Particularitãti evolutive ale blocului apendicular la copil

Introducere
Plastronul apendicular, blocul apendicular sau apendicita acutã blocatã reprezintã o posibilitate de evolutie a apendicitei acute, o formã de peritonitã localizatã.
Elementele din atmosfera periapendicularã: epiploon, anse intestinale, peritoneul parietal vin si se aglutineazã la nivelul regiunii cecale realizând o pseudotumorã de dimensiuni varia-bile, imprecis delimitatã, dureroasã, de consistentã initial fermã, fixatã la planurile profunde, cu submatitate la percutie. (1)
Este de apreciat faptul cã aceastã formã de evolutie a apendicitei se întâlneste mai frecvent la copii si bãtrâni având în vedere particularitãtile de apãrare specifice vârstei.
De cele mai multe ori la copil debutul a fost în urmã cu câteva zile cu o crizã apendicularã de intensitate medie, nerecunoscutã ca atare, tratatã de obicei cu antibiotice si care nu a beneficiat de o sanctiune chirurgicalã. (1, 2)
Simptomatologia, cu febrã (38-39ºC), tulburãri de tranzit intestinal (constipatie, diaree), inapetentã, greturi, vãrsãturi, se coreleaza cu aparitia la nivelul fosei iliace drepte a formatiunii pseudotumorale a cãrei evolutie ulterioarã depinde de atitudinea terapeuticã. (3, 4, 5)
Examenele paraclinice (leucocitoza peste 13-15000/mm3), ecografia abdominalã, corelatã cu examenul clinic (palpare bimanualã prin tuseu rectal) pot aprecia stadiul de evolutie al pseudotumorii spre retrocedare sau realizarea unei fluctuente centrale care denotã formarea abcesului. (6)
Cunoscând faptul cã apendicele poate avea pozitii anatomice diferite si simptomatologie înselatoare aparitia unei asemenea forme de apendicitã acutã ca blocul apendicular, ridicã dificultãti diagnostice si terapeutice.
La vârstele foarte mici (sugari si copii mici) diagnosticul de apendicitã acutã este difícil de pus în primele momente (7, 8), în majoritatea cazurilor fiind pus numai în situatia de peritonitã existând însã uneori posibilitatea ca mijloacele de apãrare generale si locale ale organismului sã ducã la formarea blocului apendicular. (9, 10)
Diagnosticul diferential trebuie sã aibã în vedere la vârstele mici enterocolita acutã invaginatia ileocecalã, ulterior, la vârsta scolarã intrând în discutie limfadenita acutã mezentericã, inflamatia diverticulului Meckel (11), limfoamele, limosarcoamele, tuberculoza intestinalã ca si posibilitatea existentei unei parazitoze intestinale (ghem de ascarizi). (7, 8)
Posibilitãtile evolutive ale plastronului apendicular pot fi: regresia pânã la resorbtie completã sub tratament medical (anitibioterapie cu spectru larg, antiinflamatoare, regim alimentar, repaus la pat, gheatã local), abcedare cu evolutie cãtre o peritonitã în 2 sau 3 timpi. (7)
Aprecierea blocului apendicular ca formã de peritonitã localizatã, din punct de vedere clinic impune abtinerea de la un gest chirurgical de moment si urmãrirea evolutiei ei.
În cazul în care se intervine chirurgical în situatia de plastron apendicular printr-o confuzie de diagnostic este necesar a se practica doar drenajul ulterior aplicându-se tratamentul general cunoscut. (1, 7, 8)
Dacã fenomenele inflamatorii s-au remis se intervine pentru extirparea apendicelui dupã aproximativ 2-3 luni de la debut (la rece). (7)
Lucrarea îsi propune sã analizeze un numãr de 55 cazuri de bloc apendicular tratate în Cinica Chirurgie Pediatricã a Spitalului Clinic de Urgentã Craiova într-o perioadã de 10 de ani cu dificultãtile diagnostice si terapeutice adiacente.
Mentionãm cã într-un studiu efectuat anterior în clinica noastrã pe o perioada de 20 de ani s-au înregistrat un numãr de 30 de cazuri de pacienti cu acest diagnostic, constatându-se astfel o crestere în ultimii ani a numãrului de cazuri de bloc apendicular, acest lucru reprezentând unul din motivele efectuãrii analizei de fatã.

Material si Metodã
Lotul de studiu a cuprins un numãr de 55 de bolnavi diagnosticati cu bloc apendicular si tratati în clinica de Chirurgie Pediatricã a Spitalului de Urgentã Craiova între anii 1997 si 2006, cu limite de vârstã între 2 si 15 ani si cu o duratã medie de spitalizare de 15 zile.
Studiul a fost efectuat pe baza analizei retrospective a foilor de observatie clinicã corelatã cu evolutia ulterioarã a unora din acesti bolnavi.

Rezultate si Discutii
Parametrii urmãriti în evolutia bolnavilor au fost din punct de vedere clinico-biologic: persistenta durerii, apãrarea muscularã, febra, modificãrile pulsului, numãrul de leucocite, iar din punct de vedere imagistic ecografia abdominalã (efectuatã de preferintã de acelasi investigator), insistând pe faptul cã totusi examenul clinic rãmâne factorul determinant în aprecierea evolutiei cazului. (12)
Tratamentul aplicat a cuprins în toate cazurile antibio-terapie cu spectru larg (inclusiv pentru germenii anaerobi), antiinflamatoare, regim alimentar, repaus la pat, gheatã local.
Distributia pe ani relevã o crestere a numãrului de cazuri în ultimii ani, iar analiza distributiei pe grupe de vârstã si sexe constatã o predilectie a aparitiei la vârstele mari si la sexul masculin. (grafic 1, grafic 2, grafic 3)

Evolutia cazurilor studiate evidentiatã de graficul 4 a fost favorabilã, cu rezolutia fenomenelor sub tratament medical în 85% din cazuri, apendicectomia efectuându-se la rece la un interval de 2,6-3 luni la majoritatea cazurilor. (grafic 4, grafic 5)
Din cele 8 cazuri cu evolutie nefavorabilã, 6 au necesitat interventie chirurgicalã pentru peritonitã în "2 timpi ", un caz s-a constituit într-un abces fistulizat în rect, iar un caz a fost transferat la cererea familiei într-o altã clinicã.

Prezentarea cazurilor
Cazul 1
Fetita în vârstã de 4 ani este adusã în urgentã pentru dureri abdominale, febrã, vãrsãturi, tranzit intestinal accelerat cu debut în urmã cu aproximativ 4-5 zile.
Examenul clinic corelat cu explorãrile imagistice (radiografia abdominalã ce relevã un nivel hidroaeric în mezogastru la dreapta si distensie aericã moderatã pe segmentele jejunale, ecografia ce constatã anse aglutinate la nivelul fosei iliace drepte), nr. de leucocite - 18000/mmc, precum si palparea sub anestezie generalã stabilesc diagnosticul la internare de bloc apendicular.
În ciuda tratamentului adecvat apendicitei blocate evolutia clinicã este nefavorabilã cu stare generala alteratã, ascensiuni febrile, tahicardie, generalizarea durerilor abdominale impunând la 3 zile de la internare interventia chirurgicalã constatându-se bloc apendicular abcedat perforat cu peritonitã generalizatã pentru care s-a practicat apendicectomie, toaletã peritonealã, drenaj multiplu.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã (cu tratament antibiotic masiv, reechilibrare hidroelectroliticã si acido-bazicã în clinica ATI ), cu externarea bolnavei la 10 zile de la interventia chirurgicalã.
Cazul 2
Fetitã de 10 ani internatã cu diagnosticul de apendicitã acutã blocatã. Debut de 7 zile cu dureri în fosa iliacã dreaptã, inapetentã, vãrsãturi. Evolutia sub tratament cu antibiotice este nefavorabilã, tablou toxico-septic, impunând interventia chirurgicalã: laparotomie, omentectomie partialã, evacuarea multiplelor abcese intraabdominale, apendicectomie, lavaj, drenaj. Diagnosticul postoperator este de peritonitã generalizatã în 2 timpi, stare toxico-septicã.
Evolutia postoperatorie este gravã cu stare generalã alteratã, apare drept complicatie pleurezía purulentã dreaptã (se practica pleurotomie dreaptã - drenaj), ulterior apar alte diseminãri la nivelul cavitatilor pleurale cu fenomene de insuficientã cardio-respiratorie si tablou toxicoseptic grav. Deces la 14 zile de la internare în ciuda mãsurilor de terapie intensivã administrate în clinica A.T.I.
Cazul 3
Bãiat în vârstã de 6 ani se prezintã cu dureri în fosa iliacã dreaptã, greturi, vãrsãturi de aproximativ 5-6 zile - a urmat în ambulator tratament cu antibiotice, evolutia fiind aparent favorabilã, ulterior constatându-se reaparitia simptomatologiei. Examenul clinic constatã în FID o formatiune de 15/10 cm imprecis delimitatã. La tuseul rectal se evacueazã aproximativ 50 ml puroi galben cremos cu miros de Coli evidentiindu-se la nivelul peretelui anterior al rectului o fosetã prin care la palpare bimanualã se scurge secretie purulentã. Se stabileste diagnosticul de bloc apendicular abcedat, fistulizat în rect. Evolutia ulterioarã este favorabilã (clinic, biologic si ecografic) cu evacuare intermitentã în primele zile de puroi la efectuarea tuseelor rectale.
Se externeazã la 14 zile de la internare revenind peste 65 de zile când s-a practicat apendicectomie fãra dificultãti deosebite.
Cazul 4
Bãiat în vârstã de 3 ani prezintã la internare stare generalã alteratã, dureri abdominale, vãrsãturi, constipatie, cu debut insidios în urmã cu 4 zile (a urmat tratament antibiotic si simptomatic la domiciliu fãrã rezultat).
La examenul clinic prezintã abdomen moderat destins de volum, sensibil difuz la palpare cu maximum de intensitate în etajul abdominal inferior. Leucocitoza 29000/mm3, eozinofile 5%.
Palparea ulterioarã deceleazã în fosa iliacã dreaptã o zonã de împãstare de 6\4cm, iar ecografia abdominalã relevã aglutinare de anse în FID.
Se instituie tratament pentru bloc apendicular evolutia fiind lent favorabilã cu eliminarea la 5 zile de la internare a câtorva ascarizi. În colaborare cu medicul pediatru se instituie si tratament antihelmintic fãrã eliminarea ulterioarã a altor ascarizi.
Se externeazã în conditii clinico-biologice bune la 15 zile de la internare cu diagnosticul de bloc apendicular, ascaridiozã. Nu a revenit pânã în prezent pentru efectuarea apendicectomiei (fig. 1).

Probleme de diagnostic diferential
Din punct de vedere al diagnosticului diferential meritã mentionat faptul cã, pe perioada de timp luatã în studiu au fost diagnosticati eronat initial ca bloc apendicular si doi copii în vârstã de 13 si respectiv 7 ani a cãror evolutie sub tratamentul specific apendicitei acute blocate timp de 18 -21 de zile nu a fost favorabilã, acest lucru impunând re-analizarea cazurilor, interventia chirurgicalã constatând cu surprindere în unul din cazuri un adenocarcinom cecal, iar în celalalt caz un limfom malign non-Hodgkinian inoperabil.
Un alt caz apreciat ca bloc apendicular si tratat adecvat acestui diagnostic a fost cel al unei fetite de 9 ani, cu sindrom Langdon Down, la care examenul clinic corelat cu ecografia abdominalã repetatã a evidentiat existenta unei formatiuni pseudotumorale la nivelul fosei iliace drepte. Evolutia sub tratament medical timp de 3 sãptãmâni a fost initial stationarã, ulterior cu deteriorarea stãrii generale, examenul C.T. a ridicat suspiciunea unui proces neoplazic, a constatat revãrsat pleural bazal bilateral, motiv pentru care s-a decis interventia chirurgicalã, însã pãrintii au solicitat ca aceasta sã fie efectuatã într-o altã clinicã, ulterior cu ocazia acestei interventii constatându-se tuberculozã intestinalã. Evolutia a fost nefavorabilã cu instalarea postoperator de sindrom de disfunctie organicã multiplã si decesul pacientei la 9 zile postoperator.

Concluzii
1. Analiza prin comparatie cu studiul efectuat anterior relevã cresterea numãrului de pacienti cu bloc apendicular în ultimii ani.
2. Cresterea numãrului de cazuri se coreleazã cu tratamentul antibiotic administrat ambulator, în clinici de boli infectioase sau pediatrie.
3. O serie de alte afectiuni ca limfoame, TBC intestinal, pot prezenta tablou clinic asemãnãtor apendicitei acute blocate.
4. Un tratament corect condus timp de 3 sãptãmâni fãrã un rãspuns favorabil impune reanalizarea cazului.
5. Gravitatea deosebitã a peritonitei în 2 timpi, impune urmãrirea atentã a unui bloc apendicular pentru interventie în cazul abcedãrii, si evitarea unei astfel de situatii nedorite.

Bibliografie
1. Eldar, S., Nash, E., Sabo, E., MATTER, I., KUMIM, J., MOQILNER, J.G., ABRAHAMSOM, J. - Delay of surgery in acute appendicitis. Am. J. Surg., 1997, 173:194.
2. Peal, R.H., Caty, M.G., Glick, P.L. - Appendicitis. In: Pediatric Surgical Secrets, sub redactia lui Glick PL, Pearl RH, Irish MS, Caty MG. Hanl 2000.
3. Tepeneu, p., lazea, s. - particularitãti ale apendicitei acute la copil. În “Tratat de patologie chirurgicalã“, vol. 2, Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003, pag. 2699-2706.
4. Ashcraft, K., Holcomb, G., Murphy, P. - Pediatric Surgery, 3rd edition, W. B. Saunders (Philadelphia) 2000, pag. 571-580
5. O'Neill, J.A., Grosfeld, J.L., Fonkalsrud, E.E., Coran, A.G., Caldamone, A.A. - Principals of Pediatric Surgery, 2nd Edition Mosby - Year Book, Inc. St. Louis, 2003, pag. 565-572.
6. Stringel, G. - Appendicitis in children: a systematic approach for a low incidence of complications. Am. J. Surg., 1987, 154:631.
7. Pãrãiam, I. - Apendicita acutã la copil. În “Patologie chirurgicalã pediatricã“, sub redactia Sabetay C, Ed. Aius (Craiova) 2004, pag. 387-394.
8. Zamfir, T., Bâscã, I., Jianu, M., Puiu, st. - În “Chirurgie visceralã, urologie si ortopedie pediatricã“, sub redactia Zamfir T., Ed. stiintificã (Bucuresti) 1996, pag. 162-167.
9. Muehlstedt, S.G., Pham, T.Q., Schmeling, D.J. - The management of pediatric appendicitis: a survey of North American Pediatric Surgeons. J. Pediatr. Surg., 2004, 39:875.
10. Ein, S.H., Langer, L.C., Daneman, A. - Nonoperative management of pediatric ruptured appendix with inflammatory mass or abscess: Presence of an appendicolith predicts recurrent appendicitis. J. Pediatr. Surg., 2005, 40:1612.
11. Sawin, R.S. - Appendix and Meckel Diverticulum. În: Surgery of Infants and Children: Scientific Principles and Practice, Lippincott-Raven (New York) 1997, pag. 1215-1228.
12. Crady, S.K., Jones, J.S., Wyn, T., Luttenton, C.R. - Clinical validity of ultrasound in children with suspected appendicitis. Ann. Emerg. Med., 1993, 22:1125.

• Timeviewed: 19972 times