Operatii multiviscerale pentru cancerul gastric al polului superior si al cardiei
S. Bancu, T. Bara, M. Esianu, D. Zamfir, D. Marian, C. Borz, A. Butiurca, O. Jimboreanu, R. Neagoe, G. Popescu, L. Bancu, M. TurcuStudii clinice, no. 1, 2004
* Clinica Chirurgicalã nr. 2, Spitalul Clinic Judetean
* Clinica Chirurgicalã nr. 2
* Clinica Medicalã nr. 2
* Disciplina de Anatomie Patologicã
* Clinica Chirurgicalã nr. 2
* Clinica Medicalã nr. 2
* Disciplina de Anatomie Patologicã
Introducere
Acest studiu a fost initiat in continuarea altor studii din anii ‘70 si ‘80 pentru a evalua posibilitãtile, limitele si rezultatele operatiilor multiviscerale pentru neoplasmele cardiei si ale polului superior gastric. Acestea sunt neoplasme cu o evolutie severã, iar tratamentul lor chirurgical rãmane un subiect controversat. În efortul de a ameliora rezultatele, unii chirurgi au adoptat o atitudine operatorie tot mai agresivã, in timp ce o mare parte din medici deplang slabele imbunãtãtiri ale ratei de supravietuire la distantã, in aceastã localizare a cancerului (1). Se dezbat divergente pornite din abordul chirurgical al tumorilor, determinarea extensiei regionale si din reconstructiile dificile ale tractului digestiv dupã rezectii majore de stomac si esofag ce implicã si alte viscere si tesuturi adiacente (2).
Tehnicã chirurgicalã
Operatiile au inceput printr-o laparotomie medianã supra- si subombilicalã, pentru explorare. S-a evaluat, astfel, localizarea tumorii pe stomac si extensia ei anatomicã privind cardia, esofagul inferior, precum si interesarea altor viscere si tesuturi ca splina, stalpii diafragmului, lobul stang hepatic, pancreasul, mezocolonul si colonul transvers, ligamentele si epiploonul, ca si extensia regionalã limfaticã. Dupã stabilirea rezecabilitãtii laparotomia a fost lãrgitã spre epigastru, sau, dupã caz, a fost completatã cu toracotomie stangã, toracofrenotomie, cervicotomie.
Extensia tumorii la principalele organe si tesuturi adiacente este ilustratã in tabelul 2.
Tipul de operatii efectuate la aceastã serie sunt enumerate in tabelul
3.
Operatiile multiviscerale, la cei 11 bolnavi, pot fi impãrtite in douã groupe, prezentate in tabelul 4.
Discutii
Carcinoamele polului superior gastric si ale cardiei au, in statistica noastrã, o incidentã de 28,40% din cancerele gastrice, fiind o localizare relativ frecventã in regiunea transilvanã din care ne provine marea majoritate a cazuisticii (3). Dupã Akerman (4), carcinoamele de cardie apartin patologiei gastrice, fiind adenocarcinoame, in timp ce extensia la cardie a carcinoamelor epidermoide apartin carcinoamelor esofagiene. De aceea am exclus din analizã aceste ultime forme. Totusi, datoritã variantelor anatomice, existã in practicã numeroase forme de tranzitie, care pot da nastere la confuzii, mai ales in cazul tumorilor avansate, voluminoase.
În statistica dezbãtutã, tumorile de cardie si de pol superior gastric au o rezecabilitate scãzutã (27,77%), fatã de rezecabilitatea geenralã consemnatã de noi in cancerul gastric (61,86%) (5). În momentul operatiei toate carcinoamele studiate erau in stadii avansate, depãsiind seroasa gastricã. De-a lungul anilor 80 si 90 prin dezvoltarea experientei si a tehnicitãtii s-a recurs frecvent la exerezele regionale multiviscerale, ceea ce a fãcut ca rata de rezecabilitate sã creascã cu 2 - 3% (5).
Decizia de a recurge la o operatie multivisceralã nu se poate face decat intraoperator, dupã o explorare minutioasã si o judecare responsabilã a rezonabilitãtii rezectiilor si a sigurantei si a functionalitãtii anastomozelor.
Interventia incepe intotdeauna cu laparotomia medianã exploratorie. Åinand seama de localizarea tumorii si de rezecabilitatea ei, alegerea procedeului, in continuare, se va face in relatie cu nivelul la care trebuie rezecat esofagul. Astfel apar douã situatii diferite. În prima situatie am gãsit tumori ale polului superior gastric cu invazie minimã a jonctiunii esogastrice. Procedeul preferat a fost gastrectomia totalã cu rezectie a esofagului abdominal. Datoritã anatomiei complicate a acestei zone, tumorile voluminoase au penetrat frecvent stalpii diafragmului, ligamentul gastrosplenic, lobul stang hepatic, corpul sau coada pancreasului, mezocolonul. Atata timp cat aceste viscere sunt rezecabile si o refacere a tractului digestiv este posibilã, o operatie multivisceralã rãmane rezonabilã, fiind singurul procedeu la care mai putem recurge (6). În a doua situatie tumorile au depãsit jonctiunea cardialã, avansand pe esofagul inferior (neoplasme esocardiotuberozitare), ceea ce face ca abordul abdominal pur sã nu mai fie posibil. Pentru rezectiile esogastrice polare superioare calea combinatã abdominalã si toracicã stangã sau toracofreno-laparotomia stangã este favorabilã atat timp cat rãmane suficient stomac pentru a fi ascensionat in torace. Fiecare din aceste aborduri are avantaje si dezavantaje, prelungind actul operator si anestezic. Din punct de vedere al recuperãrii respiratorii calea abdominalã si toracicã este superioarã toracofrenolaparotomiei. În caz de gastrectomie totalã, refacerea tubului digestiv se va face printr-o anastomozã eso-jejunalã, de obicei in “Y“, tot in torace. O invazie esofagianã mai importantã aduce in discutie folosirea toracotomiei drepte, prin care disectia esofagului este mai usoarã, ca si anastomoza. Toate anastomozele efectuate in torace au avantajul de a putea fi realizate si mecanic. Noi am fãcut anastomoze exclusiv manuale. În cazuri mai grave am renuntat la toracotomie, optand pentru o gastro-esofagectomie totalã, pe cale abdomino-
cervicalã si coloplastie retrosternalã, operatie laborioasã, a cãrei rezonabilitate nu poate fi argumentatã decat contra unei abtineri de a mai opera cazul si de a face o simplã jejunostomie de alimentatie (7).
Radicalitatea acestor rezectii este cel putin discutabilã, dacã nu iluzorie, motiv pentru care unii autori le numesc, de la inceput, paliative, acordandu-le o valoare curativã limitatã (8). Supravietuirea la distantã este dificil de apreciat pe o cazuisticã redusã, dar in statisticile noastre mai vechi, nu a depãsit 15,9%.
Bibliografie selectivã
1. CONDON, R.E. - Reductance and radicalism in cancer therapy, Surg. Ginecol. Obstet., 1971, 133:849.
2. TRESTIOREANU, A. - Caiete metodologice de oncologie, vol. 3, Ed. Med., Bucuresti, 1986
3. BANCU, V.E. - Probleme chirurgicale ale cancerului gastric, Raport la Congr. Nat. Gastroenterol., Bucuresti, 1986.
4. AKERMAN, L.V. - Surgical diagnosis, Second Ed., St. Louis, 1972.
5. BANCU, S. - Contributii la exerezele regionale supramezocolice in cancer. Tezã de Doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1987.
6. BANCU, V.E., BALINT, E., COPOTOIU, C., BANCU, S. - Gastrectomia totalã prin atac polar superior, Cancerul gastric - Eciclopedia oncologicã, Cluj-Napoca, 1984, vol. 13, 616-618.
7. MARUYAMA, K., OKABAYASHI, K., KINOSHITA, T. - Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality, World J. Surg. 1987, 11, 418.
8. POPOVICI, A. - Gastrectomia totalã paliativã, Chirurgia, 2001, 96, 4, 341
Acest studiu a fost initiat in continuarea altor studii din anii ‘70 si ‘80 pentru a evalua posibilitãtile, limitele si rezultatele operatiilor multiviscerale pentru neoplasmele cardiei si ale polului superior gastric. Acestea sunt neoplasme cu o evolutie severã, iar tratamentul lor chirurgical rãmane un subiect controversat. În efortul de a ameliora rezultatele, unii chirurgi au adoptat o atitudine operatorie tot mai agresivã, in timp ce o mare parte din medici deplang slabele imbunãtãtiri ale ratei de supravietuire la distantã, in aceastã localizare a cancerului (1). Se dezbat divergente pornite din abordul chirurgical al tumorilor, determinarea extensiei regionale si din reconstructiile dificile ale tractului digestiv dupã rezectii majore de stomac si esofag ce implicã si alte viscere si tesuturi adiacente (2).
Material si Metodã Între anii 1997 - 2002, in clinicã au fost tratati 264 de bolnavi cu cancer gastric. 75 dintre acestia au prezentat neoplasme localizate pe polul superior al stomacului si pe cardie. Am exclus din studiu cazurile cu pornire de pe esofag, cuprinzand cardia, pe care le incadrãm intre cancerele de esofag. Varsta bolnavilor a variat intre 18 si 81 ani, cu un varf de incidentã in decada a 6-a. Proportia pe sexe intre bãrbati si femei s-a mentinut la 3:1. În tabelul 1 am consemnat principalele simptome ale imbolnãvirilor. Rezecabilitate Rezecabilitatea generalã in cancerul gastric a fost de 61,86%, dar pentru formele polare superioare si ale cardiei rezecabilitatea a scãzut la 27,77% (27 de bolnavi), care a fost si mai micã in lipsa unei atitudini mai agresive in ce priveste rezectiile multiviscerale. |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Operatiile au inceput printr-o laparotomie medianã supra- si subombilicalã, pentru explorare. S-a evaluat, astfel, localizarea tumorii pe stomac si extensia ei anatomicã privind cardia, esofagul inferior, precum si interesarea altor viscere si tesuturi ca splina, stalpii diafragmului, lobul stang hepatic, pancreasul, mezocolonul si colonul transvers, ligamentele si epiploonul, ca si extensia regionalã limfaticã. Dupã stabilirea rezecabilitãtii laparotomia a fost lãrgitã spre epigastru, sau, dupã caz, a fost completatã cu toracotomie stangã, toracofrenotomie, cervicotomie.
Extensia tumorii la principalele organe si tesuturi adiacente este ilustratã in tabelul 2.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Operatiile multiviscerale, la cei 11 bolnavi, pot fi impãrtite in douã groupe, prezentate in tabelul 4.
| Tabel 4 | ||||
| Operatii multiviscerale | Nr. |
|||
| I. Esofago-gastrectomii | ||||
| - esofago-gastrectomie totala cu coloplastie intr-un timp | 1 |
|||
| -esofago-gastrectomie polara superioara cu eso-gastrostomie | 4 |
|||
| rezectii viscerale asociate: | ||||
| - splenectomii (4) | ||||
| - rezectii de diafragm (3) | ||||
| - hepatectomie stanga (1) | ||||
| - limfadenectomie regionala | ||||
| cai de abord: | ||||
| - toracofrenolaparotomie (2) | ||||
| - laparotomie si toracotomie stanga (3) | ||||
| II. Gastrectomia totala asociata cu alte rezectii viscerale | 6 |
|||
| - splenectomie (6) | ||||
| - pancreatectomii partiale (3) | ||||
| - duodeno-pancreatectomie (1) | ||||
| - colectomie subtotala (1) | ||||
| -limfadenectomie regionala (6) | ||||
Indicatiile rezectiilor multiviscerale au fost stabilite pentru tumori cu dezvoltare
regionalã dar fãrã metastaze, fãrã ascitã
neoplazicã, si fãrã insuficiente cronice de organ (cord,
plãmani, ficat, rinichi). Rezultate 9 din cei 11 bolnavi au avut adenocarcinoame, 1 bolnav a avut carcinom scquamos iar 1 bolnav a avut limfom gastric polar superior. Mortalitatea postoperatorie s-a consemnat la 3 bolnavi. Complicatiile postoperatorii dupã rezectiile multiviscerale sunt prezentate in tabelul 5. Supravietuirea medie la bolnavii nerezecati (inoperabili) a fost de 3 luni. Supravietuirea la 5 ani pe intreg lotul de bolnavi cu neoplasme de pol superior si de cardie este modestã: 15,9 %. |
|
||||||||||||||||||
Carcinoamele polului superior gastric si ale cardiei au, in statistica noastrã, o incidentã de 28,40% din cancerele gastrice, fiind o localizare relativ frecventã in regiunea transilvanã din care ne provine marea majoritate a cazuisticii (3). Dupã Akerman (4), carcinoamele de cardie apartin patologiei gastrice, fiind adenocarcinoame, in timp ce extensia la cardie a carcinoamelor epidermoide apartin carcinoamelor esofagiene. De aceea am exclus din analizã aceste ultime forme. Totusi, datoritã variantelor anatomice, existã in practicã numeroase forme de tranzitie, care pot da nastere la confuzii, mai ales in cazul tumorilor avansate, voluminoase.
În statistica dezbãtutã, tumorile de cardie si de pol superior gastric au o rezecabilitate scãzutã (27,77%), fatã de rezecabilitatea geenralã consemnatã de noi in cancerul gastric (61,86%) (5). În momentul operatiei toate carcinoamele studiate erau in stadii avansate, depãsiind seroasa gastricã. De-a lungul anilor 80 si 90 prin dezvoltarea experientei si a tehnicitãtii s-a recurs frecvent la exerezele regionale multiviscerale, ceea ce a fãcut ca rata de rezecabilitate sã creascã cu 2 - 3% (5).
Decizia de a recurge la o operatie multivisceralã nu se poate face decat intraoperator, dupã o explorare minutioasã si o judecare responsabilã a rezonabilitãtii rezectiilor si a sigurantei si a functionalitãtii anastomozelor.
Interventia incepe intotdeauna cu laparotomia medianã exploratorie. Åinand seama de localizarea tumorii si de rezecabilitatea ei, alegerea procedeului, in continuare, se va face in relatie cu nivelul la care trebuie rezecat esofagul. Astfel apar douã situatii diferite. În prima situatie am gãsit tumori ale polului superior gastric cu invazie minimã a jonctiunii esogastrice. Procedeul preferat a fost gastrectomia totalã cu rezectie a esofagului abdominal. Datoritã anatomiei complicate a acestei zone, tumorile voluminoase au penetrat frecvent stalpii diafragmului, ligamentul gastrosplenic, lobul stang hepatic, corpul sau coada pancreasului, mezocolonul. Atata timp cat aceste viscere sunt rezecabile si o refacere a tractului digestiv este posibilã, o operatie multivisceralã rãmane rezonabilã, fiind singurul procedeu la care mai putem recurge (6). În a doua situatie tumorile au depãsit jonctiunea cardialã, avansand pe esofagul inferior (neoplasme esocardiotuberozitare), ceea ce face ca abordul abdominal pur sã nu mai fie posibil. Pentru rezectiile esogastrice polare superioare calea combinatã abdominalã si toracicã stangã sau toracofreno-laparotomia stangã este favorabilã atat timp cat rãmane suficient stomac pentru a fi ascensionat in torace. Fiecare din aceste aborduri are avantaje si dezavantaje, prelungind actul operator si anestezic. Din punct de vedere al recuperãrii respiratorii calea abdominalã si toracicã este superioarã toracofrenolaparotomiei. În caz de gastrectomie totalã, refacerea tubului digestiv se va face printr-o anastomozã eso-jejunalã, de obicei in “Y“, tot in torace. O invazie esofagianã mai importantã aduce in discutie folosirea toracotomiei drepte, prin care disectia esofagului este mai usoarã, ca si anastomoza. Toate anastomozele efectuate in torace au avantajul de a putea fi realizate si mecanic. Noi am fãcut anastomoze exclusiv manuale. În cazuri mai grave am renuntat la toracotomie, optand pentru o gastro-esofagectomie totalã, pe cale abdomino-
cervicalã si coloplastie retrosternalã, operatie laborioasã, a cãrei rezonabilitate nu poate fi argumentatã decat contra unei abtineri de a mai opera cazul si de a face o simplã jejunostomie de alimentatie (7).
Radicalitatea acestor rezectii este cel putin discutabilã, dacã nu iluzorie, motiv pentru care unii autori le numesc, de la inceput, paliative, acordandu-le o valoare curativã limitatã (8). Supravietuirea la distantã este dificil de apreciat pe o cazuisticã redusã, dar in statisticile noastre mai vechi, nu a depãsit 15,9%.
Bibliografie selectivã
1. CONDON, R.E. - Reductance and radicalism in cancer therapy, Surg. Ginecol. Obstet., 1971, 133:849.
2. TRESTIOREANU, A. - Caiete metodologice de oncologie, vol. 3, Ed. Med., Bucuresti, 1986
3. BANCU, V.E. - Probleme chirurgicale ale cancerului gastric, Raport la Congr. Nat. Gastroenterol., Bucuresti, 1986.
4. AKERMAN, L.V. - Surgical diagnosis, Second Ed., St. Louis, 1972.
5. BANCU, S. - Contributii la exerezele regionale supramezocolice in cancer. Tezã de Doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1987.
6. BANCU, V.E., BALINT, E., COPOTOIU, C., BANCU, S. - Gastrectomia totalã prin atac polar superior, Cancerul gastric - Eciclopedia oncologicã, Cluj-Napoca, 1984, vol. 13, 616-618.
7. MARUYAMA, K., OKABAYASHI, K., KINOSHITA, T. - Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality, World J. Surg. 1987, 11, 418.
8. POPOVICI, A. - Gastrectomia totalã paliativã, Chirurgia, 2001, 96, 4, 341