Pleurotomia - operatie la îndemâna chirurgului generalist

Istoric
Hippocrates a fost primul care a descris drenajul pleural, în cazul pleureziilor purulente (1,2). A urmat o perioadã de câteva secole în care aceastã descoperire a fost uitatã. În 1860, Hunter a descris utilizarea unui ac inserat în spaţiul pleural în scopul efectuãrii drenajului pleural. Ulterior, în 1872, Playfair a fost primul care a plasat un tub de dren pleural sub apã, pentru ca Hewitt sã descrie drenajul în circuit închis al empiemelor. Datoritã problemelor tehnice acest procedeu nu a fost larg aplicat pânã în 1917 când a fost utilizat cu success pentru drenajul empiemelor epidemice postgripale. Prima utilizare a tuburilor de dren la bolnavii operaţi pe torace a fost raportatã de Lilenthal în 1922. Drenajul pleural de urgenţã în traumatismele acute toracice cu revãrsate pleurale nu a constituit o regulã pânã la Rãzboiul din Coreea.

Pleurotomia
Constã în introducerea unui tub de dren în cavitatea pleuralã prin spaţiul intercostal (pleurotomia minimã) sau prin patul costal dupã rezecţia unui fragment de coastã (pleurotomia minimã cu rezecţie de coastã sau pleurotomia minimã König).
Pleurotomia minimã
a) Indicaţii
1. Pneumotoraxul spontan;
2. Pneumotoraxul iatrogenic;
3. Pneumotoraxul posttraumatic;
4. Hemopneumotoraxul posttraumatic;
5. Hemotoraxul posttraumatic;
6. Hemotoraxul spontan;
7. Pleurezia purulentã (empiemul);
8. Pleurezia malignã simptomaticã recidivatã (pentru pleurodezã);
9. Chilotoraxul.
Nu existã contraindicaţii absolute ale drenajului pleural, deşi coagulopatiile şi suferinţa plachetarã trebuie judicios cântãrite de chirurg.
Pneumotoraxul spontan trebuie tratat diferenţiat în funcţie de mãrime, simptomatologie şi de prezenţa bolilor pulmonare preexistente. Astfel, pot fi doar ţinuţi sub observaţie pacienţii cu un pneumotorax spontan mai mic de 20-25%, asimptomatici şi fãrã semne de progresiune timp de câteva ore. Drenajul pleural se impune însã la cei cu fenomene de insuficienţã respiratorie moderatã sau severã. Deasemenea, orice pneumotorax instalat brusc, aflat în tensiune trebuie cât mai rapid decomprimat. În aceste cazuri, este suficientã plasarea unui tub de dren de mici dimensiuni (16 pânã la 20 Fr) direcţionat cãtre apexul toracic şi conectat la aspiraţie activã pentru a evacua complet aerul din cavitatea pleuralã (2). Expansiunea completã pulmonarã la examenul clinic şi radiologic si absenţa pierderilor aeriene dupã 5-7 zile de la pleurotomia minimã permite clamparea tubului de dren pentru 12-24 de ore urmatã de extragerea sa dacã pneumotoraxul nu recidiveazã. Dacã imediat dupã pleurotomia minimã existã pierderi aeriene dar plãmânul este expansionat, tubul de dren trebuie menţinut la aspiraţie pentru a favoriza apariţia simfizei pleurale, suprimându-se dupã minim 7 zile şi cel puţin 48 de ore de la dispariţia pierderilor aeriene. Dacã pierderile aeriene persistã mai mult de 3-5 zile de la pleurotomie sub aspiraţie activã (-20 cm H2O) în absenţa expansiunii pulmonare complete atunci trebuie luatã în calcul necesitatea intervenţiei chirurgicale.
Pleureziile maligne mari, simptomatice pot fi tratate prin toracocenteze repetate la pacienţii cu speranţã de viaţã micã. La cei la care se preconizeazã o supravieţuire de câteva luni, se recomandã efectuarea pleurotomiei minime şi pleurodeza pe tubul de dren. Pleureziile mari trebuie drenate încet, fãrã a depãşi 1000 ml în primele 30 de minute şi sub protecţie de hemisuccinat de hidrocortizon, pentru a evita apariţia edemului pulmonar de reexpansiune (3). Aspiraţia activã va îndepãrta lichidul ce nu a fost evacuat dupã primele 12-24 de ore prin drenaj pasiv. Pleurodeza cu talc pe tubul de dren se poate efectua numai în situaţia în care la examenul radiologic postoperator se observã expansiunea pulmonarã completã (4), (5). Dupã instilare, tubul pleural se clampeazã timp de 2 - 4 ore. Datele din literaturã sugereazã prezenţa dispersiei pleurale complete fãrã a fi necesarã mobilizarea pacientului. Dupã declampare se revine la aspiraţia pleuralã activã pentru a favoriza evacuarea lichidului pleural şi pleurodeza prin apoziţia suprafeţelor pleurale. Tubul se extrage când drenajul este minim (50 pânã la 100 ml/24 de ore) şi când radiografia toracicã aratã menţinerea expansiunii complete a plãmânului.
Când pacientul drenat pentru un pneumotorax important sau pentru o pleurezie masivã dezvoltã în perioada imediat postoperatorie fenomene de insuficienţã respiratorie, trebuie avutã în vedere posibila apariţie a unui edem pulmonar de reexpansiune. Probabilitatea de apariţie a acestei complicaţii este mai mare la pacienţii cu colaps pulmonar cronic, cu obstrucţie endobronşicã (dupã dezobstrucţie) sau la care s-a efectuat evacuarea rapidã a revãrsatului pleural. La aceşti pacienţi radiografia toracicã aratã o opacitate difuzã la nivelul hemitoracelui drenat, datoratã unui infiltrat alveolar difuz ce apare în plãmânul ipsilateral. Edemul este dat de prezenţa fluidului alveolar bogat în proteine, sugerând mai mult decât simple acumulãri hidrostatice ce pot apare într-un plãmân cu balanţã hidricã pozitivã. Tratamentul implicã ajustarea volumului intravascular, diuretice, oxigenoterapie precum şi corticoterapie şi, dacã este necesar, intubaţie cu ventilaţie mecanicã. Deşi este o situaţie cu potenţial letal, diagnosticarea sa precoce şi tratamentul adecvat poate conduce la un prognostic favorabil.
Empiemul necesitã pleurotomie minimã imediat ce diagnosticul a fost stabilit prin toracocentezã. Anumiţi pacienţi cu pneumonie pot avea pleurezie care, deşi nu îmbracã un aspect purulent, necesitã efectuarea drenajului pleural. Aceste pleurezii parapneumonice sunt definite prin prezenţa bacteriilor la examenul direct pe lamã, leucocite >1500/mm³, prin glicopleurie < 50 mg%, pH-ul lichidului pleural < 7,00, LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L (6).
Drenajul precoce al acestor revãrsate pleurale îndepãrteazã rapid materialul cu potenţial fibrogenetic din spaţiul pleural şi previne cloazonãrile, fibroza extensivã pleuralã, încarcerarea pulmonarã cu apariţia unor tulburãri ventilatoii de tip restrictiv (7). Pentru drenajul acestor pleurezii trebuie folosite tuburi cu diametre mari (28 pâna la 36 Fr). Pentru a fi eficient drenajul pleural, tuburile trebuie direcţionate cãtre posterior şi inferior sau inserate exact în zona de loculaţie şi trebuie conectate la aspiraţie activã. În momentul în care aspectul drenajului devine seros, sub 50 ml/24 de ore iar aspectul radiologic aratã expansiune pulmonarã completã, tubul de dren poate fi extras din cavitatea pleuralã.
Hemotoraxul apare cel mai frecvent în contextul unui traumatism sever sau mai rar spontan. Dupã efectuarea toracocentezei ca prim gest diagnostic, pleurotomia minimã trebuie efectuatã în cazurile de hemotorax la un pacient stabil hemo-dinamic, putând reprezenta unica modalitate terapeuticã. Toracotomia este indicatã atunci când ne aflãm în faţa unui pacient instabil hemodinamic sau atunci când pe tubul de dren se evacueazã brusc sânge în cantitate mare (ce depãşeşte 2000 cc) sau când hemoragia continuã > 300 cc/orã timp de 4 ore consecutiv (8). Nu trebuie uitatã posibilitatea de a recupera sângele care se evacueaza pe tubul de pleurotomie şi de a-l autotransfuza pacientului. Aceastã metodã este utilã mail ales în urmãtoarele situaţii: lipsa de sânge, catastrofe, pe câmpul de luptã.
Chilotoraxul necesitã obligator pleurotomia minimã. Reprezentând un gest terapeutic intermediar între tratamentul conservator şi cel chirurgical major, uneori constitue singurul gest terapeutic chirurgical asociat unui tratament parenteral complet. Procedura este instituitã dupã analiza biochimicã şi celularã a lichidului obţinut prin toracocentezã, ce este efectuatã în scop diagnostic în cazul unui revãrsat lichidian pleural.
Drenajul pleural are atât rolul de a rezolva tulburãrile funcţionale respiratorii, cât şi de a permite monitorizarea atentã a volumului pierderilor limfatice, în funcţie de care atitudinea terapeuticã va fi diferitã.
Este recomandatã utilizarea unui sistem de drenaj pasiv pentru a evita pierderile limfatice masive. Astfel este împiedicatã creşterea presiunii negative intratoracice, ce reprezintã un factor favorizant în menţinerea şi chiar mãrirea fistulei chiloase.
De menţionat cã existã controverse în ceea ce priveşte durata tratamentului conservator. Majoritatea autorilor considerã cã acest tratament, ca atitudine unicã, nu trebuie sã depãşeascã 14 zile (9).
Dacã evoluţia este favorabilã cu scãderea, respectiv stoparea pierderilor limfatice drenajul pleural se suprimã. În cazul în care limforagia persistã, este necesarã efectuarea unei intervenţii chirurgicale majore.
b) Dotare materialã
Tuburile de dren moderne sunt net diferite de cele utilizate în trecut. Ele sunt realizate din plastic transparent, au diametre diferite în funcţie de necesitãţi, au multiple orificii preformate, sunt marcate în centimetri şi au fir radioopac pentru a putea aprecia exact distanţa pânã la ultimul orificiu şi plasarea lor corectã prin control radiologic. Sunt moi, flexibile dar în acelaşi timp rezistente la deformare completã, ceea ce le conferã avantajul unui drenaj eficient. Diametrele tuburilor pot varia de la 20 la 40 french (5-11 mm ca diametru intern) pentru adulţi şi de la 6 la 26 french (2-6 mm) pentru copii.
Locul inserţiei tubului de dren depinde de natura revãrsatului pleural. Astfel, pentru evacuarea aerului poate fi recomandatã plasarea tubului în spaţiul al II-lea intercostal pe linia medioclavicularã deoarece acesta tinde sã ocupe regiunea apicalã a spaţiului pleural. Din considerente estetice (persoanele tinere fiind predispuse la pneumotorax) şi pentru a evita disocierea muşchiului mare pectoral cel mai folosit este spaţiul III sau IV intercostal pe linia axilarã medie. Odatã inserat, tubul trebuie direcţionat anteroapical.
Pleureziile libere în marea cavitate pleuralã pot fi drenate prin inserţia tubului de dren în spaţiul VI intercostal pe linia medioaxilarã şi direcţionat infero-posterior.
Pleureziile închistate trebuie drenate prin inserarea tubului de dren la nivelul zonei de volum maxim, prin reperaj radiologic, ecografic sau CT. Deşi, cel mai des, aerul sau lichidul din pleurã este evacuat în întregime prin plasarea unui singur tub de dren, în anumite situaţii (pleurezii multiplu închistate sau cavitãţi multiple) poate fi necesar mai mult de un tub pentru a evita apariţia colecţiilor reziduale.
Natura revãrsatului pleural dicteazã şi alegerea dimensiunilor tubului de dren. În timp ce într-un pneumotorax sau într-o pleurezie seroasã pot fi utilizate tuburi subţiri (16-20 Fr), lichidul purulent şi sângele necesitã tuburi mai groase (28-36 Fr) pentru ca drenajul sã fie eficient.
Materiale necesare (6)
1. tampoane pentru pentru aplicarea antisepticului;
2. comprese sterile mici;
3. mãnuşi chirurgicale sterile;
4. câmpuri operatorii;
5. xilinã 1%, 20 ml;
6. seringi de unicã folosinţã;
7. ace;
8. bisturiu;
9. fire de suturã 0 neresorbabile cu ac de piele triunghiular;
10. pense Péan;
11. foarfecã;
12. conectoare;
13. tuburi de pleurotomie tip “Trocarth” 12 F, sau tub de politen de 20 sau 36 F multifenestrate;
14. tubulatura de racord;
15. aparat de aspiraţie pleuralã (Pleurevac), sau borcan tip Béclere sau drenaj valvular tip Heimlich
Existã truse sterile de unicã folosinţã (Fig. 1) ce cuprind tot instrumentarul necesar efectuãrii pleurotomiei, inclusiv materialele moi, la care se adaugã un tub de dren cu trocar. Unele truse conţin şi o valvã unidirecţionalã pentru evacuarea revãrsatelor pleurale.
c) Tehnicã chirurgicalã
Prezentãm în continuare tehnica pleurotomiei minime folositã în Clinica de Chirurgie Toracicã a Spitalului Clinic de Urgenţã Militar Central “Dr. Carol Davila“ din Bucureşti.
În mod clasic, pacientul este aşezat pe masa de operaţie în decubit lateral pe partea sãnãtoasã. Poziţia bolnavului poate fi aleasã în funcţie de starea generalã, bilateralitatea revãrsatului sau prezenţa fistulei bronşice.
1. Se pregãteşte câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadinã sau alcool iodat).
2. Se efectueazã anestezia localã cu xilinã 1%, 20 ml, infiltrând spaţiul intercostal strat cu strat, dupã care se extrage puţin fluid pleural (aer sau lichid) verificând astfel corectitudinea locului ales pentru intervenţie. Se retrage uşor acul infiltrând anestezicul strict la nivelul pleurei parietale.
3. Se incizeazã tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime.
4. Se introduce o pensã Péan micã razant cu marginea superioarã a coastei inferioare, se disociazã muşchii intercostali şi se penetreazã pleura parietalã.
5. Se introduce tubul tip “Trocarth” de 12 F care este “ armat” cu un trocar rezistent. Se pãtrunde imediat în cavitatea pleuralã, trocarul se retrage câţiva mm (pentru a nu leza plãmânul) şi se introduce tubul de dren în torace pe lungimea doritã. Ulterior se retrage complet trocarul, se penseazã tubul şi se trec douã fire la tegument: un fir de aşteptare (care va fi înnodat la suprimarea drenajului pleural, pentru a împiedica pãtrunderea aerului în cavitatea pleuralã) şi un fir de fixare a tubului.
6. Tubul se racordeazã la o valvã Heimlich (fig. 2) sau la aspiraţie pasivã tip Béclere (fig. 3) sau la o baterie de aspiraţie activã (fig. 5).

7. În cazul în care nu avem tub cu trocar, manevrele sunt mai complexe. Incizia tegumentului va fi mai largã (1,5-3 cm). Cu pensa Péan se pãtrunde în cavitatea pleuralã. Unii autori recomandã explorarea digitalã a spaţiului pleural pentru a verifica poziţia plãmânului. Ajutorul introduce o pensã Péan mai mare cu care depãrteazã cele douã coaste, lãrgind spaţiul intercostal pentru a face loc tubului de dren, protejând în acelaşi timp vasele intercostale. Operatorul introduce în cavitatea pleuralã tubul fixat într-o pensã. Ulterior pensa se retrage şi tubul se orienteazã în poziţia doritã. Se trec firele de aşteptare şi de fixare.
d) Incidente şi accidente posibile
1. Şocul pleural (anestezia incorectã a spaţiului pleural).
2. Şocul anafilactic (alergie la xilinã).
3. Lezarea vaselor intercostale cu hemotorax iatrogen.
4. Lezarea parenchimului pulmonar cu hemoragie sau aeroragie consecutivã.
5. Lezarea viscerelor mediastinale (cord, vase mari, esofag).
6. Penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splinã, stomac).
7. Ineficienţa drenajului prin astuparea tubului cu cheaguri sau prin introducerea tubului extratoracic (subcutan sau sub muşchii extrinseci ai toracelui).
8. Poziţionarea greşitã a tubului de dren (orificiu la perete) cu apariţia emfizemului subcutanat.
e) Complicaţiile posibile ale pleurotomiei
1. Hemotorax iatrogen.
2. Emfizem subcutanat extins prin malpoziţia tubului de dren.
3. Pneumomediastin.
4. Empiem.
5. Nevralgia intercostalã prin plasarea defectuoasã a tubului de dren (pe marginea inferioarã a costei superioare).
6. Edemul pulmonar de reexpansiune (poate fi prevenit prin administrarea preoperatorie de hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i-v cu 30 minute înaite de intervenţie şi prin evacuarea lentã a fluidului pleural).
7. Sindrom Horner (compresiune asupra ganglionului stelat).
8. Paralizie de diafragm.
f) Drenajul pleural
În ceea ce priveşte modalitatea de drenaj, acesta este de tip închis. Toate sistemele de drenaj, simple sau complexe, cu excepţia valvei Heimlich, utilizeazã acelaşi principiu al vaselor comunicante şi al etanşiezãrii sub apã (“water seal”) (2,10). Pe baza acestui principiu revãrsatul pleural este eliminat din cavitatea pleuralã, iar aerul din afarã nu poate pãtrunde în spaţiul pleural. În cazul unui pneumotorax spontan primar sistemul simplu alcãtuit dintr-un singur recipient etanşeizat sub apã este uneori suficient pentru evacuarea în întregime a aerului din cavitatea pleuralã.
Acest sistem simplu de drenaj (fig. 3) sub apã este cunoscut în general sub numele de drenaj pasiv, drenaj sub apã, drenaj tip Beclère, drenaj tip Bülau, sifonaj.
Un aparat alcãtuit din douã recipiente (fig. 4) este ideal, primul compartiment având rol de colectare a lichidului pleural iar cel de-al doilea, etanşeizat sub apã, funcţioneazã ca un sistem de drenaj activ sau pasiv prin menţinerea unui nivel constant de numai 2-3 cm de apã peste nivelul tubului de comunicare dintre cele douã recipiente.

Atunci când existã o sursã de aspiraţie cu fluctuaţii de putere sau când este necesarã pãstrarea unei presiuni negative constante, se poate adauga în sistem un al treilea recipient care funcţioneazã ca un manometru cu apã. Acest sistem tricameral (fig. 5) poate fi realizat într-o formã compactã, monobloc, din plastic, uşor transportabil. Presiunea de aspiraţie este între – 15 şi -20 cm H2O.
Probleme în funcţionarea tuburilor de dren. Supravegherea drenajului
Prezenţa mişcãrilor sincrone cu respiraţia ale coloanei plasate sub apã este un semn de funcţionare corectã a drenajului pleural şi a conexiunilor sale.
Când spaţiul pleural este desfiinţat prin expansionarea completã a parenchimului pulmonar, lichidul din tubul conectat la pleurostomã rãmâne permanent ascensionat, uneori imobil, fãrã oscilaţii.
Oscilaţiile foarte ample ale lichidului din tub traduc existenţa unei presiuni negative pleurale crescute; valori de – 20/ -25 cm H2O ne orienteazã asupra expansiunii incomplete cu prezenţa atelectaziei pulmonare.
Dacã suspectãm colmatarea tuburilor de drenaj, conduita necesarã constã în irigarea tuburilor cu o soluţie salinã sau ca alternativã dezobstrucţia cu ajutorul enzimelor fibrinolitice (mai ales în empieme). Este preferatã suprimarea tubului de dren obstruat şi înlocuirea sa cu altul nou (reconsiderarea drenajului).
Dacã sunt suspectate pierderi aeriene false în sistem, acestea pot fi demonstrate prin clamparea dinspre distal a tubulaturii de conexiune. Persistenţa acestora permite identificarea segmentului defect (neetanş) şi înlocuirea sa.
Tehnica suprimãrii drenajului
Tubul de dren poate fi extras dacã sunt îndeplinite concomitent urmãtoarele condiţii:
1. expansiune completã pulmonarã la examenul radiologic;
2. absenţa pierderilor aeriene;
3. drenaj sub 100 ml lichid pe 24 de ore;
4. menţinerea expansiunii pulmonare la 12-24 de ore de la clamparea tubului de dren (în pneumotoraxul tratat doar prin pleurotomie minimã).
În timpul manevrei de suprimare a drenajului pacientul trebuie sã expire profund. Este necesarã efectuarea prealabilã a anesteziei locale cu xilinã 1% pentru a evita durerea apãrutã în momentul strângerii firului. Medicul trebuie sã ţinã în tensiune cu ajutorul unei comprese marginile orificiului de pleurotomie şi sã suprime tubul rapid la sfârşitul expirului. Prin înnodarea firului de aşteptare se produce etanşeizarea orificiului rãmas dupã scoaterea tubului de dren. Scoaterea firelor se va efectua dupã 14 zile de la extragerea tubului de dren.
Este recomandat controlul radiologic la 12 sau 24 de ore dupã extragerea tubului de dren pentru identificarea aerului sau lichidului rezidual (11).
Pleurotomia minimã cu rezecţie de coastã (König)
Este indicatã când existã retracţia spaţiilor intercostale, consecinţã a unei afecţiuni pleuro-pulmonare îndelungate (empieme cronice, tuberculozã pleuro-pulmonarã) (12). Spaţiile intercostale fiind mult îngustate, plasarea tubului de dren cu rezecţie de coastã evitã compresiunea tubului pe nervul intercostal, fiind mai uşor de suportat de cãtre bolnav. Deasemenea evitã strangularea tubului la nivelul coastelor şi ineficienţa consecutivã a drenajului. Dezavantajul major al acestei metode constã într-o execuţie tehnicã mai laborioasã, necesitând utilizarea instrumentarului de rezecţie costalã.
Timpii operatori sunt absolut identici pânã la descoperirea planului costal.
Timpii pleurotomiei cu rezecţie de coastã
1. Se pregãteşte câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadinã sau alcool iodat).
2. Se efectueazã anestezia localã cu xilinã 1%, 20 ml, infiltrând spaţiul intercostal strat cu strat, dupã care se extrage puţin fluid pleural (aer sau lichid) verificând astfel corectitudinea locului ales pentru intervenţie. Se retrage uşor acul infiltrând anestezicul strict la nivelul pleurei parietale.
3. Se incizeazã tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime.
4. Dupã disocierea sau secţionarea muşchilor exotoracici se ajunge la planul costal unde se alege coasta de rezecat (supra sau subiacentã)
5. Se incizeazã periostul, cu electrocauterul sau cu bisturiul, pe o întindere de aproximativ 2 cm, se deperiosteazã cu rãzuşa, se rezecã fragmentul costal respectiv cu ajutorul costotomului.
6. Se descoperã nervul intercostal respectiv şi se rezecã pe o întindere de 1-2 cm.
7. Se introduce tubul de dren prin periostul fragmentului de coastã rezecat.
8. Sutura plãgii şi fixarea tubului la perete prin douã fire de fixare.
Se pot produce aceleaşi accidente posibile ca la pleurotomia minimã simplã.
Drenajul cavitãţii pleurale respectã aceleaşi principii ca şi în cazul pleurotomiei minime simple.
Deşi este un gest chirurgical simplu, pleurotomia şi-a dovedit mereu utilitatea când este aplicatã corect şi la timp, fiind salvatoare de vieţi în multe situaţii limitã.
Tehnica efectuãrii sale trebuie însuşitã şi de chirurgii generalişti, specialiştii în medicinã de urgenţã, o trusã de pleurotomie minimã cu sistem simplu de drenaj fiind obligator necesarã în orice secţie chirurgicalã de urgenţã şi în orice serviciu medical de urgenţã şi descarcerare.

Bibliografie
1. Hochberg, L.A. - Thoracic surgery before the twentieth century, ed. 1, Vantage Press (New York:), 1960.
2. Miller, K.S., Sahn, S.A. - Chest tubes.indications, technique, management and complications. Chest, 1987, 91:258.
3. Nicodin, A., Cordoş, I., Davidescu, M. - Edemul pulmonar de reexpansiune. Jurnalul de Chirurgie Toracicã, 1996, 2:147.
4. Horvat, T., Ciuche, A. - Pleureziile maligne. În “Tratat de chirurgie. Chirurgie Toracicã”, sub redactia Popescu I., vol. IV, Ed. Academiei, 2009, pag. 285-295.
5. Moghissi, K. - The malignant pleural effusion: tissue diagnosis and treatemnt. În “International Trends in General Thoracic Surgery” vol. 6, sub redactia Deslauriers J., Laquet K. Leon, – the C.V. Mosby Company, (St. Louis, Missouri), 1990, pag. 397 - 408.
6. Horvat, T. - Elemente de patologie chirurgicalã toracicã. Edititura Inedit, 1999.
7. Le Mense, G.P., Strange, C., Sahn, S.A. - Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome. Chest, 1995, 107:1532.
8. Horvat, T., Nicodin, A. - Diagnosticul şi conduita terapeuticã în traumatismul toracic. Medicina Modernã, 1996, 1:34.
9. Horvat, T., Nistor, Cl. - Ductul toracic. Ed. Universul, 2007.
10. Iliescu, O.T., Brand, L. - Drenajul şi procedeele adjuvante în chirurgia toracelui. Bucureşti, 1968.
11. ţunea, C. - Pneumotoraxul Spontan. Ed. Brumar (Timişoara), 2001.
12. Coman, C., Coman, B.C.C. - Urgenţele medico-chirurgicale toracice. Ed. Medicalã (Bucureşti), 1989.

• Timeviewed: 25854 times