Principii de tratament în cancerul esofagian scuamos avansat local

Introducere
în ciuda progreselor înregistrate în diagnosticul şi tratamentul cancerului esofagian scuamos prognosticul acestei maladii rãmâne, din pãcate, rezervat. Cancerul esofagian este una dintre cele mai agresive tumori solide; global, supravietuirea medie la 5 ani este apreciatã la 10%. Majoritatea pacientilor cu aceastã formã de cancer sunt în vârstã, tarati şi malnutriti ce se prezintã la medic de cele mai multe ori tardiv, cu boala avansatã locoregional sau cu metastaze la distantã necunoscute la prima examinare. Posibilitãtile de tratament în cancerul scuamos esofagian avansat loco-regional (std. IIB-III) sunt limitate şi includ metode chirurgicale, radio şi chimioterapice în diverse secvente terapeutice. Excluzând pacientii cu boala metastaticã certã şi cei cu stare generalã sever alteratã, cu tare majore (candidati de primã intentie tratamentului paleativ de ameliorare a disfagiei), restul pacientilor aflati în stadiile IIB-III beneficiazã de tratament chirurgical, radio şi chimioterapic (adjuvant, neoadjuvant sau paleativ).

Tratamentul chirurgical
Esofagectomia
Ocupã locul principal în arsenalul terapeutic; este o interventie agresivã, cu riscuri semnificative (mortalitate 5% în centre specializate). Chirurgia este prima optiune la bolnavii cu cancer rezecabil, fãrã evidentã de invazie sistemicã sau contraindicatii chirurgicale; controleazã cu greu invazia loco-regionalã şi nu se poate dispensa de aportul terapiei adjuvante (chimioterapie pentru metastazele oculte, radioterapie pentru controlul recidivei locale). Indicatia esofagectomiei se reduce treptat pentru tumorile aflate la extremele evolutiei (stadii precoce sau avansate locoregional), pentru care metodele invazive endoscopice combinate cu radioterapia prezintã reale avantaje prin eliminarea riscului chirurgical (1). Alegerea procedeului chirurgical este conditionatã multifactorial şi depinde de: intentia oncologicã a interventiei (curativã sau paliativã); localizarea anatomicã a leziunii; segmentul digestiv ales pentru reconstructia tranzitului; alegerea chirurgiei ca singurã armã terapeuticã sau asocierea cu alte terapii. Vârsta înaintatã nu contraindicã esofagectomia (2), dar speranta de viatã limitatã face ca interventiile radicale sã nu îşi mai atingã scopul. Deşi indexul perfomantei biologice (testul Karnofsky) este utilizat în multe institutii, adevãratele contraindicatii pentru chirurgie majorã sunt tarele cardiorespiratorii (3) şi denutritia (4).
Alegerea procedeului chirurgical depinde de:
- radicalitatea oncologicã a interventiei (indicatie curativã sau paliativã), în functie de stadialitate;
- localizarea anatomicã a leziunii (prognosticul şi dificultatea tehnicã diferã la tumorile situate deasupra şi dedesubtul aperturii toracice superioare). Localizãrile toracice, cele mai frecvente, pot fi depistate în stadii pentru care esofagectomia poate fi curativã. În schimb pentru carcinoamele cervicale şi cele ale rãspântiei aerodigestive rezectia este adesea paliativã şi vindecarea este o problemã de şansã a bolnavului;
- segmentul digestiv pentru substitutia esofagului (reconstructia tranzitului). Exceptând rezectia segmentarã cervicalã ce poate fi suplinitã prin grefã jejunalã liberã, restul esofagectomiilor sunt sub/totale şi impun restabilirea tranzitului cu segmente digestive lungi. Substitutul esofagian dicteazã calitatea vietii dupã esofagectomie şi de abilitãtile sale în a transporta bolul alimentar trebuie tinut cont în adaptarea strategiei chirurgicale, chiar dacã se apreciazã cã supravietuirea cazului este limitatã. Pontajul toracic dupã o esofagectomie pentru CS se realizeazã de obicei prin ascensiunea stomacului, mai rar prin interpozitie colicã. Ambele substitute, şi cel gastric şi cel colic, se evacueazã pasiv (gravitational); fiecare prezintã avantaje şi dezavantaje şi, în plus, existã argumente pro- şi contra pentru alegerea traiectului anatomic optim (retrosternal, patul esofagului tumoral, mediastinal posterior sau chiar transpleural);
- localizãrile toracice
Existã mai multe variante tehnice, cu/fãrã toracotomie, cu indicatii oncologice distincte.
Esofagectomia simplã
Interventia implicã toracotomie, la care se asociazã abord abdominal sau/şi cervical stâng. Disectia chirurgicalã se desfãşoarã în contact cu peretele esofagian şi radicalitatea oncologicã este minimã; limfadenectomia cuprinde doar grupele adiacente esofagului. Este insuficientã oncologic la tumorile cu adenopatii regionale. Localizãrile toracice superioare (pânã la arcul aortei) şi mijlocii sunt abordate optim prin o modificare a tehnicii McKeown, cu triplu abord (toracotomie lateralã dreaptã, incizie abdominalã şi cervicalã stângã); esofagectomia este urmatã de anastomozã esogastricã cervicalã (3).
Localizãrile toracice mijlocii şi inferioare pot fi rezolvate prin abord toracoabdominal (Ivor-Lewis şi Tanner), celiotomie medianã urmatã de toracotomie dreaptã posterolateralã; anastomozã se realizeazã la vârful cavitãtii pleurale drepte. Tehnica a fost abandonatã în favoarea esofagectomiei prin triplu abord sau a celei transhiatale, dupã caz, din douã ratiuni: ultimele sunt mai eficiente din punct de vedere oncologic şi riscul anastomotic este mai redus (spre deosebire de dehiscenta anastomozei intratoracice care de obicei duce la deces prin mediastinitã, fistula cervicalã nu amenintã viata şi dacã se vindecã cu stenozã anstomoticã aceasta poate fi recalibratã chirurgical sau dilatatã endosopcic) (5).
Localizãrile inferioare
Abordul clasic pentru tumorile inferioare şi cardiale este torocotomia stângã (Adams şi Phemister, Churchill şi Sweet), cu frenotomie radiarã (Sweet) sau perifericã (Skinner); anastomoza esogastricã se realizeazã intratroracic, sub nivelul arcului aortei. În tumorile cu invazie cardialã accesul se poate prelungi distal prin toraco-freno-laparotomie pentru a permite rezectia micii curburi gastrice (şi a limfadenectomiei abdominale), ceea ce faciliteazã ascensiunea stomacului pentru anastomozã în regiunea cervicalã (6).
Esofagectomia radicalã în bloc
Esofagectomia radicalã în bloc (en-bloc esophagectomy) este un concept terapeutic demonstrat de Skinner în SUA pentru rezectia oncologicã a cancerelor cardiale şi apoi a celor toracice aflate sub carinã (7). Presupune o limitã de sigurantã de 10 cm fatã de tumora primarã şi ridicarea esofagului în bloc cu atmosfera periesofagianã a mezoesofagului embriologic (pericardul adiacent, adventicea aortei, v. azygos, ductul toracic, pleura mediastinalã cu vase intercostale bilateral etc.) (fig. 1) ce cuprinde adenopatia mediastinalã şi abdominalã. Deasupra carinei, proximitatea traheei face ca ablatia completã a teritoriului sã nu fie posibilã pentru T3 şi rezectia în bloc a ganglionilor mediastinali superiori (paratraheali, recurentiali) este dificilã prin abord toracic.
Pentru pacientii cu CS avansat locoregional este indicat doar la cei potential curabil chirurgical, în stadiul IIB (unde recidiva localã este de 2-3 ori mai putin frecventã decât dupã esofagectomie standard). Are caracter radical oncologic numai dacã pe piesa operatorie se constatã cel mult 4 ganglioni regionali invadati; eficienta oncologicã este discutabilã pentru cei cu cel putin 5 ganglioni invadati sau cu metastaze limfatice dincolo de limitele disectiei regionale (8), drept pentru care s-a propus notarea cu N1, N2 respectiv M1 a gradelor invaziei limfatice, pentru o mai riguroasã selectie a bolnavilor ce pot beneficia de esofagectomie în bloc. Constatarea unei invazii limfatice extinse în cursul interventiei face inutilã şi riscantã o limfodisectie mediastinalã agresivã (9, 10).
Esofagectomia cu limfadenectomie radicalã
Esofagectomia cu limfadenectomie radicalã este interventia cu cea mai ridicatã eficientã oncologicã, doveditã în practica chirurgicalã asiaticã. În localizãrile toracice, chirurgii japonezi au demonstrat utilitatea limfadenectomiei radicale pe douã câmpuri, toraco-abdominalã (two-field-lymphadenectomy - 2FL), ce include grupurile ganglionare JSDE: mediastinal superior; mediastinal inferior; abdominal) şi apoi a celei ultraradicale, cervico-toraco-abdominale (3FL), care cuprinde în plus şi grupul cervical (11). Deosebirea esentialã fatã de esofagectomia în bloc este cã se practicã o limfodisectie extinsã a ganglionilor mediastinali superiori. Ridicarea întregului teritoriu limfatic are douã avantaje: prelungeşte supravietuirea (îndepãrteazã recidiva limfaticã) prin ridicarea metastazelor oculte; permite stabilirea celei mai bune terapii complementare prin certificarea stadialitãti reale (12, 13).
3 FL este un concept terapeutic impus în Japonia de cãtre Akiyama (14), interventia este tehnic laborioasã (recolteazã pânã la 100 de noduli limfatici) şi nelipsitã de riscuri, iar limfadenectomia se adreseazã stadiilor curabile chirurgical (IIB). Utilitatea limfodisectiei cervicale sistematice este discutabilã pentru localizãrile toracice inferioare. Pentru cele mediotoracice invazia limfaticã cervicalã poate fi dovada unei boli deja sistemice, punând sub discutie eficienta chirurgicalã a limfodisectiei 3FL întrucât maladia a depãşit etapa loco-regionalã (14, 15).

Esofagectomia fãrã toracotomie
Esofagectomia fãrã toracotomie (transhiatal esophagectomy - THE) ocupã o pozitie particularã, oferind avantajul evitãrii toracotomiei (16).
Tehnic, interventia se desfãşoarã prin dublu abord, abdominal şi cervical stâng; pe cele douã cãi se realizeazã o disectie periesofagianã boantã urmatã de extragerea esofagului tumoral prin plaga cervicalã şi ascensiunea stomacului (gastric pull-up) pentru anastomoza fornixului cu esofagul cervical în regiunea cervicalã stângã. În literatura vesticã, THE cu gastric pull-up a fost popularizatã de Orringer şi Sloan, ca o tehnicã alternativã esofagectomiei prin toracotomie la bolnavi cu risc chirurgical, cu rezultate comparabile în cazul ADK jonctionale sau CS toracice distale (16).
Disectia boantã a esofagului (fig. 2) este lipsitã de riscuri din punctul de vedere al vascularizatiei esofagiene (17), dar este contraindicatã tehnic la cancerele toracice superioare şi mijlocii cu invazie traheobronşicã sau fixe la fascia vertebralã, aortã sau structurile mediastinale învecinate; fibroza periesofagianã trebuie sã invite la abandonarea tehnicii în timp util. Pe lângã limfodisectia abdominalã, este posibilã şi cea medistinalã inferioarã (facilitatã de sectiunea centrului tendinos) (18), nu însã cea mijlocie şi superioarã. În cazul CS, eficienta oncologicã este limitatã pentru cã nu permite limfodisectia mediastinului superior şi mijlociu, neajuns ce se poate completa însã mediastinoscopic (Pinotti et al, 1981).
Esofagectomia minim invazivã
Existã trei cãi de abord mini-invaziv: THE laparoscopicã (fig. 3); esofagectomia toracoscopicã şi laparotomia video-asistatã toracoscopic. În centre specializate, esofagectomia toracosopicã are deja rezultate similare chirurgiei deschise, conservând avantajele specifice (reducerea morbiditãtii şi mortalitãtii prin o mai bunã recuperare a functiei ventilatorii, scurtarea spitalizãrii) (19), în schimb are şi dezavantaje (duratã mai lungã a anesteziei cu ventilatie selectivã; riscurile curbei de învãtare; limfodisectie adesea insuficientã). Se aşteaptã acumularea unei experiente suficiente pentru compararea efectului oncologic cu cel al chirurgiei deschise.
Localizãrile cervicale
Deşi incidenta este redusã (5-10%), prognosticul unui CS esofagian este cu atât mai prost cu cât localizarea este mai proximalã în raport cu apertura toracicã superioarã. Sunt cancere extrem de agresive datoritã bogãtiei retelei limfatice cervicale, în ciuda invaziei lente a structurilor anatomice vecine (20). Aceasta este responsabilã de instalarea lentã a simptomatologiei şi prezentarea tardivã, majoritatea bolnavilor sunt diagnosticati în stadii avansate local.
Sunt dificil de tratat chirurgical; în functie de topografie şi stadiu, sunt de rezolvat mai multe obiective: deglutitia, disfagia, fonatia, functia ventilatorie. Nu existã posibilitate de bypass şi rezectia este de obicei paliativã; riscul chirurgical poate fi prea mare în raport cu beneficiul. CRT este prima optiune la cei cu stadii avansate (rezectia se practicã doar de necesitate).
Cancerele faringoesofagiene
Cancerele faringoesofagiene au etiopatiopatogenie comunã cu cele ale hipofaringelui. Evolueazã de obicei fãrã invazia ganglionilor mediastinali dar, în leziunile avansate, nu se mai poate preciza punctul de plecare; invazia rãspântiei aero-digestive compromite degutitia faringianã şi favorizeazã aspiratia în cãile respiratorii (singura solutie este paliatia prin separarea rãspântiei: traheostomie cervicalã şi gastrostomie de alimentatie).
Rareori se poate practica chirurgie radicalã, respectiv faringo-laringo-esofagectomie prin triplu abord (Ong, Lee) cu tiroidectomie, paratiroidectomie, laringectomie (cu traheostomie permanentã), limfodisectie cervicalã bilateralã şi THE totalã cu anastomozã faringo-gastricã (rezectia nu este practicabilã la tumorile fixate la coloanã, care invadeazã carotidele sau prezintã masã adenopaticã fixã). De cele mai multe ori rezectia se practicã de necesitate, dupã eşecul CRT.
Cancerele cervicale proximale (postcricoidiene)
Tumorile fãrã infiltrare submucoasã în aval sau invazie localã pot fi rezecate segmentar pe cale exclusiv cervicalã, cu faringo-laringectomie circumferentialã (pentru prevenirea aspiratiei pulmonare prin incoordonare a timpului faringian al deglutitiei sau paralizie recurentialã). Reconstructia tranzitului digestiv se poate face cu interpozitie de grefã jejunalã liberã revascularizatã microchirurgical, care oferã un rezultat functional bun, stabil şi riscuri chirurgicale reduse; deşi laborioasã tehnic, interpozitia jejunalã scurteazã interventia prin renuntarea la THE şi gastric pull-up.
Cancerele cervicomediastinale
cancerele cervicomediastinale sunt situate la limita aperturii toracice superioare; de obicei sunt avansate local şi nerezecabile. În prezenta invaziei traheei membranoase sau a fistulei esotraheale este indicatã instalarea unei traheostomii mediastinale, evitând toracotomia prin sternotomie medianã şi lãrgirea abordului cervical (rezectia manubriului sternal, a extremitãtilor mediale a claviculelor şi a primelor coaste).
Chimioradioterapia
Chimioradioterapia (CRT) cu caracter neoadjuvant
Pentru bolnavii cu cancerele T3-4, N+, eficienta chirurgiei în controlul locoregional al maladiei este conditionatã de: metastazele limfatice oculte ce pot fi situate dincolo de teritoriul limfadenectomiei; vecinãtatea tumorii primare şi a adenopatiilor regionale cu structuri ce nu pot fi sacrificate (precum aorta sau cãile aeriene principale), fãcând ca rezectia chirurgicalã sã fie adesea incompletã. (21, 22)
În aceste cazuri, CRT este terapia de primã alegere. Principalele avantaje sunt reducerea volumului T (permitând rezecarea tumorilor avansate local considerate initial in-operabile) şi efectul sistemic asupra N oculte (oferã un interval de viatã liber de recurentã mai lung decât chirurgia). (23)
Standardul chimioterapic este asocierea între cisplatinã şi 5-fluorouracil, modulatã de leucovorin, datoritã tolerantei clinice, sinergismului terapeutic şi efectului de radiosensibilizare (iradiere fractionatã, pânã la doza totalã de 35-55 Gy). Eficienta terapeuticã la T4,N0 este superioarã chirurgiei şi prelungeşte supravietuirea (24); CRT are efect asupra micrometastazelor ganglionare, oferã un interval de viatã liber de recurentã mai lung decât chirurgia, permite restadializare în vederea esofagectomiei (25, 26). Spre deosebire de chimio-terapie (care este un concept terapeutic sistemic), CRT este un concept local cu efect atât asupra T cât şi a N.
Sterilizarea tumorii primare şi a metastazelor ganglionare loco-regionale (CPR) se atinge la 12,5-50% dintre bolnavi, în functie de agresivitatea protocolului şi stadialitate (27); supravietuirea (peste 50% la 5 ani) este semnificativ mai bunã comparativ cu cei care rãspund partial sau cei supuşi tratamentului chirurgical de primã intentie (26).
Se fac eforturi pentru a gãsi mijloace predictive de estimare a efectului (rãspunsului patologic la CRT) pentru a-i scuti pe cei ce nu rãspund (non-responders) de riscurile toxice ale citos-taticelor şi iradierii. Predictia rãspunsului clinic la CRT de inductie prin endobiopsiere, EUS, CT este incertã; în schimb, FDG-PET oferã posibilitatea adaptãrii şi modificãrii rapide a terapiei (scanarea seriatã, înainte şi în timpul CRT, oferã un bun indiciu pentru eficacitatea rãspunsului metabolic la CRT şi prognosticul supravietuirii) (27), apreciind corect rãspunsul patologic cu 71-100% senzitivitate şi 52-82% specificitate (28, 29).
Practic, dupã CRT de inductie (14 zile) bolnavii sunt reevaluati prin PET: cei care rãspund la CRT sunt ulterior supuşi esofagectomiei, dacã suportã o chirurgie majorã; cei care nu rãspund sunt tratati paliativ prin mijloace nechirurgicale. Prognosticul este infaust, indiferent de terapie, rezectia fiind indicatã doar pe baze individuale din cauza incidentei ridicate a complicatiilor (30, 31).
Dacã ar exista un criteriu predictiv valid de selectie a rãspunsului la CRT, bolnavii cu CPR ar trebui scutiti de riscurile chirurgiei, care nu oferã nimic în plus; pe de altã parte, bolnavii cu rãspuns partial/absent sunt prejudiciati pentru cã CRT îi supune inutil riscului toxic al citostaticelor şi iradierii, se iroseşte un timp biologic pretios prin întârzierea momentul operator pentru ca, în final, riscul sã fie şi mai ridicat (32). Aportul predictiv al markerilor moleculari şi biologici, de care se leagã introducerea în practica oncologicã a agentilor novatori cu interventie în mecanismele moleculare şi modularea geneticã, reprezintã cel mai actual subiect în terapia cancerului esofagian.
Rãspunsul clinic la CRT (în acord cu Guidelines for Clinical and Pathologic Studies on Carcinoma of the Esophagus, 9 th. Ed. 24) se stabileşte pe baza evaluãrilor fãcute cu 4 sãptãmâni înainte şi dupã tratament studiind datele obtinute prin videoendoscopie, tomografie computerizatã şi tranzit baritat. Pe baza acestui rãspuns pacientii au fost clasificati în responderi şi non-responderi.
Complet response (CR) - disparitia completã a tumorii macroscopic şi neaparitia unei noi leziuni, pentru cel putin 4 sãptãmâni;
Partial response (PR) - scãderea cu peste 50% a dimensiunii tumorii obtinute prin mãsurarea a douã diametre sau o scãdere >30% a dimensiunii obtinute prin mãsurarea unui diametru, absenta progresiei leziunilor secundare sau neaparitia unor noi leziuni, pentru cel putin 4 sãptãmâni.
No Change (NC) - scãderea cu mai putin de 50% a dimensiunii tumorii obtinute prin mãsurarea a douã diametre sau o scãdere <30% a dimensiunii obtinute prin mãsurarea unui diametru, ori o creştere a dimensiunii cu cel mult 25%, fãrã progresia leziunilor secundare sau fãrã aparitia unor noi leziuni, pentru cel putin 4 sãptãmâni;
Progressive disease (PD) - creşterea cu peste 25% a dimensiunii tumorii sau progresia leziunilor secundare sau aparitia unor noi leziuni.
Rezultatul de certitudine este apanajul examenului patologic al piesei rezecate, în functie de care se aplicã în continuare tratament adjuvant sau paliativ. Clasificarea actualã pentru evaluarea patologicã a regresiei tumorale (TRG) este cea propusã de Mandard (33): TRG 1 - fãrã cancer rezidual; TRG 2 - rare celule canceroase reziduale (sub 10%); TRG 3 - fibroza dominã (outgrowing) cancerul rezidual; TRG 4 - cancerul rezidual dominã fibroza; TRG 5 - absenta oricãrei modificãri regresive.
Conceptual, fãrã evidente clinice, în functie de rãspunsul la CRT, existã trei categorii de indicatii strategice pentru care atât oncologii / chirurgii au propriile argumente divergente:
- rãspuns complet (CPR): utilitatea chirurgiei în completarea CRT este discutabilã, reprezintã succesul CRT (leziunile reziduale pe piesele de esofagectomie ar fi lipsit dacã se continua acelaşi tip de terapie) /. examinarea IHC a piesei rezecate este necesarã pentru a exclude prezenta celulor neoplazice viabile;
- rãspuns incomplet, boalã persistentã sau recidivã: chirurgia este curativã doar pentru un numãr limitat de cazuri datoritã procentului ridicat al recidivelor. Esofagectomia poate fi curativã şi, oricum, în absenta esofagecomiei, bolnavii decedeazã din cauza recidivei;
- rãspuns insuficient sau absent: prognosticul este infaust, indiferent de terapie. CRT consumã un timp inutil în detrimentul esofagectomiei.
De fapt, existã doar douã categorii: bolnavi care rãspund (TGR 1,2 - histopathological responders) şi cei ce nu rãspund la terapie (TGR 3,4,5 - histopathological non-responders). Existã o diferentã esentialã între prognosticul bolnavilor cu regresie tumoralã completã (CPR- TRG1, care aparent nu mai necesitã chirurgie) şi cei cu regresie tumoralã incompletã, la care aportul esofagectomiei urmate de terapie adjuvantã este discutabil. În practicã, CRT şi esofagectomia au eficientã similarã în cancerele avansate local, existând doar douã optiuni terapeutice:
- CRT neoadjuvantã, urmatã de esofagectomie planificatã (indicatia de principiu a esofagectomiei rezultã din inabilitatea mijloacelor paraclinice actuale în discrimi-narea rãspunsului incomplet de cel complet);
- CRT urmatã de esofagectomie selectivã sau de necesitate, în caz de eşec al CRT (boalã persistentã sau recidivã).
Sub aspect chirurgical, Urschel subliniazã câteva diferente notabile între esofagectomia planificatã şi cea de necesitate:
- indicatia esofagectomiei planificate este formalã şi poate fi anulatã doar de progresia neoplaziei şi deteriorarea stãrii biologice. În schimb, indicatia esofagectomiei de necesitate este mult mai selectivã; dacã dupã interventia planificatã nu se mai gãseşte tesut tumoral rezidual pe specimenul rezecat, se considerã cã s-a obtinut un succes terapeutic, în schimb în cealaltã situatie un rezultat histologic benign este jenant. Din pãcate, la bolnavii cu disfagie persistentã sau recurentã, demonstrarea continuãrii evolutiei şi recidivei maligne nu este uşoarã; îngroşarea parietalã apreciatã prin CT sau EUS poate fi consecinta sclerozei radice, endo-biopsierea dã numeroase rezultate fals negative. Interventia de necesitate se poate impune de la sine datoritã efectelor secundare ale CRT (stricturi nedilatabile, ulcere, fistule).
- dificultatea tehnicã este sporitã şi depinde de intervalul la care se practicã interventia în raport cu iradierea. Intensitatea efectelor secundare ale iradierii asupra structurilor mediastinale depinde de doza totalã şi protocolul iradierii. Riscul chirurgical este dominat de: inflamatie, în esofagectomiile planificate şi cele de necesitate indicate de eşecul imediat al CRT (interventii care se practicã dupã câteva sãptãmâni de la iradiere); fibrozã, în esofagectomia de necesitate indicatã de eşecul tardiv al CRT prin recidivã (interventie care se practicã, de obicei, dupã luni de zile).
- mortalitatea perioperatorie (10%) este dublã fatã de interventiile primare, chiar în servicii chirurgicale specializate (risc mai mare de complicatii fistulare, detresã respiratorie, complicatii bronhopulmonare şi deces). Esofagectomia de necesitate la cei ce nu rãspund la CRT este o interventie cu o morbiditate mai mare decât esofagectomia planificatã; rãspunsul suboptimal la CRT este un factor de prognostic negativ în chirurgia oncologicã, bolnavul este supus unui stres operator important în conditiile în care fiziologia pacientului este afectatã de pneumonia radicã subclinicã şi imunosupresia prin afectarea functiei limfocitelor T indusã de CRT (34). Deşi interventia pentru recidivã are riscurile ei (fibroza radicã face riscantã disectia conductelor aerice, complicatii anastomotice mai numeroase), prognosticul oncologic este mai bun în comparatie cu esofagectomia de necesitate practicatã precoce.
Chimioradioterapia adjuvantã
Chimioradioterapia adjuvantã are rolul de a reduce recurenta la pacientii cu boalã rezidualã mediastinalã dupã rezectie esofagianã paleativã dar nu s-au constatat beneficii în ceea ce priveşte supravietuirea. De asemenea, poate fi utilã pentru tumorile esofagiene cu tropism local (invazie adventicealã, fãrã rãspândire sistemicã) la care se practicã o chirurgie reductionalã a cãrui rezultat poate fi consolidat prin terapie adjuvantã.

Terapia paleativã
Pentru cel putin jumãtate din bolnavi nu existã sperantã de vindecare datoritã invaziei locoregionale avansate (T3-4, N+) ce nu rãspunde la CRT, contraindicatiilor pentru interventie chirurgicalã sau invaziei sistemice. Speranta de viatã limitatã nu justificã proceduri încãrcate de risc, scopul terapiei este îmbunãtãtirea calitãtii vietii pe perioada supravietuirii prin eliminarea disfagiei (restabilirea aportului alimentar oral), a complicatiilor septice bronhopulmonare sau suprimarea durerii toracice (33). Eliminarea disfagiei este principalul scop al paliatiei, ce trebuie realizatã prin mijloace cât mai simple, cu efect rapid şi stabil. Se pot combina mai multe metode, fiecare cu indicatii, beneficii şi riscuri proprii:
- chirurgia restabileşte posibilitatea alimentatiei în douã maniere:
- aportul oral, prin reconstructia tractului dupã esofagectomie simplã, chirurgie reductionalã pentru tumorile cu tropism local (invazie adventicealã, fãrã rãspândire sistemicã, la care se apreciazã cã rezultatul chirurgical poate fi consolidat prin terapie adjuvantã). Indicatia tipicã este tumora cu disfagie severã sau aderentã la trahee dar fãrã fistulã esotrahealã; are avantajul cã previne complicatiile locale.
Excluderea din tranzitul alimentar a cancerului esofagului toracic complicat cu fistulã esotrahealã, bypass intern prin ascensiunea retrosternalã a stomacului (Kirschner, 1920) sau a colonului izoperistaltic, concomitent cu strictiunea esofagului supratumoral, poate fi eficientã pentru prevenirea complicatii-lor pulmonare dacã nu existã fenomene de aspiratie prin paralizie recurentialã bilateralã (în acest caz laringectomia este obligatorie) (28).
Cancerele stenozante cu localizare distalã pot fi derivate prin esojejunostomie intratratoracicã, cu riscuri fistulare reduse (29); ascensiunea jejunalã cu anastomozã în continuitate este simplã tehnic, lipsitã de risc fistular şi eficientã functional (35).
Punând în balantã riscurile ridicate cu supravietuirea limitatã şi înbunãtãtirea nesemnificativã a calitãtii vietii fatã de alte proceduri, chirurgia toracicã paliativã este deja desuetã deoarece nu mai corespunde scopului paliatiei.
- bypass-ul extern prin fistula digestivã permanentã (gastro/jejunostomie de alimentatie) trebuie consideratã ca o solutie terapeuticã extremã, ineficientã nutritional, dezabilitantã fiziologic şi social.
- radioterapia. Efectul radioterapiei externe asupra disfagiei se instaleazã lent şi nu este de duratã (vindecarea esofagitei radice se face cu stenozã, dilatarea endoscopicã poate fi riscantã); asocierea cu chimioterapia sistemicã sumeazã efectele toxice ale ambelor metode (37).
Brahiterapia endocavitarã (plasarea unei surse cu energie înaltã, capsulã cu iridium 15Gy în stricta vecinãtate a tumorii, sub control fluoro- sau endoscopic) (37) nu are efecte sistemice, are efect simptomatic mai rapid şi de duratã asupra disfagiei decât iradierea externã, comparabil terapiei tumoricide prin laser.
- terapia endoscopicã interventionalã grupeazã o multitudine de tehnici dedicate eliminãrii disfagiei.
- protezarea esofagului se poate realiza cu stent din material plastic, metalic sau compozit. Cea mai eficientã este protezarea cu stent metalic autoexpandabil, proteza este mai stabilã ca pozitie în timp şi mai greu de compromis prin înglobarea în creşterea tumoralã (overgrowth), respectiv pierderea libertãtii lumenale (ingrowth) sau impactare alimentarã.
Protezarea este o metodã simplã, se practicã sub sedare iv. şi anestezie localã orofaringianã; are eficientã imediatã în suprimarea disfagiei (95%) dar efectul simptomatic este mai scurt decât cel al brahiterapiei; are riscuri reduse (5-20%) şi este putin costisitoare în raport cu alte metode paliative. Este optimã pentru tumori mediotoracice infiltrative şi eficientã pentru obstructia unei fistule esotraheale (38); stentarea stenozei maligne limitate poate fi facilitatã prin recalibrarea temporarã a lumenului (dilatatie endoscopicã ori laserterapie) sau plasarea stentului pe ghidul unui fir metalic sub control radiologic. Protezarea este imposibilã tehnic sau ineficientã pentru: localizãrile faringoesofagiene, stenozele toracice multiangulate (dilatatia endoscopicã şi autoexpandarea stentului sunt imposibile) şi tumorile esocardiale (stentul migreazã frecvent în cavitatea gastricã; creşterea tumoralã are ca efect angularea jonctiunii, încât proteza tinde sã se orizontalizeze şi lipsa de declivitate face ca rezultatele functionale sã fie nesatisfãcãtoare).
- terapia endoscopicã tumoricidã utilizeazã o multitudine de mijloace fizico-chimice pentru a realiza distructia localã a tesutului tumoral; majoritatea indicatiilor sunt pentru tumorile scurte. Dezideratul este distructia selectivã a tesutului tumoral dar existã un compromis: cu cât distructia tisularã este mai profundã cu atât efectul oncologic este mai sigur dar complicatiile mai frecvente. Se utilizeazã: injectare localã în aria de stenozã tumoralã urmatã de dilatatie endoscopicã (etanol, cisplatinã cu gel de epinefrinã); terapia cu laser Nd:YAG (neodymium: ytrium-aluminium-garnet), complementarã sau asociatã stentãrii.

Concluzii
1. Mijloacele terapeutice de primã intentie pentru cancerul esofagian scuamos avansat locoregional sunt nestandardizate şi cuprind: esofagectomie (simplã sau cu limfadenectomie) ± chimio- sau chimioradioterapie adjuvantã (CRT), CRT neoadjvantã + esofagectomie sistematicã sau de necesitate sau tratament paliativ.
2. Selectia procedeului chirurgical trebuie adaptatã pentru fiecare pacient în parte având în vedere nu doar rezecabilitatea, ci şi localizarea tumoralã, prezenta adenopatiilor la nivel mediastinal, cervical sau abdominal şi starea biologicã respectiv vârsta, tare cardiopulmonare asociate – prin analiza probelor ventilatorii (VEMS) şi a echocardiografiei (fractia de ejectie).
3. Pentru tumorile esofagiene avansate local, radiochimio-terapia neoadjuvantã îmbunãtãteşte indicele de rezecabilitate tumoralã, fãrã a influenta semnificativ statistic mortalitatea postoperatorie. Evaluarea rãspunsului la radiochimioterapia neoadjuvantã este fezabilã prin metode paraclinice, dar supraestimeazã responderii, în timp ce progresia bolii este fidel estimatã; numai examenul histopatologic al piesei operatorii este metoda de certitudine pentru aprecierea responderilor cât şi a tipului de rãspuns: partial sau complet.
4. Se prefigureazã cã evaluarea comportamenului tumoral prin mijloace genetice şi metodele biologiei celulare oferã o mai bunã predictie a rãspunsului terapeutic şi, în consecintã, o eficientã sporitã în alegerea metodei terapeutice prin comparatie cu explorarea imagisticã şi examinarea histologicã.

Bibliografie
1. Constantinoiu S, Mates IN. Carcinomul scuamos esofagian. In: Tratat de chirurgie, vol. 8, partea A, sub red Popescu I. Bucuresti: Ed. Academiei Române; 2008. p. 1248-1276.
2. Sugarbaker DJ, DeCamp MM, Liptay MJ. Surgical procedures to resect and replace the esophagus. In: Maingot’s Abdominal Operations, Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, editors. Appleton & Lange; 1997. p. 885-912.
3. Law SY, Fok M, Wong J. Risk analisys in resection of squamous cell carcinoma of the esophagus. World J Surg. 1994;18(3): 339-46.
4. Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Principles of Surgery, Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, editors. Ed. McGraw-Hill; 1994. p. 1043-1122.
5. Sauvanet A, Belghiti J. Chirurgie des cancers de l’esophage. In: Enciclopedie Medico/Chirurgicale/Appareil digestif. France: Elsevier Masson SAS; 2007. p. 40-195.
6. Zinner MJ, Schwartz ST, Ellis H. Abdominal operation. In: Maingot’s, tenth X-th edition. Stamford CT: Appleton & Lange; 1997. p. 787- 912.
7. Skinner DB. En bloc resection for neoplasms of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;85(1):59-71.
8. Skinner DB, Little AG, Ferguson MK, Soriano A, Staszak VM. Selection of operation for esophageal cancer based on staging. Ann Surg. 1986;204(4):391-401.
9. Skinner DB, Soriano A, Little A, Ferguson MK. Selection of patients for en bloc esophagectomy. Lucrare publ. la al III-lea Congres Trienal al ISDE, Munchen, sept 1986.
10. Johansson J, DeMeester TR, Hagen JA, DeMeester SR, Peters JH, Oberg S, et al. En bloc vs transhiatal esophagectomy for stage T3 N1 adenocarcinoma of the distal esophagus. Arch. Surg. 2004;139(6):627-31; discussion 631-3.
11. Skiner DB. En bloc resection for neoplasms of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;85(1):59-71.
12. Hagen JA, Peters JH, DeMeester TR. Superiority of extended en bloc esophagogastrectomy for carcinoma of the lower esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(5):850-8; discussion 858-9.
13. Zamfir D, Bancu S. Chirurgia cancerului de esofag. Tg. Mures: Ed. Sedcom Librarii Mures; 1996.
14. Udagawa H, Akiyama H. Surgical treatment of esophageal cancer: Tokio experience of three-field technique. Dis Esophagus. 2001;14(2):110-4.
15. Altorky NK, Skinner DB. Occult cervical nodal metastasis in esophageal cancer, preliminay results of three-field lympha-denectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113(3):540-4.
16. Orringer MB, Marshal B, Stirling MC. Transhiatal esophagectomy for benign and malign disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105:265-276.
17. Liebermann-Meffert DM, Luescher U, Neff U, Rüedi TP, Allgöwer M. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood supply of the esophagus. Ann Surg. 1987;206(2):184-92.
18. Constantinoiu S. Esofagectomia subtotalã abdomino-cervicalã (transhiatalã, fãrã toracotomie sau tehnica Orringer). Chirurgia (Bucur). 2009;104(5):519-24.
19. Kent MS, Schuchert M, Fernando H, Luketich JD. Minimally invazive esophagectomy: state of the art. Dis. Esophagus. 2006;19(3):137-45.
20. Peracchia A, Bonavina L, Botturi M, Pagani M, Via A, Saino G. Current status of surgery for carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Dis Esophagus. Dis Esophagus. 2001;14(2):95-7.
21. Urschel JD, Ashiku S, Thurer R, Sellke RW. Salvage or planned esophagectomy after chemoradiation therapy for locally advanced esophageal cancer-a review. Dis Esophagus. 2003;16(2):60-5.
22. Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B. et al. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. Proc Am Soc Clin Oncol. 2007;25:200s. Abstract 4510.
23. Thirion PG, Michiels S, Le Maitre A, Tierney J. on behalf of the MetaAnalysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group - Individual patient data-based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol. 2007; 25:200s. Abstract 4512.
24. Noguchi T, Moriyama H, Wada S, Takeno S, Wakisaka M, Mori H, et al. Resection surgery with neoadjuvant chemoradiotherapy improves outcomes of patients with T4 esophageal carcinoma. Dis Esophagus. 2003;16(2):94-8.
25. Yano M, Takachi K, Doki Y, Miyashiro I, Kishi K, Noura S, et al. Preoperative chemotherapy for clinically node-positive patients with squamous cell carcinoma of the esophagus. Dis Esophagus. 2006;19(3):158-63.
26. Hermann RM, Horstmann O, Haller F, Perske C, Christiansen H, Hille A, et al. Histomorphological tumor regression grading of esophageal carcinoma after neoadjuvant radiochemotherapy: which score to use? Dis Esophagus. 2006;19(5):329-34.
27. Brücher BL, Weber W, Bauer M, Fink U, Avril N, Stein HJ, et al. Neoadjuvant therapy of esophageal squamous cell carcinoma: response evaluation by positron emission tomography. Ann Surg. 2001;233(3):300-9.
28. Lorentz T, Fok M, Wong J. Anastomotic leakage after resection and bypass for esophageal cancer: lessons learned from the past. World J Surg. 1989;13(4):472-7.
29. Constantinoiu S, Mateş IN, Dinu D, Iosif C, Ghiga R, Cherciu B. Medio-thoracic esophageal stenosis, produced by pseudo-tumoral ulcer. Chirurgia (Bucur). 2002;97(4):387-95. Romanian
30. Fiore D, Baggio V, Ruol A, Bocus P, Casara D, Corti L, et al. Multimodal imaging of esophagus and cardia cancer before and after treatment. Radiol Med. 2006;111(6):804-17. Epub 2006 Aug 11. English, Italian.
31. Kato H, Fukuchi M, Miyazaki T, Nakajima M, Tanaka N, Inose T, et al. Prediction of response to definitive chemoradiotherapy in esophageal cancer using positron emission tomography. Anticancer Res. 2007;27(4C):2627-33.
32. Heidecke CD, Weighardt H, Feith M, Fink U, Zimmermann F, Stein HJ, et al. Neoadjuvant treatment of esophageal cancer: immunosupression following combined chemoradiotherapy. Surgery. 2002;132(3):495-501.
33. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, et al. Pathologic assesment of tumour regression after preoperative cheomo-radiotherapy of oesophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994;73(11):2680-6.
34. Altorki NK, Migliore M, Skinner DB. Esophageal carcinoma with airway invasion. Evolution and choices of therapy. Chest. 1994;106(3):742-5.
35. DeMeester TR, Johansson KE, Franye L, et al. Indications, surgical technique and long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg. 1988. p. 208-460.
36. Ilson DH. Oesophageal cancer: new developments in systemic therapy. Cancer Treat Rev. 2003;29(6):525-32.
37. Jager J, Langendijk H, Pannebakker M, Rijken J, de Jong J. A single session of intraluminal brachytherapy in palliation of esophageal cancer. Radiother Oncol. 1995;37(3):237-40.
38. May A, Ell C. Palliative treatment of malignant esophago-respiratory fistulas with Gianturco-Z stents. A prospective clinical trial and review of the literature on covered metal stents. Am J Gastroenterol. 1998;93(4):532-5. Review

• Timeviewed: 12431 times