Plastia reconstructivã a defectelor oro-maxilo-faciale prin lambouri liber vascularizate si anastomozate microchirurgical

Introducere
În prezent, microchirurgia este o metodã utilizatã frecvent în chirurgia reconstructivã oro-maxilo-facialã. Plastia reconstructivã cu lambouri transferate prin tehnici microchirurgicale satisface în mod optim obiectivele tratamentului pacientilor cu tumori maligne din sfera oro-maxilo-facialã - pe de o parte, permite extirparea radicalã a tumorii primare, ceea ce asigurã o ratã ridicatã de supravietuire, iar pe de altã parte respectã principiile de calitate a vietii postoperatorii, prin reducerea tulburãrilor functionale si fizionomice, cu reintegrarea rapidã a pacientului în societate. În plus, reconstructia imediatã cu lambouri liber vascularizate cu irigatie optimã permite initierea precoce a tratamentului asociat radio-chimioterapeutic.
Lambourile liber vascularizate îsi gãsesc utilitatea si în reconstructia defectelor dupã extirparea unor tumori benigne, în cazul în care acestea sunt de mari dimensiuni sau agresive si defectele rezultate nu pot fi reconstruite folosind resurse tisulare locale.
Scopul acestui studiu este de a evidentia avantajele si dezavantajele acestui tip de reconstructie, precum si indicatiile diferitelor tipuri de lambouri liber vascularizate în functie de dimensiunea si localizarea defectului postoperator, precum si de tipurile de tesuturi interesate.

Material si Metodã
Studiul retrospectiv include un numãr de 11 cazuri ale unor pacienti cu tumori de mari dimensiuni ale regiunii oro- maxilo-faciale, din perioada ianuarie 2003 - ianuarie 2005.
Principalele criterii de includere în studiu au fost: (1) defece postoperatorii ale cãror amploare depãsesc resursele locale de reconstructie cu ajutorul unor lambouri locale sau loco-regionale sau (2) defect mandibular cu întreruperea continuitãtii osoase (1).
Vârsta pacientilor a variat între 42 si 66 de ani (vârsta medie 56 de ani). Toti pacientii au fost de sex masculin. Din lotul de pacienti, 10 au fost tratati pentru tumori maligne, iar 1 pentru o tumorã benignã de tip ameloblastom bazocelular al osului mandibular, formã tumoralã cu un marcat potential invaziv local si recidivant.
Evaluarea preoperatorie a stat la baza selectionãrii pacientilor, fiind considerat primul factor care influenteazã succesul unei astfel de interventii ample.
Din punct de vedere al statusului general al pacientului, singura contraindicatie absolutã a fost hipercoagulabilitatea. S-au considerat ca si contraindicatii relative ale interventiei, legate de starea generalã a pacientului urmãtoarele:
1. vârsta extrem de înaintatã a pacientului (datoritã prezentei constante a aterosclerozei si fragilitãtii capilare);
2. diabetul zaharat netratat (vindecare deficitarã si o revascularizare tardivã), hipercolesterolemia (se asociazã cu aterosclerozã, prezentând un risc de esec mai ales dacã situl donor este localizat la membrele inferioare; în teritoriul cervico-facial, artera facialã prezintã mai frecvent plãci de aterosclerozã);
3. colagenozele (incidentã crescutã a trombozei vasculare);
4. deficitele de coagulare (medicamentoase - prin administrare de cumarinice, insuficientã hepaticã etanolicã).

Tabel 1. Tumora primarã, stadiul N, tipul evidãrii cervicale si tipul de lambou liber vascularizat folosit pentru reconstructie
Localizarea tumorii primare	Tipul evidãrii cervicale	Tipul lamboului liber vascularizat
Limbã si planseu bucal, N+, (2 cazuri)	ECR	Fascio-cutanat radial
Limbã si planseu bucal, invazie mandibulã, N+ (1 caz)	ECR	Osteo-fascio-cutanat fibular
Mandibulã, (1 caz)	-	Osos fibular
	(tumorã benignã)
Buzã inferioarã, invazie mandibulã, N+ (1 caz)	ECRM	Osteo-fascio-cutanat radial
Regiune genianã inferioarã, invazie mandibulã, N+ (1 caz)	ECR	Osteo-mio-cutanat fibular
Labio-genian,	ECRM (1 caz)	Fascio-cutanat radial - 1 caz
N+ (1caz), N0 (1 caz)	- (RTCP -1 caz)	Mio-cutanat latissimus dorsi - 1 caz
Nazo-genian, N0, (1 caz)	ECSOH	Fascio-cutanat radial
Buzã superioarã, regiune nazalã si	-	Fascio-cutanat radial
1/3 anterioarã a maxilarului, N0 (1 caz)	(RTCP)
Regiune temporalã, N0, (1 caz)	ECSOH	Fascio-cutanat radial
* ECR = evidare cervicalã radicalã; ECRM = evidare cervicalã radicalã modificatã; ECSOH = evidare cervicalã supraomohioidianã; RTCP = radioterapie cervicalã profilacticã

Nu s-au stabilit contraindicatii legate de configuratia sitului receptor. Fiind posibile numeroase optiuni în alegerea sitului donor, singura contraindicatie a fost prezenta unor fracturi în antecedente sau altor leziuni la nivel osos pentru lambourile liber vascularizate cu componentã osoasã.
Acesti pacienti au fost tratati chirurgical în Clinica de Chirurgie Oralã si Maxilo-Facialã a Spitalului Universitar de Stomatologie, de cãtre o echipã interdisciplinarã: chirurgie oro-maxilo-facialã si chirurgie plasticã si reconstructivã. Tratamentul chirurgical a cuprins pentru fiecare dintre acesti pacienti urmãtoarele etape:
- extirparea tumorii primare cu margini libere negative confirmate histopatologic;
- atitudinea fatã de limfonodulii cervicali:
· la pacientii în N+: evidare cervicalã radicalã sau radicalã modificatã tip I (terapeuticã) - (6 cazuri);
· la pacientii în N0:
· evidare cervicalã supraomohioidianã (profilacticã) - (2 cazuri);
· fãrã abord chirurgical al limfonodulilor cervicali - optându-se pentru radioterapie cervicalã profilacticã sau dispensarizare activã (2 cazuri).
- plastia reconstructivã a defectului postoperator - în aceeasi etapã chirurgicalã (12 pacienti) sau într-o a doua etapã (1 pacient).
Localizarea defectului post-excizional, tipul evidãrii cervicale si tipul de lambou liber vascularizat folosit pentru reconstructie sunt prezentate în tabelul 1.
Este prezentat unul dintre cazurile de tumorã malignã pelvi-lingualã, T4N2cMx, la care tratamentul chirurgical a constat in hemiglosopelvectomie cu rezectie marginalã a mandibulei (cu pãstrarea continuitãtii acesteia la nivelul bazilarei), evidare cervicalã radicalã si reconstructia imediatã a defectului postoperator cu ajutorul unui lambou fascio-cutanat radial (fig. 1).

Figura 1a

Figura 1b

Figura 1c

Figura 1d

Figura 1e

Figura 1f

Figura 1g

Figura 1h

Este prezentat cazul unui pacient în vârstã de 66 de ani, cu o tumorã benignã de tip ameloblastom bazocelular a hemimandibulei drepte, pentru care s-a intervenit de douã ori în decurs de 2 ani, datoritã extirpãrilor incomplete, dar si potentialului ridicat de recidivã al acesteia (fig. 2). Pe lângã afectarea fizionomiei, se constata si un deficit functional în ceea ce priveste fonatia, masticatia si deglutitia, si de asemenea un risc crescut de fracturã în os patologic, având în vedere interesarea celor douã corticale osoase mandibulare. Tratamen-tul chirurgical a fost radical, constând în rezectie segmentarã de mandibulã cu margini libere de 18 mm bilateral, cu conservarea în totalitate a pãrtilor moi, având în vedere faptul cã recidivele ameloblastoamelor în pãrtile moi sunt exceptionale. Reconstructia defectului mandibular s-a realizat cu ajutorul unei grefe liber vascularizate fibulare în aceeasi etapã chirurgicalã.

Figura 2a

Figura 2b

Figura 2c

Figura 2d

Figura 2e

Figura 2f

Figura 2g

Figura 2h

Este de asemenea prezentat cazul unui pacient cu o tumorã malignã a buzei superioare, tratatã chirurgical si recidivatã, cu invazie la nivelul 1/3 inferioare a piramidei nazale si în 1/3 anterioarã a maxilarului, pe linia medianã (fig. 3). Reconstructia imediatã a defectului de pãrti moi a fost realizatã cu ajutorul unui lambou liber vascularizat fascio-cutan radial, sustinut de o protezã cu obturator, acrilicã, pentru conformarea reliefului anatomic. În alt caz, al unui pacient cu o tumorã labio-genianã importantã, s-a optat în prima etapã pentru extirparea cu margini libere negative a tumorii primare si pentru plastia defectului într-o a doua etapã, deoarece evaluarea preoperatorie a indicat un risc crescut pentru o anestezie generalã de lungã duratã (8-10 ore). Reconstructia s-a realizat cu lambou mio-cutanat din muschiul latissimus dorsi, acoperit pe fata internã cu grefã liberã despicatã de piele (fig. 4).

Figura 2i

Figura 2j

În ceea ce priveste recoltarea lambourilor liber vasculari-zate, trebuie subliniatã o serie de aspecte generale.
Lamboul liber vascularizat radial se bazeazã pe irigatia din artera radialã si pe întoarcerea venoasã prin venele superficiale si cele comitante profunde. Acest lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul fetei anterioare a antebratului si planul fascial superficial format în principal din tendonul m. palmar lung), sau compozit osteo-fascio-cutanat (se recolteazã marginal pânã la 50% din grosimea radiusului, pentru a asigura rezistenta osoasã).
Lamboul liber vascularizat fibular se bazeazã pe irigatia din artera fibularã si pe întoarcerea venoasã prin venele comitante profunde. Recoltarea lamboului osos fibular se efectueazã cu abord chirurgical extern, prelevându-se os fibular segmentar. Lungimea pediculului vascular, precum si eficienta circulatiei endostale si periostale (evidentiate prin sângerarea prezentã în marginile osului axializat) trebuie sã fie convenabile. În cazul lambourilor compozite osteo-mio-cutanate fibulare, se recolteazã si tesut muscular si cutanat cu irigatie comunã cu cea a periostului fibular (2, 3).

Figura 3a

Figura 3b

Figura 3c

Figura 3d

Figura 3e

Figura 3f

Figura 3g

Figura 3h

Lamboul liber vascularizat din m. latissimus dorsi este vascularizat de artera si venele toracodorsale. Acest muschi în evantai are originea pe creasta iliacã si vertebrele lombare si insertia pe humerus.
Reconstructia defectelor mandibulare cu lambou liber vascularizat osos sau compozit cu componentã osoasã implicã modelarea respectivului segment de os pentru a respecta conturul mandibular si, implicit, a reda functionalitatea aparatului dento-maxilar. Se practicã rezectii cuneiforme în planuri diferite pentru a reproduce curburile în plan sagital si frontal ale mandibulei - vezi fig. 2. Fragmentele se fixeazã între ele si la segmentele mandibulare restante prin osteosintezã cu plãcute si suruburi monocorticale Leibinger, cu precautii privind menajarea periostului.
Pentru reusita vascularizãrii lamboului, este necesarã planificarea intraoperatorie a lungimii si calibrului vaselor lamboului în functie de pediculii vasculari receptori. Se descriu douã situatii distincte (4):
1. Anastomoza microvascularã în cazurile fãrã evidare cervicalã radicalã
Pediculi receptori arteriali sunt: a. facialã, a. lingualã, a. tiroidianã superioarã. Pediculii receptori venosi sunt: v. jugularã externã si trunchiul venos tiro-linguo-facial.
2. Anastomoza microvascularã în cazurile la care s-a practicat evidare cervicalã radicalã
Pediculi receptori arteriali sunt: a. facialã, a. lingualã, a. tiroidianã superioarã. Pediculul receptor venos este reprezentat de vena jugularã externã la nivelul claviculei.
Este necesar un pedicul lung al lamboului liber vasculari-zat, pentru a permite realizarea anastomozei microvasculare la distantã, acolo unde se gãseste pediculul receptor.
În general, se adapteazã anastomoza microvascularã situatiei clinice intraoperatorii. Astfel, se practicã o anastomozã termino-terminalã între vena satelitã a lamboului liber si vena jugularã externã. La nevoie se realizazã anastomoze termino-laterale între venele comitante ale lamboului liber si vena jugularã internã.
Închiderea defectului donor se poate realiza primar, în cazul în care pãrtile moi permit o suturã fãrã tensiune, sau cu grefã liberã despicatã de piele, suturatã în defect.
Interventiile de excizie tumoralã si reconstructie a defectelor adiacente cãilor aero-digestive superioare implicã necesitatea menajãrii lamboului prin asigurarea unei alimentatii postoperatorii prin sondã nazo-gastricã sau gastrostomã cu aplicarea unei sonde Petzer.

Figura 4a

Figura 4b

Figura 4c

Figura 4d

Figura 4e

Figura 4f

Figura 4g

Rezultate si Discutii
Revascularizarea lambourilor a fost eficientã în toate cazurile, evidentiatã prin repermeabilizarea pediculului si prezenta sângerãrii active în pãrtile moi ale lamboului sau în focarele de osteotomie. S-a obtinut o bunã viabilitate a lambourilor liber vascularizate folosite.
În ceea ce priveste defectele mucoasei orale, trebuie avut în vedere cã aceasta este subtire si pliabilã. Reconstructia defectelor prin închidere primarã sau cu lambouri de vecinãtate nu are totdeauna rezultate favorabile, datoritã contractiei importante a tesuturilor. De asemenea, lambourile mio-cu-tanate sunt prea voluminoase pentru a permite refacerea functionalã a defectelor orale. De aceea, se preferã lambourile liber vascularizate radiale, scapulare sau parascapulare, epiploice (5).
Defectele limbii si planseului bucal pot fi reconstruite optim cu ajutorul lambourilor fasciocutanate, versatile, suficient de subtiri si pentru a asigura mobilitatea acestor structuri. De electie pentru reconstructia acestor defecte este lamboul liber vascularizat radial (6).
Refacerea defectelor de pãrti moi labio-geniene este dificilã, având în vedere faptul cã aceste tesuturi sunt înalt specializate. Defectele postoperatorii sunt întinse, datoritã faptului cã extirparea chirurgicalã a tumorilor maligne trebuie sã asigure margini libere negative.
În plastia reconstructivã a acestor defecte, lambourile liber vascularizate trebuie sã refacã tridimensional defecte ample. O dificultate deosebitã o constituie reconstructia esteticã si functionalã a regiunii geniene, care implicã refacerea simultanã atât a planului tegumentar, cât si a celui muscular si a celui mucozal, reconstituind astfel în întregime grosimea obrazului.
Pentru defectele labio-geniene, de electie se folosesc lamboul liber fasciocutanat radial si musculocutanat din m. latissimus dorsi. În ambele situatii, se reface planul mucozal folosind grefe libere despicate de piele.
Pentru defectele cu lipsã de continuitate osoasã, dupã rezectii segmentare sau hemirezectii de mandibulã, apare o lipsã de suport pentru pãrtile moi mentoniere si pentru buza inferioarã, deficit senzitiv, malocluzie, retrognatism. Acestea duc la un deficit fizionomic si functional semnificativ, cu incompetentã labialã si dificultãti de alimentatie si fonatie.
Variantele tehnice de reconstructie a mandibulei sunt urmãtoarele:
a) reconstructia cu materiale aloplastice - desi prezintã avantajul aparent al simplitãtii, prezintã o serie de inconveniente:
- absenta consolidãrii si integrãrii în focarele de osteotomie;
- imposibilitatea fixãrii implanturilor dentare pe segmentul reconstruit cu materiale sintetice (etapã de finalizare a reconstructiei intratã în practica curentã la nivel mondial, cu rol important de refacere functionalã a masticatiei);
- imposibilitatea reinsertiei pãrtilor moi la nivelul segmentului de neo-mandibulã aloplasticã.
b) reconstructia cu grefe osoase nevascularizate - conduce adesea la respingerea grefei. În plus, în cazul unei bune integrãri postoperatorii a unei asemenea grefe, apare în timp o resorbtie osoasã marcatã.
c) reconstructia prin transfer liber microchirurgical al unui os revascularizat - optiunea terapeuticã pe care am ales-o, datoritã multiplelor avantaje:
- premise favorabile pentru consolidare si vindecare (durata consolidãrii este practic comparabilã cu cea pentru fracturi multiple de mandibulã);
- posibilitãti de protezare precoce, si deci o refacere functionalã optimã.
Au fost utilizate cu succes de cãtre noi lambourile liber vascularizate de fibulã si radius. Este necesarã o modelare prin rezectii cuneiforme în planuri diferite a respectivului segment osos pentru a reda conturul mandibular în plan sagital si frontal.
Un aspect particular foarte important în reconstructia oro-maxilo-facialã este închiderea pãrtilor moi respectând planurile anatomice si urmãrindu-se acoperirea completã a structurilor osoase, protejându-le astfel fatã de mediul septic oral.

Concluzii
Lamboul liber vascularizat radial prezintã o serie de avantaje: (1) lambou subtire, pedicul vascular lung, cu calibru favorabil, (2) posibilitatea interventiei simultane a celor douã echipe chirurgicale, (3) posibilitatea reinervãrii pe baza n. cutanat antebrahial, (4) posibilitatea plastiei unor defecte cu forme diferite, (5) posibilitatea recoltãrii unui lambou osteo-fascio-cutanat, (6) evaluare preoperatorie facilã. De asemenea, existã si anumite dezavantaje: (1) deficit fizionomic la nivelul sitului donor, (2) situl donor necesitã acoperirea cu grefã liberã de piele, (3) sunt necesare conservarea paratendonului si artificii de acoperire a tendoanelor, (4) risc de esec al integrãrii grefei de piele, (5) risc de fracturã în cazul recoltãrii unui lambou osteo-fascio-cutanat.
Avantajele lamboului liber fibular sunt: (1) os lung, rezistent, (2) morbiditate scãzutã la situl donor, (3) posibilitatea interventiei simultane a celor douã echipe chirurgicale, (4) periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzãtoare a osului, (5) posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. Dezavantajele sunt legate de urmãtoarele aspecte: (1) multiple variante anatomice vasculare, (2) insulã cutanatã de mici dimensiuni, (3) risc de durere cronicã a gleznei.
Lamboul din m. latissimus dorsi prezintã urmãtoarele avantaje: (1) lambou de mari dimensiuni (20x40 cm), cu pedicul lung, (2) morbiditate scãzutã la situl donor, (3) posibilitatea reinervãrii pe baza n. toracodorsal. Dezavantajele sunt: (1) imposibilitatea interventiei simultane a celor douã echipe chirurgicale, (2) lambou voluminos, uneori dificil de conformat pentru defectele oro-maxilo-faciale.
Transferul liber microchirurgical de pãrti moi sau structuri osoase are o bunã aplicabilitate în reconstructia defectelor oro-maxilo-faciale, prin numeroasele avantaje prezentate anterior. Acest tip de reconstructie permite refacerea fizionomicã si functionalã în aceeasi etapã operatorie, ceea ce va permite o reintegrare socialã rapidã a pacientului si îi va reda încrederea în sine, asigurându-se astfel calitatea vietii post-operatorii. Un alt avantaj al acestui tip de reconstructie este evident în chirurgia oncologicã oro-maxilo-facialã: posibilitatea refacerii prin aceste tehnici microchirurgicale a unui defect de mare amploare va permite o excizie si rezectie cu margini libere si de asemenea o initiere precoce a radioterapiei postoperatorii, acestea constituind argumente pentru o ratã de supravietuire superioarã a acestor pacienti.

Bibliografie
1. Bucur, A., Gãnutã, N. - Chirurgie maxilo-facialã - curs. Editura Medicalã Nationalã (Bucuresti), 2003.
2. Taylor, G.L., Miller, G., Ham, F. - The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular thecniques. Plast. Reconstr. Surg., 1975, 55:533.
3. Schusterman, M.A., Reece, G.P., Miller, M.J., Harris, S. - The osteocutaneous free fibula flap: Is the skin paddle reliable? Plast. Reconstr. Surg., 1992, 90:787.
4. Head, C., Sercarz, J.A., Abemayor, E., Calcaterra, T., Rawnsley, J., Blackwell, K. - Microvascular Reconstruction After Previous Neck Dissection. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg., 2002, 128:328.
5. McCarthy, J.G. - Plastic Surgery. In “Tumors of the Head & Neck and Skin“. Volume 5. W.B. Saunders Company (Philadelphia), 1990.
6. Baker, S.R. - Microsurgical reconstruction of the head and neck. Churchill Livingstone (New York), 1989.