Operatia Frey - o solutie de rezervã în chirurgia pancreatitei cronice

  1. Home
  2. Articles

Operatia Frey - o solutie de rezervã în chirurgia pancreatitei cronice

C. Vasilescu, L. David, O. Stãnciulea, S. Tudor, anca
Tehnici chirurgicale, no. 2, 2004
* Clinica Chirurugie Generalã æi Transplant Hepatic
* Clinica Chirurugie Generalã æi Transplant Hepatic


Introducere
Indicatia chirurgicalã în pancreatita cronicã este rezervatã cazurilor al cãror tablou clinic este dominat de durere. Au fost propuse solutii chirurgicale numeroase, dovadã a faptului cã nu existã un tip de interventie ideal pentru toti pacientii. Astfel au fost realizate procedee derivative (Puestow, Partington - Rochelle) si rezectii pancreatice.
Procedeele rezectionale, al cãror obiectiv este ridicarea masei de tesut pancreatic modificat patologic, sunt fie rezectii pancreatice stangi (cu sau fãrã conservarea splinei) fie rezectii cefalopancreatice (duodenopancreatectomiile cefalice Whipple, sau duodenopancreatectomia cefalicã cu conservarea pilorului); pancreatectomia totalã combinatã cu autotransplantul de insule pancreatice rãmane o indicatie de exceptie (1). Duodenopancreatectomia cefalicã cu conservarea pilorului a adus avantajul pãstrãrii functiei gastrice, evitand dezechilibrele nutritionale care pot urma dupã duodenopancreatectomia cefalicã tip Whipple (2, 3).
Aparitia procedeelor Beger si Frey, care combinã rezectia cefalicã pancreaticã cu mentinerea anatomiei stomacului, duodenului si ductului biliar, a reprezentat un progres notabil în terapia pancreatitei cronice. Operatia Beger (rezectia capului pancreatic cu conservarea stomacului si duodenului) a fost indicatã pacientilor cu masã inflamatorie localizatã la nivelul capului pancreasului, cu compresie extrinsecã secundarã duodenalã si biliarã, reprezentand în momentul de fatã un standard în formele de pancreatitã cronicã si pseudochistele cefalice cu indicatie chirurgicalã (1, 2). Una dintre dificultãtile tehnice majore ale rezectiei cefalice pancreatice în pancreatita cronicã este reprezentatã de disectia axului portal, îngreunatã de multe ori datoritã procesului inflamator (4).
Procedeul Frey asociazã avantajele procedeelor de rezectie cu cele ale procedeelor de drenaj, respectiv rezectia localã a capului pancreatic cu drenajul larg al canalului Wirsung, realizandu-se îndepãrtarea tesutului inflamator pancreatic si scãderea hipertensiunii intracanalare. În plus se evitã riscurile legate de disectia venei porte (4).
Sunt prezentate mai jos douã cazuri la care a fost realizatã tehnica Frey.

Cazuri clinice
Prezentãm cazurile clinice a doi pacienti cu pancreatitã cronicã, mari consumatori de alcool, a cãror indicatie chirurgicalã principalã a constituit-o durerea rezistentã la antalgicele obisnuite.
1. Pacientul V. N. în varstã de 47 ani consumator cronic de alcool, în observatie din anul 2000 pentru pancreatitã cronicã, prezintã de aproximativ 6 luni dureri abdominale cu iradiere în barã însotite de scãdere ponderalã. TC deceleazã un pancreas moderat mãrit cefalic cu structurã intens neomogenã la acest nivel prin prezenta de microcalcificãri, mici imagini chistice de maxim 1,5 cm însotite de dilatatia retrogradã de Wirsung cu aspect moniliform.
2. Pacientul H. R. în varstã de 63 ani de asemenea consumator cronic de alcool, fumãtor, se prezintã pentru dureri abdominale cu iradiere în barã, scãdere ponderalã, satietate precoce. Tabloul biologic la internare: enzime de citolizã si colestazã crescute, bilirubina totalã 3,29 mg/dl. TC deceleazã multiple formatiuni înlocuitoare de spatiu, cu structurã chisticã, dimensiuni între 1 - 5 cm, cu multiple calcificãri intra si extra chistic, situate la nivelul lojei pancreatice cu dilatarea consecutivã prin compresie a cãilor biliare intra sau extrahepatice.
Dupã investigatiile de rigoare si pregãtirea preoperatorie obisnuitã, ambii pacienti au fost operati, practicandu-li-se interventia Frey. Evolutiile postoperatorii au fost simple fãrã complicatii postoperatorii locale sau generale.

Tehnicã chirurgicalã
Dupã o incizie medianã xifo-subombilicalã largã si explorarea completã a cavitãtii peritoneale, efectuarea manevrei Kocher permite aprecierea prin palpare a dimensiunilor si consistentei capului pancreatic; de precizat cã manevra Kocher trebuie sã fie completã, panã la nivelul venei mezenterice superioare (VMS) (4). Se pãtrunde în bursa omentalã prin deschiderea ligamentului gastrocolic panã la nivelul unghiului splenic, urmatã de disectia si ligatura vaselor gastroepiplooice drepte, pentru vizualizarea suprafetei anterioare a capului pancrea-tic. Identificarea VMS infrapancreatic permite expunerea procesului uncinat si previne lezarea accidentalã a VMS în timpul de rezectie cefalicã. Nu este necesarã identificarea si izolarea supra- pancreaticã a venei porte (5). (Fig. 1)
Cand ductul pancreatic este mult dilatat, poate fi vãzut bomband pe suprafata anterioarã a pancreasului, sau poate fi localizat prin palpare. De asemenea, punctia aspirativã permite identificarea canalului pancreatic la nivelui corpului sau cozii pancreasului. Capsula anterioarã este incizatã deasupra ductului pancreatic utilizand electrocauterul panã la 2 cm. de varful cozii pancreatice si panã la 1 cm. de ampula lui Vater, cu atentie pentru a nu fi lezatã VMS si tinand cont cã ductul pancreatic are un traiect posterior si inferolateral. Urmeazã inspectia endolumenala a ductului si îndepãrtarea eventualilor calculi (4, 5) (Fig. 1, 2).
Limita posterioarã de rezectie este reprezentatã de peretele posterior al ductului pancreatic, aflat la cativa milimetri de capsula posterioarã. Masa inflamatorie este rezecatã panã cand în interiorul potcoavei duodenale rãmane o lamã subtire de tesut pancreatic; se menajeazã arcada vascularã pancreatico-duodenalã si un minimum de 5 mm de tesut pancreatic pe marginea dreaptã a VMS si a venei porte, pentru a evita leziunile vasculare (4).
Se sectioneazã jejunul la 20 cm de unghiul Treitz; se aduce o ansã în Y Roux transmezocolic si se efectueazã o anastomozã pancreatico-jejunalã în douã straturi, primul atasand mucoasa si seroasa jejunalã la marginea ductului pancreatic, urmatã de al doilea strat între seroasa jejunului si capsula pancreaticã. Continuitatea tractului gastro-intestinal este refãcutã printr-o anastomozã jejuno-jejunalã la 40 cm. de anastomoza pancreatico-jejunalã (4) (Fig 3, 4).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Discutii
Indicatiile tratamentului chirurgical în cazul pancreatitei cronice sunt reprezentate în principal de: durere, pseudochisturile pancreatice, compresia cãii biliare principale si a duodenului, suspiciune de neoplasm pancreatic si mai rar hemoragia si obstructia colicã (6).
Existã douã principale ipoteze privind patogenia durerii: cresterea presiunii intraductale (asa numita "hipertensiune pancreaticã"), sau descãrcarea de mediatori proinflamatori în masa inflamatorie cefalopancreaticã (asa numita "neuropatie pancreaticã") (5, 6). Alti factori care care se pot asocia în grad variabil sunt cresterea nociceptiei viscerale si leziunile ocupatoare de spatiu (pseudochistele, pseudoanevrismele) (7).
Metodele de drenaj pancreatic (endoscopic sau chirurgical) combat hipertensiunea pancreaticã. Pe de altã parte, rezectia unei portiuni cat mai mari din tesutul afectat cefalopancreatic (pacemakerul durerii) conduce la paliatia durerii, obiectiv realizat de cãtre interventiile rezectionale (1, 2). În cazul în care aceste procedee sunt contraindicate din diverse motive, paliatia durerii se poate realiza prin splanhnicectomie toracoscopicã (6).
Alegerea metodei de tratament chirurgical trebuie bazatã pe patogenia bolii, un rol important avandul diagnosticul imagistic (cu aprecierea anatomiei sistemului ductal pancreatic) care trebuie sã includã în primul rand colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (ERCP). Ca alternativã la ERCP se pot folosi: examenul computer tomografic (CT), rezonanta magneticã nuclearã (RMN), colangiopancreatografia cu rezonantã magneticã (MRCP) cu sau fãrã stimularea secretiei de secretinã (7).
Descrierea radiologicã influenteazã în mare mãsurã alegerea procedeului de tratament chirurgical. Factorii locali care trebuie luati în calcul sunt: prezenta pseudochistelor, prezenta sau absenta dilatãrii canalelor biliare, cãii biliare sau ductului pancreatic, tipul de proces inflamator (difuz sau localizat) (4).
Dimensiunea normalã a ductului pancreatic este de 4 - 5 milimetri la nivel cefalic si respectiv 2 - 3 milimetri la nivelul corpului si cozii. Cand acest diametru ajunge sau depaseste 7 - 8 milimetri se considerã cã anastomoza pancreatico-jejunalã (APJ) dã rezultate optime în controlul durerii. În cazurile în care ductul pancreatic este de dimensiuni normale, aceastã tehnicã nu dã rezultate acceptabile (5). Rezectia pancreaticã cu conservarea duodenului (operatia Beger) trebuie luatã în discutie atunci cand ductul pancreatic este de dimensiuni normale sau îngustat, cand rezultatele APJ practicate anterior sunt ineficiente si atunci cand procesul inflamator este localizat cefalic si restul pancreasului este mai putin afectat de boalã (4). Exemplul tipic îl reprezintã cazul cand capul pancreasului este mãrit de volum, obstrueazã calea biliarã, contine multiple chiste si calcificãri, corpul si coada fiind mai putin implicate (5). În cazurile în care existã suspiciunea prezentei unui proces neoplazic se practicã de electie duodenopancreatectomie cefalicã cu conservarea pilorului, avand în vedere cã diagnosticul diferential intraoperator între pancreatitã cronicã si neoplasm este dificil.
Operatia Frey realizeazã o decompresie completã a sistemului canalar pancreatic (mai ales la nivel cefalic) prin "decopertarea" canalului pancreatic dilatat. Postoperator absenta durerii confirmã aceastã situatie, spre deosebire de procedeele derivative (Partington-Rochelle) în care decompresia nu este completã cu remanenta variabilã ca intensitate a sindromului dureros. Ca si în cazul interventiei Beger, în tehnica Frey se mentine duodenul intact, îndepãrtand masa inflamatorie cefalopancreaticã, chistele de retentie si calculii intrapancreatici, fãrã sectiunea completã a pancreasului care ar necesita si timpi operatori suplimentari si o disectie dificilã, fiind consideratã mult mai usoarã tehnic comparativ cu duodeno-pancreatectomia cefalicã cu conservarea pilorului sau interventia Beger (8). Pe langã remisiunea durerii, evolutia postoperatorie demonstreazã o calitate superioarã a vietii (comparativ cu celelalte metode chirurgicale clasice) cu o corectie eficientã si rapidã a dezechilibrelor metabolice.

Bibliografie
1. BEGER HG, BUCHLER M, BITTNER R, UHL W. - Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas - an alternative to Whipple's procedure in chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 1990; 37: 283-289
2. BEGER HG, KRATZBERGER W., BITTNER R, et al. - Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-473.
3. POPESCU I, VASILESCU C, BOETI P.- Rezectia cefalopancreaticã cu prezervarea duodenului în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice. Chirurgia 1999; 94: 383 -390.
4. FREY CF, SMITH GJ. - Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701-707.
5. FREY CF, SUZUKI M, ISAJI S, ZHU Y. -Pancreatic resection for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1989; 69: 499-528.
6. KEITH RG, SABIL FG, SHEPPARD RH. - Treatment of chronic pancreatitis by pancreatic resection. Am J Surg 1989; 157: 156-162.
7. MITCHELL RMS, BYRNE MF, BAILLIE J. - Pancreatitis. Lancet 2003; 361: 1447-55.
8. IZBICKI, J.R., BLOECHLE C., KNOEFEL WT, KUECHLER T, BINMOELLER KF, BROELSCH CE. - Duodenum-preserving resections of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg 1995; 221:350-358