Patologie malignã abdominalã omisã la colecistectomia laparoscopicã
R. Iorgulescu, R. Ilie, Alina Iorgulescu,V. Borca, C. DragomirescuArticole originale, no. 2, 2005
* Clinica Chirurgie Generalã, Spitalul Clinic de Urgentã "Sf. Ioan", Bucuresti
* Clinica Chirurgie Generalã
* Clinica Chirurgie Generalã
Introducere
În cei 18 ani, câti au trecut de la prima colecistectomie laparoscopicã (1987 - Phillippe Mouret, Lyon), avantajele incontestabile ale chirugiei minim-invazive, care au condus la scãderea costului per caz rezolvat, au impus metoda celios- copicã drept standard de aur pentru efectuarea colecistectomiei. În prezent 70-80% dintre colecistectomii sunt efectuate laparoscopic. De la introducerea metodei, se înregistreazã o tendintã constantã de crestere a numãrului de colecistectomii si, dintre acestea, a proportiei de colecistite cronice operate, în conditiile mentinerii la un nivel constant al indicilor demografici regionali si caracteristicilor unitãtilor sanitare (numãr de paturi, numãr de chirurgi), reflectând o scãdere a pragului de stabilire a indicatiei chirurgicale (1, 2). Diehl a ridicat aceastã problemã încã din 1993: "Laparoscopic cholecystectomy - too much of a good thing?", subliniind faptul cã aceste tendinte tind sã ducã la anularea efectelor financiare benefice ce decurg din miniinvazivitatea metodei (3).
În acest context, la care putem adãuga dorinta de a realiza "same day surgery"(din considerente economic - administrative), accesibilitatea largã a explorãrii ultrasonografice si, de ce nu, presiunea pacientilor si/sau a medicilor de familie, trebuie sã fim constienti cã existã, ca întotdeauna, si un revers al medaliei. În lucrarea de fatã ne-am propus sã analizãm unul dintre aceste aspecte, si anume, omiterea unor patologii intraabdominale maligne la momentul colecistectomiei laparoscopice, si diagnosticate ulterior într-un interval de 12 luni postoperator. Astfel de situatii rare, cu urmãri greu de apreciat, dar, oricum, regretabile sub aspect etic-uman, ar putea fi imputate abordãrii superficiale a unor pacienti la care suferintele clinice - nespecifice - sunt puse pe seama litiazei veziculare (facil de diagnosticat ecografic). La o privire retrospectivã, dupã diagnosticarea unei patologii maligne, semnificatia tabloului clinic se poate schimba - "mirajul leziunii aparente" al autorilor clasici.
Material si Metodã
Am analizat arhiva clinicii, selectând pacientii colecistectomizati pe cale laparoscopicã în perioada 1 ianuarie 1995 - 31 decembrie 2003 si care au fost reinternati în clinicã si diagnosticati cu diverse neoplazii intrabdominale într-un interval de 12 luni de la interventie.
Trebuie mentionat un factor de eroare, pe care nu l-am putut înlãtura, care depinde de adresabilitatea pacientilor: existã, cu sigurantã, pacienti colecistectomizati în clinica noastrã, care s-au adresat altui serviciu de chirurgie în primul an postoperator pentru diverse acuze, fiind diagnosticati cu boli maligne ale aparatului digestiv si existã pacienti diagnosticati cu neoplazii digestive în clinica noastrã la mai putin de un an de la colecistectomie laparoscopicã efectuatã în alte servicii. Se adaugã si pacientii care au decedat, din alte cauze, în primele 12 luni dupã colecistectomia laparoscopicã, si care ar fi putut fi purtãtorii unei patologii maligne nediagnosticate.
De aceea, considerãm cã cele 15 cazuri identificate de noi reprezintã doar "vârful ice-berg-ului". În aceste conditii, orice încercare de interpretare statisticã este fortatã; ne vom limita la a comenta datele.
Pentru a avea, totusi, un termen de comparatie am studiat frecventa acestui fenomen si pentru colecistectomia clasicã.
Rezultate
În cei 9 ani analizati, în clinicã au fost efectuate 7053 de colecistectomii, dintre care 4522 pe cale laparoscopicã si 2551 pe cale deschisã, cu o crestere progresivã a proportiei colecistectomiilor laparoscopice din totalul colecistectomiilor, pânã la valori asemãnãtoare celor citate în literaturã (tabel 1).
Am identificat 15 pacienti (0,33% din totalul colecistectomiilor laparoscopice) diagnosticati cu neoplazii în primul an postoperator. Lotul cuprinde 13 femei si 2 bãrbati, cu vârste între 39 si 78 de ani, vârsta medie fiind de 56,3 ani. Intervalul scurs pâna la reinternare si diagnosticarea neoplaziei a fost cuprins între 1 si 12 luni, în medie 4,9 luni. Colecistectomia laparoscopicã s-a efectuat pentru colecistitã acutã la 4 din cei 15 pacienti (26,6%).
Cel mai frecvent a fost întâlnit cancerul colo-rectal - 7 pacienti (46,6%), 4 pacienti (26,6%) au fost diagnosticati cu neoplasm pancreatic, 2 (13,3%) cu neoplasm gastric, si câte un pacient (6,6%) cu carcinom adrenocortical si cancer de corp uterin (tabelul 2); 6 pacienti (40%) s-au reinternat cu cancere depãsite chirurgical, fie din cauza invaziei loco-regionale, fie a determinãrilor la distantã: toti cei 4 pacienti cu neoplasm pancreatic, un cancer sigmodian si un neoplasm de corp uterin.
Dupã colecistectomie pe cale clasicã au existat 5 pacienti diagnosticati cu tumori maligne în primul an postoperator (0,19% din 2551 colecistectomii clasice). Am identificat 3 femei si 2 bãrbati, cu vârste între 61 si 75 de ani (vârsta medie - 71 ani). Intervalul pânã la reinternare a fost cuprins între 2 si 9 luni, în medie 5,1 luni. În toate cele 5 cazuri s-a optat pentru abordul clasic de la început, colecistectomia fiind efectuatã numai pentru colecistitã acutã. Localizarea leziunilor maligne: 2 cancere colorectale (40%), 1 cancer gastric (20%), 1 cancer de pancreas (20%), 1 cancer de ovar (20%). Dintre acestea 3 cazuri (60%) au fost inoperabile la momentul diagnosticãrii: 1 cancer de rect superior, 1 cancer pancreatic, 1 neoplasm ovarian (tabelul 3).
Pentru exemplificare am ales patru cazuri, prezentate pe scurt:
Caz 1. D. M., femeie, 51 ani - la 2 luni de la colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã acutã litiazicã se re-interneazã pentru dureri nesistemaztizate de etaj abdominal superior si tulburãri ale tranzitului intestinal (constipatie). Endoscopia digestivã superioarã evidentiazã gastroduodenitã acutã, iar examenul irigografic - dolicocolon. La 3 luni post-operator - reinternare în urgentã pentru ocluzie intestinalã. Explorarea intraoperatorie evidentiazã neopalsm stenozant de unghi splenic al colonului; se practicã colectomie subtotalã cu ileo-sigmoidoanastomozã. Postoperator: peritonitã fecaloidã prin dehiscentã anastomoticã - se reintervine si se desfiinteazã anastomoza, terminând cu ileostomie terminalã. Pacienta urmeazã 6 serii de chimioterapie si, ulterior, se practicã refacerea continuitãtii digestive prin ileo-sigmoidoanastomozã. În prezent fãrã semne de continuare a evolutiei bolii maligne.
Caz 2. G. I., femeie, 53 ani, se interneazã cu sindrom dispeptic de tip biliar, litiazã vezicularã documentatã ecografic (colecist moderat destins, calculi multipli, CBP - 7-8 mm) si modificãri bioumorale minime (Hb-10,5 g/dl, BT-1,9 mg/dl, BD-0,8 mg/dl). Se practicã colecistectomie laparoscopicã (intraoperator aspectul CBP - normal). Se reinterneazã la 3 luni postoperator pentru icter mecanic; examenul CT evidentiazã neoplasm cefalopancreatic, multiple metastaze hepatice. Se practicã protezare endoscopicã a CBP.
Caz 3. I. P., femeie, 39 ani, la 45 de zile de la colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã cronicã litiazicã se re-interneazã pentru pesistenta simptomatologiei dureroase de etaj abdominal superior. Endoscopia digestivã superioarã aratã ulcer prepiloric, hernie hiatalã cu reflux gastro-esofagian si esofagitã grad I (nu s-a prelevat biopsie din ulcer). Se externeazã cu tratament antiulceros. Nu revine la controlul endoscopic programat la 30 de zile. Se reinterneazã la 12 luni postoperator pentru dureri epigastrice, vãrsãturi, scãdere ponderalã; reexplorarea endoscopicã aratã neoplasm gastric antral infiltrativ stenozant ulcerat. Se pracicã gastrectomie subtotalã cu limfadenectomie regionalã (cu intentie de radicalitate).
Caz 4. D. N., femeie, 42 ani, se interneazã pentru dureri de hipocondru si lombã dreaptã, polakidisurie, menometroragii. Ecografia aratã colecist cu perete îngrosat hiperecogen, rinichi fãrã modificãri, analize uzuale de laborator - Hb-10,8 g/dl, sumar de urinã - leucocite si hematii relativ frecvente, florã microbianã. Se stabilesc diagnosticele de colesterolozã, infectie de tract urinar si tulburãri preclimacterice de ciclu menstrual. Se practicã colecistectomie laparoscopicã pentru colesterolozã. La 2 luni postoperator pacienta se reinterneazã pentru persistenta simptomatologiei; reluarea investigatiilor imagistice conduce la diagnosticul de neoplasm de corp uterin cu metastaze vertebrale lombare (diagnostic ecografic si radiologic). Pacienta a fost îndrumatã cãtre Institul Oncologic Bucuresti.
Discutii
În "Oxford Textbook of Surgery" editia a II-a, 2000, se aratã cã pânã la 85% dintre litiazele veziculare sunt asimptomatice si cã, de multe ori, simptomatologia este nespecificã, având în vedere marea variabilitate a perceperii durerii biliare (4).
Dacã în cazul unor neoplazii cu localizare pancreaticã sau gastricã, simptomatologia initialã este, de asemenea, nespecificã, nu acelasi lucru se poate afirma despre neo-plasmele colo-rectale (fie ele "pe dreapta" - trãdate de anemie cronicã refractarã la tratament si, ulterior, de tumora palpabilã, fie ele "pe stânga" sau rectale - cu tulburãrile de tranzit si rectoragiile care le caracterizeazã). Cu toate acestea, jumãtate (7/15) dintre pacientii diagnosticati cu neoplazii digestive la mai putin de un an de la colecistectomia laparoscopicã au avut diverse forme de cancer colorectal.
Tendinta spre "chirurgia de o zi", cu scurtarea intervalului de la internare la momentul operatiei, se coreleazã cu o evaluare preoperatorie mai superficialã, atât în ceea ce priveste examenul clinic (anamnezã si examen fizic), cât si interpretarea unor probe bioumorale si paraclinice uzuale minim modificate. Larga accesibiliate a examenului ultrasonografic si usurinta cu care acesta evidentiazã calculii de la nivelul vezicii biliare au condus la cresterea numãrului de litiaze veziculare diagnosticate, oferind, poate prea rapid, o justificare aparentã pentru variatele acuze ale pacientilor, mai mult sau mai putin specifice.
Trebuie sã atragem atentia asupra faptului cã vârsta medie a celor 15 pacienti (56,3 ani) se situeazã sub intevalul de vârstã pentru care se citeazã incidenta maximã a cancerului colorectal (60 - 70 de ani) si pancreatic (60 - 80 de ani) (5, 6), ceea ar putea explica si o scãdere a vigilentei în suspicionarea unei patologii maligne.
Referitor la dezavantajele metodei laparoscopice, majoritatea studiilor s-au concentrat asupra complicatiilor induse de leziunile de cale biliarã principalã si compararea frecventei acestora cu cea din colecistectomia deschisã. Considerãm cã morbiditatea rezultatã din imposibilitatea palpãrii directe a tesuturilor si, mai putin, din absenta imaginii tridimensionale, reprezintã, de asemenea, un aspect important.
Dacã în cazul colecistectmiei deschise explorarea cavitãtii peritoneale este obligatorie ca prim timp operator si, de cele mai multe ori, usor de efectuat, în chirurgia laparoscopicã sunt necesare o serie de gesturi consumatoare de timp si care, oricum, nu reusesc sã aducã la fel de multe informatii, mai ales referitor la anumite regiuni sau organe (bursã omentalã, spatiu retroperitoneal). Un calcul simplu ne aratã cã dacã acordãm 10 minute pentru explorarea cavitãtii abdominale, inclusiv a bursei omentale, la fiecare colecistectomie laparoscopicã, într-un an în care se efectueazã 700 de colecistectomii am ocupa o salã de operatii 8 h/zi, 15 zile (3 sãptãmâni lucrãtoare) - inacceptabil din punct de vedere economic.
Tot în ceea ce priveste explorarea intraoperatorie, trebuie amintitã o achizitie mai nouã - ecografia intraoperatorie pe cale laparoscopicã. Utilizatã, încã, pe scarã limitatã, considerãm cã poate aduce informatii pretioase în cazuri selectionate, în care existã o discordantã între suspiciunea clinicã a unei patologii (maligne) pancreatice si informatiile oferite de investigatiile imagistice preoperatorii.
Dintre cele 15 colecistectomii, doar 4 (26,6%) au fost efectuate în urgentã, pentru colecistite acute. Asadar, caracterul de urgentã al interventiei chirurgicale laparoscopice nu poate fi invocat drept factor favorizant si circumstantã atenuantã.
Prezentãm mai jos câteva date ale unor studii pe aceeasi temã din literatura de specialitate:
Kim gãseste 3 pacienti (0,97%) din 308 colecistecomii laparoscopice - 2 cu neoplasm pancreatic si unul de colon stâng, toate cele 3 neoplazii inoperabile radical la momentul diagnosticãrii. El prezintã cazul unei paciente de 67 de ani la care se practicã apendicectomie pe cale laparoscopicã, în cursul internãrii fiind diagnosticatã ecografic cu litiazã vezicularã pentru rezolvarea cãreia este programatã dupã 21 de zile pentru colecistectomie laparoscopicã. Pacienta revine dupã 7 zile pentru durere de hipocondru drept si se practicã colecistectomie laparoscopicã pentru suspiciunea de colecisititã acutã. Dupã 14 zile pacienta se reinterneazã cu persistenta simptomatologiei dureroase; examenul computer tomografic a evidentiat un neoplasm de corp pancreatic invaziv (7).
Junger analizeazã 816 colecistectomii laparoscopice consecutive si descoperã 4 cazuri de neoplasme colorectale (0,49%), dintre care 2 inoperabile (8).
Gal raporteazã 2 cancere de colon drept, unul gastric (inoperabil) si o fibrozã mezentericã cu ocluzie intestinalã studiind 676 colecistectomii laparoscopice (0,44%) (9).
Malouf analizeazã 695 colecistectomii laparoscopice si gãseste 2 cancere de colon ascendent si 2 cancere de cap de pancreas (inoperabile) (0,57%) (10).
Wysocki publicã 7 cazuri de neoplasme digestive dintr-un lot de 3425 colecistectomii laparoscopice (0,20%) - 3 de colon sigmoid, 3 de pancreas, 2 gastrice, unul de intestin subtire si unul pulmonar cu metastaze hepatice; cele pancreatice, gastrice si cel pulmonar - inoperabile cu intentie de radicalitate (11).
Pentru cei 15 pacienti ai nostri si, mai ales, pentru cei 6 pacienti care s-au reinternat la un interval cuprins între 1 si 4,5 luni cu neoplasme depãsite chirurgical (tabel 2), se impun, în mod firesc, întrebãri legate de stadiul în care se aflau tumorile la momentul colecistectomiei si în ce mod a fost influentatã evolutia neoplaziei. Greu de apreciat, dar, cu sigurantã, intervalul scurs pânã la stabilirea diagnosticului a fost în favoarea neoplaziei, si nu a pacientului. Cu privire la tehnica laparoscopicã existã discutii în literatura de specialitate legate de inflenta pe care o au asupra evolutiei neoplaziilor intraabdominale pneumoperitoneul, presiunea de insuflare si tipul de gaz folosite, si depresia imunã postoperatorie (12, 13, 14, 15, 16, 17).
Concluzii
Se stie cã suspiciunea reprezintã primul pas în stabilirea unui diagnostic. De aceea, trebuie ca toti pacientii sã beneficieze de o anamnezã atentã si un examen clinic complet, pentru cã, de cele mai multe ori, amãnunte aparent neînsemnate, în contextul unor manifestãri clinice mai putin specifice, corelate cu modificãri minime ale investigatiilor uzuale sunt cheia unui diagnostic corect si precoce. Asa cum am evidentiat, vârsta tânãrã nu trebuie sã ne "amorteascã" vigilenta - cu atît mai regretabile sunt astfel de cazuri, cu cât pacientii sunt mai tineri. Nu trebuie sã ezitãm în a relua si completa investigatiile paraclinice si imagistice, ori de câte ori buletinul ecografic care certificã litiaza vezicularã nu pare sã ofere rãspunsul suferintelor pacientului.
De asemenea, asa-zisul "sindrom postcolecistectomie" trebuie investigat atent. El reprezintã o notiune vagã ce reuneste o serie de manifestãri clinice, subiective si polimorfe, ale pacientilor colecistectomizati, cãrora trebuie sã le acordãm prezumtia de veridicitate.
În ceea ce priveste exploarea intraoperatorie suntem adeptii unei explorãri vizuale de rutinã în cele patru cadrane, si numai în cazuri selectate ai unei explorãri minutioase a cavitãtii peritoneale (în special a bursei omentale), din motivele arãtate anterior.
Nu în ultimul rând, am dori sã reamintim recomandãrile conferintei de consens a "National Institutes of Health" din SUA (1993):
1. colecistectomia laparoscopicã reprezintã tratamentul de electie al litiazei biliare simptomatice;
2. indicatiile colecistectomiei laparoscopice sunt aceleasi ca ale colecistectomiei deschise;
3. accesibilitatea colecistectomiei laparoscopice NU trebuie sã determine lãrgirea indicatiilor acesteia (1).
Bibliografie
1. STEINLE, E.W. et al. - Impact of laparoscopic cholecystectomy on indications for surgical treatment of gallstones. Surg. Endosc., 1997, 11: 933.
2. ASLAR A.K., ERTAN T., OGUZ H., GOCMEN E., KOC M. - Impact of laparoscopy on frequency of surgery for treatment of gallstones. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2003, 13:315.
3. DIEHL, A. - Laparoscopic Cholecystectomy - too much of a good thing? J. Am. Med. Assoc., 1993, 270:1469.
4. BRITTON, J., BIKERSTAFF, K.I., SAVAGE, A. - Benign diseases of the biliary tract. In Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1663-8.
5. COHEN, A.M. - Colorectal tumors. În: Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1471-510.
6. YEO, C.J., CAMERON, J.L. - Pancreatic cancer. În Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1795-808.
7. KIM, J.S. et al. - Pitfalls in LC: Unrecognized Carcinoma of Another Site. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:32.
8. JUNGER, W. et al. - Delayed diagnosis of malignant tumors missed at LC. Surg. Endosc., 1997, 11:1010.
9. GAL, I. et al. - LC - Risk of missed pathology of other organs. Surg. Endosc., 1998, 12:825.
10. MALOUF, A.J. et al. - Major intra-abdominal pathology missed at LC. BJS, 2000, 87:1434.
11. WYSOCKI, A, et al. - Abdominal malignancies missed during LC. Surg. Endosc., 2001, 15:959.
12. PAOLUCCI, V., SCHAEFF, B., SCHNEIDER, M., GUTT, C. - Tumor seeding following laparoscopy: international survey. World. J. Surg., 2001, 25:387.
13. JACOBI, C.A., SABAT, R., BOHM, B., ZIEREN, H.U., VOLK, H.D., MULLER, J.M. - Pneumoperitoneum with carbon dioxide stimulates growth of malignant colonic cells. Surgery., 1997, 121:72.
14. DAHN, S., SCHWALBACH, P., WOHLEKE, F., BENNER, A., KUNTZ, C. - Influence of different gases used for laparoscopy (helium, carbon dioxide, room air, xenon) on tumor volume, proliferation, and apoptosis. Surg. Endosc., 2003, 17:1653.
15. WITTICH, P., STEYERBERG, E.W., SIMONS, S.H., MARQUET, R.L., BONJER, H.J. - Intraperitoneal tumor growth is influenced by pressure of carbon dioxide pneumo-peritoneum. Surg Endosc., 2000, 14:817.
16. EVRARD, S., FALKENRODT, A., PARK, A., TASSETTI, V., MUTTER, D., MARESCAUX, J. - Influence of CO2 pneumoperitoneum on systemic and peritoneal cell-mediated immunity. World. J. Surg., 1997, 21:353.
17. GRIFFITH, J.P., EVERITT, N.J., LANCASTER, F., BOYLSTON, A., RICHARDS, S.J., SCOTT, C.S., BENSON, E.A., SUE-LING, H.M., MCMAHON, M.J. - Influence of laparoscopic and conventional cholecystectomy upon cell-mediated immunity. Br. J. Surg., 1995, 82:677.
În cei 18 ani, câti au trecut de la prima colecistectomie laparoscopicã (1987 - Phillippe Mouret, Lyon), avantajele incontestabile ale chirugiei minim-invazive, care au condus la scãderea costului per caz rezolvat, au impus metoda celios- copicã drept standard de aur pentru efectuarea colecistectomiei. În prezent 70-80% dintre colecistectomii sunt efectuate laparoscopic. De la introducerea metodei, se înregistreazã o tendintã constantã de crestere a numãrului de colecistectomii si, dintre acestea, a proportiei de colecistite cronice operate, în conditiile mentinerii la un nivel constant al indicilor demografici regionali si caracteristicilor unitãtilor sanitare (numãr de paturi, numãr de chirurgi), reflectând o scãdere a pragului de stabilire a indicatiei chirurgicale (1, 2). Diehl a ridicat aceastã problemã încã din 1993: "Laparoscopic cholecystectomy - too much of a good thing?", subliniind faptul cã aceste tendinte tind sã ducã la anularea efectelor financiare benefice ce decurg din miniinvazivitatea metodei (3).
În acest context, la care putem adãuga dorinta de a realiza "same day surgery"(din considerente economic - administrative), accesibilitatea largã a explorãrii ultrasonografice si, de ce nu, presiunea pacientilor si/sau a medicilor de familie, trebuie sã fim constienti cã existã, ca întotdeauna, si un revers al medaliei. În lucrarea de fatã ne-am propus sã analizãm unul dintre aceste aspecte, si anume, omiterea unor patologii intraabdominale maligne la momentul colecistectomiei laparoscopice, si diagnosticate ulterior într-un interval de 12 luni postoperator. Astfel de situatii rare, cu urmãri greu de apreciat, dar, oricum, regretabile sub aspect etic-uman, ar putea fi imputate abordãrii superficiale a unor pacienti la care suferintele clinice - nespecifice - sunt puse pe seama litiazei veziculare (facil de diagnosticat ecografic). La o privire retrospectivã, dupã diagnosticarea unei patologii maligne, semnificatia tabloului clinic se poate schimba - "mirajul leziunii aparente" al autorilor clasici.
Material si Metodã
Am analizat arhiva clinicii, selectând pacientii colecistectomizati pe cale laparoscopicã în perioada 1 ianuarie 1995 - 31 decembrie 2003 si care au fost reinternati în clinicã si diagnosticati cu diverse neoplazii intrabdominale într-un interval de 12 luni de la interventie.
Trebuie mentionat un factor de eroare, pe care nu l-am putut înlãtura, care depinde de adresabilitatea pacientilor: existã, cu sigurantã, pacienti colecistectomizati în clinica noastrã, care s-au adresat altui serviciu de chirurgie în primul an postoperator pentru diverse acuze, fiind diagnosticati cu boli maligne ale aparatului digestiv si existã pacienti diagnosticati cu neoplazii digestive în clinica noastrã la mai putin de un an de la colecistectomie laparoscopicã efectuatã în alte servicii. Se adaugã si pacientii care au decedat, din alte cauze, în primele 12 luni dupã colecistectomia laparoscopicã, si care ar fi putut fi purtãtorii unei patologii maligne nediagnosticate.
De aceea, considerãm cã cele 15 cazuri identificate de noi reprezintã doar "vârful ice-berg-ului". În aceste conditii, orice încercare de interpretare statisticã este fortatã; ne vom limita la a comenta datele.
Pentru a avea, totusi, un termen de comparatie am studiat frecventa acestui fenomen si pentru colecistectomia clasicã.
Tabel 1 |
|||
Anul |
Colecistectomii |
Coelcistectomii laparoscopice |
Colecistectomii deschise |
1995 |
515 |
184 (36%) |
331 (64%) |
1996 |
655 |
327 (50%) |
328 (50%) |
1997 |
733 |
395 (54%) |
338 (46%) |
1998 |
775 |
430 (55%) |
345 (45%) |
1999 |
777 |
505 (65%) |
272 (35%) |
2000 |
794 |
561 (71%) |
233 (29%) |
2001 |
925 |
657 (71%) |
268 (29%) |
2002 |
996 |
765 (77%) |
231 (23%) |
2003 |
903 |
698 (77%) |
205 (23%) |
Total |
7063 |
4522 (64%) |
2551 (36%) |
În cei 9 ani analizati, în clinicã au fost efectuate 7053 de colecistectomii, dintre care 4522 pe cale laparoscopicã si 2551 pe cale deschisã, cu o crestere progresivã a proportiei colecistectomiilor laparoscopice din totalul colecistectomiilor, pânã la valori asemãnãtoare celor citate în literaturã (tabel 1).
Am identificat 15 pacienti (0,33% din totalul colecistectomiilor laparoscopice) diagnosticati cu neoplazii în primul an postoperator. Lotul cuprinde 13 femei si 2 bãrbati, cu vârste între 39 si 78 de ani, vârsta medie fiind de 56,3 ani. Intervalul scurs pâna la reinternare si diagnosticarea neoplaziei a fost cuprins între 1 si 12 luni, în medie 4,9 luni. Colecistectomia laparoscopicã s-a efectuat pentru colecistitã acutã la 4 din cei 15 pacienti (26,6%).
Tabel 2 |
||||
An |
Sex, vârstã |
Interval (luni) |
CA* |
Localizare |
1996 |
F, 65 |
4 |
- |
Cap pancreas invaziv** |
1997 |
F, 49 |
11 |
+ |
Colon sigmoid |
1998 |
F, 41 |
2 |
- |
Colon transvers |
1998 |
F, 39 |
12 |
- |
Stomac (antru) |
1998 |
F, 42 |
2 |
- |
Corp uterin, metastaze vertebrale lombare** |
1999 |
F, 57 |
3 |
- |
Colon ascendent |
1999 |
F, 48 |
7 |
- |
Rect |
2001 |
F, 58 |
8 |
- |
Jonctiune rectosigmoidianã |
2002 |
F, 51 |
3 |
+ |
Unghi splenic al colonului |
2002 |
F, 53 |
3 |
- |
Cap pancreas, metastaze hepatice** |
2002 |
F, 77 |
1 |
+ |
Pancreas, metastaze hepatice si osoase** |
2003 |
F, 61 |
1.5 |
+ |
Colon sigmoid, metastaze hepatice** |
2003 |
M, 78 |
4.5 |
- |
Cap pancreas, carcinomatozã peritonealã** |
2003 |
M, 77 |
6 |
- |
Stomac (mediocorporeal) |
2003 |
F, 48 |
6 |
- |
Suprarenalã dreaptã |
*colecistitã acutã la momentul colecistectomiei laparoscopice; |
||||
Dupã colecistectomie pe cale clasicã au existat 5 pacienti diagnosticati cu tumori maligne în primul an postoperator (0,19% din 2551 colecistectomii clasice). Am identificat 3 femei si 2 bãrbati, cu vârste între 61 si 75 de ani (vârsta medie - 71 ani). Intervalul pânã la reinternare a fost cuprins între 2 si 9 luni, în medie 5,1 luni. În toate cele 5 cazuri s-a optat pentru abordul clasic de la început, colecistectomia fiind efectuatã numai pentru colecistitã acutã. Localizarea leziunilor maligne: 2 cancere colorectale (40%), 1 cancer gastric (20%), 1 cancer de pancreas (20%), 1 cancer de ovar (20%). Dintre acestea 3 cazuri (60%) au fost inoperabile la momentul diagnosticãrii: 1 cancer de rect superior, 1 cancer pancreatic, 1 neoplasm ovarian (tabelul 3).
Tabel 3 |
||||
An |
Sex,vârstã |
Interval(luni) |
CA* |
Localizare |
1997 |
F, 61 |
2 |
+ |
Neoplasm ovarian stâng invaziv, carcinomatozã peritonealã** |
1998 |
M, 77 |
3 |
+ |
Neoplasm cefalopancreatic** |
1998 |
M, 73 |
4,5 |
+ |
Neopalsm gastric antral stenozant |
1996 |
F, 75 |
7 |
+ |
Neoplasm de colon ascendent |
1999 |
F, 69 |
9 |
+ |
Neoplasm rectal superior stenozant, sângerând, metastaze ganglionare si hepatice** |
*colecistitã acutã la momentul colecistectomiei deschise; |
||||
Caz 1. D. M., femeie, 51 ani - la 2 luni de la colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã acutã litiazicã se re-interneazã pentru dureri nesistemaztizate de etaj abdominal superior si tulburãri ale tranzitului intestinal (constipatie). Endoscopia digestivã superioarã evidentiazã gastroduodenitã acutã, iar examenul irigografic - dolicocolon. La 3 luni post-operator - reinternare în urgentã pentru ocluzie intestinalã. Explorarea intraoperatorie evidentiazã neopalsm stenozant de unghi splenic al colonului; se practicã colectomie subtotalã cu ileo-sigmoidoanastomozã. Postoperator: peritonitã fecaloidã prin dehiscentã anastomoticã - se reintervine si se desfiinteazã anastomoza, terminând cu ileostomie terminalã. Pacienta urmeazã 6 serii de chimioterapie si, ulterior, se practicã refacerea continuitãtii digestive prin ileo-sigmoidoanastomozã. În prezent fãrã semne de continuare a evolutiei bolii maligne.
Caz 2. G. I., femeie, 53 ani, se interneazã cu sindrom dispeptic de tip biliar, litiazã vezicularã documentatã ecografic (colecist moderat destins, calculi multipli, CBP - 7-8 mm) si modificãri bioumorale minime (Hb-10,5 g/dl, BT-1,9 mg/dl, BD-0,8 mg/dl). Se practicã colecistectomie laparoscopicã (intraoperator aspectul CBP - normal). Se reinterneazã la 3 luni postoperator pentru icter mecanic; examenul CT evidentiazã neoplasm cefalopancreatic, multiple metastaze hepatice. Se practicã protezare endoscopicã a CBP.
Caz 3. I. P., femeie, 39 ani, la 45 de zile de la colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã cronicã litiazicã se re-interneazã pentru pesistenta simptomatologiei dureroase de etaj abdominal superior. Endoscopia digestivã superioarã aratã ulcer prepiloric, hernie hiatalã cu reflux gastro-esofagian si esofagitã grad I (nu s-a prelevat biopsie din ulcer). Se externeazã cu tratament antiulceros. Nu revine la controlul endoscopic programat la 30 de zile. Se reinterneazã la 12 luni postoperator pentru dureri epigastrice, vãrsãturi, scãdere ponderalã; reexplorarea endoscopicã aratã neoplasm gastric antral infiltrativ stenozant ulcerat. Se pracicã gastrectomie subtotalã cu limfadenectomie regionalã (cu intentie de radicalitate).
Caz 4. D. N., femeie, 42 ani, se interneazã pentru dureri de hipocondru si lombã dreaptã, polakidisurie, menometroragii. Ecografia aratã colecist cu perete îngrosat hiperecogen, rinichi fãrã modificãri, analize uzuale de laborator - Hb-10,8 g/dl, sumar de urinã - leucocite si hematii relativ frecvente, florã microbianã. Se stabilesc diagnosticele de colesterolozã, infectie de tract urinar si tulburãri preclimacterice de ciclu menstrual. Se practicã colecistectomie laparoscopicã pentru colesterolozã. La 2 luni postoperator pacienta se reinterneazã pentru persistenta simptomatologiei; reluarea investigatiilor imagistice conduce la diagnosticul de neoplasm de corp uterin cu metastaze vertebrale lombare (diagnostic ecografic si radiologic). Pacienta a fost îndrumatã cãtre Institul Oncologic Bucuresti.
Discutii
În "Oxford Textbook of Surgery" editia a II-a, 2000, se aratã cã pânã la 85% dintre litiazele veziculare sunt asimptomatice si cã, de multe ori, simptomatologia este nespecificã, având în vedere marea variabilitate a perceperii durerii biliare (4).
Dacã în cazul unor neoplazii cu localizare pancreaticã sau gastricã, simptomatologia initialã este, de asemenea, nespecificã, nu acelasi lucru se poate afirma despre neo-plasmele colo-rectale (fie ele "pe dreapta" - trãdate de anemie cronicã refractarã la tratament si, ulterior, de tumora palpabilã, fie ele "pe stânga" sau rectale - cu tulburãrile de tranzit si rectoragiile care le caracterizeazã). Cu toate acestea, jumãtate (7/15) dintre pacientii diagnosticati cu neoplazii digestive la mai putin de un an de la colecistectomia laparoscopicã au avut diverse forme de cancer colorectal.
Tendinta spre "chirurgia de o zi", cu scurtarea intervalului de la internare la momentul operatiei, se coreleazã cu o evaluare preoperatorie mai superficialã, atât în ceea ce priveste examenul clinic (anamnezã si examen fizic), cât si interpretarea unor probe bioumorale si paraclinice uzuale minim modificate. Larga accesibiliate a examenului ultrasonografic si usurinta cu care acesta evidentiazã calculii de la nivelul vezicii biliare au condus la cresterea numãrului de litiaze veziculare diagnosticate, oferind, poate prea rapid, o justificare aparentã pentru variatele acuze ale pacientilor, mai mult sau mai putin specifice.
Trebuie sã atragem atentia asupra faptului cã vârsta medie a celor 15 pacienti (56,3 ani) se situeazã sub intevalul de vârstã pentru care se citeazã incidenta maximã a cancerului colorectal (60 - 70 de ani) si pancreatic (60 - 80 de ani) (5, 6), ceea ar putea explica si o scãdere a vigilentei în suspicionarea unei patologii maligne.
Referitor la dezavantajele metodei laparoscopice, majoritatea studiilor s-au concentrat asupra complicatiilor induse de leziunile de cale biliarã principalã si compararea frecventei acestora cu cea din colecistectomia deschisã. Considerãm cã morbiditatea rezultatã din imposibilitatea palpãrii directe a tesuturilor si, mai putin, din absenta imaginii tridimensionale, reprezintã, de asemenea, un aspect important.
Dacã în cazul colecistectmiei deschise explorarea cavitãtii peritoneale este obligatorie ca prim timp operator si, de cele mai multe ori, usor de efectuat, în chirurgia laparoscopicã sunt necesare o serie de gesturi consumatoare de timp si care, oricum, nu reusesc sã aducã la fel de multe informatii, mai ales referitor la anumite regiuni sau organe (bursã omentalã, spatiu retroperitoneal). Un calcul simplu ne aratã cã dacã acordãm 10 minute pentru explorarea cavitãtii abdominale, inclusiv a bursei omentale, la fiecare colecistectomie laparoscopicã, într-un an în care se efectueazã 700 de colecistectomii am ocupa o salã de operatii 8 h/zi, 15 zile (3 sãptãmâni lucrãtoare) - inacceptabil din punct de vedere economic.
Tot în ceea ce priveste explorarea intraoperatorie, trebuie amintitã o achizitie mai nouã - ecografia intraoperatorie pe cale laparoscopicã. Utilizatã, încã, pe scarã limitatã, considerãm cã poate aduce informatii pretioase în cazuri selectionate, în care existã o discordantã între suspiciunea clinicã a unei patologii (maligne) pancreatice si informatiile oferite de investigatiile imagistice preoperatorii.
Dintre cele 15 colecistectomii, doar 4 (26,6%) au fost efectuate în urgentã, pentru colecistite acute. Asadar, caracterul de urgentã al interventiei chirurgicale laparoscopice nu poate fi invocat drept factor favorizant si circumstantã atenuantã.
Prezentãm mai jos câteva date ale unor studii pe aceeasi temã din literatura de specialitate:
Kim gãseste 3 pacienti (0,97%) din 308 colecistecomii laparoscopice - 2 cu neoplasm pancreatic si unul de colon stâng, toate cele 3 neoplazii inoperabile radical la momentul diagnosticãrii. El prezintã cazul unei paciente de 67 de ani la care se practicã apendicectomie pe cale laparoscopicã, în cursul internãrii fiind diagnosticatã ecografic cu litiazã vezicularã pentru rezolvarea cãreia este programatã dupã 21 de zile pentru colecistectomie laparoscopicã. Pacienta revine dupã 7 zile pentru durere de hipocondru drept si se practicã colecistectomie laparoscopicã pentru suspiciunea de colecisititã acutã. Dupã 14 zile pacienta se reinterneazã cu persistenta simptomatologiei dureroase; examenul computer tomografic a evidentiat un neoplasm de corp pancreatic invaziv (7).
Junger analizeazã 816 colecistectomii laparoscopice consecutive si descoperã 4 cazuri de neoplasme colorectale (0,49%), dintre care 2 inoperabile (8).
Gal raporteazã 2 cancere de colon drept, unul gastric (inoperabil) si o fibrozã mezentericã cu ocluzie intestinalã studiind 676 colecistectomii laparoscopice (0,44%) (9).
Malouf analizeazã 695 colecistectomii laparoscopice si gãseste 2 cancere de colon ascendent si 2 cancere de cap de pancreas (inoperabile) (0,57%) (10).
Wysocki publicã 7 cazuri de neoplasme digestive dintr-un lot de 3425 colecistectomii laparoscopice (0,20%) - 3 de colon sigmoid, 3 de pancreas, 2 gastrice, unul de intestin subtire si unul pulmonar cu metastaze hepatice; cele pancreatice, gastrice si cel pulmonar - inoperabile cu intentie de radicalitate (11).
Pentru cei 15 pacienti ai nostri si, mai ales, pentru cei 6 pacienti care s-au reinternat la un interval cuprins între 1 si 4,5 luni cu neoplasme depãsite chirurgical (tabel 2), se impun, în mod firesc, întrebãri legate de stadiul în care se aflau tumorile la momentul colecistectomiei si în ce mod a fost influentatã evolutia neoplaziei. Greu de apreciat, dar, cu sigurantã, intervalul scurs pânã la stabilirea diagnosticului a fost în favoarea neoplaziei, si nu a pacientului. Cu privire la tehnica laparoscopicã existã discutii în literatura de specialitate legate de inflenta pe care o au asupra evolutiei neoplaziilor intraabdominale pneumoperitoneul, presiunea de insuflare si tipul de gaz folosite, si depresia imunã postoperatorie (12, 13, 14, 15, 16, 17).
Concluzii
Se stie cã suspiciunea reprezintã primul pas în stabilirea unui diagnostic. De aceea, trebuie ca toti pacientii sã beneficieze de o anamnezã atentã si un examen clinic complet, pentru cã, de cele mai multe ori, amãnunte aparent neînsemnate, în contextul unor manifestãri clinice mai putin specifice, corelate cu modificãri minime ale investigatiilor uzuale sunt cheia unui diagnostic corect si precoce. Asa cum am evidentiat, vârsta tânãrã nu trebuie sã ne "amorteascã" vigilenta - cu atît mai regretabile sunt astfel de cazuri, cu cât pacientii sunt mai tineri. Nu trebuie sã ezitãm în a relua si completa investigatiile paraclinice si imagistice, ori de câte ori buletinul ecografic care certificã litiaza vezicularã nu pare sã ofere rãspunsul suferintelor pacientului.
De asemenea, asa-zisul "sindrom postcolecistectomie" trebuie investigat atent. El reprezintã o notiune vagã ce reuneste o serie de manifestãri clinice, subiective si polimorfe, ale pacientilor colecistectomizati, cãrora trebuie sã le acordãm prezumtia de veridicitate.
În ceea ce priveste exploarea intraoperatorie suntem adeptii unei explorãri vizuale de rutinã în cele patru cadrane, si numai în cazuri selectate ai unei explorãri minutioase a cavitãtii peritoneale (în special a bursei omentale), din motivele arãtate anterior.
Nu în ultimul rând, am dori sã reamintim recomandãrile conferintei de consens a "National Institutes of Health" din SUA (1993):
1. colecistectomia laparoscopicã reprezintã tratamentul de electie al litiazei biliare simptomatice;
2. indicatiile colecistectomiei laparoscopice sunt aceleasi ca ale colecistectomiei deschise;
3. accesibilitatea colecistectomiei laparoscopice NU trebuie sã determine lãrgirea indicatiilor acesteia (1).
Bibliografie
1. STEINLE, E.W. et al. - Impact of laparoscopic cholecystectomy on indications for surgical treatment of gallstones. Surg. Endosc., 1997, 11: 933.
2. ASLAR A.K., ERTAN T., OGUZ H., GOCMEN E., KOC M. - Impact of laparoscopy on frequency of surgery for treatment of gallstones. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2003, 13:315.
3. DIEHL, A. - Laparoscopic Cholecystectomy - too much of a good thing? J. Am. Med. Assoc., 1993, 270:1469.
4. BRITTON, J., BIKERSTAFF, K.I., SAVAGE, A. - Benign diseases of the biliary tract. In Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1663-8.
5. COHEN, A.M. - Colorectal tumors. În: Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1471-510.
6. YEO, C.J., CAMERON, J.L. - Pancreatic cancer. În Oxford Textbook of Surgery, sub redactia lui Morris P.J., Wood W.C. Editia a 2-a. Oxford University Press, 2000, pag. 1795-808.
7. KIM, J.S. et al. - Pitfalls in LC: Unrecognized Carcinoma of Another Site. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:32.
8. JUNGER, W. et al. - Delayed diagnosis of malignant tumors missed at LC. Surg. Endosc., 1997, 11:1010.
9. GAL, I. et al. - LC - Risk of missed pathology of other organs. Surg. Endosc., 1998, 12:825.
10. MALOUF, A.J. et al. - Major intra-abdominal pathology missed at LC. BJS, 2000, 87:1434.
11. WYSOCKI, A, et al. - Abdominal malignancies missed during LC. Surg. Endosc., 2001, 15:959.
12. PAOLUCCI, V., SCHAEFF, B., SCHNEIDER, M., GUTT, C. - Tumor seeding following laparoscopy: international survey. World. J. Surg., 2001, 25:387.
13. JACOBI, C.A., SABAT, R., BOHM, B., ZIEREN, H.U., VOLK, H.D., MULLER, J.M. - Pneumoperitoneum with carbon dioxide stimulates growth of malignant colonic cells. Surgery., 1997, 121:72.
14. DAHN, S., SCHWALBACH, P., WOHLEKE, F., BENNER, A., KUNTZ, C. - Influence of different gases used for laparoscopy (helium, carbon dioxide, room air, xenon) on tumor volume, proliferation, and apoptosis. Surg. Endosc., 2003, 17:1653.
15. WITTICH, P., STEYERBERG, E.W., SIMONS, S.H., MARQUET, R.L., BONJER, H.J. - Intraperitoneal tumor growth is influenced by pressure of carbon dioxide pneumo-peritoneum. Surg Endosc., 2000, 14:817.
16. EVRARD, S., FALKENRODT, A., PARK, A., TASSETTI, V., MUTTER, D., MARESCAUX, J. - Influence of CO2 pneumoperitoneum on systemic and peritoneal cell-mediated immunity. World. J. Surg., 1997, 21:353.
17. GRIFFITH, J.P., EVERITT, N.J., LANCASTER, F., BOYLSTON, A., RICHARDS, S.J., SCOTT, C.S., BENSON, E.A., SUE-LING, H.M., MCMAHON, M.J. - Influence of laparoscopic and conventional cholecystectomy upon cell-mediated immunity. Br. J. Surg., 1995, 82:677.