, în general este acceptat faptul cã în cazul PAF este necesarã excizia în totalitate a mucoasei canalului anal începând de la linia dentatã, în timp ce în cazul RCUH nu este obligatorie excizia în totalitate a mucoasei canalului anal.
Mucosectomia este un timp operator ce poate consuma mult timp în unele cazuri si trebuie efectuatã cu atentie pe de-o parte pentru a nu lãsa insule de mucoasã restantã (în special la pacientii cu PAF) iar pe de altã parte pentru a nu produce leziuni nervoase si musculare ale structurilor adiacente.
Atitudinea noastrã în ceea ce priveste mucosectomia este urmãtoarea: începem mucosectomia dupã pregãtirea piesei de recto-colectomie, ridicând piesa împreunã cu conul de mucosectomie; abordul este de obicei mixt (abdomino-perineal), variind functie si de patologia si conformatia pacientului; pentru facilitarea mucosectomiei pe cale perinealã pentru mai buna punere în evidentã a mucoasei canalului anal realizãm expunerea prin utilizarea a patru fire de tractiune ce încarcã marginea analã precum si prin injectarea submucoasã de epinefrinã 1:200 000. În toate cazurile mucosectomia se începe de la nivelul liniei dentate întinzându-se pânã la 1-2 cm deasupra inelului ano-rectal. Trebuie spus faptul cã nu în toate cazurile am reusit excizia mucoasei în bloc cu piesa de recto-colectomie, în cazurile de RCUH mucosectomia fiind uneori extrem de dificilã fatã de PAF. În aceste cazuri particulare excizia mucoasei s-a realizat fragmentat.
Realizarea rezervorului ileal
În vederea realizãrii rezervorului ileal este necesarã în primul rând evaluarea lungimii ileonului distal si dacã acesta ajunge la locul de anastomozã. În anumite cazuri (mezenter scurt, pelvis lung si îngust) este necesarã mobilizarea în plus a ileonului distal prin sectionarea unor pachete vasculare de la nivelul mezenterului dar cu pãstrarea unei bune vascularizatii la acest nivel. Acest lucru este necesar pentru obtinerea unei cresteri în lungime a ileonului distal si efectuarea unei anasto-moze ileo-anale în conditii de sigurantã (fãrã tensiune în anastomozã). În general sunt necesari aproximativ 30-50 cm din ileonul distal pentru contructia rezervorului ileal. Artera ileo-colicã trebuie ocrotitã în timpul colectomiei. Sectionarea unor pediculi terminali ai arterei ileo-colice este posibilã si uneori necesarã pentru obtinerea unei lungimi adecvate a ansei ileale. Poate fi sectionat uneori chiar pediculul mezenteric superior sub un vas ileal important atunci când arcada ilealã este bine reprezentatã. Uneori mobilizarea pediculului vascular de pe pancreas cu sectionarea ligamentului lui Treitz si a peritoneului de pe duoden poate ajuta în executarea unei anastomoze fãrã tensiune. În mod practic se considerã cã anastomoza ileo-analã se va realiza în conditii optime (fãrã tensiune) dacã punctul cel mai decliv al viitorului rezervor ileal coboarã la aproximativ 1-2 cm sub simfiza pubianã.
În ceea ce priveste tipul de rezervor ileal, la ora actualã existã patru variante de constructie a rezervorului ileal:
a) rezervorul în "S", cu ansã triplã, se realizeazã prin anastomozarea latero-lateralã a trei anse ileale cu lungime de aproximativ 12 cm fiecare si cu un segment ileal distal de aproximativ 2-3 cm. Anastomoza ileo-analã se efectueazã termino-terminal. Avantajul principal al acestui tip de rezervor este reprezentat de faptul cã poate fi mult mai usor de coborât la nivelul liniei pectinee;
b) rezervorul în "J", cu ansã dublã, se realizeazã prin anastomozarea latero-lateralã a douã anse ileale cu lungime variind între 12 si 20 cm. Anastomoza ileo-analã se efectueazã latero-terminal. Avantajele acestui tip de rezervor, de altfel cel mai utilizat astãzi, sunt reprezentate de: executie rapidã (mai ales prin utilizarea dispozitivelor mecanice de tip stapler liniar), capacitate mai bunã de golire;
c) rezervorul în "H", cu ansã dublã, izoperistalticã se reali-zeazã prin anastomozarea stadializatã a unui segment distal al ansei ileale;
d) rezervorul în "W", cu ansã cvadruplã, se realizeazã prin utilizarea ultimilor 40-50 cm ai ileonului distal si la care cele douã segmente distale se proiecteazã cu 2-3 cm inferior de celelalte douã segmente. Anastomoza ileo-analã se efectueazã latero-terminal.
În general pentru constructia unui rezervor în "J" sunt necesari 20 cm de ileon, în timp ce pentru rezervoarele în "S" si "W" sunt necesari 30 cm, respectiv 40-50 cm de ileon.
În experienta noastrã predominã utilizarea rezervorului în "J" (efectuat cel mai adesea manual cu fir monofilament 5/0, surjet sau utilizând staplerul liniar), rezervorul în "S" fiind utilizat mai rar.
Studii comparative privind rezultatul functional al diverselor tipuri de rezervoare nu au decelat variatii semnificative statistic si de aceea cel mai frecvent astãzi sunt utilizate rezervoarele în "J". Acestea din urmã au pe lângã avantajul constructiei rapide (mai ales în conditiile utilizãrii dispozitivelor mecanice) obtinerea unor rezultate functionale bune în timp.
Anastomoza ileo-analã
Înainte de practicarea anastomozei ileo-anale este necesarã coborârea rezervorului la nivelul liniei dentate (trebuie verificat atent ca aceastã coborâre sã fie efectuatã în conditiile lipsei tensiunii în anastomozã sau la nivelul unor pachete vasculare mezenterice). În general pentru rezervorul în "J" utilizãm ancorarea cu un fir în punctul cel mai decliv, fir care apoi este trecut prin tunelul pelvin si apoi transanal la echipa operatorie perinealã. Trebuie avutã grijã ca rezervorul sã fie corect pozitionat la nivel pelvin si sã nu existe torsiuni vasculare ce ar putea compromite ulterior viabilitatea rezervorului. Numai dupã ce ne-am asigurat cã rezervorul este corect pozitionat si este verificatã absenta tensiunii în anastomoza ileo-analã, putem trece la efectuarea propriu-zisã a anastomozei ileo-anale.
Anastomoza ileo-analã poate fi efectuatã fie folosind sutura mecanicã, fie sutura clasicã. În varianta suturii clasice se utilizeazã de obicei sutura într-un singur strat, cu fire separate, monofilament, lent resorbabile încãrcând în totalitate peretele ileal si apoi stratul muscular. Uneori aceastã suturã este realizatã dupã ancorarea prealabilã cu fire seromusculare. Sunt autori care preferã sutura manualã, afirmând cã sutura mecanicã nu este superioarã celei manuale (18). Astãzi totusi suturile mecanice sunt preferate de majoritatea autorilor. În general, când este utilizatã sutura mecanicã (stapler circular) anastomoza se efectueazã la nivelul columnelor Morgagni, fiind pãstratã astfel o micã parte din mucoasa canalului anal.
Ileostoma de protectie
Asa cum am mai amintit RCTR poate fi efectuatã, functie de situatie, în unul, doi sau trei timpi.
Ileostomia de protectie în RCTR a fost mult discutatã, fiind initial utilizatã în toate cazurile, ileostomã ce se închide ulterior la 2-3 luni. Întârzierea închiderii ileostomei se pare cã nu are nici o consecintã asupra functionãrii rezervorului.
Odatã cu cresterea experientei ileostoma a fost evitatã în anumite cazuri, bine selectionate, pentru ca în ultimul timp, o datã cu utilizarea pe scarã largã a suturii mecanice, sã aparã tot mai multe studii ce pledeazã pentru evitarea ileostomei de protectie, cu exceptia cazurilor care sunt încã sub tratament cu corticoizi la momentul interventiei.
Partizanii RCTR într-un timp aratã cã ileostoma de protectie aduce prin ea însãsi o morbiditate semnificativã, nesocotind cresterea duratei si costului spitalizãrii.
Cu toate acestea existã un consens asupra ideii cã RCTR cu ileostomã de protectie este solutia de ales pânã când chirurgul si-a câstigat destulã experientã cu acest tip de interventie.
În general este acceptat faptul cã utilizarea ileostomei de protectie chiar dacã nu scade rata complicatiilor postoperatorii, atenueazã consecintele acestor complicatii. Ileostoma este realizatã la aproximativ 30-40 cm în amonte de rezervor si pentru a asigura o realã protectie trebuie sã fie corect executatã (sã fie complet derivativã).

Complicatii
Mortalitatea postoperatorie
În pofida complexitãtii interventiei chirurgicale, mortalitatea perioperatorie în RCTR este micã, sub 1% (3, 12, 16, 19).
Morbiditatea postoperatorie (3, 12, 16, 19-21)
În RCTR, în pofida progreselor realizate în întelegerea si practicarea acestui tip de interventie, rata morbiditãtii postoperatorii rãmâne în continuare ridicatã, între 10 si 60% din cazuri, cu o ratã a reinterventiilor deasemeni mare (12-26%). Complicatiile postoperatorii pot fi precoce (pânã la 50% din cazuri) sau tardive (28% din cazuri).
Complicatiile postoperatorii precoce sunt reprezentate de:
1. Sepsisul pelvin - complicatie frecventã (8-30% din cazuri). Cauzele pot fi reprezentate de: hematom pelvin infectat, dehiscenta anastomozei ileo-anale, dehiscenta rezervorului. Se poate manifesta ca fistulã dirijatã extern, abces pelvin sau peritonitã generali-zatã. Peritonita impune reinterventia chirurgicalã si rezolvarea cauzei. Abcesele se pot rezolva fie chirurgical, fie interventional (drenaj sub ghidaj imagistic) fie, nu de putine ori, se pot drena spontan prin plagã, vagin sau pe tuburile de dren. Aparitia fistulei rezervor-vagin impune ileostomia. Abcesele drenate dirijat prin plaga operatorie sau pe tuburile de dren în general se rezolvã cu tratament conservator. Utilizarea suturilor mecanice se pare cã scade incidenta sepsisului pelvin.
2. Ocluzia intestinalã - ocupã locul doi ca frecventã între complicatii (23% din cazuri) si necesitã reinterventie chirurgicalã în pânã la 50% din cazuri. Incidenta ocluziei intestinale creste dupã închiderea ileostomei de protectie, cauza ocluziei fiind reprezentatã de perviscerita postoperatorie.
3. Necesitatea exciziei rezervorului ileal - variazã între 2 si 16% din cazuri. Cauzele pot fi reprezentate de: rezulta-tul functional prost, sepsisul sever, ischemia sau necroza rezervorului. Uneori este posibilã refacererea acestui rezervor ("redo pouch") (22).
4. Fistula ilealã dupã închiderea ileostomei de protectie - poate apare în pânã la 7% din cazuri necesitând de cele mai multe ori reinterventie chirurgicalã.
Complicatiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:
1. Stenozele anastomozelor ileo-anale - sunt destul de frecvente (9,5-22% din cazuri) dar în majoritatea cazurilor cedeazã la dilatatii anale progresive. Cauzele pot fi reprezentate de: fistule anastomotice, ischemie localã, anastomozã în tensiune.
2. Pouchita - este complicatia specificã RCTR fiind de altfel si cea mai supãrãtoare complicatie. Incidenta ei variazã între 8-40% din cazuri. Clinic se manifestã prin: diaree severã, alterarea stãrii generale, febrã, hemato-chezie, dureri pelvine etc. Endoscopic mucoasa ilealã este friabilã, hemoragicã, cu ulceratii si exudat (traduce inflamatia rezervorului). Mecanismul aparitiei pouchi-tei nu este complet cunoscut dar se pare cã apare mai frecvent la pacientii cu RCUH decât la cei cu PAF. Majoritatea cazurilor de pouchitã rãspund la tratamentul conservator (Metronidazol, Ciprofloxacin) dar în 5% din cazuri poate duce la excizia rezervorului ileal. În general pouchita devine evidentã la 2-3 ani de zile postoperator, însã uneori poate apare si imediat post-operator (23).
3. Anemia megaloblasticã - apare secundar absorbtiei deficitare a vitaminei B12 la nivelul rezervorului ileal.
4. Rezervorul nefunctional - cauza aparitiei lui este necunoscutã, impunând ileostomia si uneori chiar excizia rezervorului.
5. Malignizarea la nivelul rezervorului ileal - este consideratã actualmente o complicatie rarisimã. S-ar pãrea cã se datoreazã malignizãrii celulelor restante dupã mucosectomia incompletã însã s-a constatat nu numai aparitia adenocarcinomului la acest nivel ci si a limfoamelor de rezervor.

Rezultate
Rezultatele functionale ale RCTR se îmbunãtãtesc în timp si tind sã devinã stabile la aproximativ 12-18 luni de la închiderea ileostomiei (3). Factorii de apreciere a rezultatelor functionale sunt reprezentati de:
1. Continenta normalã. Majoritatea pacientilor sunt continenti la materii solide în timpul zilei. Incontinenta secundarã RCTR apare în pânã la 5% din cazuri. Pot exista episoade periodice de incontinentã minorã (pierderi episodice de mucus sau fecale lichide dar fãrã impact asupra vietii sociale a pacientului). Astfel de episoade apar la aproximativ 27% dintre pacienti, necesitatea purtãrii unui pansament anal pe timpul zilei, respectiv pe timpul noptii fiind întâlnitã în 13%, respectiv 20% din cazuri (13).
2. Frecventa scaunelor pe 24 h variazã între 2 si 11 (media 5 scaune/24 h).
3. Necesitatea administrãrii medicatiei antidiareice (Imodium) - majoritatea pacientilor necesitã postoperator administrare de Imodium pe o perioadã de pânã la un an de zile.
4. Capacitatea de a distinge gazele de materiile fecale apare la 72% dintre pacienti.
5. Disfunctiile sexuale sau ale vezicii urinare (impotenta, ejaculare retrogradã, dispareunie, tulburãri mictionale) - sunt rare.
În general apreciem ca rezultate foarte bune pacientii cu 2-4 scaune/zi, rezultate bune pacientii cu 5-7 scaune/zi si rezultate proaste pacientii cu 8-10 scaune/zi sau mai mult, incontinentã minorã, scaune nocturne multiple.
Se pare cã nu existã nici o diferentã semnificativã statistic între rezultatele functionale dupã RCTR pentru RCUH sau PAF (3, 13, 24).

Comentariul autorilor
Materialul prezentat mai sus se referã la tehnica RCTR pe cale deschisã, tehnicã pe care o utilizãm în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni, Bucuresti începând cu anul 1991. În ultimii ani însã, odatã cu introducerea abordului laparoscopic în chirurgia colo-rectalã, desigur cã si acest tip de operatie a fost abordat fie pe cale exclusiv laparoscopicã (mai rar) fie prin abord asistat laparoscopic. Întrucât experienta noastrã în ceea ce priveste RCTR prin abord laparoscopic este abia la început am considerat oportun sã nu abordãm acest subiect în lucrarea de fatã. Trebuie subliniat faptul cã RCTR pe cale clasicã (deschisã), chiar si în centrele cu mare experientã în chirurgia laparoscopicã colo-rectalã, rãmâne (cel putin deocamdatã) interventia chirurgicalã de electie în terapia RCUH si PAF, studii prospective randomizate care sã compare cele douã tipuri de abord fiind încã în desfãsurare (25).

Bibliografie
1. Wangensteen, O. - Primary resection (closed anastomosis) of the colon and rectosigmoid. Surgery, 1943, 14:403.
2. Dimitriu, V. - Crearea rectului din ansa subtire. Spitalul, 1928, 3:97.
3. Ionescu, M. - Colectomia totalã si rectocolectomia totalã - indicatii si tehnicã. Tezã Doctorat UMF Carol Davila 1998.
4. Ravitch, M., Sabesten, D.C. - Anal ileostomy with preservation of the sphincter. A proposed operation in patients requiring total colectomy for benign lesions. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1947, 84:1095.
5. Martin, L.V., Lecoultre, C., Schubert, W.K. - Total colectomy and mucosal proctectomy with preservation of continence in ulcerative colitis. Ann. Surg., 1977, 186:477.
6. Soave, F. - Hirskhprung's disease: technique and results of Soave's operation. Br. J. Surg., 1966, 53:1023.
7. Telander, R.L., Perrault, J. - Colectomy with rectal mucosectomy and ileo-anal anastomosis in young patients, its use for ulcerative colitis and familial polyposis. Arch. Surg., 1981, 116:623.
8. Parks, A.G., Nicholls, R.J. - Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis..Br. Med. J., 1978, 2:85..
9. Utsunomiya, J., Iwama, T., Imajo, M., Matsuo, S., Sawai, G., Yaegashi, K. - Total colectomy, mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. Dis. Col. Rect., 1980, 23:459.
10. Fonkalsrud, E.W. - Update on clinical experience with different surgical techniques of the endorectal pull-trough operation for colitis and polyposis. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1987, 165:309.
11. Nicholls, R.J. - Restorative proctocolectomy with various types of reservoir. World J. Surg., 1987, 11:751.
12. Kuniot, W.A., Keighley, M.R.B. - Surgical options in ulcerative colitis: the role of ileoanal anastomosis. În “Inflammatory Bowel Diseases“ sub redactia RN Allan, MRB Keighley, JA Williams, CF Hawkins, Ed. Churchill-Livingstone (London) 1990, pag. 445-455.
13. Lovegrove, R.E., Constantinides, V.A., Heriot, A.G., Athanasiou, T., Darzi, A., Renzi, F.H. - A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomose following proctocolectomy. A meta-analysis of 4183 patients. Ann. Surg., 2006, 244:18.
14. Ionescu, M., DumitraScu, T., Stroescu, C., Bãrbutã, S., Tomulescu, V., Popescu, I. - Tratamentul chirurgical al rectocolitei ulcero-hemoragice - analiza unei experiente de 50 de pacienti pe o perioadã de 24 de ani. Chirurgia (Buc.), 2004, 99:125.
15. Lasner, B.A. - When should prophylactic colectomy be considered in patients with ulcerative colitis? Cleveland J. of Medicine, 2003, 70:221.
16. Ionescu, M., Tomulescu, V., Stroescu, C., Bãrbutã, S., Dumitrascu, T. - Proctocolectomia totalã restaurativã ca optiune în prevenirea si tratamentul malignizã-rilor polipozelor familiale sau a rectocolitei ulcerohemoragice. Prezentare la Al 6-lea Simpozion si Curs postuniversitar al Sectiunii Române a IASG, 14-16 aprilie 2004, Bucuresti.
17. Zollinger, R.M. jr, Zollinger, R.M. - Ileal anastomosis. În “Atlas of Surgical Operations“ sub redactia Zollinger RM jr, Zollinger RM, Ed. McGraw-Hill 1993, pag. 168-173.
18. Seown-Choen, A., Tsuoda, A., Nicholls, R.J. - Prospective randomized trial comparing anal function after hand sewn ileoanal anastomosis with mucosectomy versus stapled ileoanal anastomosis with mucosectomy in restorative proctocolectomy. Br. J. Surg., 1991, 78:430.
19. Blumberg, D., Beck, D. - Surgery for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North Am., 2002, 31:219.
20. Marcello, P.W., Roberts, P.L. Schoetz, D.J., Coller, J.A., Murray, J.J., Veidenheimer, MC. -Long-term results of the ileoanal pouch procedure. Arch. Surg., 1993, 128:500.
21. McMullen, K., Hicks, T.C., Ray, J.E., Gathright, J.B., Timmcke, A.E. - Complications associated with ileal pouch-anal anastomosis. World J. Surg., 1991, 15:763.
22. Wong, W.D. - What's new in colon and rectal surgery. J. Am. Coll. of Surg., 2001, 70:213.
23. Stocchi, L., Pemberton, J. - Pouch and pouchitis. Gastroenterol. Clin. North Am., 2001, 30:233.
24. Barter, J.G. - Comparison of postoperative outcomes in ulcerative colitis and FAP patients after ileoanal anastomosis. Am. J. Surg., 2001, 182:269.
25. Antolovic, D., Kienle, P., Knaebel, H.P., Schmidt, J., Gutt, C.N., Weitz, J. - Totally laparoscopic versus conventional ileoanal pouch procedure - design of a single- centre, expertise based randomised controlled trial to compare the laparoscopic and conventional surgical approach in patients undergoing primary elective restorative proctocolectomy - LapConPouch - Trial. BMC Surgery (www biomedcentral com/I407I-2482/6/13) 2006.

• Timeviewed: 12355 times