Optiuni terapeutice clasice si laparoscopice în chirurgia abceselor hepatice

Introducere
Descrise pentru prima datã de Bright, în 1836, care relateazã douã cazuri secundare unei angiocolite supurate si unei pileflebite, supuratiile intrahepatice au constituit pânã în era descoperirii antibioticelor, una dintre cauzele de mortalitate cele mai de temut, ajungând la o ratã de aproape 100% (1). Un secol mai târziu, în 1938, Ochsner, DeBakey si Murray, colecteazã toate datele din literaturã apãrute pânã în aceea vreme, publicând un studiu care de atunci a devenit clasic, în care subliniazã mortalitatea enormã si etiologia cea mai frecventã, reprezentatã de evolutia pileflebitelor septice, consecinte ale unor peritonite apendiculare sau ale unor alte focare septice peritoneale.
Actualmente atât incidenta abceselor hepatice, cât si rata mortalitãtii, s-au redus semnificativ, introducerea antibioticelor scãzând vertiginos numãrul pileflebitelor septice datorate unor focare peritoneale. Etiologia acestora este reprezentatã mai nou, cel mai frecvent, de o afectiune biliarã sau neoplazicã. Pe de altã parte, perfectionarea tehnicilor de izolare a germenilor, a permis incriminarea cu frecventã maximã a germenilor anaerobi, iar performantele de diagnostic si tratament au crescut atât de mult odatã cu aparitia procedeelor noninvazive sau miniinvazive, încât mortalitatea globalã de 70% în 1975, se situeazã astãzi la aproximativ 30 - 38%, iar în unele centre chiar la 11%.
Fideli unei scoli chirurgicale si unei anume tehnici de drenaj a cavitãtii restante, promovate de D. Burlui si apoi de E. Brãtucu, colectivul nostru a reusit adaptarea si realizarea acestor procedee, precum si noi variante ale acestora, într-o serie de 14 cazuri de abcese hepatice operate într-o perioadã de 10 ani. Aceastã cazuisticã destul de bogatã pentru incidenta astãzi extrem de scãzutã a bolii, precum si spiritul unitar prin care aceste cazuri au fost investigate, tratate si urmãrite, reprezintã o experientã care face obiectul acestei expuneri. În plus, în panoplia procedeelor chirurgicale de abord a abceselor hepatice, colectivul nostru a adãugat tehnicilor originale si alte douã variante, de drenaj transligamentar laparoscopic al cavitãtii restante si tehnica drenajului transligamentar prin transpozitia ligamentului rotund, detasat de ficat si reimplantat la nivelul lobului hepatic stâng pe transa de hepatotomie.
Obiectivul principal al acestor tehnici conservatoare este reprezentat de limitarea la maximum a sacrificiului de parenchim hepatic functional cu toate performantele rezectiilor hepatice si constatãrile mai mult sau mai putin evidente ale regenerãrii hepatice. Am recurs într-un singur caz la o rezectie hepaticã, dictatã însã de o hemoragie severã din cavitatea abcesului, care a impus hepatectomia segmentarã în scop de hemostazã.

Material si Metodã
Cazuistica noastra se compune din 16 cazuri, dintre care s-a intervenit chirurgical la numai 14 cazuri, deoarece celelate douã cazuri au fost reprezentate într-un caz de abcese multiple diseminate pe întreaga arie a ficatului, fãrã solutie chirurgicalã, iar în cel de-al doilea, de un abces amoebian care a rãspuns favorabil la tratamentul antibiotic.
Topografia lezionalã a acestor cazuri, surprinde doar un singur caz de abcese diseminate pe întreaga arie hepaticã, caz care a si fost pierdut, celelalte 15 cazuri fiind reprezentate de o cavitate unicã, uneori însã biloculatã sau cu multiple cloazonãri interioare. Dintre acestea, în 8 cazuri am consemnat abcese simple, cuprinzând unul sau douã segmente, un caz al unui abces dublu situat în ambii lobi ai ficatului, biloculat, iar în 6 cazuri am întâlnit abcese complexe, confluente, uneori cuprinzând aproape în totalitate unul dintre teritoriile hepatice, drept sau stâng.
În ceea ce priveste etiopatogenia acestor abcese, retinem în 4 cazuri natura parazitarã, dintre care 3 hidatice si unul amoebian, restul abceselor piogene având drept sursã urmãtoarele ipostaze:
· cu originea la nivelul tractului biliar, am înregistrat un abces hepatic situat în patul vezicular, consecutiv unei colecistite acute neglijate, si altul ca urmare a unui stent plasat pentru o stenozã de cale biliarã principalã;
· pileflebita venei porte, 1 caz, care a antrenat însã si o trombozã de venã cavã inferioarã, abcesul ocupând aproape întreaga arie hepaticã;
· posttraumatic, 1 caz;
· cu extensie directã de la o leziune de vecinãtate, 1 caz, al unei pionefroze a rinichiului drept;
· o stare septicemicã prin bacteriemie pe calea arterei hepatice, 1 caz;
· cu punct de plecare apendicular, 1 caz;
· criptogenetice, în 5 cazuri, dintre care unele însã au semnalat episoade diareice multiple în antecedente.
Procedee chirurgicale
Drenajul dublu al cavitãtii restante închise, transligamentar si transparietohepatic Este cazul bolnavei C.M. în vârstã de 49 de ani, care se interneazã pentru o voluminoasã formatiune chisticã hepaticã, însotitã de febrã si ascitã. Examenul CT relevã faptul cã formatiunea este hipodensã, neomogenã, cu densitate predominant lichidianã dar si cu câteva arii solide si septuri în interior. Formatiunea intereseazã segmentele VIII, VII, V si VI, dar si segmentul II al lobului stâng, iar caudal se intinde pânã la nivelul hilului, ocupând deci practic tot ficatul drept si o parte din cel stâng. Examenul CT, mai relevã si tromboza extinsã a venei cave inferioare, element de prognostic extrem de rezervat (Fig. 1).
Se intervine chirurgical printr-o incizie subcostalã dreaptã, evacuându-se de la bun început un lichid de ascitã de aspect sero-citrin în cantitate abundentã. La suprafata lobului drept nu se evidentiazã vreo marcã tumoralã sau hidaticã, desi consistenta ficatului era mai moale decât în mod normal, hepatomegalia fiind însotitã si de semne de fluctuentã. Se efectueazã o punctie hepaticã, urmatã de o hepatotomie la limita dintre segmentul VII si VIII pe fata diafragmaticã a ficatului, evacuându-se în afara unui lichid purulent de culoare brun-închisã, o magmã de consistentã gelatinoasã, friabilã si de aceeasi nuantã socolatie, asemãnãtoare lichidului evacuat, în cantitate apreciabilã.
Se adaugã acestor leziuni la explorarea intraoperatorie, si o trombozã segmentarã de venã cavã inferioarã, dar si o extinsã trombozã a venei porte.
Examenul histopatologic extemporaneu din acest continut hemato-purulent semnaleazã prezenta de tesut hepatic necrozat, detritus celular si piocite.
În prezenta acestei cavitãti restante enorme, am recurs la un dublu drenaj, transparietohepatic si transligamentar dupã sutura etansã a transei de hepatotomie, pentru a împiedica comunicarea liberã dintre cavitatea restantã si cavitatea peritonealã (Fig. 2).
Controlul postoperator al cavitãtii restante, prin examene radiologice seriate cu substanta de contrast introdusã prin tuburile de dren, au arãtat diminuarea constantã a ariei de proiectie radiologicã cavitarã. În schimb evolutia clinicã a fost negativ influentatã de dubla trombozã a venei cave inferioare si a venei porte. Astfel, desi sindromul septic a fost controlat, evolutia postoperatorie a fost dominatã de cantitãtile abundente de lichid de ascitã care se exteriorizau din cavitatea peritonealã, apreciate la peste 5 l pe 24 de ore, ceea ce a condus la grave dezechilibre hidroelectrolitice, care împreunã cu insuficienta hepatorenalã, au si reprezentat principalele cauze de deces, dupã aproximativ 8 sãptãmâni de suferintã.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Drenajul transligamentar al cavitãtii restante închise
Este cazul unei bolnave, V.F., în vârstã de 58 de ani, care se interneazã pentru multiple formatiuni chistice hepatice, descoperite cu ocazia unui examen CT. Prima si cea mai voluminoasã dintre acestea, era o formatiune chisticã, cu contur neregulat, boselat, cu diametrul longitudinal de 4,5 cm., compartimentatã de septuri, situatã pe fata diafragmaticã a segmentului VIII hepatic, prezentând aspectul unui chist hidatic. Alte douã formatiuni chistice, de dimensiuni reduse, erau situate în lobul stâng hepatic si în segmemntul V (Fig. 3).
Se intervine chirurgical pe cale subcostalã dreaptã, la punctia cavitãtii chistice din segmentul VIII, evacuându-se un lichid tulbure, opalescent, deschis la culoare, care nici pe departe nu semãna cu clasicul aspect de apa de stâncã, fiind trimis pentru examen bacteriologic. Se practicã o hepatotomie minimã, pe fata diafragmaticã a segmentului VIII, evacuându-se aproximativ 500 ml, lichid de acelasi aspect, cu striuri purulente. Se practicã apoi, dupã lavajul cu ser betadinat al cavitãtii chistice, plasarea unui drenaj intracavitar exteriorizat pe cale transligamentarã în hipocondrul stâng, dupã care a urmat închiderea etansã a plãgii de hepatotomie pentru a evita comunicarea liberã a cavitãtii restante cu cavitatea peritonealã (Fig. 4).
Hemangiomul situat la nivelul segmentului VI, nu a fost abordat chirurgical, datorita dimensiunilor reduse ale acestuia.
Evolutia postoperatorie a fost simplã, la 14 zile de la interventie, constatându-se dupã injectarea substantei de contrast, o reducere aproape completã a cavitãtii restante, iar suprimarea drenajului a permis externarea bolnavei dupã 18 zile de la interventie fiind consideratã vindecatã chirurgical.
Drenajul transparietohepatic al cavitãtii restante închise
Este cazul unor voluminoase abcese hepatice plasate la nivelul segmentelor dorsale ale ficatului drept, perforate în diafragm la nivelul segmentului VIII. Imaginea CT, surprinde penetrarea abcesului în diafragm si în peretele toraco-abdominal, din mai multe incidente (Fig. 5).
Interventia chirurgicalã a debutat printr-o adeziolizã digitalã a blocului aderential interhepatodiafragmatic, care la un moment dat a permis deschiderea abcesului si evacuarea unei cantitãti însemnate de lichid purulent de culoare galbenã deschisã, care prezenta bule de gaz în tensiune, lãsând loc unei brese hepatice largi plasate în dreptul segmentului VIII. Pe aceastã cale, s-a reusit debridarea cavitãtii restante, liza unor multiple cloazonãri intracavitare si obtinerea unei cavitãti restante unice, care însã cuprindea în plus si segmentele VII si VI.
Pentru a permite un drenaj cât mai decliv, tuburile de dren plasate în aceastã cavitate au fost exteriorizate cu ajutorul instrumentului de penetrare hepaticã la nivelul fundului de sac din dreptul segmentului VI, iar apoi prin contraicizie la tegumente. Dupã închiderea etansã a bresei hepatice, drenajul peritoneal a fost realizat cu ajutorul a douã tuburi de dren cu orificii multiple, plasate unul subfrenic drept si altul subhepatic.
Evolutia postoperatorie a fost deasemenea favorabilã, pe parcursul a aproximativ 22 de zile pânã la suprimarea dreanjelor intracavitare, devenite neproductive. Controalele radiologice repetate, cu substantã de contrast, au certificat diminuarea cavitãtii restante, pânã la fibroza completã a acesteia (Fig. 6).
Punctul de plecare al abcesului se pare cã de aceastã datã era situat în sfera apendicularã, unde un proces de perivisceritã intensã a împiedicat abordul regiunii.
Drenajul transparietohepatic al cavitãtii restante deschise dupã perichistectomia idealã
Bolnava U.T., în vârstã de 44 de ani, se interneazã în clinicã dupã multiple interventii chirurgicale pentru un chist hidatic hepatic, dintre care ultima, s-a soldat cu un drenaj extern al cavitãtii restante productiv în permanentã, deperditia zilnicã la prezentarea în serviciul nostru dupã sase luni de la interventie, fiind de aproximativ 150 ml, lichid tulbure opalescent de culoare brun-verzuie. Bolnava afirmã cã suferinta dateazã de peste 8 ani, fiind operatã de patru ori pentru chist hidatic hepatic si se întreba cât va mai dura scurgerea de lichid în punga de drenaj.
Examenul bacteriologic al lichidului de drenaj consemneazã o florã polimorfã iar fistulografia efectuatã evidentiazã o cavitate restantã de dimensiuni medii, situatã la nivelul segmentului VIII al ficatului.
Fistulografia cavitãtii restante efectuatã pe tubul de drenaj, semnaleazã o cavitate restantã plasatã la nivelul segmentului VIII (Fig. 7).
Examenul C.T. relevã la nivelul segmentului VIII, o cavitate cu margini anfractuoase, centratã de lumenul unui tub de dren, cu continut heterogen. La nivelul segmentului V si VI însã, se descrie o formatiune chisticã cu contur regulat, cu cloazonãri interne, de tip membranos, neiodofil. Formatiunea cu un diametru de 6/5 cm, are raport cu vena cavã inferioarã, vena portã si efect de masã asupra pachetului vascular renal drept (Fig. 8).

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Se intervine chirurgical, printr-o incizie iterativã subcostalã dreaptã, pãstrându-se drept ghid tubul de drenaj utilizat la interventia precedentã si sacrificând de la bun început ligamentul rotund pentru a avea o incizie largã si o luminã cât mai bunã. Mentinerea tubului de dren, ne-a permis abordul abcesului plasat la nivelul segmentului VIII, care a fost evacuat si drenat pe acelasi traiect transparietohepatic initial. În schimb, în vecinatatea imediatã a abcesului, la nivelul segmentului VI si V, se evidentiazã o formatiune chisticã, cu continut lichidian, care a fost ridicatã în totalitate printr-o perichistectomie idealã, la nivelul planului de clivaj situat la limita dintre parenchimul hepatic, vena cavã inferioarã si peretele chistului.
Abordul acestui chist a fost efectuat pe fata visceralã a lobului drept. Bineînteles, cavitatea restantã a rãmas deschisã, comunicând liber cu cavitatea peritonealã si fiind traversatã de acelasi tub de dren exteriorizat anterior trans-hepatoparietal.
A urmat apoi colecistectomia pentru o litiazã vezicularã asociatã si decomprimarea arborelui biliar printr-un drenaj transcistic, pentru a permite un control radiologic post-operator si a evidentia prezenta unei eventuale fistule biliare nerecunoscute.
Colangiografia de control postoperator, efectuatã pe calea drenajului transcistic, nu a evidentiat însã prezenta vreunei comunicãri biliare cu cavitatea chistului sau a abcesului. Bolnava a fost externatã dupã 21 de zile, dupã suprimarea drenajului transparietohepatic, subhepatic si transcistic, fiind consideratã vindecatã chirurgical.
La examenul histopatologic, peretele chistului apare cãptusit de o membranã germinativã cu infiltrat inflamator granulocitar cu frecvente eozinofile si hiperplazia tesutului conjunctiv perichistic.
Recent, la aproximativ un an de la interventie, dupã efectuarea unui treatment prelungit cu albendazol, bolnava revine în clinicã pentru o nouã recidivã. Propunem interventia chirurgicalã pe care însã bolnava o refuzã.
Drenajul direct al cavitãtii restante deschise
Acest procedeu a fost rezervat unor sedii aparte ale abcesului, cu localizare fie superficialã la periferia ficatului, fie în sectorul paramedian drept, în profunzimea ficatului cu exteriorizare fie pe fata visceralã a segmentului V sau fie pe cea diafragmaticã a segmentului VIII.
A. Sediile superficiale, au fost reprezentate de urmatoarele cazuri: un abces al segmentului VII perforat în peretele diafragmatic, un abces al segmentului V plasat în patul hepatic al unei colecistite gangrenoase neglijate si un abces al lobului caudat, deci al segmentului I.
a. Abcesul superficial al segmentului VII, cloazonat si perforat în diafragm, este cazul unui pacient în vârstã de 57 de ani, care a necesitat plasarea endoscopicã a unui stent coledocian pentru o stenozã postoperatorie de cale biliarã principalã, în urmã cu un an. Examenul CT evidentiazã pozitia abcesului si deschiderea acestuia spre peretele toracoabdominal. La deschiderea cavitãtii peritoneale se constatã o simfizã pe fata superioarã a ficatului drept ce împiedicã accesul spre spatiul subfrenic drept. La tentativa de lizã digitalã a acestui bloc aderential se produce deschiderea unui abces cu continut purulent de culoare galbenã-verzuie extrem de fetid, culturile efectuate certificând prezenta germenilor anaerobi. Dupã evacuarea abcesului si debridarea cavitãtii restante, aceasta realiza o comunicare largã, deschisã în suprafata cu spatiul subfrenic drept, asa încât plasarea unui singur tub de dren în dreptul acestei brese a permis rezolvarea drenajului cavitãtii restante deschise, fãrã a putea în nici un fel împiedica comunicarea dintre aceasta si cavitatea peritonealã. Evolutia a fost favorabilã, urmând ca implicarea stentului în aceastã evolutie sã fie rezolvatã într-un serviciu de specialitate.
b. Cel de-al doilea caz este reprezentat de un abces dezvoltat în patul hepatic al unei colecistite gangrenoase neglijate, la care s-a constat în plus si un abces al plastronului sub-hepatic. Odatã cu liza plastronului si a colecistectomiei anterograde s-a deschis si cavitatea abcesului situat superficial la nivelul segmentului V. A rezultat o cavitate restantã de aspectul unei geode largi, cu margini anfractuoase, pentru drenaj fiind oricum suficient drenajul subhepatic instalat la finele interventiei. Evolutia post-operatorie a fost deasemenea favorabilã si fãrã urmãri.
c. Al treilea caz, un abces al lobului caudat, care a fost abordat laparoscopic din douã motive: primul ar fi diagnosticul preoperator imagistic extrem de clar si bine argumentat, iar al doilea, accesul laparoscopic extrem de simplu asupra lobului caudat prin sectionarea micului epiploon, de maniera pe care o practicãm si în abordarea laparoscopicã a herniilor hiatale. Dupã identificarea laparoscopicã a abcesului, a fost efectuatã punctia si apoi dezopercularea largã a acestuia, cavitatea restantã fiind intim vizualizatã, pe peretii acesteia magnitudinea laparoscopicã surprinzând cu mare acuratete arborizatiile pedicolului portal al segmentului I (Fig 9). Drenajul de vecinãtate al acestei cavitãti dezoperculate a permis o evolutie favorabilã si o vindecare rapidã, bolnava fiind externatã la 7 zile de la interventia chirurgicalã.
B. Sediile profunde la care a fost practicatã tehnica drenajului cavitãtii restante deschise, se raporteazã la douã cazuri care au fost abordate chirurgical pe cale clasicã, printr-o incizie minimã a mãrcii de exteriorizare a abcesului la nivelul fetei viscerale a segmentului V, cu câteva particularitãti.
a. Bolnava C.M., în vârstã de 50 de ani, se interneazã pentru o suferintã de etaj abdominal superior, mai evidentã în hipocondrul drept, însotitã de astenie, inapetentã, slãbire marcatã în greutate, febrã si frison. Examenul CT, semnaleazã o hepatomegalie pronuntatã a ficatului drept printr-o formatiune lichidianã plasatã la nivelul sectorului paramedian drept, care ocupã în totalitate segmentul V si partial segmentul VIII. Intra-operator, se constatã o simfizã posterioarã la nivelul fetei viscerale a ficatului, reusindu-se prin disectie digitalã vizualizarea zonei de exteriorizare hepatice indurate a segmentului V, la nivelul cãreia a fost practicatã punctia si apoi incizia minimã, evacuându-se un lichid purulent de culoare maronie închisã. Dupã evacuarea abcesului, pe aceastã cale a fost realizat drenajul abcesului, cu ajutorul unui tub de dren radioopac, care a permis ulterior controlul cavitãtii restante.
b. Cel de-al doilea caz, al unei paciente, G.M., de 64 de ani, relatat imagistic aproape identic, a beneficiat de acelasi abord pe cale clasicã, la nivelul fetei viscerale a segmentului V. Dupã incizia minimã a suprafetei de exteriorizare a abcesului si evacuarea partialã a acestuia, la introducerea tubului de dren, acesta a progresat pânã la nivelul fetei diafragmatice a segmentului VIII, fiind vizualizat prin transaparenta unei membrane care delimita comunicarea dintre cavitatea abcesului si spatiul interhepatodiafragmatic drept. Dupã excizarea acestei membrane si realizarea comunicãrii duble transfixiante, a cavitãtii restante pe ambele fete a ficatului, a fost posibilã instalarea drenajului dublu al acestei cavitãti, fãrã tentativa de a împiedica comunicarea liberã dintre cavitatea restantã si cavitatea peritonealã. Drenajul spatiului subfrenic drept si sub-hepatic au finalizat aceastã interventie, soldatã cu rezultate favorabile (Fig. 10).

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Hepatectomia segmentarã dupã drenajul direct al cavitãtii restante deschise
Este cazul unui pacient, E.M. în vârstã de 40 de ani, care se interneazã pentru o suferintã de cadran abdominal superior drept, însotitã de febrã si frison. Examenul CT, pune în evidentã la nivelul segmentului VI al ficatului, o formatiune chisticã, cu diametrul de 4,5 cm, bine delimitatã, relativ omogenã, având 2-3 septuri în interior, aspect sugestiv pentru un chist hidatic hepatic. S-a intervenit chirurgical printr-o incizie subcostalã dreaptã, pe fata visceralã a ficatului drept remarcându-se la nivelul segmentului VI, o marcã ovalarã, de culoare brun-închisã si de consistentã fermã, cu un diametru de aprox. 3 cm, care a fost excizatã de maniera unei dezoperculari, fãrã a avea însã nici pe departe, aspectul peritonealizarii unui chist hidatic hepatic.
Continutul acestei formatiuni a fost reprezentat de o magmã de culoare cãrãmizie, cu aspect de necrozã hepaticã, împreunã cu un lichid tulbure de aceeasi nuantã, care au fost evacuate, lãsând o cavitate larg deschisã însã superficialã, pe fata visceralã a segmentului VI. A urmat drenajul acestei cavitãti deschise, tapetatã de acelasi continut gelatinos maroniu si ramolismente de cheaguri, cu ajutorul unui tub de dren subhepatic plasat în imediata ei vecinatate.
Dupã câteva ore, survine o hemoragie masivã exteriorizatã prin tuburile de drenaj cu rãsunet hemodinamic. A fost necesarã reinterventia de urgentã, constatându-se o sângerare intracavitarã masivã, care dupa câteva tentative de suturã, mesaj si alte manevre de hemostazã localã nereusite, au condus în cele din urmã la hepatectomia segmentarã a segmentului VI, în scop de hemostazã.
Controlul CT, dupã un an, mentioneazã o transa hepaticã cu un contur usor boselat si câteva mici calcifieri, fãrã iodo-filie evidentã, însotite de modificãri sechelare, fibro-reactive postopertaorii.
Drenajul transfistulos percutan
Este cazul unui pacient operat de multiple ori pentru echinococozã peritonealã, care se reinterneazã pentru o fistulã hepaticã productivã, pierderile fiind de aprox 100 ml pe 24 de ore. Multiplele cicatrici abdominale postoperatorii si posibilele cloazonãri si aderente peritoneale interminabile, au motivat dupã fistulografie, atitudinea unui drenaj percutanat al traiectului fistulos, nu extrem de agreat de majoritatea specialistilor, dar adoptat ca unicã solutie, de necesitate.
Desi de o indicatie discutabilã, rezultatele acestei variante de drenaj au fost extrem de eficiente, în asociere cu tratamentul local si general cu albendazol.
Chistectomia în patul hepatic vezicular
Bolnava F.I., în vârstã de 69 de ani, se interneazã pentru o formatiune tumoralã dureroasã a hipocondrului drept, însotitã de febrã si frison. În urmã cu 22 de ani bolnavei i s-a efectuat o colecistectomie. Examenul CT, pune în evidentã o formatiune încapsulatã cu peretele gros iodofil si continut mixt solid si fluid, situatã la nivelul segmentului V al ficatului, bine delimitatã (Fig 11).
Se intervine chirugical printr-o incizie subcostalã dreaptã, constatânduse la nivelul fostului pat vesicular, anterior de segmentul V, dar strict aderent la acestã, o formatiune sfericã, în tensiune, care amprenteazã dinspre lateral si regiunea antralã a stomacului. Se detaseazã cu dificultate formatiunea din patul hepatic si apoi de antrul gastric, dupã "chistectomie" lãsând o cavitate hepaticã larg deschisã dar superficialã, la nivelul segmentului V, drenatã prin acelasi drenaj subhepatic obisnuit. La deschiderea piesei se constatã un câmp operator însotit de un lichid purulent de culoare închisã, delimitate de o capsulã sclero-granulomatoasã de consistentã durã. Evolutia a fost favorabilã, fiind externatã la 10 zile de la operatie, vindecatã chirurgical.
Drenajul transligamentar al cavitãtii reziduale închise, prin transpozitia ligamentului rotund
Aceastã variantã a drenajului transomfalic descris de D. Burlui, a fost adaptatã si adoptatã doar pentru acele chiste hidatice ale lobului stâng hepatic, care necesitau pentru un acces chirurgical cât mai larg subcostal drept, sectionarea ligamentului rotund. În consecintã, pentru a permite realizarea unui traiect complet extraperitoneal al cavitãtilor reziduale hepatice, am recurs la reimplantarea ligamentului rotund pe transa de chistotomie hepaticã stângã, ceea ce a permis instalarea unui drenaj cavitar transligamentar complet delimitat de cavitatea peritonealã, exteriorizat prin intermediul ligamentului rotund detasat de ficat, la fel de eficient.
De aceastã datã am recurs la acest procedeu, cu ocazia unui abces hepatic voluminos, biloculat, situat la nivelul ficatului stâng, segmentul II si III si partial în ficatul drept, la nivelul segmentului IV.
Dupã evacuarea abcesului si lavajul cavitãtii cu apã oxigenatã si ser betadinat, am realizat un dublu drenaj transligamentar extraperitoneal al cavitãtii restante cu ajutorul a douã tuburi de dren, exteriorizate la tegumente prin grosimea ligamentului rotund reimplantat pe transa hepaticã si apoi prin peretele abdominal. Controlul radiologic cu substantã de contrast demnonstreazã o diminuare mult mai rapidã a cavitãtii restante decât în cazul chistelor hidatice tratate de aceeasi manierã. Disparitia radiologicã si ecograficã a cavitãtii restante, precum si diminuarea la zero a drenajului, a survenit în ziua a 14 de la interventie, moment în care a si fost suprimat.
Drenajul transligamentar laparoscopic al cavitãtii restante închise
La acest capitol as dori sã mentionez cã posibilitãtile chirurgiei laparoscopice în acest domeniu sunt nelimitate si inepuizabile. Drenajul direct al unei cavitãti restante, dezopercularea unui abces, punctia de diagnostic sau lavajul cu apa oxigenatã sau ser betadinat, sunt manopere destul de usor abordabile pentru o echipã deprinsã cu tehnici ale chirurgiei laparoscopice. Mai mult, chirurgia laparoscopicã poate sã ofere variante multiple de colangiografie sau de opacifiere si identificare a sediului leziunii, pentru a permite solutii chirurgicale optime. Dificul-tãtile pot sã aparã în plasarea port-trocarelor în functie de sediul abcesului, în identificarea laparoscopicã a unui abces hepatic profund situat, în solutionarea laparoscopicã a unei cavitãti restante plasate la nivelul segmentelor dorsale VII si VIII. Pentru a evita aceste dificultãti, primele cazuri trebuie foarte judicios alese, pentru ca în urma consolidãrii unei experiente sã poatã fi abordate laparoscopic si cazurile mai dificile.
În cazul nostru, abcesul hepatic era plasat la nivelul segmentelor V si IV, în imediata vecinãtate a ligamentului rotund, de care era despãrtit doar printr-o capsulã si o lamã de tesut hepatic. Dupã deschiderea si evacuarea abcesului printr-o hepatotomie minimã plasatã cranial de pedicolul hepatic, a urmat evacuarea si toaleta cavitãtii restante iar apoi de instalarea unui tub de dren transligamentar prin intermediul trocarului subxifoidian. Capãtul intern al tubului de dren a fost plasat în cea mai declivã zonã a cavitãtii restante, urmând sutura etansã a ligamentului rotund la marginile transei hepatice, circular si etans în jurul tubului de dren, pentru a-i conferi un traiect complet extraperitoneal. Este aceeasi tehnicã pe care am descris-o cu ocazia abordului laparoscopic al unui chist hidatic situat la nivelul segmentului V, mascat de o colecistitã acutã gangrenoasã litiazicã.
Controalele radiologice si ecografice au atestat disparitia cavitãtii restante în aproximativ 18 zile de la interventie, deci într-un timp relativ mai scurt decât în cazul drenajelor chistelor hidatice, permitând externarea bolnavei vindecatã chirurgical.

Rezultate si Discutii
Rezultatele au fost în general favorabile, desi am înregistrat douã decese, o hemoragie masivã dupã dezopercularea si drenajul cavitãtii deschise, soldatã cu hepatectomie de hemostazã si douã recidive ale bolii hidatice discutabile, dupã interventii multiple pentru abcese hepatice de etiologie parazitarã.
Dintre multiplele aspecte de diagnostic sau terapeuticã pe care aceastã lucrare le aduce în discutie, suntem datori cu o serie de rãspunsuri la întrebãrile ce ar putea sã aparã pe parcursul acestei lecturi. Prima întrebare ar putea sã se refere la abordul chirurgical al unor colectii hepatice într-o erã în care punctia ghidatã sub control ecografic sau CT, este tehnica cea mai agreatã si din ce în ce mai larg aplicatã în lumea medicalã. Am ales calea de abord chirurgical, deoarece credem cã prea putine sau chiar nici unul dintre cazurile noastre, nu s-ar fi pretat la o altã posibilitate tehnicã, dat fiind volumul impresionant al unora dintre acestea si al continutului dens, însotit deseori de necroze hepatice, dificil de îndepãrtat pe altã cale.
Apoi, în câteva cazuri aceste abcese erau multiloculare, cu cloazonãri intracavitare, la care numai o debridare chirurgicalã ar fi permis obtinerea unei cavitãti unice, fãrã funduri de sac sau recesuri, aptã de a evolua favorabil prin plasarea unui drenaj eficient.
O altã întrebare s-ar putea referi la atitudinea asupra tratamentului cavitãtii restante dupã drenaj, între a lãsa o cavitate deschisã, în comunicare liberã cu cavitatea peritonealã si solutia de a o închide etans pentru a nu permite deversarea continutului acesteia în cavitatea peritonealã. Tehnica drenajului transomfalic sau transparietohepatic a cavitãtii restante, a fost descrisã de D. Burlui, cu referire deosebitã la chistul hidatic hepatic si la abcesele hepatice, conceptie în care comunicarea dintre cavitatea chistului sau a abcesului si marea cavitate peritonealã trebuie împiedicatã pentru a evita riscul de contaminare si eventualitatea declansãrii unei peritonite postoperatorii (2, 3). Astfel, aceastã tehnicã pe care am aplicat-o si noi, presupune închiderea etansã a bresei prin care chistul sau abcesul au fost abordate, dupã amplasarea declivã a tuburilor de dren si exteriorizarea acestora pe calea ligamentului rotund sau transhepatoparietal.
Tehnica drenajului unei cavitãti restante închise este conceptual opusã variantei drenajului cavitãtii deschise, ultima practicatã de noi în cazurile în care închiderea etansã a cavitãtii restante nu a fost posibilã (4). Ne referim aici la acele abcese superficiale dar întinse în suprafatã, a cãror deschidere largã nu s-ar fi pretat la o suturã, sau la abcesele profunde ale sectorului paramedian drept, abordate pe fata visceralã a ficatului care au permis evacuarea abcesului si plasarea tuburilor de dren, pânã la nivelul segmentului VIII, printr-o bresã care comunicã cu spatiul subfrenic drept, unde etanseizarea nu ar fi avut nici un sens atâta timp cât oricum s-ar fi impus plasarea unui drenaj interhepato-diafragmatic drept. Alte asemenea situatii pot fi întâlnite în abcesele hepatice ale ficatului drept cu tendintã de a perfora în peretele toracoabdominal sau diafragm, care în timp realizeazã o sinechie sau un bloc aderential între ficat si diafragm prin care colectia are tendinta sã se exteriorizeze.
În aceste situatii, abordul abcesului printr-o incizie subcostalã dreaptã, va permite accesul asupra unui bloc aderential subfrenic drept, a cãrui lizã va conduce inevitabil la deschiderea abcesului, permitând evacuarea, debridarea si drenajul cavitãtii. În consecintã, remanenta unei transe hepatice largi, nu vor permite închiderea etansã a cavitãtii restante, lãsând liberã comunicarea cu cavitatea peritonealã. Am adoptat de necesitate aceastã variantã a drenajului unei cavitãti restante deschise, atunci când închiderea ei nu era posibilã, asigurându-ne însã de fiecare datã de un drenaj atât al cavitãtii cât si al peritoneului adiacent acestei cavitãti deschise, cu cât mai multe tuburi de dren.
În ceea ce priveste terminologia adoptatã, am mai utilizat termenul de "drenaj transparioetohepatic", în situatia în care un abces voluminos al lobului drept a fost incizat si evacuat printr-o hepatotomie plasatã la nivelul segmentului VIII, iar tuburile de drenaj au fost exteriorizate pe un traiect transparenchimatos, cu ajutorul unui instrument de penetrare al ficatului la nivelul segmentului VI, prin fundul de sac cel mai decliv al abcesului. Atunci când tuburile de drenaj au fost exteriorizate prin incizia hepaticã de abord a abcesului, care nu a mai fost etanseizatã în jurul acestor tuburi, am utilizat termenul de "drenaj al cavitãtii deschise".
În ceea ce priveste termenul de transomfalic sau transligametar, însusi autorul acestor procedee, D. Burlui, considerã cã ambele sunt la fel de eficiente în realizarea unui traiect complet extraperitoneal, desi din punct de vedere tehnic diferã întrucâtva (5).
Cu toate cã am practicat întotdeauna numai tehnica drenajului transligamentar, am utilizat prin extrapolare termenul de "drenaj transomfalic" deoarece asa este el cunoscut în lumea chirurgicalã, reprezentând un termen consacrat de literaturã, denumit initial de cãtre autor "perichistostomia transomfalicã" (5, 6).
Varianta laparoscopicã a drenajului transomfalic a cavitãtii restante si varianta drenajului prin transpozitia ligamentului rotund, detasat de ficat si reimplantat pe transa de hepatotomie la nivelul lobului stâng adãugate de noi, au mai fost expuse si cu alte ocazii, vizând însã patologia hidaticã a ficatului, iar de aceastã datã fiind descrise si în abordul chirurgical al unor abcese hepatice (7, 8, 9).
În legãturã cu maniera clasicã sau laparoscopicã de abord chirurgical al acestor abcese hepatice, cu pãrere de rãu trebuie sã spunem cã am utilizat tehnica laparoscopicã doar în douã cazuri, pe care le-am considerat mai putin dificile si mai usor abordabile pe aceastã cale. Am rãmas cu acest regret, deoarece de multe ori, dupã deschiderea cavitãtii peritoneale prin incizia clasicã, am realizat cã abordul laparoscopic ar fi fost posibil, care prin magnitudinea imaginii, al facilitãtilor si accesoriilor tehnice, ar fi asigurat pe lângã o tehnicã ireprosabilã si o evolutie postoperatorie mai lipsitã de suferintã si mai scurtã.
Vã sugerãm ca dupa lectura acestei cazuistici, sã reflectati la acele cazuri expuse mai sus, care ar fi putut fi rezolvate si pe cale laparoscopicã.
În final, ultimul tabel definste etiologia microbianã a cazurilor luate în studiu (Tabel 1).

Tabel 1. Repartitia la numãr de cazuri a germenilor microbieni incriminati în etiologia abceselor hepatice
Tip germeni	Nr. cazuri
Culturi cu un singur germen:	1 caz (abcesul amoebian)
Gram-negativi:	21
Escherichia coli	9 cazuri
Klebsiella pneumonie	3 cazuri
Proteus	5 cazuri
Enterobacter	7 cazuri
Pseudomonas aeruginosa	2 cazuri
Gram-pozitivi:	7
Staphylococcus aureus	5 cazuri
Streptococcus pyogenes grup A	2 cazuri
Anaerobi:	6
Bacteroides fragillis	5 cazuri
Fusobacterium	1 cazuri
Culturi sterile:	3 cazuri

Concluzii
1. Desi terapia modernã se bazeazã pe punctia si drenajul percutanat, ghidat sub control ecografic sau C.T. pe fondul unei antibioterapii complexe, credem cã doar o micã parte a cazurilor noastre s-ar fi pretat la aceastã atitudine;
2. Diagnosticul a fost stabilit cu destulã întîrziere la majoritatea cazurilor, pe de o parte datoritã simptomatologiei mai sterse, ca urmare si a antibioterapiei masive de care acesti bolnavi au beneficiat pânã la precizarea diagnosticului, dar în mod sigur si datoritã indicatiei destul de tardive a examenului C.T.;
3. Studiul nostru se bazeazã de fapt pe douã variante de drenaj chirurgical extern în functie de atitudinea fatã de cavitatea restantã, care fie a fost închisã, fie a fost lãsatã deliberat deschisã liber în marea cavitate peritoneala de necesitate;
4. Nu am observat vreo diferentã notabilã între evolutia cazurilor tratate prin închiderea etansã a cavitãtii restante dupã drenajul extern, sau lasarea acesteia în comunicare liberã cu cavitatea peritonealã. În aceastã ultimã variantã, pare a fi esential drenajul peritoneal multiplu de vecinãtate, al cavitãtii restante deschise;
5. Am preferat întotdeauna drenajul simplu sau multiplu al unei cavitãti restante închise, tocmai pentru a evita pe cât posibil contaminarea cavitãtii peritoneale dupã lãsarea unei cavitãti restante larg deschise;
6. Atitudinea terapeuticã, atât clasicã cât si laparoscopicã abordatã, a permis vindecarea în 14 cazuri, cele douã decese datorate unor fenomene majore de insuficientã hepaticã, neputând fi atribuite unor erori în terapia aplicatã;
7. Nedescoperirea sursei unui abces hepatic, poate conduce fie la permanentizarea supuratiei, fie la o nouã recidivã. La cazurile la care sursa infectiei nu a fost identificatã, propunem controlul periodic clinic, imagistic si de laborator, ca o procedurã de rutinã;
8. În abcesele hepatice însotite de tromboza de venã portã sau cavã inferioarã, prognosticul este de cele mai multe ori infaust, deoarece interventia de drenaj a abcesului poate fi perfect executatã în timp ce abordarea trombozei venoase are toate sansele de esec pe fondul unui proces septic evolutiv;
9. În opinia noastrã este de preferat drenajul extern al supuratiilor hepatice, mai ales majore în contradictie cu tehnicile de rezectie, tocmai pentru a limita cât mai mult posibil sacrificiul de parenchim hepatic functional;
10. Caracterele CT valabile dar nu întotdeauna valorificate pentru identificarea imagisticã a abceselor hepatice au fost: structura heterogenã, absenta unui perete propriu, prezenta unui contur anfractuos sau slab delimitat, prezenta de gaz si iodofilia parenchimului de vecinãtate în timp ce chistele hepatice sunt complet neiodofile.

Bibliografie
1. Bourgeon, R. - Les formes chirurgicales des abces du foie, Lyon Chir., 1972, 68:317.
2. Burlui, D., Ratiu, O. - Vena ombilicalã. În: Chirurgia porto-hepato-biliarã. Editura Medicalã (Bucuresti), 1970.
3. Burlui, D., Ratiu, O., Monica Rosca - La veine ombilicale dans la chirurgie du Kyste hydatique du foie, Acta. Chir. Bel., 1974, 73:730.
4. Ancusa, D., Fluture, V. - Abcesele hepatice. În: Tratat de Patologie Chirurgicalã sub redactia N. Angelescu, vol. II. Editura Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1834 - 1839.
5. Burlui, D., Monica Rosca - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medicalã (Bucuresti), 1977.
6. Brãtucu, E., Ungureanu, F.D, Ungurianu, L. -Drainage of the Common Bile Duct by the Axial Transomphalic Extraperitoneal Rute. Digestive Surgery, 2000, 17:348.
7. Ungureanu, F.D., Brãtucu, E., Daha, C., Ungurianu, L., Cucu, S. - Extraperitoneal Trans-omphalic Drainage of the Posthydatid Hepatic Restant Cavity by Open and Coelioscopic Approach Pocedeeings of Eurosurgery 2002 Lisbon, 5-7 June 2002 Monduzzi Editore International Procedeeings Division, 2002, pag. 339-346.
8. Ungureanu, F.D., Ungurianu, L., Cucu, S., Gadea, A., Michelis, M., Mircea, G., Dragomir, R., Moldovan, A.C. - Drenajul transomfalic extraperitoneal al cavitãtii restante posthidatice pe cale laparoscopicã. Chirurgia, 2004, 99:159.
9. Ungureanu, F.D., Ungurianu, L., Hasias, S., Cucu, S., Gadea, A., Zaharescu, I., Mircea, G., Debrtin, M., Moldovan, A.C. - Drenajul transomfalic extraperitoneal în chistul hidatic al lobului stng hepatic prin transpozitia ligamentului rotund detasat de ficat. Chirurgia, 2004, 99:87.