Posibil protocol de abordare perioperatorie a colecistectomiei laparoscopice

Introducere
Sub acest titlu prezentãm în continuare un protocol - bazat pe evidentele din literaturã - desprins din recomandãrile programului de management al durerii postoperatorii dupã colecistectomia laparoscopicã. Acest program denumit “Prospect“ este fondat de compania Pfizer si este bazat pe studiul articolelor din literaturã referitoare la aceastã problemã. Cei responsabili de “revista literaturii“ sunt un numãr de 8 personalitãti ale anesteziei si chirurgiei europene. Ceea ce este extrem de interesant este cã programul a cuprins si va cuprinde recomandãri grupate pe tipuri de interventii chirurgicale (ex. histerectomie, colecistectomie laparoscopicã si, în viitor, hemicolectomii, herniografii etc.), fiind astfel primul program de acest gen. Aceastã orientare dupã tipul interventiei chirurgicale a plecat de la premisa cã fiecare interventie are anumite particularitãti atât chirurgicale, cât si de evolutie postoperatorie, iar managementul durerii în fiecare din aceste cazuri este diferit. Recomandãrile sale sunt clasificate în 3 tipuri: recomandãri de tip A = consistent findings in acceptable studies, tip B = inconsistent findings in acceptable studies si tip C = limited scientific evidence.
Prezentãm în cele ce urmeazã, în sumar, recomandãrile programului “Prospect“ orientate, în special, asupra managementului durerii postoperatorii. Am adãugat acolo unde a fost cazul si experienta personalã sau pe cea din spitalul nostru, referitor la unele recomandãri din acest program.
Perioada preoperatorie
În aceastã perioadã, pe lângã pregãtirea preoperatorie de rutinã, absolut necesarã (de ex. consult preanestezic si chirurgical, analize biochimice, alte investigatii necesare), sunt extrem de importante informarea pacientului si primele mãsuri de combatere a durerii postoperatorii.
Referitor la informarea pacientului, recomandãrile programului “Prospect“ sugereazã ca urmãtoarele aspecte sã fie discutate:
· informatii generale despre evaluarea preoperatorie, perioada de “post“ preoperator si despre necesitatea/ sau nu a premedicatiei;
· informatii despre durata (teoretic scurtã) a anesteziei si despre faptul cã, în majoritatea covârsitoare a cazurilor, trezirea se produce la sfârsitul operatiei;
· consimtãmântul scris informat;
· detalii despre posibilitatea aparitiei complicatiilor intra si postoperatorii, între care, în mod special, conversia la interventia clasicã. Vor fi discutate si celelalte complicatii posibile intra si postoperatorii, informarea asupra lor fiind însã diferitã în functie de pacient, de spital, de grad de culturã si civilizatie “medicalã“ si chiar în functie de tarã;
· notiuni privind durerea postoperatorie: cât de severã, cât timp si care sunt caracteristicile. Este important sã se mentioneze cã procedura laparoscopicã nu înlãturã durerea postoperatorie, dar amelioreazã semnificativ evolutia. Mai trebuie precizat cã interventia chirurgicalã nu va înlãtura decât durerile determinate de calculi si nu pe cele determinate de alte afectiuni digestive (ex. reflux gastric) si cã durerea postoperatorie poate varia de la câteva ore - situatie întâlnitã la pacientii operati ambulator, pânã la câteva zile, situatie în care ei vor rãmâne în spital mult timp. Aceste descrieri vor fi însotite de informatii referitoare la tratamentul de combatere a durerii si la categoriile de analgetice;
· detalii particulare despre durerea din umãr din perioada postoperatorie caracteristicã acestui tip de interventii si nelegatã, în majoritatea covârsitoare a cazurilor, de probleme cardiace sau pulmonare;
· informatii privind incidenta relativ mare, dupã acest tip de operatie a greturilor si a vãrsãturilor postopera-torii (GVPO) si ceea ce se face pentru a le diminua incidenta sau a le anula;
· acolo unde este cazul, informatii despre prezenta în postoperator a drenurilor, sondei nasogastrice si a sondei urinare;
· informatii despre strategia intentionatã în cazul fiecãrui pacient, în sensul posibilitãtii externãrii sale în decursul primelor 24h postoperator (regim day-case) sau a internãrii sale câteva zile;
· în contextul chirurgiei de o zi, mai trebuie stabilite posibilitãtile pacientului de a informa echipa medicalã asupra evenimentelor neprevãzute, precum si telefonul de verificare postoperatorie a evolutiei si stãrii generale a pacientului;
· informatii despre când se pot întoarce la dieta normalã si la activitatea socialã curentã si când trebuie sã se prezinte la control.
În afarã de examenul preanestezic si de informarea pacientului, în perioada preoperatorie (inclusiv preanestezicã) se vor lua si primele mãsuri de analgezie si de combaterea greturilor si vãrsãturilor postoperatorii. Ca analgetice, în aceastã perioadã se pot administra AINS (ex. ketorolacul, ketoprofenul etc.) sau o combinatie de opioid + paracetamol (ex. codeinã + paracetamol). Ambele tipuri de substantã determinã scãderea necesarului de opioizi intraanestezic, precum si un grad de analgezie la trezire. Pentru combaterea greturilor si vãrsãturilor, dar si pentru reducerea durerii postoperatorii se poate administra dexametazonã 4-8 mg i.v. În ceea ce priveste efectele dexametazonei, existã numeroase studii în literaturã care aratã reducerea incidentei greturilor si vãrsãturilor, reducerea intensitãtii durerii postoperatorii, reducerea timpului de convalescentã, a necesarului de opioid intraanestezic si a rãspunsului inflamator. Ceea ce recomandã programul “Prospect“ (recomandare tip A) este ca administrarea de analetice si/sau antiemetice sã se facã într-un moment astfel ales încât ele sã fie eficiente la trezire, nefiind neapãratã nevoie sincronizarea cu momentul inciziei chirurgicale.
Referitor la administrarea de clonidinã, aceasta se poate face cu scopul reducerii necesarului de opioizi si pentru diminuarea incidentei frisonului postoperator si a GVPO, fãrã sã uitãm însã efectele secundare ale acestei substante, dintre care cele mai importante sunt: sedarea, bradicardia si hipo-tensiunea. Bazat pe literatura în domeniu, programul “Prospect“ apreciazã cã aceastã substantã se poate administra, dar sunt necesare studii ulterioare randomizate care sã justifice administrarea de rutinã (recomandare tip C). De asemenea, nu trebuie uitat cã, având în vedere durata lungã de actiune a acestor substante, administrarea lor nu este indicatã la pacientii care vor fi abordati ca si “day-case“.
Perioada intraoperatorie
Tehnica anestezicã
Ca tehnicã anestezicã, tehnica de ales este anestezia generalã, aceasta putând fi inhalatorie, TIVA sau combinatã cu periduralã continuã. Durata scurtã a manoperei chirurgicale nu justificã însã alegerea periduralei continue decât la pacientii cu afectiuni asociate (în special pulmonare) foarte severe si în special atunci când se anticipeazã conversia la colecistectomia “clasicã“, la restul pacientilor riscurile unei astfel de manopere depãsind beneficiile.
Bazat pe literatura în domeniu, “Prospect“ recomandã anestezia generalã inhalatorie, cât si anestezia totalã intravenoasã (recomandare tip A). Avantajele TIVA ar consta în reducerea incidentei greturilor si vãrsãturilor postoperatorii si trezirea mai rapidã (discutabilã în contextul folosirii anestezicelor inhalatorii cu actiune scurtã), dar trebuie tinut cont de faptul cã folosirea unor opioizi cu duratã scurtã de actiune ar putea determina aparitia durerii la trezire, ceea ce presupune administrarea unui analgetic non-opioid potent, încã de la inductie, pentru ca actiunea acestuia sã fie manifestã la trezire.
Referitor la natura opioizilor ce trebuie administrati intraanestezic, “Prospect“ recomandã (recomandare tip A), administrarea de opioizi puternici, cu duratã scurtã de actiune (fentanyl, remifentanil, alfentanil). Celelalte categorii de opioizi puternici cu duratã lungã de actiune (ex. morfinã) sau cei cu potentã medie (ex. tramadol) determinã efecte secundare la trezire si în plus, nu si-au dovedit utilitatea în studii cost-beneficiu nefiind recomandate de “Prospect“.
Tehnica chirurgicalã
În ceea ce priveste tehnica operatorie, fac obiectul prezentãrii de fatã acele aspecte de tehnicã operatorie care au repercursiuni asupra durerii postoperatorii, asupra cãrora vom insista în cele ce urmeazã, fãrã sã prezentãm celelalte aspecte (ex. riscul hemoragic, infectii, variante anatomice etc.) de tehnicã chirurgicalã. Asadar, si-au dovedit utilitatea si sunt recomandate de programul “Prospect“, urmãtoarele detalii de tehnicã operatorie:
- pneumoperitoneul cu CO2 la presiune joasã (5 mmHg). S-a dovedit cã acesta reduce scorul durerii postoperatorii si chiar durata spitalizãrii (recomandare tip A);
- aspirarea pneumoperitoneului la sfârsitul interventiei s-a dovedit a reduce durerea postoperatorie, în special pe cea din umãr (recomandare tip C);
- lavajul peritoneal la sfârsitul interventiei pare sã reducã scorul durerii postoperatorii (recomandare tip C);
Alte manopere sau detalii ca pneumoperitoneul cu CO2 încãlzit, tehnica fãrã gaz, penumoperitoneul cu heliu sau N2O, tehnicile microlaparoscopice si trocarele prismatice sau cele care îsi pot mãri diametrul s-au dovedit a fi utile clinic, cel putin din punctul de vedere al analgeziei post- operatorii si nu sunt recomandate de programul “Prospect“.
Referitor la tehnica chirurgicalã, mai trebuie mentionat un ultim aspect, acela al unor manopere “chirurgicale“ ce pot conferi analgezie postoperatorie. Dintre acestea infiltrarea de anestezice locale la nivelul plãgilor operatorii constituie o recomandare de tip A în program, în timp ce instilarea intraperitonealã de anestezice locale este recomandare de tip C si se poate face cu conditia respectãrii dozelor toxice. Nu este recomandatã, însã, din acest punct de vedere, analgezia interpleuralã.
Perioada postoperatorie
În aceastã perioadã, pe lângã îngrijirile chirurgicale si medicale de rutinã, cele mai importante aspecte rãmân durerea postoperatorie si greturile si vãrsãturile. Aceste douã aspecte, alãturi de evolutia chirurgicalã a cazului, vor decide, de altfel, dacã pacientul va fi externat în primele 24h post-operator sau ulterior la 2-4 zile de la interventie. Având în vedere cã detaliile de evolutie chirurgicalã nu fac obiectul prezentãrii de fatã, detaliem în continuare celelalte douã aspecte.
Analgezia postoperatorie
Trebuie abordatã multimodal, în functie de caracteristicile fiecãrui pacient în parte. Pentru abordarea multimodalã ne stã la dispozitie urmãtoarele categorii de substante:
- analgezice locale - se vor administra pe cateterul peridural, atunci când acesta s-a plasat preanestezic, în cazul unor pacienti cu risc ridicat, cu probleme cardio-respiratorii majore si atunci când interventia laparoscopicã a fost convertitã la o procedurã “deschisã“;
- ketamina - a fost folositã în unele studii intraanestezice, ceea ce a determinat scãderea necesarului de opioid intraoperator si a intensitãtii durerii postoperatorii. Având în vedere, însã, efectele secundare ale acestei substante. “Prospect“ recomandã (recomandare tip B) ca aceastã substantã sã nu fie administratã singurã, ci doar în asociere cu alte substante (opioizi, agenti
hipnotici);
- metamizolul - poate pãrea surprinzãtor pentru unii, dar “Prospect“ nu recomandã (recomandare tip C) folosirea metamizolului (algocalminul) în postoperator, din cauza eficientei sale limitate, a potentialelor sale efecte secundare (agranulocitoza, trombocitopenia) si a interactiunii cu AINS.
- antiinflamatoriile non-steroidiene (ketoprofenul, ketorola-cul, diclofenacul, indometacinul) - determinã reducerea semnificativã a intensitãtii durerii, a necesarului de opioizi intraoperator si prelungesc timpul pânã la prima administrare de analgetice în postoperator. Pentru toate aceste motive “Prospect“ recomandã (recomandare tip A) folosirea AINS. Ca recomandare de tip C, inhibitorii COX-2 (rofecoxib, celecoxib) pot fi preferati la pacientii cu ulcer gastroduodenal si la cei cu risc de sângerare.
- paracetamolul. Poate pãrea din nou surprinzãtor, dar aceastã substantã este recomandatã (recomandare tip A) ca practicã de rutinã în tratamentul multimodal al durerii postoperatorii, asociat cu AINS si/sau opioizi.
- opioizii cu actiune mai slabã (dextromorphan, tramadol etc.). În ceea ce priveste aceste substante, luând în calcul avantajele administrãrii acestora (eficientã, atunci când AINS si analgeticele minore nu sunt eficiente sau sunt contraindicate), precum si dezavantajele (actiune analgeticã moderatã, incidentã mare a greturilor si a vãrsãturilor). “Prospect“ recomandã folosirea opioizilor cu actiune mai slabã atunci când AINS sau COX-2 inhibitorii si paracetamolul nu sunt eficiente (recomandare tip A).
- opioizii puternici (morfinã, petidinã) vor fi evitati ca medicatie de primã intentie din cauza efectelor secundare (greturi si vãrsãturi, retentie de urinã, depresie respiratorie etc.). În cazurile cu durere severã însã, care nu cedeazã la alte analgetice, se pot asocia opioizi cu duratã scurtã de actiune (recomandare tip A). Nu trebuie însã uitat cã folosirea opioizilor puternici va impune retinerea prelungitã a pacientului în spital, chiar dacã se intentioneazã abordarea acestuia în regim “day-case“.
În rezumat la aceastã prezentare a tuturor substantelor analgetice ce se pot utiliza, bazat tot pe studiile existente în literaturã, programul “Prospect“ recomandã un regim analgetic multimodal, defalcat pe ore de la interventia chirurgicalã.

• în intervalul 0-6h de la interventie
           . AINS/inhibitori COX-2 + paracetamol
           . opioizi cu potentã ridicatã si duratã scurtã de actiune dacã primele categorii de substante nu sunt eficiente si
• durerea are intensitate mare
           . opioizi cu potentã redusã atunci când durerea are intensitate medie
• în intervalul 6-24-48h de la interventie
           . continuati AINS/inhibitori COX-2 + paracetamol
           . opioizi cu actiune slabã la nevoie (tramadol, codeinã etc.)
           . opioizi potenti când substantele anterioare nu sunt eficiente.

Adãugãm acestor recomandãri necesitatea tratamentului greturilor si vãrsãturilor. Aceasta se poate face cu dexametazonã (pânã la 8 mg în primele 24h postoperator), metoclopramid, ciclizinã, droperidol.
Este important sã mentionãm cã atâta timp cât pacientul acuzã dureri intense si/sau greturi si vãrsãturi si necesitã opioizi, acesta nu poate fi externat, neîncadrându-se în strategia “day-case“, dacã aceasta era plãnuitã anterior.
Având în vedere aceste recomandãri, prezentãm în cele ce urmeazã o analizã a situatiei din clinica noastrã prin prisma recomandãrilor acestui program si a ceea ce poate fi considerat practicã de rutinã. Din cele aproximativ 13000 colecistectomii laparoscopice operate în unitatea noastrã, aproximativ 300 de pacienti au putut fi abordati ca “day-case“ si externati la 18-24h de la interventie, restul pacientilor rãmânând în spital, în medie 2-4 zile. “Protocolul“ de analgezie postoperatorie cuprindea pânã nu de mult algocalmin, piafen, mai rar opioizi, iar în ultimul timp prescriem din ce în ce mai mult AINS (ketoprofen, ketorolac, indometacin). Din pãcate, nu am prea folosit paracetamolul, dar ne propunem introducerea acestuia ca practicã de rutinã în viitor. Pentru pacientii abordati ca “day-case“, instruirea asupra tratamentului la domiciliu a inclus AINS, paracetamolul si antiemeticele. Ca si conduitã, pacientii au fost instruiti asupra necesitãtii informãrii telefonice de urgentã a chirurgilor în cazul evenimentelor neprevãzute. Conditiile externãrii acestor pacienti au fost: domiciliul în Cluj-Napoca, lipsa complicatiilor intraoperatorii, absenta drenurilor chirurgicale, absenta durerii semnificative si mai ales, dorinta si cooperarea pacientilor. Nu s-au înregistrat, la pacientii abordati de aceastã manierã, complicatii semnificative, ci doar apeluri telefonice pentru greturi si vãrsãturi sau durere, care au cedat dupã medicatie. Pacientii au fost rechemati la control în zilele 3 si 5 postoperator.
Încheiem prezentarea cã acest program trebuie abordat nu ca o lege, ci doar ca recomandãri bazate pe literatura în domeniu. Este lãudabil cã programul abordeazã tipuri de interventii chirurgicale, si nu categorii de pacienti, patologie sau substante, fapt care, în opinia noastrã, este esential în managementul durerii postoperatorii. Apreciem, de asemenea, cã, dacã se iau anumite precautii si se respectã recomandãrile de mai sus, colecistectomia laparoscopicã poate fi abordatã ca interventie de o zi, chiar si în sistemul nostru de sãnãtate. Sunt însã necesare în continuare lãrgirea numãrului de pacienti, selectia lor riguroasã si, de ce nu, publicarea de studii care sã permitã stabilirea unor recomandãri referitoare la situatia de la noi si la rolul pe care îl au fiecare dintre medicii cuprinsi în acest circuit (chirurg, anestezist, medic de familie).

Bibliografie
1. PROSPECT - Procedure specific postoperative pain management (sponsored by Pfizer) www.postoppain.org.
2. WHITE, P.F. - The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth. Analg., 2002, 94:577.
3. COLOMA, M., DUFFY, L.L., WHITE, P.F. et al. - Dexamethasone facilitates descharge after outpatient anorectal surgery. Anesth. Analg., 2001, 92:85.
4. HENZI, I., WALDER, B., TRAMER, M. - Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth. Analg., 2000, 90:186.
5. LIU, K., HSU, C.C., CHIA, Y.Y. - Effect of dexamethasone on postoperative emesis and pain. Br. J. Anaesth., 1998, 80:85.
6. WANG, J.J., HO, S.T., TZENG, J., TANG, C.S. - The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg., 2000, 91:136.
7. WANG, J.J., HO, S.T., LIU, Y.H. et al. - Dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Anaesth., 1999, 83:772.
8. IONESCU, D., VASILINIUC, C., LEUCA, L., ACALOVSCHI, I. - Dexametazona, ondansetron sau droperidol pentru combaterea greturilor si vãrsãturilor postoperatorii dupã colecistectomia laparoscopicã. J. Soc. Rom. ATI, 2002, 9:113.
9. IONESCU, D., VASILINIUC, C., CIOBOTEA, S., ACALOVSCHI, I. - Profilaxia greturilor si vãrsãturilor post-operatorii. Droperidol versus dexametazonã. J. Soc. Rom. ATI, 2002, 9:35.
10. KRANKE, P., EBERHART, L.H., ROEWER, N., TRAMER, M. - Pharmacological treatment of postoperative shivering: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth. Analg., 2002, 94:453.
11. MICHALOLIAKOU, L., CHUNG, F., SHARMA, S. - Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecistectomy. Anesth. Analg., 1996, 82:44.
12. PAVLIN, J., CHEN, C., PENALOZA, D.A., POLISSAR, N., BACKLEY, F.P. - Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth. Analg., 2002, 95:627.