Procedeul rendez-vous . Tratamentul miniinvaziv al litiazei biliare

Introducere
Lucrarea aduce în discutie secventialitatea abordului mini-invaziv, laparoscopic si endoscopic al litiazei mixte colecisto-coledociene. În acest sens, au fost propuse si aplicate o mare diversitate de proceduri cunoscute sub denumirea genericã de tehnicã "rendez-vous".

Material si Metodã
Noi am optat pentru alternativa efectuãrii interventei endoscopice imediat înaintea colecistectomiei laparoscopice, sub aceeasi anestezie generalã. Alegerea acestei succesiuni fost motivatã de mai multe considerente:
· Experientã mai micã în practica E.R.C.P.
· Posibilitatea ca în caz de esec al procedurii endoscopice sã se intervinã clasic sub aceeasi anestezie generalã.
· Efectuarea E.R.C.P. sub anestezie generalã, cu un confort endoscopic net superior fatã de varianta sedãrii vigile.
· Expunerea pacientului la doze de anestezic mult mai mici comparativ cu situatia interventiilor seriate.
· Dispare riscul deplasãrii clipurilor de pe bontul cistic, în cursul efectuãrii colangiografiei endoscopice retrograde.
· Diminuarea semnificativã a costurilor de spitalizare prin reducerea perioadei de internare, a cheltuielilor legate de drogurile anestezice, etc.
Pentru aceastã secventã terapeuticã au fost selectati pacientii la care litiaza coledocianã era bãnuitã pe criterii clinice, echografice si biochimice sau era diagnosticatã preoperator echografic si/sau tomografic.
În tabelul 1 se face o sintezã a simptomatologiei pacientilor operati, folosind tehnica mini-invazivã "rendez-vous". Se observã cã triada clinicã tipicã pentru litiaza CBP se regãseste în formã completã numai la cinci din cei nouã pacienti inclusi în studiu. Dintre elementele clinice cu semnificatie pentru diagnosticul de calculi în CBP, numai icterul sclerotegumentar ne-a retinut atentia si ne-a obligat sã-l utilizãm ca "marker" pentru investigatii suplimentare. Din pãcate, însã, icterul este prezent într-un numãr insuficient de cazuri (1, 2, 3) pentru a fi utilizat singur ca argument pentru sustinerea sau infirmarea litiazei CBP.
De aceea, trebuie avute în vedere si celelalte, informatii furnizate de analizele de laborator.
În ordinea gradului de semnificatie pentru diagnostic (4, 5) au fost determinate: bilirubinemia, fosfataza alcalinã, transaminazele, amilazemia.
Din tabelul 2, se observã cã la pacientii operati, în special testele de colestazã sunt modificate (6, 7) într- un procent ridicat de cazuri, reprezentând un element orientativ important în diagnosticul litiazei CBP.
Cu toate acestea, diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni se sprijinã în mod hotãrâtor pe datele furnizate de echografie (8, 9) si tomografia computerizatã (10).
Ultrasonografia a precizat litiaza CBP la patru din nouã pacienti, în timp ce tomografia computerizatã a diagnosticat la doi bolnavi calculii în coledocul distal "scãpati" diagnosticului echografic (tabel 3).
Din tabelul 4 se observã cã la cazurile fãrã evidentã imagisticã, suspiciunea de litiazã a CBP s-a bazat pe asocierea anumitor criterii sugestive: icter (hiperbilirubinemie) + ALT, AST crescute + fosfatazã alcalinã crescutã.
Pregãtirea preoperatorie a urmãrit în principal:
· Repaus digestiv complet de minim 8 ore înaintea interventiei.
· Interval liber de cel putin 72 ore de la ultima investigatie radiologicã cu bariu (tranzit sau irigografie) (11).
· Asigurarea unei hidratãri corespunzãtoare a pacientului - la nevoie, mai ales pentru cei vârstnici, 1.000 ml ser glucozat în dimineata interventiei.
· Antibioticoterapie profilacticã la pacientii cu sindrom de colestazã si/sau probabilitate de executare a unor proceduri terapeutice (12).
· Consimtãmântul scris al pacientului pe un formular explicativ detaliat al operatiei ce urmeazã a fi efectuatã. (13).
Etapele procedurii
· Pacientul este intubat clasic, în decubit dorsal.
· Sonda de intubatie este bine fixatã pentru a nu se deplasa în cursul manevrelor efectuate de endoscopist.
· Duodenoscopul este trecut prin cavitatea bucalã în esofag, ghidat de deget sau de laringoscop.
· Endoscopul este avansat progresiv de-a lungul micii curburi a stomacului, transpiloric pânã in duoden, conform procedurii standard [14].
· Pacientul este în aceastã etapã trecut în pozitie de decubit ventral.
· La nevoie, se repozitioneazã endoscopul în duodenul descendent (D II).
· Manevra de obtinere a rutei scurte, prin îndreptarea aparatului de-a lungul micii curburi, este esentialã pentru o bunã pozitie în fata papilei (15).
· Canularea selectivã a cãii biliare principale este de multe ori momentul cel mai dificil, fiind necesarã asigurarea unei diversitãti corespunzãtoare a accesoriilor specifice acestui scop (canule, papilotoame, fir-ghid).
· Respectarea cu strictete a gesturilor descrise în tratatele consacrate de endoscopie digestivã terapeuticã oferã sanse maxime de canulare selectivã.

Rezultate
1. Timpul endoscopic
Administrarea de butilscopolaminã câte o fiolã i.v. la intervale de 15-20 minute pe parcursul procedurii are dublu avantaj:
· Reduce semnificativ peristaltica duodenalã;
· Permite efectuarea interventiei endoscopice cu un volum minim de insuflatie.
În acest fel, distensia gazoasã gastricã si intestinalã sunt reduse si nu vor constitui un obstacol major în efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
Un aspect interesant, si credem noi deosebit de important, este alegerea drogurilor anestezice. Am constatat cã Fentanylul produce un spasm oddian persistent si intens, cauzã frecventã de esec al canulãrii papilei (fig 1), în absenta unei patologii locale care sã facã dificilã aceastã manevrã (papilo-odditã, calcul inclavat, etc). De aceea, de comun acord cu anestezistii, am preferat Propofolul sau drogurile volatile (Sevoflurane, Isoflurane). Cu aceste combinatii si excluzând Fentanylul, rata de succes a canulãrilor selective reusite a crescut aproape spectaculos.
Obtinerea unei colangiografii de calitate a permis confirmarea litiazei C.B.P (fig. 2, fig. 3) sau dimpotrivã, infirmarea acesteia si încheierea procedurii endoscopice.
În situatia decelãrii de calculi în C.B.P., a urmat papilosfincterotomia progresivã (fig. 4) sub controlul hemostazei. Extragerea cu sonda Dormia a calculilor din hepatocoledoc (fig. 5) s-a încheiat cu o colangiografie de control a vacuitãtii cãii biliare principale (fig. 6, fig, 7), si lavajul acesteia cu ser fiziologic (fig. 8).
La finalul timpului endoscopic am avut în vedere controlul riguros al hemostazei în cazul papilosfincterotomiei si aspiratia repetatã a aerului insuflat, atât din lumenul duodenal cât si din stomac.

2. Colecistectomia laparoscopicã
Pacientul este reasezat în decubit dorsal, în pozitia clasicã pentru colecistectomie laparoscopicã. O sondã nazo-gastricã introdusã în aceastã etapã, permite evacuarea aerului din stomac, cât si din duoden si jejun, ca urmare a miscãrilor antiperistaltice.
Urmeazã introducerea acului Verres prin punctie ombilicalã si insuflatie obisnuitã cu CO 2, la presiunea de 12 mm Hg. Introducerea trocarului optic si a celorlalte trocare decurge în maniera clasicã, cu atentie la riscul legat de distensia aericã a lumenului digestiv, inerentã dupã procedeul endoscopic.
Trebuie sã remarcãm cã, în experienta nostrã, distensia stomacului si intestinului, nu au afectat semnificativ accesul în spatiul subhepatic, nu au creat dificultãti notabile în efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
Au fost operate diverse forme clinice ale litiazei V.B :
· piocolecistitã acutã - 3 cazuri
· hidrops vezicular - 2 cazuri
· colecistitã acutã rãcitã - 1 caz
· colecistitã cronicã - 1 caz
Dintre leziunile asociate, semnalãm:
· bursa Hartmann - 4 cazuri
· perivisceritã subhepaticã - 3 cazuri
· pediculitã hepaticã - 2 cazuri
Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopicã a decurs fãrã dificultãti majore, fãrã sã se înregistreze incidente sau accidente datorate distensiei gazoase a tractului digestiv.
Postoperator, monitorizarea pacientilor a urmãrit:
1. Îngrijiri specifice endoscopiei terapeutice:
· Controlul biochimic (amilazemie, bilirubinemie, transaminaze).
· Tratamentul specific al unei eventuale pancreatite acute post E.R.C.P.
· Continuarea antibioticoterapiei dacã a existat un sindrom de colestazã.
2. Terapia specificã dupã colecistectomia laparoscopicã:
· Mobilizare precoce;
· Hidratare adecvatã (initial i.v. , apoi per os);
· Profilaxia trombozei venoase profunde;
· Antibioticoterapie în cazul colecistitei acute.

Discutii
1. Papilosfincterotomia largã previne hiperpresiunea postoperatorie din calea biliarã principalã. Astfel, diametrul "limitã" al ductului cistic (4-5 mm) a permis aplicarea în sigurantã a clipurilor, fãrã riscul ca acestea sã derapeze în zilele urmãtoare.
2. Colecistectomia laparoscopicã a fost efectuatã în conditii tehnice bune, chiar dacã amploarea procesului patologic vezicular sau leziunile asociate au fost semnificative. În douã cazuri, pentru expunerea corectã, s-a folosit o pensã introdusã printr-un trocar suplimentar de 5 mm în hipocondrul drept.
3. Durata totalã a interventiei a fost usor mai mare decât media înregistratã în cazul colecistectomiilor laparoscopice.
4. Colangiografia endoscopicã retrogradã si papilosfincterotomia, inclusiv manevrele de pozitionare a pacientului, au necesitat în medie 30 minute.
5. Durata spitalizãrii postoperatorii (4,8 zile), a fost mai mare decât în cazul colecistectomiei laparoscopice obisnuite (3,5 zile).
6. Externarea la 6 zile postoperator a fost determinatã de aparitia unei reactii pancreatice postoperatorii (de regulã biochimicã).
7. Tehnica "Rendez- Vous" în maniera propusã de noi s-a dovedit eficientã, reproductibilã, lipsitã de riscuri majore.

Concluzii
· E.R.C.P. efectuatã ca prim timp înaintea colecistectomiei laparoscopice, sub aceeasi anestezie generalã, în cazurile cu litiazã mixtã colecisto-coledocianã, prezintã certe avantaje pentru pacient.
· E.R.C.P. nu creeazã dificultãti tehnice majore în realizarea colecistectomiei laparoscopice.
· Explorarea si rezolvarea prin chirurgie clasicã a litiazei C.B.P. a devenit o exceptie, rezervatã:
- Calculior mari sau împietruirii de coledoc;
- Cazurilor cu leziuni distructive colecistice, ce contraindicã colecistectomia laparoscopicã.

Bibliografie
1. TRONDSEN, E., EDWIN, B., REIERTSEN, O., FOEROEN, A.E., FOGERTUM, H.S., ROSSELAND, A. - Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: A prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg,1998, 133:162.
2. NEUHAUS, H., FEUSSNER, H., UNGEHEUER, A., HOFFMANN, W., SIEWERT, J.R, CLASSEN, M. - Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992, 24:745.
3. DUCA, S., IANCU, C., BÃLÃ, O., GRAUR, F., AL- HAJJAR, N., ÎNDOITU, G., GHIDRAS, I., TANTÃU, M. - Tratamentul mini-invaziv al litiazei cãii biliare principale, Chirurgia (Bucur.) 2000, 94:163.
4. TURCU, F. - Abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliara principala. Chirurgia (Bucur.) 1997, 92:145.
5. MEYER, C., LE, J.V., ROHR, S., THIRY, L.C., BOURTOUL, C.,, DUCLOS, B., REIMUND, J.M., BAUMANN, R. - Management of common bile duct stones by laparoscopic cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy: pre-, per-, or postoperative sphincterotomy? Dig. Surg., 1999, 16:26.
6. ESBER, E., SHERMAN, S. - The interface of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 1996; 6:57.
7. TURCU, F. - Tehnica "Rendez-vous" în abordul laparo-endoscopic al litiazei colecistocoledociene. Chirurgia (Bucur.) 2000, 95: 463.
8. BASSO, N., PIZZUTO, G., SURGO, D., MATERIA, A., SILECCHIA, G., FANTINI, A., FIOCCA, F., TRENTINO, P. - Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholecysto-choledocholithiasis. Gastrointest Endosc., 1999, 50:532.
9. BARACCHI, F., ROSSO, E., MORINO, M. - Combined endoscopic-laparoscopic technique in patients with gallbladder and bile duct stones. In Postgraduate Course II - Complicated gallbladder and common bile duct disease. 9th International Congress of EAES; 2001.
10. ARREGUI, M., DAVIS, C., ARKUSH, A., NAGAM, R.F.L. - Laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy and stone extraction or laparoscopic choledochoscopy and electrohydraulic lithotripsy for management of cholelithiasis with choledocholithiasis. Surg. Endosc., 1992, 26:10.
11. TURCU, F., TURBATU, D. - Pancreatocolangiografia retrograda endoscopica diagnostica si terapeutica, analiza a 100 cazuri consecutive. Chirurgia (Bucur.), 1995, 44:28.
12. TRAVERSO, LW., KOZAREK, RA., BALL, TJ., BRANDABUR, J.J., HUNTER, J.A., JOJJY, P.C., PATTERSON, D.J., RYAN, J.A., THIRLBY R.C., WECHTER, D.G. - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg., 1993, 165:581.
13. KALIMI, R., COSGROVE, J.M., STARK, B., GECELTER, G.R. - Combined intraoperative laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde choloangio-pencratography. Surg. Endosc., 2000, 14:232.
14. IODICE, G., GIARDIELLO, C., FRANCICA, G., SARRANTONIO, G., ANGELONE, G., CRISTIANO, S., FINELLI, R., TRAMONTANO, G. - Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique. Gastrointest Endosc., 2001, 53:336.
15. CUSCHIERI, A., LEZOCHE, E., MORINO, M., CROCE, E., LACY, A., TOOULI, J. - Multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs. single stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc., 1999, 13:952.

• Timeviewed: 5229 times