Plasarea cateterului Tenckhoff pentru dializã peritonealã prin abord laparoscopic - experienta noastrã
S. Pantea, G. Luchian, F. Lazãr, D. Bordos, M. Pãpuricã, Carmen Bãlasa-Guragata, S. Nicoarã, Anca Mates, Corina PanteaOriginal article, no. 6, 2008
* Clinica Chirurgie II, Universitatea de Medicinã si Farmacie Victor Babes, Timisoara
* Clinica Chirurgie II
* Clinica A.T.I.
* Centrul de Dializã si Transplant
* Universitatea de Vest Timisoara
Introducere
Dializa peritonealã reprezintã o bunã metodã alternativã la hemodializã pentru pacientii cu Insuficientã Renalã Cronicã Terminalã.
Dializa peritonealã a fost introdusã în practica medicalã de cãtre Popovich si Moncrief in anul 1976(1); Asch (2) în 1981 a descris procedeul de insertie peritoneoscopicã a cateterului; procedeul a fost îmbunãtãtit ulterior de cãtre Cruz si Faber (3), Pastan (4) si Nahman (5). Abordul laparoscopic a început sã fie folosit de cãtre Mutter în 1994 (6). Initial abordul laparoscopic a fost utilizat pentru cazurile de functionalitate anormalã a cateterului sau la cele în care pacientii aveau cicatrici abdominale postoperatorii (7,8); în momentul de fatã abordul laparoscopic a devenit procedeul de electie pentru inserarea cateterului de dializã peritonealã. Avantajele abordului laparoscopic sunt:
- plasarea cateterului la vedere, cu posibilitatea fixãrii lui în pelvis;
- costuri în ansamblu mai reduse.
Existã tendinta de îmbunãtãtire a acestui tip de abord care poate fi realizat folosind 2 trocare, 1 trocar sau cu anestezie localã (8, 9, 10).
Studiul urmãreste rezultatele implantãrii pe cale laparos-copicã a cateterului de dializã peritonealã care sunt comparate cu rezultatele procedeului clasic de insertie a cateterului de dializã peritonealã.
Material si Metodã
În Clinica II Chirurgie Timisoara în perioada 2001-2007 implantarea pe cale laparoscopicã a cateterului de dializã peritonealã s-a aplicat la un lot de 56 bolnavi cu insuficientã renalã cronicã terminalã. La acesti pacienti s-au efectuat 58 impantãri laparoscopice de cateter, 2 dezobstructii de cateter, 2 schimbãri de cateter, 2 repozitionãri de cateter si 2 explantari toate realizate pe cale laparoscopicã. Au fost 26 femei si 30 de bãrbati, cu o vârstã medie de 53,04 ani (limite 17-80 ani). Timpul operator mediu a fost 47,3 minute cu limite 35-90 minute.
Din cele 56 proceduri initiale la 50 pacienti cateterul a fost fixat la peritoneul prevezical.
Nu s-a înregistrat nici un deces postoperator.
Rezultate
Complicatii postoperatorii imediate
S-au înregistrat la 7 pacienti (12,5% din cazuri). Complicatiile apãrute în aceastã perioadã sunt reprezentate de scurgerile lichidiene pe lângã cateter la 3 pacienti (5,35% din cazuri), hemoragiile secundare din plagã la 3 pacienti (5,35% din cazuri) si migrare de cateter la 1 bolnav (1,78% din cazuri). Scurgerile lichidiene au fost rezolvate conservator, însã au necesitat suspendarea dializei peritoneale pentru o perioadã de 7 zile. Hemoragiile secundare de la nivelul plãgii au necesitat hemostazã chirurgicalã efectuatã sub anestezie localã; nu s-a impus suspendarea dializei. Migrarea cateterului s-a întâlnit la 1 pacient (1,4% din cazuri), cateterul ajungând în regiunea subhepaticã, ceea ce a necesitat repozitionarea lui tot prin abord laparoscopic si fixarea lui la peritoneul prevezical.
Acest cateter care a migrat face parte din perioada de început ale implantãrilor laparoscopice când nu am fixat aceste catetere. Functionalitatea imediatã (<30 zile) a fost de 98,08% din cazuri.
Complicatii tardive
Au fost 7 bolnavi ( 12,4% din cazuri) cu complicatii majore care au necesitat reinterventia chirurgicalã.
Doi bolnavi (3,57% din cazuri) cu obliterãri ale cateterului cu epiploon, au fost rezolvate fãrã rezectia acestuia; un bolnav (1,78% din cazuri) a prezentat migrarea cateterului, la un bolnav (1,78% din cazuri) la care a apãrut o scurgere masivã de lichid pe lângã cateter în a-65-a zi postoperator, a fost necesarã schimbarea cateterului si repozitionarea orificiului de iesire; la 1 bolnav cu infectie de tunel (1,78% din cazuri) s-a impus reinterventia cu plasarea altui cateter si repozitionarea orificiului de iesire. Toate reinterventiile efectuate în scopul salvãrii cateterului de dializã peritonealã au fost realizate pe cale laparoscopicã.
La 2 pacienti (3,57% din cazuri) cu peritonite severe care nu au rãspuns la tratament antibiotic s-a extras cateterul si s-a continuat antibioterapia pânã la stingerea procesului infectios.
Morbiditatea postoperatorie este de 28,57%; la cazurile descrise mai sus adãugându-se si alte complicatii: o pleurezie minorã (1,78% din cazuri), o eventratie abdominalã (1,78% din cazuri) în fosa iliacã dreaptã la locul de exteriorizare al cateterului, 3 infectii de orificiu de iesire (5,35% din cazuri) si 7 infectii de tunel subcutanat (12,5% din cazuri).
Urmãrirea postoperatorie medie a acestor pacienti a fost de 3 ani.
Functionalitatea la distantã a cateterului de dializã peritonealã este de la 77,58% din cazuri la 1 an si de 50% din cazuri la 3 ani.
Discutii
Existã în literaturã numeroase lucrãri care se referã la modali-tãtile de plasare intraabdominalã a cateterului de dializã peritonealã, metoda idealã fiind în continuare subiect de controversã. Începuturile au fost ale tehnicii clasice prin minilaparatomie, însã aceastã metodã a fost însotitã de montãri gresite si aderente care au dus la nefunctionalitatea cateterului în proportie de pânã la 22% (11, 9, 12). Ulterior au fost descrise tehnici mai putin invazive cum sunt plasarea percutanatã (prin punctie ¨oarb㨠sau folosind un ghid de tip Seldinger) sau peritoneoscopicã a catetetrului de dializã rezultând un numãr mai mic de obstructii si infectii (13, 5, 4). Aceste tehnici ridicã însã problema leziunilor viscerale care pot ajunge pânã la 2% din cazuri (14).
Dupã 1990 odatã cu introducerea si dezvoltarea chirurgiei laparoscopice aceastã tehnicã a început sã fie folositã initial pentru revizia sau schimbarea cateterelor care nu functionau bine iar în ultimii ani apare conceptul de implantare a cateterului pe cale laparoscopicã ca metodã de electie.
Plasarea laparoscopicã are avantajul cã permite vizualizarea pozitionãrii cateterului cu fixarea acestuia în cavitatea peritonealã si repozitionarea cateterelor care s-au deplasat din pelvis. În afara acestor avantaje mai trebuie amintite evitarea leziunilor viscerale, posibilitatea de realizare a lizei eventualelor aderente (10) si chiar de efectuare a unor procedee laparoscopice complementare cum sunt chistectomiile ovariene sau biopsiile hepatice (15, 16).
Posibilitatea de a vizualiza a spatiul în care va fi plasat cateterul este unul din cele mai mari avantaje ale tehnicii laparoscopice, evitându-se astfel plasarea prea inaltã a cateterului ceea ce poate duce la migrarea sau nefunctionarea corectã a acestuia. Vizualizarea spatiului în care va fi plasat cateterul permite alegerea locului de insertie a trocarului prin care va fi exteriorizat cateterul si face posibilã evitarea altor tipuri de leziuni cum sunt cele viscerale sau vasculare. În lotul pe care l-am studiat nu am avut asemenea incidente. Toate aceste avantaje se adaugã la cele clasice ale chirurgiei laparoscopice. Carrilo (17) propune chiar efectuarea unei laparoscopii de diagnostic înaintea plasãrii cateterului de dializã, idee agreatã si de alti autori (18, 15, 16, 7).
Metoda utilizatã este una de scurtã duratã; în experienta noastrã durata medie a unei interventii a fost de 47,3 minute, duratã comparabilã cu datele din literaturã. Bar Zohar (21) raporteazã un timp mediu de 35 minute, iar Carrilo (17) 33,6 min.
Complicatiile montãrii cateterului de dializã peritonealã pot fi împãrtite în mecanice si infectioase. Cele mecanice sunt: migrarea, obstructiile, plasarea incorectã a cateterului si scurgerile pe lângã cateter. Aceste complicatii sunt grave pentru cã ele fac imposibilã continuarea dializei peritoneale. În lotul studiat de noi am întâlnit migrarea cateterului la 2 bolnavi, 3,57% din cazuri; procentul este comparabil cu cel publicat de alti autori care folosesc aceeasi metodã de fixare a cateterului Bar Zohar (21) migrãri la 5,8% din cazuri si Lu CT (22) migrãri la 5% din cazuri. Frecventa acestei complicatii este mult mai micã în raport cu cea înregistratã dupã insertia cateterului pe cale clasicã unde apare la 12-20% din cazuri (23, 24). Migrarea care a apãrut în perioada postoperatorie imediatã a fost semnalatã la un caz care nu a beneficiat de fixarea cateterului. De asemenea dupã cum am mentionat anterior, au fost realizate 2 repozitionãri laparoscopice la pacienti la care implantarea initialã a cateterului a fost reali-zatã pe cale clasicã; repozitionarea nu avut efectul scontat, ceea ce a impus schimbarea cateterului si pozitionarea lui laparoscopicã corectã. Considerãm cã singura modalitate tehnicã de rezolvare si prevenire a acestei complicatii este fixarea cateterului la peritoneul prevezical, prin suturã manualã (21, 22, 7, 25) sau folosind staplere (26).
Migrarea sau malpozitia cateterului este favorizatã de aparitia obstructiilor de cateter prin înfãsurarea epiploonului în jurul cateterului. În lotul studiat de noi am avut 2 bolnavi (3,57% din cazuri) la care s-a produs obliterarea cateterului cu epiploon; au fost rezolvate prin abord laparoscopic, nefiind necesarã înlocuirea cateterului. Frecventa acestei complicatii la pacientii la care cateterul a fost implantat laparoscopic variazã între 4 si 13% din cazuri (26) si este net inferioarã în raport cu frecventa dupã metoda clasicã de implantare a cateterului în care poate ajunge la 34,5% din cazuri (11). Utilitatea abordului laparoscopic este evidentã si sub acest aspect, mai mult decât atât el faciliteazã eventuale rezectii de epiploon (11) sau fixarea acestuia la peritoneul parietal la nivelul celor 2 flexuri ale colonului (16).
Scurgerile lichidiene pe lângã cateter au apãrut la lotul nostru la 4 bolnavi (7,14% din cazuri): 3 în perioada postoperatorie imediatã care au fost tratate conservator si una tardiv la 65 zile postoperator care a necesitat o înlocuire de cateter realizatã pe cale laparoscopicã. Cu toate cã în alte serii de pacienti sunt raportate scurgeri de lichid pe lângã cateter variind între 5 si 25% din cazuri (17, 27, 28) abordul pentru rezolvarea acestei complicatii, în situatia în care nu se rezolvã prin tratament conservator este tot laparoscopic. În tehnica pe care am folosit-o existã posibilitatea de a realiza o suturã circumferentialã a peritoneului în jurul cateterului cu fixarea peritoneului la mansonul profund. Se pare cã aceastã complicatie va putea fi evitatã folosind metodele microlaparos-copice, prin utilizarea unui laparoscop de 2,7 mm (20).
Concluzii
Metoda laparoscopicã de montare a cateterului de dializã cu fixare a acestuia în pelvis este simplã si rapidã. Ea este însotitã de un numãr foarte mic de complicatii comparativ cu celelalte tehnici. Considerãm cã metoda laparoscopicã poate deveni metoda de electie pentru plasarea cateterului de dializã peritonealã.
Considerãm cã aceastã tehnicã poate reprezenta un pas important în trecerea chirurgilor care folosesc curent tehnica laparoscopicã în activitatea chirurgicalã cotidianã de la chirurgia de exerezã la cea conservativã.
Bibliografie
1. Popovich, R.P., Montcrief, J.W., Decherd, J.F., Bomar, J.B., Pyle, W.K. - The definition of a novel portable/wearable equilibrium dialysis technique. Trans. Am. Soc. Artific. Intern. Organs., 1976, 5:64.
2. Ash, S.R., Wolf, R. - Placement of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter under peritoneoscopic visualization. Dial. Transplant., 1981, 1:383.
3. Cruz, C., Faber, M.D. - Peritoneoscopic implantation of catheters for peritoneal dialysis: effect on functional survival and incidence of tunnel infection. Contrib. Nephrol., 1991, 89:35.
4. Pastan, S., Gassensmith, C., Manatunga, A.K., Copley, J.B., Smith, E.J., Hamburger, R.J. - Prospective comparison of peritoneoscopic and surgical implantation of CAPD catheters. ASAIO Transact., 1991, 37:M154.
5. Nahman, Jr. N.S., Middendorf, D.F., Bay, W.H., McElligott, R, Powell, S., Anderson, J. - Modifica-tion of the percutaneous approach to peritoneal dialysis catheter placement under peritoneoscopic visualization: clinical results in 78 patients. J. Am. Soc. Nephrol., 1992, 3:103.
6. Mutter, D., Marichal, J.F., Heibel, F., Marescaux, J., Hannedouche, T. - Laparoscopy: an alternative to surgery in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron., 1994, 68:334.
7. Wang, J.Y., Hsieh, J.S., Chen, F.M., Chuan, C.H., Chan, H.M., Huang, T.J. - Secure placement of continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters under laparoscopic assistance. Am. Surg., 1999, 65:247.
8. Nijhuis, P.H., Smulders, J.F., Jakimowicz, J.J. - Laparoscopic introduction of a continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter by a two-puncture technique. Surg. Endosc., 1996, 10:676.
9. Crabtree, J.H., Fishman, A. - A laparoscopic approach under local anesthesia for peritoneal dialysis access. Perit. Dial. Int., 2000, 20:757.
10. Leung, L.C., Yiu, M.K., Man, C.W., Chan, W.H., Lee, K.W., Lau, K.W. - Laparoscopic management of Tenckhoff catheters in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a one-port technique. Surg. Endosc., 1998, 12:891.
11. Crabtree, J.H., Fishman, A. - Videolaparoscopic implantation of long-term peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc. 1999, 13:186.
12. Cronen, P.W., Moss, J.P., Simpson, T., Rao, M., Cowles, L. - Tenckhoff catheter placement: surgical aspects. Am. Surg. 1985, 51:627.
13. Kok, K.Y.Y., Tan, K.K, Yapp, S.K.S. - A two-port technique of laparoscopic placement of Tenchkoff catheter with a means to prevent catheter migration. Surg. Endosc., 1999, 13:1057.
14. Adamson, A.S,. Kelleher, J.P., Snell, M.E., Hulme B. - Endoscopic placement of CAPD catheters: a review of one hundred procedures. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7:855.
15. Jwo, S.C., Chen, K.S., Lin, Y.Y. - Video-assisted laparos-copic procedures in peritoneal dialysis. Surg. Endosc., 2003, 17:1666.
16. ÖÈünç, G., Tuncer, M., ÖÈünç, D., Yardimsever, M., Ersoy, F. - Laparoscopic omental fixation technique vs. open surgical placement of peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 2003, 17:1749.
17. Carrillo, S.A., Ghersi, M.M., Unger, S.W. - Laparoscopic-assisted peritoneal dialysis catheter placement: a microinvasive technique. Surg. Endosc., 2007, 21:825.
18. Giannattasio, M., De Maio, P., La Rosa, R., Balestrazzi, A. - Videolaparoscopy: a new alternative for implantation of peritoneal catheters in ESRD patients with previous abdominal surgeries. Perit. Dial. Int., 1996, 16:96.
19. Varela, J.E., Elli, E.F., Vanuno, D., Horgan, S - Mini-laparoscopic placement of a peritoneal dialysis catheter. Surg. Endosc., 2003, 17:2025.
20. Yun, E.J., Meng, M.V., Brennan, T.V., McAninch, J.W., Santucci, R.A., Rogers, S.J. - Novel micro-laparoscopic technique for peritoneal dialysis catheter placement. Urology, 2003, 61:1026.
21. Bar-Zohar D., Sagie B., Lubezky N., Blum M., Klausner J., Abu-Abeid S. - Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheter for the treatment of end-stage renal failure and congestive heart failure: experience with the pelvic fixation technique. Isr. Med. Assoc. J., 2006, 8:174.
22. Lu, C.T., Watson, D.I., Ellias, T.J., Faull, R.J., Clarkson, A.R., Bannister, K.M. - Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters: 7 years experience. A.N.Z. J. Surg., 2003, 73:109.
23. Soontrapornchai, P., Simapatanapong,T - Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 2005, 19:137.
24. Evangelos, T., Philipos, S., George, G., Chrysoula, T., George, S., Michael, P., Adamandia, M. - Laparos-copic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2000, 10:218.
25. Watson, D.I., Paterson, D., Bannister, K. - Secure placement of peritoneal dialysis catheters using a laparoscopic technique. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:35.
26. Kriger, F.L., Montenegro, J., Amerling, R., Cruz, C. - Use of a single delivery system for peritoneal dialysis: results of a multicenter trial. J. Am. Soc. Nephrol., 1991, 2:364.
27. Garcia, M.A.V., Urena, M.A.G., Carnero, F., Ruiz, E.F., Rodriguez, C.R., Perez-de-Lastra, P.A. - Omental entrapping of the peritoneal dialysis catheter solved by a laparoscopic approach. Perit. Dial. Int., 1997, 17:194.
28. Dalgiç, A., Ersoy, E., Anderson, M.E., Lewis, J., Engin, A., D Alessandro, A.M. - A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2002, 12:252.
* Clinica Chirurgie II
* Clinica A.T.I.
* Centrul de Dializã si Transplant
* Universitatea de Vest Timisoara
Introducere
Dializa peritonealã reprezintã o bunã metodã alternativã la hemodializã pentru pacientii cu Insuficientã Renalã Cronicã Terminalã.
Dializa peritonealã a fost introdusã în practica medicalã de cãtre Popovich si Moncrief in anul 1976(1); Asch (2) în 1981 a descris procedeul de insertie peritoneoscopicã a cateterului; procedeul a fost îmbunãtãtit ulterior de cãtre Cruz si Faber (3), Pastan (4) si Nahman (5). Abordul laparoscopic a început sã fie folosit de cãtre Mutter în 1994 (6). Initial abordul laparoscopic a fost utilizat pentru cazurile de functionalitate anormalã a cateterului sau la cele în care pacientii aveau cicatrici abdominale postoperatorii (7,8); în momentul de fatã abordul laparoscopic a devenit procedeul de electie pentru inserarea cateterului de dializã peritonealã. Avantajele abordului laparoscopic sunt:
- plasarea cateterului la vedere, cu posibilitatea fixãrii lui în pelvis;
- costuri în ansamblu mai reduse.
Existã tendinta de îmbunãtãtire a acestui tip de abord care poate fi realizat folosind 2 trocare, 1 trocar sau cu anestezie localã (8, 9, 10).
Studiul urmãreste rezultatele implantãrii pe cale laparos-copicã a cateterului de dializã peritonealã care sunt comparate cu rezultatele procedeului clasic de insertie a cateterului de dializã peritonealã.
Material si Metodã
În Clinica II Chirurgie Timisoara în perioada 2001-2007 implantarea pe cale laparoscopicã a cateterului de dializã peritonealã s-a aplicat la un lot de 56 bolnavi cu insuficientã renalã cronicã terminalã. La acesti pacienti s-au efectuat 58 impantãri laparoscopice de cateter, 2 dezobstructii de cateter, 2 schimbãri de cateter, 2 repozitionãri de cateter si 2 explantari toate realizate pe cale laparoscopicã. Au fost 26 femei si 30 de bãrbati, cu o vârstã medie de 53,04 ani (limite 17-80 ani). Timpul operator mediu a fost 47,3 minute cu limite 35-90 minute.
Din cele 56 proceduri initiale la 50 pacienti cateterul a fost fixat la peritoneul prevezical.
Nu s-a înregistrat nici un deces postoperator.
Rezultate
Complicatii postoperatorii imediate
S-au înregistrat la 7 pacienti (12,5% din cazuri). Complicatiile apãrute în aceastã perioadã sunt reprezentate de scurgerile lichidiene pe lângã cateter la 3 pacienti (5,35% din cazuri), hemoragiile secundare din plagã la 3 pacienti (5,35% din cazuri) si migrare de cateter la 1 bolnav (1,78% din cazuri). Scurgerile lichidiene au fost rezolvate conservator, însã au necesitat suspendarea dializei peritoneale pentru o perioadã de 7 zile. Hemoragiile secundare de la nivelul plãgii au necesitat hemostazã chirurgicalã efectuatã sub anestezie localã; nu s-a impus suspendarea dializei. Migrarea cateterului s-a întâlnit la 1 pacient (1,4% din cazuri), cateterul ajungând în regiunea subhepaticã, ceea ce a necesitat repozitionarea lui tot prin abord laparoscopic si fixarea lui la peritoneul prevezical.
Acest cateter care a migrat face parte din perioada de început ale implantãrilor laparoscopice când nu am fixat aceste catetere. Functionalitatea imediatã (<30 zile) a fost de 98,08% din cazuri.
Complicatii tardive
Au fost 7 bolnavi ( 12,4% din cazuri) cu complicatii majore care au necesitat reinterventia chirurgicalã.
Doi bolnavi (3,57% din cazuri) cu obliterãri ale cateterului cu epiploon, au fost rezolvate fãrã rezectia acestuia; un bolnav (1,78% din cazuri) a prezentat migrarea cateterului, la un bolnav (1,78% din cazuri) la care a apãrut o scurgere masivã de lichid pe lângã cateter în a-65-a zi postoperator, a fost necesarã schimbarea cateterului si repozitionarea orificiului de iesire; la 1 bolnav cu infectie de tunel (1,78% din cazuri) s-a impus reinterventia cu plasarea altui cateter si repozitionarea orificiului de iesire. Toate reinterventiile efectuate în scopul salvãrii cateterului de dializã peritonealã au fost realizate pe cale laparoscopicã.
La 2 pacienti (3,57% din cazuri) cu peritonite severe care nu au rãspuns la tratament antibiotic s-a extras cateterul si s-a continuat antibioterapia pânã la stingerea procesului infectios.
Morbiditatea postoperatorie este de 28,57%; la cazurile descrise mai sus adãugându-se si alte complicatii: o pleurezie minorã (1,78% din cazuri), o eventratie abdominalã (1,78% din cazuri) în fosa iliacã dreaptã la locul de exteriorizare al cateterului, 3 infectii de orificiu de iesire (5,35% din cazuri) si 7 infectii de tunel subcutanat (12,5% din cazuri).
Urmãrirea postoperatorie medie a acestor pacienti a fost de 3 ani.
Functionalitatea la distantã a cateterului de dializã peritonealã este de la 77,58% din cazuri la 1 an si de 50% din cazuri la 3 ani.
Discutii
Existã în literaturã numeroase lucrãri care se referã la modali-tãtile de plasare intraabdominalã a cateterului de dializã peritonealã, metoda idealã fiind în continuare subiect de controversã. Începuturile au fost ale tehnicii clasice prin minilaparatomie, însã aceastã metodã a fost însotitã de montãri gresite si aderente care au dus la nefunctionalitatea cateterului în proportie de pânã la 22% (11, 9, 12). Ulterior au fost descrise tehnici mai putin invazive cum sunt plasarea percutanatã (prin punctie ¨oarb㨠sau folosind un ghid de tip Seldinger) sau peritoneoscopicã a catetetrului de dializã rezultând un numãr mai mic de obstructii si infectii (13, 5, 4). Aceste tehnici ridicã însã problema leziunilor viscerale care pot ajunge pânã la 2% din cazuri (14).
Dupã 1990 odatã cu introducerea si dezvoltarea chirurgiei laparoscopice aceastã tehnicã a început sã fie folositã initial pentru revizia sau schimbarea cateterelor care nu functionau bine iar în ultimii ani apare conceptul de implantare a cateterului pe cale laparoscopicã ca metodã de electie.
Plasarea laparoscopicã are avantajul cã permite vizualizarea pozitionãrii cateterului cu fixarea acestuia în cavitatea peritonealã si repozitionarea cateterelor care s-au deplasat din pelvis. În afara acestor avantaje mai trebuie amintite evitarea leziunilor viscerale, posibilitatea de realizare a lizei eventualelor aderente (10) si chiar de efectuare a unor procedee laparoscopice complementare cum sunt chistectomiile ovariene sau biopsiile hepatice (15, 16).
Posibilitatea de a vizualiza a spatiul în care va fi plasat cateterul este unul din cele mai mari avantaje ale tehnicii laparoscopice, evitându-se astfel plasarea prea inaltã a cateterului ceea ce poate duce la migrarea sau nefunctionarea corectã a acestuia. Vizualizarea spatiului în care va fi plasat cateterul permite alegerea locului de insertie a trocarului prin care va fi exteriorizat cateterul si face posibilã evitarea altor tipuri de leziuni cum sunt cele viscerale sau vasculare. În lotul pe care l-am studiat nu am avut asemenea incidente. Toate aceste avantaje se adaugã la cele clasice ale chirurgiei laparoscopice. Carrilo (17) propune chiar efectuarea unei laparoscopii de diagnostic înaintea plasãrii cateterului de dializã, idee agreatã si de alti autori (18, 15, 16, 7).
Metoda utilizatã este una de scurtã duratã; în experienta noastrã durata medie a unei interventii a fost de 47,3 minute, duratã comparabilã cu datele din literaturã. Bar Zohar (21) raporteazã un timp mediu de 35 minute, iar Carrilo (17) 33,6 min.
Complicatiile montãrii cateterului de dializã peritonealã pot fi împãrtite în mecanice si infectioase. Cele mecanice sunt: migrarea, obstructiile, plasarea incorectã a cateterului si scurgerile pe lângã cateter. Aceste complicatii sunt grave pentru cã ele fac imposibilã continuarea dializei peritoneale. În lotul studiat de noi am întâlnit migrarea cateterului la 2 bolnavi, 3,57% din cazuri; procentul este comparabil cu cel publicat de alti autori care folosesc aceeasi metodã de fixare a cateterului Bar Zohar (21) migrãri la 5,8% din cazuri si Lu CT (22) migrãri la 5% din cazuri. Frecventa acestei complicatii este mult mai micã în raport cu cea înregistratã dupã insertia cateterului pe cale clasicã unde apare la 12-20% din cazuri (23, 24). Migrarea care a apãrut în perioada postoperatorie imediatã a fost semnalatã la un caz care nu a beneficiat de fixarea cateterului. De asemenea dupã cum am mentionat anterior, au fost realizate 2 repozitionãri laparoscopice la pacienti la care implantarea initialã a cateterului a fost reali-zatã pe cale clasicã; repozitionarea nu avut efectul scontat, ceea ce a impus schimbarea cateterului si pozitionarea lui laparoscopicã corectã. Considerãm cã singura modalitate tehnicã de rezolvare si prevenire a acestei complicatii este fixarea cateterului la peritoneul prevezical, prin suturã manualã (21, 22, 7, 25) sau folosind staplere (26).
Migrarea sau malpozitia cateterului este favorizatã de aparitia obstructiilor de cateter prin înfãsurarea epiploonului în jurul cateterului. În lotul studiat de noi am avut 2 bolnavi (3,57% din cazuri) la care s-a produs obliterarea cateterului cu epiploon; au fost rezolvate prin abord laparoscopic, nefiind necesarã înlocuirea cateterului. Frecventa acestei complicatii la pacientii la care cateterul a fost implantat laparoscopic variazã între 4 si 13% din cazuri (26) si este net inferioarã în raport cu frecventa dupã metoda clasicã de implantare a cateterului în care poate ajunge la 34,5% din cazuri (11). Utilitatea abordului laparoscopic este evidentã si sub acest aspect, mai mult decât atât el faciliteazã eventuale rezectii de epiploon (11) sau fixarea acestuia la peritoneul parietal la nivelul celor 2 flexuri ale colonului (16).
Scurgerile lichidiene pe lângã cateter au apãrut la lotul nostru la 4 bolnavi (7,14% din cazuri): 3 în perioada postoperatorie imediatã care au fost tratate conservator si una tardiv la 65 zile postoperator care a necesitat o înlocuire de cateter realizatã pe cale laparoscopicã. Cu toate cã în alte serii de pacienti sunt raportate scurgeri de lichid pe lângã cateter variind între 5 si 25% din cazuri (17, 27, 28) abordul pentru rezolvarea acestei complicatii, în situatia în care nu se rezolvã prin tratament conservator este tot laparoscopic. În tehnica pe care am folosit-o existã posibilitatea de a realiza o suturã circumferentialã a peritoneului în jurul cateterului cu fixarea peritoneului la mansonul profund. Se pare cã aceastã complicatie va putea fi evitatã folosind metodele microlaparos-copice, prin utilizarea unui laparoscop de 2,7 mm (20).
Concluzii
Metoda laparoscopicã de montare a cateterului de dializã cu fixare a acestuia în pelvis este simplã si rapidã. Ea este însotitã de un numãr foarte mic de complicatii comparativ cu celelalte tehnici. Considerãm cã metoda laparoscopicã poate deveni metoda de electie pentru plasarea cateterului de dializã peritonealã.
Considerãm cã aceastã tehnicã poate reprezenta un pas important în trecerea chirurgilor care folosesc curent tehnica laparoscopicã în activitatea chirurgicalã cotidianã de la chirurgia de exerezã la cea conservativã.
Bibliografie
1. Popovich, R.P., Montcrief, J.W., Decherd, J.F., Bomar, J.B., Pyle, W.K. - The definition of a novel portable/wearable equilibrium dialysis technique. Trans. Am. Soc. Artific. Intern. Organs., 1976, 5:64.
2. Ash, S.R., Wolf, R. - Placement of the Tenckhoff peritoneal dialysis catheter under peritoneoscopic visualization. Dial. Transplant., 1981, 1:383.
3. Cruz, C., Faber, M.D. - Peritoneoscopic implantation of catheters for peritoneal dialysis: effect on functional survival and incidence of tunnel infection. Contrib. Nephrol., 1991, 89:35.
4. Pastan, S., Gassensmith, C., Manatunga, A.K., Copley, J.B., Smith, E.J., Hamburger, R.J. - Prospective comparison of peritoneoscopic and surgical implantation of CAPD catheters. ASAIO Transact., 1991, 37:M154.
5. Nahman, Jr. N.S., Middendorf, D.F., Bay, W.H., McElligott, R, Powell, S., Anderson, J. - Modifica-tion of the percutaneous approach to peritoneal dialysis catheter placement under peritoneoscopic visualization: clinical results in 78 patients. J. Am. Soc. Nephrol., 1992, 3:103.
6. Mutter, D., Marichal, J.F., Heibel, F., Marescaux, J., Hannedouche, T. - Laparoscopy: an alternative to surgery in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron., 1994, 68:334.
7. Wang, J.Y., Hsieh, J.S., Chen, F.M., Chuan, C.H., Chan, H.M., Huang, T.J. - Secure placement of continuous ambulatory peritoneal dialysis catheters under laparoscopic assistance. Am. Surg., 1999, 65:247.
8. Nijhuis, P.H., Smulders, J.F., Jakimowicz, J.J. - Laparoscopic introduction of a continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter by a two-puncture technique. Surg. Endosc., 1996, 10:676.
9. Crabtree, J.H., Fishman, A. - A laparoscopic approach under local anesthesia for peritoneal dialysis access. Perit. Dial. Int., 2000, 20:757.
10. Leung, L.C., Yiu, M.K., Man, C.W., Chan, W.H., Lee, K.W., Lau, K.W. - Laparoscopic management of Tenckhoff catheters in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a one-port technique. Surg. Endosc., 1998, 12:891.
11. Crabtree, J.H., Fishman, A. - Videolaparoscopic implantation of long-term peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc. 1999, 13:186.
12. Cronen, P.W., Moss, J.P., Simpson, T., Rao, M., Cowles, L. - Tenckhoff catheter placement: surgical aspects. Am. Surg. 1985, 51:627.
13. Kok, K.Y.Y., Tan, K.K, Yapp, S.K.S. - A two-port technique of laparoscopic placement of Tenchkoff catheter with a means to prevent catheter migration. Surg. Endosc., 1999, 13:1057.
14. Adamson, A.S,. Kelleher, J.P., Snell, M.E., Hulme B. - Endoscopic placement of CAPD catheters: a review of one hundred procedures. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7:855.
15. Jwo, S.C., Chen, K.S., Lin, Y.Y. - Video-assisted laparos-copic procedures in peritoneal dialysis. Surg. Endosc., 2003, 17:1666.
16. ÖÈünç, G., Tuncer, M., ÖÈünç, D., Yardimsever, M., Ersoy, F. - Laparoscopic omental fixation technique vs. open surgical placement of peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 2003, 17:1749.
17. Carrillo, S.A., Ghersi, M.M., Unger, S.W. - Laparoscopic-assisted peritoneal dialysis catheter placement: a microinvasive technique. Surg. Endosc., 2007, 21:825.
18. Giannattasio, M., De Maio, P., La Rosa, R., Balestrazzi, A. - Videolaparoscopy: a new alternative for implantation of peritoneal catheters in ESRD patients with previous abdominal surgeries. Perit. Dial. Int., 1996, 16:96.
19. Varela, J.E., Elli, E.F., Vanuno, D., Horgan, S - Mini-laparoscopic placement of a peritoneal dialysis catheter. Surg. Endosc., 2003, 17:2025.
20. Yun, E.J., Meng, M.V., Brennan, T.V., McAninch, J.W., Santucci, R.A., Rogers, S.J. - Novel micro-laparoscopic technique for peritoneal dialysis catheter placement. Urology, 2003, 61:1026.
21. Bar-Zohar D., Sagie B., Lubezky N., Blum M., Klausner J., Abu-Abeid S. - Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheter for the treatment of end-stage renal failure and congestive heart failure: experience with the pelvic fixation technique. Isr. Med. Assoc. J., 2006, 8:174.
22. Lu, C.T., Watson, D.I., Ellias, T.J., Faull, R.J., Clarkson, A.R., Bannister, K.M. - Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters: 7 years experience. A.N.Z. J. Surg., 2003, 73:109.
23. Soontrapornchai, P., Simapatanapong,T - Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters. Surg. Endosc., 2005, 19:137.
24. Evangelos, T., Philipos, S., George, G., Chrysoula, T., George, S., Michael, P., Adamandia, M. - Laparos-copic placement of the Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2000, 10:218.
25. Watson, D.I., Paterson, D., Bannister, K. - Secure placement of peritoneal dialysis catheters using a laparoscopic technique. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:35.
26. Kriger, F.L., Montenegro, J., Amerling, R., Cruz, C. - Use of a single delivery system for peritoneal dialysis: results of a multicenter trial. J. Am. Soc. Nephrol., 1991, 2:364.
27. Garcia, M.A.V., Urena, M.A.G., Carnero, F., Ruiz, E.F., Rodriguez, C.R., Perez-de-Lastra, P.A. - Omental entrapping of the peritoneal dialysis catheter solved by a laparoscopic approach. Perit. Dial. Int., 1997, 17:194.
28. Dalgiç, A., Ersoy, E., Anderson, M.E., Lewis, J., Engin, A., D Alessandro, A.M. - A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2002, 12:252.