Operatia Hartmann. Evaluarea unei experiente clinice de 30 de ani

Introducere
În 1921, Henri Hartmann a descris tehnica chirurgicalã care avea sã-i poarte numele (1). Aceasta consta dintr-o colectomie stângã joasã, mai mult sau mai putin întinsã, cu închiderea bontului rectal si colostomie terminalã. Indicatia era reprezentatã initial de neoplasmul rectal superior, la bolnavii cu tare asociate severe sau cu leziuni extinse loco-regional, care fãceau inoportunã efectuarea unei rezectii urmatã de anastomozã primarã. Ulterior, metoda a fost aplicatã si pentru alte localizãri tumorale, permitând rezolvarea unor cazuri-limitã (ocluzii, peritonite, hemoragii severe), în care alte procedee erau mult prea riscante.
În decursul a 85 de ani, progresele teoretice, dar si cele tehnologice au modificat semnificativ toate ramurile medicale, inclusiv pe cele chirurgicale. Se poate puneîntrebarea fireascã dacã operatia Hartmann este doar o tehnicã vetustã, apartinând istoriei, sau îsi pãstreazã valoarea si în epoca actualã, a telechirurgiei si NOTES (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery). Ne-am propus sã rãspundem argumentat la aceastã problemã.

Material si metodã
Clinica de Chirurgie “I. Juvara“ a Spitalului “Dr. I. Cantacuzino“ a acumulat în decursul anilor o experientã semnificativã, concretizatã în 3 studii, care însumeazã 221 de cazuri. Prima lucrare cuprinde rezultatele unei serii de 28 de pacienti, operati între 1965 si 1977; sunt analizati apoi 128 de bolnavi, din perioada 1990-1999, cãrora studiul de fatã le adaugã alti 65, tratati între 2000 si 2007.
Desi cele 3 loturi sunt, în mod inevitabil, heterogene, obiectivele si metodele de analizã fiind diferite, am putut desprinde câteva tendinte semnificative. De exemplu, ponderea afectiunilor maligne a cunoscut o dinamicã ascendentã, de la 53% în primul studiu, la 82% în cel de-al doilea si 92% - în ultima perioadã (fig. 1).

Pentru a putea desprinde câteva concluzii cât mai obiective, rezultate dintr-o analizã omogenã, ne-am concentrat atentia pe cei 65 de pacienti operati în clinicã în perioada 2000-2007.
Repartitia bolnavilor pe grupe de vârstã a arãtat cã 29 de bolnavi, adicã 45%, aveau peste 70 de ani, dintre care 10 - peste 80 de ani. Ponderea ridicatã a pacientilor vârstnici constituie un prim argument pentru optiunea chirurgicalã în favoarea operatiei Hartmann. Indicatia a fost însã sustinutã prin însumarea unui complex de factori, asa cum vom arãta în cele ce urmeazã.
Dintre cei 65 de pacienti, la 60 indicatia de exerezã si colostomie a fost reprezentatã de boala neoplazicã. Cele mai multe tumori, adicã 52, apartineau rectului si colonului sigmoid, fiind rezolvate prin operatia Hartmann clasicã. Alte 6 localizãri au necesitat tehnica numitã “à la Hartmann“, care constã tot într-o rezectie segmentarã de colon, urmatã de colostomie terminalã, pe un alt segment decât cel sigmoidian distal. În celelalte 2 cazuri, fistula unei anastomoze colo-rectale a impus ca manierã de rezolvare desfiintarea anastomozei si transformarea într-o operatie Hartmann.
Ni s-a pãrut important de evidentiat motivul principal pentru care s-a optat pentru colostomie, în locul efectuãrii unei anastomoze primare, cu sigurantã dezirabilã, dar nu întotdeauna posibilã. Indicatia cea mai frecventã, identificatã la 24 de pacienti, a fost invazia tumoralã loco-regionalã. Extinderea tumorii a interesat în principal vezica urinarã, organele genitale interne (la femei), ansele ileale sau peretele abdominal.
Alti 16 bolnavi au fost diagnosticati si operati pentru ocluzie intestinalã. Modificãrile locale de la nivelul peretelui colic, dar mai ales dezechilibrele hidro-electrolitice, hematologice si metabolice generale, pe fondul bolii neoplazice si a vârstei înaintate au înclinat balanta deciziei terapeutice în favoarea unei atitudini mai prudente, anastomoza fiind socotitã o optiune prea temerarã.
La 8 pacienti, anemia severã, obiectivatã de valori ale hemoglobinei de 5-7 g/dl a impus aceastã rezolvare. În alte 5 cazuri, abstentia de la efectuarea unei anastomoze a fost dictatã de existenta unei peritonite: generalizatã - la 3 bolnavi si localizatã, blocatã peritumoral, la alti 2.
Afectiuni benigne, de regulã complicate, au fost diagnosticate la numai 5 pacienti din studiu. Am notat câte un caz de megarect prin aganglionozã; ocluzie intestinalã prin volvulus de colon sigmoid, în iminentã de perforatie diastaticã; peritonitã generalizatã prin perforatie ischemicã sigmoidianã, pe fond de sclerozã peritonealã încapsulantã, precum si 2 cazuri de peritonitã generalizatã prin diverticulitã sigmoidianã perforatã.
În ceea ce priveste tehnica propriu-zisã de efectuare a colostomiei, la 33 de pacienti aceasta s-a realizat extra-peritoneal, iar la ceilalti 32 în manierã retroperitonealã, dintre care la 5 - în exces, cu recupã ulterioarã.

Rezultate
Evolutia post-operatorie a fost simplã la 49 de pacienti, reprezentând 75%. Au apãrut complicatii la 13 pacienti (20%), valoare pe care o considerãm previzibilã, în contextul suprapunerii unui context loco-regional nefavorabil (de regulã, tumorã malignã complicatã) si a tarelor organice asociate, la pacienti vârstnici. Morbiditatea post-operatorie a constat în supuratii ale plãgii, rezolvate conservator, la 9 bolnavi; evisceratie liberã, care a necesitat sutura iterativã a peretelui abdominal, într-un caz si necroza colostomiei, care a impus refacerea acesteia, în alte 3 cazuri.
Mortalitatea post-operatorie a cuprins 3 cazuri. La un pacient de 82 de ani, s-a reintervenit initial pentru fistulã de anastomozã colo-colicã, cu transformare în operatie Hartmann. Cu acest prilej, s-a produs o fistulã jejunalã iatrogenã, care a fost suturatã. A urmat dehiscenta enterorafiei, la reinterventie tentându-se re-sutura fistulei jejunale, protezatã cu tub Witzel. În final, s-au succedat peritonitã generalizatã, gangrenã parietalã si stare toxico-septicã.
La al doilea pacient, operatia Hartmann a fost impusã de o peritonitã generalizatã, prin perforatie sigmoidianã ischemicã, pe fond de sclerozã peritonealã încapsulantã. Decesul s-a datorat unei insuficiente multiple de organe si sisteme, la 48 de ore post-operator.
Am înregistrat si un caz de deces prin tromembolism pulmonar masiv, survenit dupã 5 zile, pe fondul unei evolutii chirurgicale favorabile.
În mod firesc, rezolvarea unei urgente chirurgicale majore prin operatie Hartmann este urmatã de reîncadrarea colonului în tranzit. În afectiunile maligne, aceasta are si valoarea unei re-evaluãri si re-stadializãri ("second look"). În lotul studiat, a fost posibilã la 24 de pacienti, ceea ce reprezintã o ratã a refacerii tranzitului fiziologic de 36%. Cazurile eligibile sunt cele operate initial pentru complicatii acute- ocluzie sau peritonitã; cele cu extindere loco-regionalã importantã nu mai permit o astfel de rezolvare.
Anastomoza colo-rectalã s-a fãcut cel mai adesea, în 15 cazuri din cele 24, în manierã termino-lateralã, care cores-punde cel mai bine conditiilor anatomice locale. La 6 pacienti a fost posibilã anastomoza termino-terminalã, 2 dintre ei beneficiind de suturã mecanicã. Au fost realizate mai rar anastomoze latero-terminale (2 cazuri) sau latero-lateralã, într-un caz. Nu am înregistrat complicatii sau decese la pacientii supusi reinterventiilor de reîncadrare a colonului în tranzit. Au fost însã 3 bolnavi la care aceasta nu s-a putut realiza. Cauzele au fost reprezentate de existenta unui bont rectal scurt, retractat, impracticabil, la 2 pacienti si un proces de peritonitã plasticã post-operatorie nedisecabilã, la cel de-al treilea.

Discutii
În primul rând, trebuie subliniat cã utilitatea operatiei Hartmann pentru rezolvarea unor cazuri-limitã continuã sã suscite un interes legitim, dar si inevitabile controverse stiintifice în literatura de specialitate.
Indicatiile acesteia ar putea fi sintetizate astfel: complicatiile diverticulitei (perforatia, ocluzia, fistula); cancerul colic complicat, prin ocluzie sau perforatie; colita ischemicã; volvulusul sigmoidian cu necrozã secundarã si perforatiile iatrogene, survenite la colonoscopie (2).
Majoritatea autorilor subscriu conceptiei potrivit cãreia perforatia colonului, determinatã de boala diverticularã sau de tumori maligne, are un potential septic si socogen suficient de ridicat pentru a contra-indica de principiu efectuarea unei anstomoze primare, în favoarea unei interventii mai sigure. Se apreciazã cã obiectivul esential este rezolvarea urgentei chirurgicale si salvarea vietii pacientului, urmând ca rezolvarea definitivã sã se obtinã în al doilea timp operator (3).
Existã însã si studii care pun la îndoialã oportunitatea acestei secvente terapeutice, pledând pentru restabilirea primarã a tranzitului, cu sau fãrã derivatie de protectie. Pentru pacientii cu patologie benignã sau cu neoplasme pânã în stadiul T3, se opteazã pentru rezectie si anastomozã primarã, cu ileostomie temporarã. Indicatiile operatiei Hartmann sunt considerate de exceptie, vizând numai acei pacienti cu conditii locale sau generale sever alterate (4).
În ceea ce priveste tipul leziunilor care impun operatia Hartmann, datele din literatura medicalã sunt convergente si contureazã o tendintã inversã fatã de rezultatele noastre, în sensul unei preponderente evidente a afectiunilor benigne. Astfel, ponderea neoplasmului recto-sigmoidian complicat între indicatiile operatiei Hartmann este cuprinsã între 17 si 31% (2, 3, 5). Aceste valori sunt explicate printr-o generalizare a strategiilor de screening si depistare precoce a neoplasmelor, înainte de stadiul complicatiilor.
În mod previzibil, rata reconversiei este mai mare în afectiunile benigne, unde ajunge la valori de 70-90%, fatã de 30-33%, în cele maligne. (5)
O primã problemã de principiu privitoare la reîncadrarea colonului în tranzit se referã la intervalul de timp de la interventia primarã. În studiul nostru, acesta a variat între 20 de zile si 8 luni, dar apreciem cã valoarea optimã este de 4-5 luni. Se obtine astfel atât echilibrarea biologicã completã a pacientului, cât mai ales o ameliorare a conditiilor tehnice locale, îndeosebi diminuarea procesului inflamator si organizarea aderentelor. De altfel, datele din literaturã converg spre un interval minim de 6 sãptãmâni între interventia primarã si reîncadrare. (2)
Tactica operatorie cuprinde ca prim timp laparotomia exploratorie, care permite aprecierea unei eventuale recidive neoplazice ("second look"). Dupã aderentiolizã, de regulã destul de laborioasã si sângerândã si dupã mobilizarea segmentelor digestive se poate aprecia corect posibilitatea tehnicã de reconversie. "Cheia" tehnicã a restabilirii continuitãtii digestive este reprezentatã cu sigurantã de identificarea si mobilizarea bontului rectal. Acesta poate fi scurt, defunctionalizat, înglobat într-un proces aderential organizat fibros, pe scurt greu de evidentiat. De aceea, se pot dovedi utile: un protocol operator anterior amãnuntit, care sã precizeze datele anatomice ale bontului - lungime, eventuala fixare pe suprafata sacrului; evidentierea sa imagisticã pre-operatorie, prin clismã baritatã sau colonoscopie si, ca artificiu tehnic, introducerea unui tutore, care sã faciliteze identificarea.
Pentru performanta tehnicã, amintim posibilitatea, mai mult teoreticã, de reîncadrare a colonului în tranzit pe cale laparoscopicã. Metoda este însã grevatã de o morbiditate post-operatorie de 14,1%, iar rata conversiei atinge 12,7%, datoritã în principal aderentelor post-operatorii foarte dezvoltate. Pe drept cuvânt, tehnica este consideratã un "challenge", rezervat chirurgilor foarte experimentati în tehnici mini-invazive. (6)
În mod firesc, problema esentialã a interventiei rãmâne cresterea sigurantei anstomozei. Au fost descrise mai multe metode, îndeosebi "degajarea" în amonte de anastomozã printr-o ileostomie sau colostomie temporarã. Experienta clinicii noastre cuprinde însã rezultatele favorabile ale protezãrii cu tub trecut transanastomotic, exteriorizat transanal (fig. 2), tehnicã prezentatã pe larg, atât în literatura medicalã europeanã (7, 8), cât si în cea românã (9). Mecanismul principal este scãderea presiunii intra-lumenale, prin evacuarea gazelor, evitând astfel una dintre cauzele fistulelor anastomotice. Metoda are aceeasi eficientã ca ileo sau colostomiile, fiind mult mai usor suportatã de pacienti. Nu în ultimul rând, are o duratã scurtã, de 5-6 zile, adicã pânã la reluarea tranzitului si nu mai necesitã o nouã interventie, de desfiintare a ileostomiei sau colostomiei.

Concluzii
Operatia Hartmann este complet codificatã. Efectuarea ei propriu-zisã nu întâmpinã de obicei dificultãti tehnice majore. O atentie suplimentarã ar necesita executarea colostomiei la pacienti cu perete abdominal gros si mezouri scurte, pentru a nu periclita viabilitatea acesteia.
Problema esentialã rãmâne, ca si în alte domenii ale chirurgiei, indicatia acestei interventii de exceptie, adresatã unor situatii de exceptie. Acestea ar putea fi: extensia loco- regionalã a procesului neoplazic, de obicei cu interesare pluri-visceralã; complicatii evolutive majore, cum sunt ocluzia si peritonita si situatia pacientilor vârstnici si/sau foarte tarati.
De regulã, operatia Hartmann este urmatã de reîncadrarea colonului în tranzit. Reinterventia trebuie tentatã dupã un interval de 4-5 luni, pentru stabilizarea completã a status-ului general si local al pacientului. Cheia rezolvãrii este constituitã de identificarea si mobilizarea adecvatã a bontului rectal. Dintre multiplele posibilitãti de asigurare a sigurantei anastomozei, optãm pentru protezarea cu tub trecut transanastomotic, exteriorizat transanal, care a oferit rezultate bune.

Bibliografie
1. Hartmann, H. - 30th Congress Francais de Chirurgie -Process, Verheaux, Memoires, et Discussions, 1921, 30:411.
2. Desai, D.C., Brennan, E.J., Reilly, J.F., Smink, R.D. - The Utility of the Hartmann Procedure. The American Journal of Surgery, 1998, 175:152.
3. Biondo, S., Pares, D., Rague, J.M., De Oca, J, Toral, D., Borobia, F., Jaurrieta, E. - Emergency operations for nondiverticular perforations of the left colon. The American Journal of Surgery, 2002, 183:256.
4. Griffa, B., Basilico, V. - La ricanalizzazione del colon dopo l'intervento Hartmann. Minerva Chir., 2004, 59:489.
5. Seetharam, S., Paige, J. - Impact of socioeconomic deprivation and primary pathology on rate of reversal of Hartmann's procedure. The American Journal of Surgery, 2003, 186:154.
6. Scheidbach, H., Lippert, H. - Laparoscopic approach for Hartmann reversal procedures. Journal of Minimal Access Surgery, 2006, 2:203.
7. Moran, B., Heald, R. - Anastomotic leakage after colo-rectal anastomosis. Seminars in Surgical Oncology, 2000, 18:244.
8. Montemurro, S., Caliandro, C. - Endoluminal pressure: risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma. Preliminary results. Chirurgia Italiana, 2001, 53:529.
9. Pãtrascu, Tr., Doran, H., Musat, O. - Protezarea anastomozelor colo-rectale cu tub transanal. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:(nr. 1)

• Timeviewed: 12418 times