Paratiroidectomia totalã cu autogrefon glandular la antebrat în hiperparatiroidismul tertiar

Sindroamele hipercalcemice în general si mai ales cele determinate de hiperfunctia glandelor paratiroide îmbracã aspecte etiologice, patogenice si anatomoclinice din cele mai variate impunand mãsuri terapeutice adaptate între care chirurgia detine un rol preponderent.
Generic denumitã “hiperparatiroidism renal“ - hiperfunctia glandelor paratiroide este o componentã constatã a insuficientei renale cronice (IRC) de diverse etiologii dependente de dializã renalã cronicã îndelungatã. Sindromul este mentionat cu o incidentã variabilã si la cazurile la care s-a practicat cu succes un transplant renal.
Hiperparatiroidismul renal înglobeazã atat hiperparatiroidismul secundar (HPS) descris încã din 1934 de Albright avand drept substrat anatomic o hiperplazie difuzã a douã panã la patru glande cat si asa-zisul hiperparatiroidism tertiar (HPT), varianta evolutivã a primului (1-5).
HPT reprezintã asocierea hipersecretiei autonome si persistente de parathormon (PTH) cu hipercalcemia în stadiul final al nefropatiilor (end stage renal disease - ESRD) cu consecinte simptomatice supãrãtoare datoritã în special osteodistrofiei (clasica osteitis fibrosa cystica) si osteomalaciei confirmatã prin biopsie osoasã. Hiperplazia difuzã a aparatului paratiroidian nu diferã de cea din HPS putand prezenta totusi o dezvoltare inegalã, celulele parenchimatoase fiind transformate în celule principale sau clare cu tendintã de conglomerare care aminteste structura adenomatoasã (asa-zisa hiperplazie micro sau pseudoadenomatoasã). Unii autori descriu chiar prezenta de formatiuni adenomatoase în HPT (2-4, 6-9).
Pentru HPT s-au propus solutii terapeutice multiple fãrã o optiune definitivã, chirurgia avand indicatii si tehnici codificate mai ales în cazurile cu simptomatologie majorã sau la care se are în vedere practicarea unui transplant renal (10, 11).
În continuarea preocupãrilor noastre pentru chirurgia glandelor paratiroide si în special a hiperfunctiei acestora, avand ocazia practicãrii cu succes a unei paratiroidectomii totale cu transplant autolog la antebrat a unor fragmente glandulare într-o observatie de HPT, prezentãm succint cazul si tehnica - practicatã pentru prima datã în tara noastrã - ca si rezultatul imediat bun, însotit de unele comentarii generale.
Bolnavul C.F. de 47 ani este adresat serviciului nostru de cãtre Clinica a IV-a Medicalã-Nefrologie Iasi (prof. dr. Maria Covic) cu diagnosticul de “Adenom paratiroidian“, glomerulonefritã cronicã, insuficienta renalã cronicã, fiind supus de trei ani unui regim de hemodializã. Ca suferinte asociate sunt mentionate hipertensiunea arterialã (valori constante 170 - 180/110 mmHg) si pancitopenie (la internare Hb = 9,1 mg/l, Ht = 26%, leucocite 4300 /mmc, trombocite 97000 /mmc).
Anamnestic, pacientul este suferind de circa 5 ani cand în urma unui “banal“ abces dentar, dezvoltã un sindrom toxico-septic cu stare febrilã prelungitã si retentie azotatã consecutivã rezultand o insuficientã renalã cronicã. Tratamentul medical corespunzãtor aplicat nu poate împiedica evolutia bolii - complicatã cu ansarcã, impunandu-se un regim de dializã renalã cronicã pe care îl urmeazã în ultimii trei ani la Clinica a IV-a Medicalã-Nefrologie Iasi.
Suportand relativ bine dializa efectuatã de trei ori pe sãptãmanã bolnavul acuzã totusi instalarea si accentuarea unor suferinte de tip anorexie, astenie muscularã, dureri si impotentã functionalã la nivelul centurilor scapularã si pelvinã care coincid cu artralgii penibile, dispersate, prurit descris ca insuportabil, toate conducand cãtre manifestãri psihotice (stare depresivã, insomnii si chiar tentative de autolizã).
La examenul obiectiv, bolnav hipostenic, subponderal, permanent anxios dominat de suferinte subiective cu o stare de agitatie psihomotorie si “însemnat“ de leziunile de grataj. Prezintã conjunctivitã bilateralã, deformare dupã excizia unei calcificãri în zona umãrului stang si o proeminentã de consistentã osoasã la nivelul articulatiei acromioclaviculare drepte (a cãrei radiografie evidentiazã calcificãri ale pãrtilor moi) (fig. 1).
Biologic se confirmã IRC: uree = 70,1 - 109,5 mg%; creatininã = 7,2 - 10,4 mg%, hipo- proteinemie (5,8 g%), acid uric = 7,5 mg%, sindromul hematologic mentionat mai sus, modificãrile electrolitilor serici: Ca = 2,7 mmol/l, P = 3,1 mmol/l, Mg = 1,92 mg%, K = 5,2 mg%, FA = 90 U/l. Nu am avut posibilitatea dozãrii PTH.
Ecografia evidentiazã în afara unei imagini tiroidiene normale un “adenom“ paratiroidian de circa 1,5 x 1,9,1,5 cm = 1,5 ml la nivelul polului tiroidian inferior stang, fãrã a obiectiva alte structuri ale acestor glande (fig. 2).
Cu o zi înaintea operatiei se practicã obisnuita sedintã de dializã.
Pe data de 26 iunie 2002 se intervine prin cervicotomie clasicã Kocher pentru abordul glandelor sectionand transversal musculatura subhioidianã. Tiroida de aspect normal pentru mobilizarea lobilor acesteia fiind interceptate bilateral venele tiroidiene medii. Sunt evidentiate cu usurintã vizual si palpator Pt inferioare cea dreaptã de circa 8 x 6 mm si cea stangã de dimensiunile amintite. Mai greu dar în pozitii normale se gãsesc cele douã Pt superioare de aspect si dimensiuni obisnuite. Se procedeazã pe rand la exerezã urmatã de verificare biopsicã a Pt inferioarã dreaptã, inferioarã stangã, superioarã dreaptã si în final superioarã stangã. Greutatea totalã a Pt extirpate este de 500 mg, cele inferioare însumand peste 400 mg. Fragmentele din glandele superioare sunt pãstrate în ser fiziologic. Se cerceteazã loja timicã pentru o eventualã Pt supranumerarã si dupã verificarea hemostazei si drenajul lojei tiroidiene cu un tub în “Y“, se refac planuril anatomice.
Se trece la timpul urmãtor efectuandu-se o incizie longitudinalã în 1/3 superioarã a fetei ventrale a antebratului, pe marginea medialã a reliefului muschiului lung supinator. Dupã traversarea planului aponevrotic se practicã prin dilacerare blandã cat mai exasangã circa 10 buzunare în muschiul amintit plasandu-se în fiecare dintre acestea cate un fragment glandular de 1 - 2 mm preparat anterior.Sediul fiecãrei implantãri este marcat cu fire de apropiere nerezorbabile.
Evolutia postoperatorie este spectaculoasã din punct de vedere clinic cu disparitia pruritului si a durerilor osoase avand drept consecintã ameliorarea stãrii psihice si a impotentei functionale locomotorii.
În prima si a patra zi postoperator bolnavul executã cate o sedintã de dializã.
Dinamica principalelor constante biologice:

	Preoperator	Postoperator (ziua 1/dializa)	ziua 2	ziua 3	ziua 4
Ca (mmol/l)	2.7	2.7	2.5	2.3	2.3
P (mmol/l)	3.1	2.5	2.1	2.3	1.7
Fa (UI/l)	90		73		69

Discutii
În cadrul polimorfismului etiopatogenic si anatomoclinic al hiperfunctiei paratiroidiene, HPT se particularizeazã ca o varietate evolutivã dar si adaptativã a HPS la bolnavi cu IRC aflati în regim de hemodializã peritonealã dar si la un procentaj semnificativ din cei cu un transplant renal reusit (2, 3, 11 - 13).
Cazul prezentat se înscrie în prima categorie fiind supus de peste trei ani unui program de hemodializã si la care se instaleazã treptat manifestãri de osteitis fibrosa si calcinozã extrascheletalã, prurit (etichetat în literaturã cu atribute metaforice: “atrofice“, “penibil“ etc) suferinte care conduc cãtre o adevãratã stare psihoticã (14).
În aceste cazuri secretia exageratã de PTH în conditiile unei functii renale deficitare pare rezultatul concentratiei scãzute a calciului-specificã HPS - consecintã la randul ei retentiei fosforice. Este mai greu însã de explicat cum cresterea productiei de PTH determinã hipocalcemie emitandu-se ipoteza autonomiei tesutului paratiroidian care se sustrage feed-back-ului negativ al nivelului calcemiei (6, 8, 9).
S-a demonstrat atat experimental cat si la om cã IRC determinã o hiperplazie paratiroidianã difuzã, proces în care echilibrul dintre proliferare si apoptozã este mentinut dar scapã totusi de sub controlul mecanismelor care guverneazã cresterea celularã. Se dezvoltã astfel o crestere monoclonalã rezultand o hiperplazie nodularã. Aceastã “adenomizare“ a uneia sau mai multor paratiroide poate fi obiectivã atat imagistic (ecografia, scintigrafia cu sesta MIBI, CT cu emisie singularã de fotoni, etc) cat si macroscopic intraoperator sau la examenul histologic la parafinã. Alãturi de hiperplazie acest aspect a fost identificat si în observatia noastrã (fig. 3, 4).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Tratamentul HPT în conditiile certitudinii clinice si paraclinice a diagnosticului cuprinde mijloace medicale care includ în observatiile cu functie renalã mentinutã si hipercalcemie moderatã oligosimptomaticã, supresiunea secretiei de PTH si combaterea hiperfosfatemiei (administrarea de vitaminã D activã - calcitriol sau 1 a-calcidiol, substante antacide fixatoare de fosfati, medicatie simptomaticã).
Tratamentul chirurgical - care poate fi conside-rat o “etapã paleativã“ mai ales în conditiile în care se are în vedere un transplant renal are indicatii restranse dar bine ierarhizate:
· Calcifilraxia si complicatiile osteoarticulare (fracturi si entorse “spontane“ grave, avulsii tendionoase) au caracter de indicatie absolutã;
· Concentratii ridicate ale calciului, fosfatilor si mai ales ale iPTH neinfluentate de tratamentul medical (cu risc de calcificãri vasculare: coronare sau ale valvei aortice);
· Volum “critic“ al paratiroidelor (peste 1 g) considerat ireversibil;
· Dupã TR în conditiile normalizãrii functiei renale, concentratiei iPTH si ale fosfo-remiei, persistenta hipercalcemiei asociatã cu o eventualã hipofosfatemie care poate induce aparitia litiazei sau nefrocalcinozei pe rinichiul transplantat (4, 9, 14, 15).
Ca moment este de preferat ca paratiroidectomia (Ptx) sã fie practicatã înaintea eventualului transplant renal, dupã acesta hiperplazia modularã paratiroidianã fiind greu si putin reversibilã.
Si în ceea ce priveste plasarea autogrefei existã alternative între transplanturile “comode“, sub-cutanat, presternal si chiar în tesutul adipos abdominal, panã la tehnica imaginatã de Wells cu transplantarea (chiar si percutanã) tesutului glandular la antebrat.
În ceea ce priveste metodele chirurgicale în conditiile în care Ptx totalã simplã (Stanbury - 1967) a fost abandonatã în prezent optiunile specialistilor în aceastã patologie oscileazã între Ptx subtotalã - rezectia a trei glande si jumãtate din cea de a patra - si Ptx totalã cu transplant autolog de tesut glandular proaspãt sau criopreparat (alegandu-se pentru aceasta glanda “cea mai normalã macroscopicã“ (16, 17, 18-22).
Avand în vedere experienta proprie redusã numeric în chirurgia HP renal (9 observatii) nu ne angajãm în comparatii între cele douã metode. De altfel nici datele din literaturã nu sunt convingãtoare pentru o tehnicã sau alta, preferin-tele diversilor autori provenind mai mult din practica personalã sau de echipã (21).
Concluziile care se pot desprinde din acest caz sunt urmãtoarele:
· Tratamentul chirurgical al HPT constituie doar o etapã de interes simptomatic, tratamentul etiologic al IRC si consecintelor sale fiind constituit de transplantul renal;
· Experienta pe un singur caz nu permite afirmarea superioritãtii vreunei tehnici. Cunoscand dificultãtile reinterventiilor în teritoriul tiroidã-paratiroidã considerãm totusi cã autotransplantarea la antebrat permite o “ajustare“ chirurgicalã ulterioarã cu riscuri minime;
· Atat în Ptx subtotalã cat si în tehnica folositã în acest caz aproximarea volumului de parenchim glandular care trebuie excizat si mai ales a celui conservat cervical sau autotransplantat la antebrat este subiectivã si dificilã;
· Dispensarizarea strictã a acestor bolnavi cu sau fãrã un transplant renal rãmane un imperativ potentialul complicativ al suferintei fiind evident.

Bibliografie
1. ALLBRIGHT F., ANT J., BAUER W. - Hyperparathyroidism. IAMA 1934, 102:1276 - 1281
2. McPHAUL J.J., McINTOSH D.A., HAMMOND W.S. et al. - Autonomous Secondary (Renal) Parathyroid Hyperplasia. New Engl. J. Med. 1964, 271:1342-5
3. DAVIES D.R., DENT C.E., WATSON L. - Tertiary hyperparathyroidism, Brit. Med. J., 1968, 3:395-8
4. D’ALLESANDRO A., MELZERY Y., PIRSH J. - Tertiary hyperparathyroidism after renal transplantation: operative indications. Surgery 1989, 106:1049-1056
5. TOMINAGA Y., JOHANSSON H., JOHANSSON H. et al. - Secondary hyperpara-thyroidism pathophysiology, histopathology and medical and surgical management Surg. Today, 1997, 27:787-792
6. Paloyan E., LAWRENCE A.M., STRAUS F.H. - Hyperparathyroidism, New York, Grune & Stratton, 1973
7. ARNOLD A., BROWN M.F., URENA P. et al. - Monoclonality of parathyroid tumors in chronic renal failure and in primary parathyroid hiperplasia. J. Clin. Invest. 1995, 95:2047 - 2053
8. DRUEKE T.B. - The pathogenesis of parathyroid gland hyperplasia in chronic renal failure. Kidney Int. 1995, 48:259-272
9. TOMINAGA Y, TANAKA Y., SATO K. et al. - Histopathology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin. Surg. Oncol. 1997, 13:78-86
10. MEMMOS D.E., WILLIAMS G.B., EASTWOOD J.B et al. - The role of parathyroidectomy in the management of hyperparathyroidism in patients on maintenance haemodialysis and after renal transplantation, Nephron, 1982, 30:143-149
11. NIEDERLE B., HORANDER H., ROKA R. et al. - Parathyroidectomy and autotransplantation in renal hyperparathyroidism II; Morphologic and functional studies in transplant dependent recurrence. Chirurg., 1989, 60:671-677
12. SAXE A. - Parathyroid transplantation. A review: Surgery, 1984, 95:507 - 526
13. *** - Progress Symposium: Hyperparathyroidism, World J. Surg, 1991, 15(6)
14. HENRY JF, FRANCE G, AUDIFFRET J. et al. - Notre experience de l’autotransplant et de la cryopreservation du tissu parathyroidien dans la chirurgie thyroparathyroïdienee J. Chir. (Paris) 1984; 121:263-267
15. BESSEL J.R., PROVDMAN W.D., PARKIN R.F. et al. - Parathyroidectomy in the treatment of patients with chronic renal failure: a 10 years Br. J. Surg., 1993, 80:40 - 42
16. OGG C.S. - Total parathyroidectomy in treatment of secondary (renal) hyperparathyroidism Brit. Med. J., 1967, 4:331-334
17. STANBURY S.W., LUMB G.A., NICHOLSON W.F. - Elective subtotal parathyroidectomy for renal hyperparathyroidism, Lancet 1960, 1:793 - 798
18. WELLS S.A. Jr., GUNNELS J.C., SHELBOURNE J.E. et al. - Transplantation of the parathyroid gland in man clinical indications and results. Surgery 1975, 78:34 - 44
19. ROTHMUND M, KUMMERLE F. - L’hyperparathyroidisme secondaire. Conceptions modernes du diagnostic et du traitement. A propos de 45 cas. J. Chir 1983; 120:95 - 101
20. KINNAERT C., VANHERWEGHEM J.L., FUSS M. et al. - Total parathyroidectomy and parathyroid autograft for renal osteodistrophy: analysis of the cause of failure. World J. Surg. Ibid, 1985, 9:500 - 6
21. PROYE C., CARNAILLE B., SAUTIER M. - Hyperparathyroïdie chez l’insuffisant rénal chronique: parathyroïdectomie subtotale ou parathyroïdectomie totale avec autotransplantation J. Chir. (Paris) 1990, 127:136 - 140
22. GAGNE E.R., URENA P., DRUEKE T.B. et al. - Short - and long - term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 1992, 3:1008 - 1017
23. KINNAERT C., SALMON I., DECOSTER-GERVY C. et al. - Total parathyroidectomy and presternal subcutaneous implantation of parathyroid tisue for renal hyperparathyroidism Surg. Gynecol. Obsetr. 1993, 176:155 - 158
24. KINNAERT C., DECOSTER-GERVY C., TIELEMANS C. et al. - Greffe sous-cutanée de tissu parathyroïdien après parathyroïdectomie totale, Lyon Chir 1995, 91:504 - 506
25. JANSSON S., TISSEL L.E. - Autotransplantation of the diseaded parathyroid glands into subcutaneous abdominal adipose tissue Surgery, 1987, 101:541 - 546