Perforatiile intestinale tardive dupã reparatii aloplastice ale eventratiilor postoperatorii
I. Brezean, T. Pãtrascu, H. Doran, E. Catrina, S. Petrea, I. VereanuStudii clinice, no. 2, 2004
* Clinica de chirurgie 'I. Juvara', Spital 'Dr. I. Cantacuzino'
* Clinica de chirurgie 'I. Juvara'
* Clinica de chirurgie 'I. Juvara'
Material si Metodã
Ne-am propus o analizã retrospectivã a 6 cazuri cu perforatii intestinale apãrute dupã montarea unor plase de substitutie (4 montate în clinicã si 2 în alte servicii), întalnite pe parcursul ultimilor 7 ani (1996 - 2003), interval în care în Clinica de chirurgie I. Juvara a Spitalului Cantacuzino s-au efectuat 248 operatii pentru cura eventratiilor folosind aloplasiile de substitutie.
Acest material clinic a fost analizat urmãrind mai multe criterii: tipul de celiotomie în urma cãreia a apãrut eventratia ce a necesitat aloplastie, comorbiditatea, modul de efectuare a aloplastiei de substitutie, conditiile de aparitie si diagnostic al perforatiei, operatiile executate si urmãrile acestora.
Rezultate
Celiotomiile în urma cãrora au apãrut eventratiile ce au necesitat aloplastii au fost în toate cazurile mediane: supraombilicale (rezectie gastricã, colecistectomie), subombilicale (histerectomii - 3 cazuri), sau supra si subombilicale (cura herniile ombilicale - 3 cazuri).
Comorbiditatea a fost reprezentatã în principal de asocierea obezitãtii cu ateroscleroza sistemicã (3 cazuri), cu ciroza hepaticã (1 caz) sau cu bronsita cronicã si diabetul zaharat (1 caz). Asocierea aterosclerozei sistemice cu hepatita cronicã s-a întalnit la un singur caz.
În ce priveste tehnica aloplastiei, plasa a fost fixatã la majoritatea cazurilor (5 din 6) posterior de peretele musculoaponevrotic si la distantã de marginile defectului parietal si doar într-un singur caz plasa a fost fixatã direct la marginea defectului musculoaponevrotic. Fixarea plasei s-a fãcut cu fire separate, folosind material nerezorbabil multifilament în toate cazurile. Plasele cele mai folosite (4 cazuri - din 6) au fost cele din poliester tip Plastex (produse în Romania) si numai în 2 cazuri s-au utilizat plase din polipropilenã tip Bard (produse în U.S.A.). Plasa de substitutie a fost în contact direct cu masa visceralã într-un singur caz, la care marele epiploon era absent chirurgical, în timp ce la celelalte 5 cazuri, între plasã si masa visceralã s-a interpus marele epiploon, fãrã ancorarea lui la peritoneu.
Sub aspectul prezentãrii clinice, fistulele au fost în toate cazurile considerate initial “granuloame de fir“ infectate, fistulizate sau în stadiul de prefistulizare. “Granuloamele“ fistulizate (3 cazuri) s-au caracterizat printr-o evolutie trenantã cu exteriorizarea unei cantitãti relativ reduse de material purulent (10-32 ml/24 de ore) urmand mai multor tentative de extragere a firelor de suturã a plasei prin orificiul fistulos. Într-un singur caz secretia initial purulentã a devenit ulterior intestinalã, cu un debit ce a crescut progresiv panã la cca 400 ml/24 de ore marcand astfel în mod evident prezenta comunicãrii cu intestinul. La un alt caz explorarea cu substanta de contrast prin orificiul fistulos a pus în evidentã radiologic comunicarea cu intestinul subtire (fig. 1). La cealaltã jumãtate din cazuri (3 bolnavi) perforatiile au fost descoperite în cursul unor operatii motivate de prezenta unor formatiuni tumorale parietale, însotite de fenomene inflamatorii locale mai mult sau mai putin evidente, interpretate ca urmare a unor supuratii provocate de firele de suturã sau chiar a unor eventratii încarcerate. La mai mult de jumãtate din bolnavi (4 cazuri) existau si recidive evidente ale eventratiei.
Intraoperator s-au întalnit douã situatii: fie plasa de substitutie era dezinseratã de la locurile de fixare parietalã (total - 1 caz, fig. 2; sau partial - 3 cazuri), situatii în care perforatia coexista cu recidiva eventratiei, fie plasa era bine fixatã si integratã în perete (2 cazuri). În cele 4 cazuri la care plasa a fost desprinsã de peretele abdominal, un fragment marginal din ea era pãtruns în lumenul unei sau unor anse intestinale (fig. 3).
În 2 cazuri s-au gãsit alãturi de perforatie, la distantã
de aceasta, fãrã o legãturã aparentã cu ea,
“granuloame de fir“ voluminoase, supurate (firele nerezorbabile,
multifilament care fixau plasa). În toate cazuri perforatiile erau înconjurate
de abcese cu continut purulent, mai mult sau mai putin abundent dupã
cum abcesul si perforatia erau sau nu fistulizate la piele. Perforatiile au
fost în toate cazurile enterale (7 ileale, 1 jejunalã), într-un
caz perforatia a fost dublã, ilealã si colonicã (colon
transvers). Perforatiile enterale au fost în marea lor majoritate unice,
într-un caz descoperindu-se douã perforatii ileale la cca 40 cm
distantã una de cealaltã.
Tratamentul perforatiilor enterale s-a fãcut în majoritatea cazurilor (5) prin enterectomii segmentare unice (4) sau duble (1) si într-un caz prin enterorafie. Refacerea continuitãtii intestinale s-a fãcut prin entero-entero anastomozã T.T. (4 cazuri) sau L.L. (1 caz), iar într-un caz prin entero-colo anastomozã T.L. Fistula colicã s-a rezolvat prin colorafie. Toate anastomozele s-au fãcut cu fire separate de material nerezorbabil trecute serosubmucos.
Plasa a fost excizatã în totalitate la 5 din cele 6 cazuri, iar într-un caz excizia a fost doar partialã circumscrisã locul fistulei.
Evolutia postoperatorie a fost simplã în jumãtate din cazuri, iar în cealaltã jumãtate a fost grevatã de aparitia fistulelor anastomotice.
Fistulele au apãrut la 7 - 9 zile postoperator producand peritonite localizate. Într-unul din cele 3 cazuri fistula a fost tratatã conservator, la o bolnavã ciroticã, care a pãrãsit spitalul la 102 zile postoperator, cu un orificiu fistulos prin care se scurgeau cca. 30 ml de puroi zilnic, necesitand schimbarea a 2-3 pansamente zilnic. Bolnava a revenit la 1 an de la operatie solicitand o nouã interventie, însã indicatia a fost de abstentie chirurgicalã.
Reinterventia pentru fistulã anastomoticã într-un caz a constat în enterectomie cu reanastomozã entero-enteralã L.L. soldatã cu o nouã fistulã anastomoticã care a impus practicarea unei ileostomii. Ileostomia a fost desfiintatã dupã 6 luni prin implantarea ileonului în colonul ascendent, fãrã cura defectului parietal, bolnava rãmanand în continuare purtãtoarea unei eventratii.
În fine cel de-al treilea caz de fistulã anastomoticã, cel mai dramatic, prima reinterventie a constat în ileostomie. Operatia s-a efectuat în conditii dificile, datoritã unui mezenter scurt si infiltrat inflamator ca si peretele enteral, motiv pentru care ileostomia s-a complicat prin necroza ansei, ce a impus recupã enteralã cu ileostomie iterativã. Evolutia nefavorabilã continuã prin aparitia în amonte de ileostomie a unei noi fistule enterale, tratatã conservator 40 de zile, dupã care s-a reintervenit practicandu-se o enterectomie cu entero-entero anastomozã L.L. Si de aceastã datã evolutia este complicatã de aparitia unei fistule anastomotice, care a fost tratatã conservator panã la externarea survenitã la cerere dupã 200 zile de spitalizare. Bolnava a decedat la domiciliu.
Atitudinea fatã de peretele abdominal dupã toate interventiile s-a rezumat la simpla suturã a tegumentelor deasupra masei viscerale, urmatã evident de constituirea unor evisceratii sub-cutanate initial libere, apoi fixate, care în timp au dus la constituirea unor eventratii. În 2 cazuri s-au produs necroze parcelare ale tegumentului ce acoperea evisceratia fixatã, si care au necesitat necrectomii urmate de epitelizare spontanã. (Tabel 1)
Discutii
În ceea ce priveste etio-patogenia fistulelor se ridicã douã întrebãri: Ce rol are comorbiditatea? Chiar dacã nu putem cuantifica influenta acesteia în producerea perforatiilor prezenta la acesti bolnavi a obezitãtii, hepatopatiile cornice si a diabetului zaharat nu poate fi ignoratã. Care sunt mecanismele directe implicate în producerea perforatiilor? Intervalul mare de timp de la montarea plasei panã la aparitia fistulei (1-2-3-4-6-10 ani) exclude o posibilã efractie chirurgicalã accidentalã si necunoscutã produsã cu ocazia aloplastiei. Un astfel de incident ar fi fost urmat de complicatii postoperatorii imediate (peritonite).
Analiza leziunilor gãsite intraoperator sugereazã douã posibile mecanisme patogenice care sã explice aparitia relativ tardivã a fistulelor intestinale: supuratia periproteticã si traumatismul mecanic direct al peretelui intestinal de cãtre plasã. Supuratia periproteticã a fost consemnatã în toate cazurile fiind greu de stabilit dacã ea a premes aparitiei fistulei (granuloame infectate ale firelor nerezorbabile multifilament cu care a fixat plasa) sau a fost doar o consecintã a perforatiei. Traumatismul peretelui intestinal pare a fi implicat la cele 4 cazuri la care plasa s-a desprins (total - 1 caz sau partial - 3 cazuri) din peretele musculoaponevrotic si un fragment al plasei a pãtruns în lumenul intestinal. Pãtrunderea plasei în lumenul enteral se înscrie de altfel în tendinta cunoscutã a corpurilor strãine de a fi eliminate din organism pe “cãi naturale“ adicã prin perforarea unor organe cavitare comunicand cu exteriorul. În legãturã cu depistarea plaselor din tesurile parietale trebuie arãtat cã fenomenul acesta s-a întalnit exclusiv la cazurile la care s-au utilizat plase de poliester (tip Plastex). Prevenirea traumatizãrii peretelui intestinal prin simpla interpunere a marelui epiploon fãrã fixare la peritoneu, între masa visceralã si plasã (exceptand cazul la care acesta era absent chirurgical), nu a avut efectul protector asteptat. Ar fi putut oare, fixarea epiploonului la peretele abdominal cu fire de suturã, preveni aparitia perforatiilor?
În ceea ce priveste tratamentul chirurgical al perforatiilor, enterectomiile au fost urmate, aproape de regulã (3 din 4 cazuri) de dehiscente de anastomozã. Explicatia acestei complicatii nu pare sã fie legatã de defecte de tehnicã (devascularizarea intestinului, anastomozã în tensiune, etc.). Ca posibile mecanisme ale “cedãrii“ anastomozelor se poate lua în discutie în primul rand sepsisul locoregional secundar fistulei, analogic cu anastomozele “periculoase“ din peritonitã, dar si un posibil efect nociv al acoperirii anselor doar cu lambouri cutaneo-subcutanate, fãrã protectia masei viscerale prin peritoneul parietal. Sã fie oare enterorafia sau enterocoloanastomoza solutii mai bune decat anastomoza entero-enteralã asa cum aratã cele douã cazuri cu evolutie bunã? Alegerea este evident circumstantiatã de caracterele defectului din peretele intestinal sau de apropierea de valva ileocecalã. Desi ileostomia poate pãrea o solutie excesivã în fata unei perforatii enterale ea s-a dovedit singura viabilã în douã cazuri. Credem asadar cã ileostomia rãmane totusi o solutie de “avarie“ rezervatã reinterventiilor pentru fistulã anastomoticã dupã enterectomie.
Avand în vedere frecventa complicatiilor postoperatorii multiple si reiterate se poate pune întrebarea dacã nu este de acceptat prezenta unei fistule cu debit mic, usor de îngrijit printr-un simplu pansament, evitand riscul dehiscentelor de anastomozã sau a neajunsurilor ileostomiei? Decizia apartine în oarecare mãsurã si pacientului, fiind legatã de varstã, tare asociate, activitate, performante, etc. Contraindicatia operatiei este însã greu sau aproape imposibil de acceptat în fata unei fistule cu debit mediu sau mare.
Atitudinea fatã de peretele abdominal ridicã de asemenea unele întrebãri. Credem cã îndepãrtarea completã a materialului protetic este necesarã cand acesta este gãsit desprins partial sau total din peretele, scãldat într-o baie de puroi cu germeni intestinali. Închiderea peretelui musculo-aponevrotic fãrã aloplastie nu este niciodatã posibilã, iar folosirea unei noi plase este de neconceput în prezenta unei operatii “murdare“ si amenintãtoare cu complicatii precoce necesitand alte reinterventii. Astfel, sutura simplã a tegumentelor rãmane singurul gest posibil, implicand însã riscul de traumatizare a anselor subiacente.
Recidiva eventratiei este deci inerentã si apare odatã cu operatia pentru perforatie. Rezolvarea chirurgicalã a eventratiei va fi însã amanatã pentru un timp ce nu poate fi precizat, iar efectuarea ei va comporta riscuri serioase pentru intestinul din “punga“ de eventratie.
Prevenirea aparitiei perforatiilor prin aloplastie se impune avand în vedere rezultatele nesatisfãcãtoare ale tratamentului chirurgical al acestora. Profilaxia poate fi realizatã prin evitarea contactului dintre plasã si ansele intestinale, ori de cate ori acest lucru este posibil, prin menajarea si închiderea peritoneului sacului de eventratie sau prin fixarea epiploonului la peretele abdominal. În situatiile în care contactul direct nu poate fi evitat ar fi recomandabil sã se utilizeze plasele cu dublã fatã din care una (asezatã în contact cu viscerele) este lent rezorbabilã, “atraumaticã“ iar cea de-a doua este nerezorbabilã.
Bibliografie
1. GEORGE CD, ELLIS H. - The results of incisional hernia repair: a twelve year review. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68:185-7
2. ABRAHAMSON J, HERNIAS - Maingot’s Abdominal Operations, tenth edition, Vol. 1, p. 560-572
3. LEBER GE, GARB JL, ALEXANDER AI, REED WP - Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133:378-82
4. MORRIS-STIFF GJ, HUGHES LE - The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998; 186:352-67
5. MUDGE M, HUGHES LE - Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72:70-1
6. PAUL A, KORENKOV M, PETERS S, KOHLER L, FISCHER S, TROIDL H - Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998; 164:361-7
7. SOLER M, VERHAEGHE P, ESSOMBA A, SEVESTRE H, STOPPA R - Le traitement des eventrations post-operatoires par prothese composee (polyester-polyglactin 910): etude clinique et experimentale. Ann Chir 1993; 47:598-608
8. VRIJLAND WW, JEEKEL J, STEYERBERG EW, DEN HOED PT, BONJER HJ - Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg 2000; 87:348-52
Ne-am propus o analizã retrospectivã a 6 cazuri cu perforatii intestinale apãrute dupã montarea unor plase de substitutie (4 montate în clinicã si 2 în alte servicii), întalnite pe parcursul ultimilor 7 ani (1996 - 2003), interval în care în Clinica de chirurgie I. Juvara a Spitalului Cantacuzino s-au efectuat 248 operatii pentru cura eventratiilor folosind aloplasiile de substitutie.
Acest material clinic a fost analizat urmãrind mai multe criterii: tipul de celiotomie în urma cãreia a apãrut eventratia ce a necesitat aloplastie, comorbiditatea, modul de efectuare a aloplastiei de substitutie, conditiile de aparitie si diagnostic al perforatiei, operatiile executate si urmãrile acestora.
Rezultate
Celiotomiile în urma cãrora au apãrut eventratiile ce au necesitat aloplastii au fost în toate cazurile mediane: supraombilicale (rezectie gastricã, colecistectomie), subombilicale (histerectomii - 3 cazuri), sau supra si subombilicale (cura herniile ombilicale - 3 cazuri).
Comorbiditatea a fost reprezentatã în principal de asocierea obezitãtii cu ateroscleroza sistemicã (3 cazuri), cu ciroza hepaticã (1 caz) sau cu bronsita cronicã si diabetul zaharat (1 caz). Asocierea aterosclerozei sistemice cu hepatita cronicã s-a întalnit la un singur caz.
În ce priveste tehnica aloplastiei, plasa a fost fixatã la majoritatea cazurilor (5 din 6) posterior de peretele musculoaponevrotic si la distantã de marginile defectului parietal si doar într-un singur caz plasa a fost fixatã direct la marginea defectului musculoaponevrotic. Fixarea plasei s-a fãcut cu fire separate, folosind material nerezorbabil multifilament în toate cazurile. Plasele cele mai folosite (4 cazuri - din 6) au fost cele din poliester tip Plastex (produse în Romania) si numai în 2 cazuri s-au utilizat plase din polipropilenã tip Bard (produse în U.S.A.). Plasa de substitutie a fost în contact direct cu masa visceralã într-un singur caz, la care marele epiploon era absent chirurgical, în timp ce la celelalte 5 cazuri, între plasã si masa visceralã s-a interpus marele epiploon, fãrã ancorarea lui la peritoneu.
Sub aspectul prezentãrii clinice, fistulele au fost în toate cazurile considerate initial “granuloame de fir“ infectate, fistulizate sau în stadiul de prefistulizare. “Granuloamele“ fistulizate (3 cazuri) s-au caracterizat printr-o evolutie trenantã cu exteriorizarea unei cantitãti relativ reduse de material purulent (10-32 ml/24 de ore) urmand mai multor tentative de extragere a firelor de suturã a plasei prin orificiul fistulos. Într-un singur caz secretia initial purulentã a devenit ulterior intestinalã, cu un debit ce a crescut progresiv panã la cca 400 ml/24 de ore marcand astfel în mod evident prezenta comunicãrii cu intestinul. La un alt caz explorarea cu substanta de contrast prin orificiul fistulos a pus în evidentã radiologic comunicarea cu intestinul subtire (fig. 1). La cealaltã jumãtate din cazuri (3 bolnavi) perforatiile au fost descoperite în cursul unor operatii motivate de prezenta unor formatiuni tumorale parietale, însotite de fenomene inflamatorii locale mai mult sau mai putin evidente, interpretate ca urmare a unor supuratii provocate de firele de suturã sau chiar a unor eventratii încarcerate. La mai mult de jumãtate din bolnavi (4 cazuri) existau si recidive evidente ale eventratiei.
Intraoperator s-au întalnit douã situatii: fie plasa de substitutie era dezinseratã de la locurile de fixare parietalã (total - 1 caz, fig. 2; sau partial - 3 cazuri), situatii în care perforatia coexista cu recidiva eventratiei, fie plasa era bine fixatã si integratã în perete (2 cazuri). În cele 4 cazuri la care plasa a fost desprinsã de peretele abdominal, un fragment marginal din ea era pãtruns în lumenul unei sau unor anse intestinale (fig. 3).
|
|
|
Tratamentul perforatiilor enterale s-a fãcut în majoritatea cazurilor (5) prin enterectomii segmentare unice (4) sau duble (1) si într-un caz prin enterorafie. Refacerea continuitãtii intestinale s-a fãcut prin entero-entero anastomozã T.T. (4 cazuri) sau L.L. (1 caz), iar într-un caz prin entero-colo anastomozã T.L. Fistula colicã s-a rezolvat prin colorafie. Toate anastomozele s-au fãcut cu fire separate de material nerezorbabil trecute serosubmucos.
Plasa a fost excizatã în totalitate la 5 din cele 6 cazuri, iar într-un caz excizia a fost doar partialã circumscrisã locul fistulei.
Evolutia postoperatorie a fost simplã în jumãtate din cazuri, iar în cealaltã jumãtate a fost grevatã de aparitia fistulelor anastomotice.
Fistulele au apãrut la 7 - 9 zile postoperator producand peritonite localizate. Într-unul din cele 3 cazuri fistula a fost tratatã conservator, la o bolnavã ciroticã, care a pãrãsit spitalul la 102 zile postoperator, cu un orificiu fistulos prin care se scurgeau cca. 30 ml de puroi zilnic, necesitand schimbarea a 2-3 pansamente zilnic. Bolnava a revenit la 1 an de la operatie solicitand o nouã interventie, însã indicatia a fost de abstentie chirurgicalã.
Reinterventia pentru fistulã anastomoticã într-un caz a constat în enterectomie cu reanastomozã entero-enteralã L.L. soldatã cu o nouã fistulã anastomoticã care a impus practicarea unei ileostomii. Ileostomia a fost desfiintatã dupã 6 luni prin implantarea ileonului în colonul ascendent, fãrã cura defectului parietal, bolnava rãmanand în continuare purtãtoarea unei eventratii.
În fine cel de-al treilea caz de fistulã anastomoticã, cel mai dramatic, prima reinterventie a constat în ileostomie. Operatia s-a efectuat în conditii dificile, datoritã unui mezenter scurt si infiltrat inflamator ca si peretele enteral, motiv pentru care ileostomia s-a complicat prin necroza ansei, ce a impus recupã enteralã cu ileostomie iterativã. Evolutia nefavorabilã continuã prin aparitia în amonte de ileostomie a unei noi fistule enterale, tratatã conservator 40 de zile, dupã care s-a reintervenit practicandu-se o enterectomie cu entero-entero anastomozã L.L. Si de aceastã datã evolutia este complicatã de aparitia unei fistule anastomotice, care a fost tratatã conservator panã la externarea survenitã la cerere dupã 200 zile de spitalizare. Bolnava a decedat la domiciliu.
Atitudinea fatã de peretele abdominal dupã toate interventiile s-a rezumat la simpla suturã a tegumentelor deasupra masei viscerale, urmatã evident de constituirea unor evisceratii sub-cutanate initial libere, apoi fixate, care în timp au dus la constituirea unor eventratii. În 2 cazuri s-au produs necroze parcelare ale tegumentului ce acoperea evisceratia fixatã, si care au necesitat necrectomii urmate de epitelizare spontanã. (Tabel 1)
| Tabel 1 - Operatia initialã, complicatii postoperatorii, rezolvate, zile de spitalizare | ||||||
Cazul |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| Operatia initialã | Exicizia plasei | Exicizia plasei | Exicizia plasei | Exciza partiala plasa | Exicizia plasei | Exicizia plasei |
| Enterectomie | Enterectomie | Enterectomie dubla | Enterorafie | Enterectomie | Enterectomie | |
| Anastomoza T-T | Anastomoza T-T | Anastomoze T-T | Enterocolostomie T-L | Anastomoza L-L | ||
| Complicatia I | Fistula anastomotica | Fistula anastomotica | Fistula anastomotica | - |
- |
- |
| Reinterventia I-a | Tratata conservator | Reinterventia I-a | ||||
| Reanastomoza | Ileostomie | |||||
| Enterala | ||||||
| Complicatia II | Fistula anastomotica | Necroza cutanata parcelara la niv. placii op. | Necroza de ileostoma | - |
- |
- |
| Reinterventia II-a | Reinterventia I-a | Reinterventia II-a | ||||
| Ileostomie | Necrectomie | Reileostomie | ||||
| Complicatia III | Necroza cutanata parcelara la niv. placii op. | Fistula intestinala | - |
- |
- |
|
| Reinterventia III-a | Reinterventia III-a | |||||
| Necrectomie | Enterectomie | |||||
| Anastomoza L-L | ||||||
| Complicatia IV | Fistula anastomotica | - |
- |
- |
||
| Tratata conservator | ||||||
| Zile spitalizare | 88 |
102 |
208 deces la domicilu | 14 |
18 |
16 |
Discutii
În ceea ce priveste etio-patogenia fistulelor se ridicã douã întrebãri: Ce rol are comorbiditatea? Chiar dacã nu putem cuantifica influenta acesteia în producerea perforatiilor prezenta la acesti bolnavi a obezitãtii, hepatopatiile cornice si a diabetului zaharat nu poate fi ignoratã. Care sunt mecanismele directe implicate în producerea perforatiilor? Intervalul mare de timp de la montarea plasei panã la aparitia fistulei (1-2-3-4-6-10 ani) exclude o posibilã efractie chirurgicalã accidentalã si necunoscutã produsã cu ocazia aloplastiei. Un astfel de incident ar fi fost urmat de complicatii postoperatorii imediate (peritonite).
Analiza leziunilor gãsite intraoperator sugereazã douã posibile mecanisme patogenice care sã explice aparitia relativ tardivã a fistulelor intestinale: supuratia periproteticã si traumatismul mecanic direct al peretelui intestinal de cãtre plasã. Supuratia periproteticã a fost consemnatã în toate cazurile fiind greu de stabilit dacã ea a premes aparitiei fistulei (granuloame infectate ale firelor nerezorbabile multifilament cu care a fixat plasa) sau a fost doar o consecintã a perforatiei. Traumatismul peretelui intestinal pare a fi implicat la cele 4 cazuri la care plasa s-a desprins (total - 1 caz sau partial - 3 cazuri) din peretele musculoaponevrotic si un fragment al plasei a pãtruns în lumenul intestinal. Pãtrunderea plasei în lumenul enteral se înscrie de altfel în tendinta cunoscutã a corpurilor strãine de a fi eliminate din organism pe “cãi naturale“ adicã prin perforarea unor organe cavitare comunicand cu exteriorul. În legãturã cu depistarea plaselor din tesurile parietale trebuie arãtat cã fenomenul acesta s-a întalnit exclusiv la cazurile la care s-au utilizat plase de poliester (tip Plastex). Prevenirea traumatizãrii peretelui intestinal prin simpla interpunere a marelui epiploon fãrã fixare la peritoneu, între masa visceralã si plasã (exceptand cazul la care acesta era absent chirurgical), nu a avut efectul protector asteptat. Ar fi putut oare, fixarea epiploonului la peretele abdominal cu fire de suturã, preveni aparitia perforatiilor?
În ceea ce priveste tratamentul chirurgical al perforatiilor, enterectomiile au fost urmate, aproape de regulã (3 din 4 cazuri) de dehiscente de anastomozã. Explicatia acestei complicatii nu pare sã fie legatã de defecte de tehnicã (devascularizarea intestinului, anastomozã în tensiune, etc.). Ca posibile mecanisme ale “cedãrii“ anastomozelor se poate lua în discutie în primul rand sepsisul locoregional secundar fistulei, analogic cu anastomozele “periculoase“ din peritonitã, dar si un posibil efect nociv al acoperirii anselor doar cu lambouri cutaneo-subcutanate, fãrã protectia masei viscerale prin peritoneul parietal. Sã fie oare enterorafia sau enterocoloanastomoza solutii mai bune decat anastomoza entero-enteralã asa cum aratã cele douã cazuri cu evolutie bunã? Alegerea este evident circumstantiatã de caracterele defectului din peretele intestinal sau de apropierea de valva ileocecalã. Desi ileostomia poate pãrea o solutie excesivã în fata unei perforatii enterale ea s-a dovedit singura viabilã în douã cazuri. Credem asadar cã ileostomia rãmane totusi o solutie de “avarie“ rezervatã reinterventiilor pentru fistulã anastomoticã dupã enterectomie.
Avand în vedere frecventa complicatiilor postoperatorii multiple si reiterate se poate pune întrebarea dacã nu este de acceptat prezenta unei fistule cu debit mic, usor de îngrijit printr-un simplu pansament, evitand riscul dehiscentelor de anastomozã sau a neajunsurilor ileostomiei? Decizia apartine în oarecare mãsurã si pacientului, fiind legatã de varstã, tare asociate, activitate, performante, etc. Contraindicatia operatiei este însã greu sau aproape imposibil de acceptat în fata unei fistule cu debit mediu sau mare.
Atitudinea fatã de peretele abdominal ridicã de asemenea unele întrebãri. Credem cã îndepãrtarea completã a materialului protetic este necesarã cand acesta este gãsit desprins partial sau total din peretele, scãldat într-o baie de puroi cu germeni intestinali. Închiderea peretelui musculo-aponevrotic fãrã aloplastie nu este niciodatã posibilã, iar folosirea unei noi plase este de neconceput în prezenta unei operatii “murdare“ si amenintãtoare cu complicatii precoce necesitand alte reinterventii. Astfel, sutura simplã a tegumentelor rãmane singurul gest posibil, implicand însã riscul de traumatizare a anselor subiacente.
Recidiva eventratiei este deci inerentã si apare odatã cu operatia pentru perforatie. Rezolvarea chirurgicalã a eventratiei va fi însã amanatã pentru un timp ce nu poate fi precizat, iar efectuarea ei va comporta riscuri serioase pentru intestinul din “punga“ de eventratie.
Prevenirea aparitiei perforatiilor prin aloplastie se impune avand în vedere rezultatele nesatisfãcãtoare ale tratamentului chirurgical al acestora. Profilaxia poate fi realizatã prin evitarea contactului dintre plasã si ansele intestinale, ori de cate ori acest lucru este posibil, prin menajarea si închiderea peritoneului sacului de eventratie sau prin fixarea epiploonului la peretele abdominal. În situatiile în care contactul direct nu poate fi evitat ar fi recomandabil sã se utilizeze plasele cu dublã fatã din care una (asezatã în contact cu viscerele) este lent rezorbabilã, “atraumaticã“ iar cea de-a doua este nerezorbabilã.
Bibliografie
1. GEORGE CD, ELLIS H. - The results of incisional hernia repair: a twelve year review. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68:185-7
2. ABRAHAMSON J, HERNIAS - Maingot’s Abdominal Operations, tenth edition, Vol. 1, p. 560-572
3. LEBER GE, GARB JL, ALEXANDER AI, REED WP - Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133:378-82
4. MORRIS-STIFF GJ, HUGHES LE - The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998; 186:352-67
5. MUDGE M, HUGHES LE - Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72:70-1
6. PAUL A, KORENKOV M, PETERS S, KOHLER L, FISCHER S, TROIDL H - Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998; 164:361-7
7. SOLER M, VERHAEGHE P, ESSOMBA A, SEVESTRE H, STOPPA R - Le traitement des eventrations post-operatoires par prothese composee (polyester-polyglactin 910): etude clinique et experimentale. Ann Chir 1993; 47:598-608
8. VRIJLAND WW, JEEKEL J, STEYERBERG EW, DEN HOED PT, BONJER HJ - Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg 2000; 87:348-52