Neoplasmul rectosigmoidian avansat locoregional. Probleme de diagnostic rezultate la distantã atitudine terapeuticã chirurgicalã

Introducere
Cancerul colo-rectal reprezintã una dintre cele mai frecvente localizãri ale bolii neoplazice la nivelul tubului digestiv, iar jonctiunea recto- sigmoidianã este o zonã particularã din punct de vedere anatomic si chirurgical fiind sediul unui procent mare din leziunile neoplazice ale colonului al recidivelor acestora.
Lucrarea de fatã nalizeazã rezultatele la distantã in neoplasmul recto-sigmoidian avansat (stadiile III si IV), dificultãtile de diagnostic, factorii de recidivã si atitudinea terapeuticã.
Cancerul colorectal avansat se defineste ca fiind neoplazia malignã care la prezentare sau in momentul recidivei poate fi, fie avansatã loco-regional fie metastazatã la distantã (ficat, plãman, os, creier, ovar, suprarenalã) (stadiile B2, C si D in clasificarea Astler-Coller).
În studiul prezentat ne referim in mod deosebit la cazurile avansate locoregional, considerand cã acest mod de evolutie implicã discutii privind tipul de interventie (rezectie sau amputatie) atunci cand tumora este rezecabilã.
Aparitia la mijlocul anilor ’70 a aparatelor de suturã mecanicã a determinat o coborare a limitei de rezectie a unui cancer de rect; aceastã tentativã de pãstrare a sfincterului cu orice pret, prin suturã mecanicã sau manualã, in cancerele colo-rectale avansate se plãteste printr-un procent de recidive car ar putea fi altfel evitate.
Ne-am propus, de asemenea, sã analizãm posibilitatea extinderii indicatiei de amputatie abdomino-perinealã de rect in tumorile avansate de jonctiune recto-sigmoidianã, modalitãtile de urmãrire postoperatorie si incercãm o incadrare mai amplã a notiunii de neoplasm recto-sigmoidian avansat loco-regional.
Dacã in cazurile avansate loco-regional nu suntem adeptii unei rezectii “fortate“, in cazurile in care tipul avansat se defineste prin metastaze viscerale (mai ales multiple), dacã evolutia loco-regionalã permite o rezectie in limite rezonabile o vom prefera, deoarece prognosticul in aceste situatii este dictat de extinderea la distantã, iar calitatea vietii este mai bunã in absenta unui anus contra naturii.

Material si Metodã
În Clinica Chirurgie CFR, in perioada 1991 - 2001, au fost internati si tratati pentru leziuni maligne colonice un numãr de 231 pacienti; in acelasi interval un numãr de 104 pacienti au fost operati pentru neoplasm rectal.
Prin tumorile avanste recto-sigmoidiene intelegem tumorile voluminoase cu punct de plecare sigmoidul inferior, jonctiunea recto- sigmoidianã anatomicã si rectul superior; in acest sens am evitat alegerea unor dimensiuni cu valoare relativã preferand sã folosim un reper anatomic accesibil - promontoriul.
În continuare ne vom referi numai la cele 159 de cazuri de neoplasme avansate cu localizare recto-sigmoidianã.
Bolnavii au avut varste cuprinse intre 18 - 85 de ani, cu predominentã pacientii in varstã:
- peste 50 de ani - 74,6%, dintre care pacienti peste 70 de ani - 24,7%;
- sub 50 de ani - 25,4%
Repartitia pe sexe a fost de 54,5% femei si 45,5% bãrbati.
Repartitia stadialã a cazurilor aratã o majoritate a cazurilor in stadii avansate, astfel:
- stadiul I - 4 cazuri (2,5%);
- stadiul II - 37 cazuri (23,3%);
- stadiul III - 77 cazuri (48,4%);
- stadiul IV - 41 cazuri (25,8%).
Din cei 159 de pacienti cu neoplasm recto- sigmoidian avansat, cancere prezentand complicatii acute au fost un numãr de 23 de cazuri (14,5%):
- 16 pacienti cu ocluzii intestinale acute;
- 6 pacienti cu complicatii septice (perforatie tumoralã cu abces peritumoral - 3 cazuri; peritonitã generalizatã prin perforatie diastaticã - 2 cazuri; 1 caz cu peritonitã localizatã);
- 1 caz prezentand hemoragie acutã severã.
Procentul relativ scãzut de complicatii acute se explicã prin profilul clinicii, care este unul de boli cronice; cu toate acestea toti pacientii cu stadii avansate au prezentat complicatii cronice ale bolii (anemie, sindrom de intoxicatie neoplazicã sau toxico-septic) fiind in mare mãsurã pacienti varstnici, cu una sau mai multe tare organice (diabetici, cardiopati).
În stadiile I si II am practicat interventii de exerezã cu vizã oncologicã, iar in stadiile III si IV am urmãrit de cate ori a fost posibil tehnic ridicarea tumorii si realizarea unei anastomoze in conditii de securitate chirurgicalã; realizarea anastomozei propune deseori, in cazurile avansate, mentinerea unei atmosfere perirectale invadate, cu un inalt potential de recidivã, initial extralumenalã.
Rezultatele la distantã au arãtat un procent foarte mare de recidive in regiunea recto-sigmoidia-nã, majoritatea fiind tumori in stadiul III si 2 cazuri cu tumori in stadiul IV. Din acest motiv, formatiunile tumorale de sigmoid inferior, jonctiunea recto-sigmoidianã anatomicã si rect superior, aflate in stadiile avansate local (stadiul III) si/sau diseminate (stadiul IV), le-am analizat separat.
Astfel, renuntand la stadiile considerate incipiente (stadiul I si II) s-a ajuns la un numãr de 116 pacienti cu neoplasm recto-sigmoidian avansat.

Rezultate
Interventiile de exerezã in cele 116 cazuri de neoplasm recto-sigmoidian au fost posibile in 95 de cazuri (81,9%), fiind practicate 54 rezectii anterioare, 30 amputatii de rect si 11 rezectii Hartmann, restul fiind laparotomii exploratorii sau anus supratumoral.
La cei 116 pacienti cu neoplasm de jonctiune recto-sigmoidianã operati am inregistrat urmãtoarele complicatii postoperatorii: fistule anastomotice (2 cazuri), evisceratie (5 cazuri, in 3 cazuri fiind vorba de evisceratii fixate), pneumonie bazalã dreaptã (1 caz), pancreatitã acutã postoperatorie (1 caz, rezolvat medical), supuratii parietale (12 cazuri), infectii urinare (23 cazuri). Am inregistrat 2 decese (1,7%), cauza fiind MODS, in 2 cazuri de peritonitã difuzã prin perforatie tumoralã sau diastaticã, postoperator continuandu-se evolutia progresiv nefavorabilã.
Toti bolnavii operati au fost indrumati in serviciul de oncologie, pentru terapie adjuvantã; dintre acestia am putut urmãri 84 de pacienti, supravietuirea la 3 ani fiind de 14 pacienti (16,6%) iar la 5 ani - 8 pacienti (9,5%).
Am inregistrat 18 (21,4%) recidive dupã tumori recto-sigmoidiene, reprezentand majoritatea cazurilor de recidive dupã chirurgia cancerului colo-rectal din clinicã. Astfel, 12 recidive dupã rezectii anterioare de rect, 2 dupã rezectii Hartmann si 4 recidive dupã amputatii de rect (3 recidive perineale si 1 recidivã pelvinã). În cazul recidivelor dupã rezectii anterioare doar in 4 cazuri a fost posibilã re-exereza tumorii (33%), restul fiind inoperabile, soldate cu un anus iliac stang definitiv sau laparotomie exploratorie. În 3 din cele 4 cazuri s-a reusit transformarea rezectiei intr-o amputatie de rect, iar in ultimul caz o nouã rezectie cu anastomozã a fost posibilã.
În cazul recidivelor dupã amputatii de rect exereza a fost posibilã in 3 din cele 4 cazuri, una dintre recidivele perineale invadand vezica urinarã. 3 pacienti cu recidive locale prezentau in momentul diagnosticului metastaze concomitente hepatice si/sau pulmonare, dar acest lucru nu a influentat decizia operatorie, rezectia sau amputatia de rect fiind efectuate cand acest lucru a fost posibil tehnic.
Intervalul de diagnostic al recidivei a fost intre 3 luni (o pacientã cu recidivã inoperabilã) si 40 de luni, peste 75% din recidive apãrand in primii 2 ani postoperator; am intalnit si 2 cazuri de recidive loco-regionale apãrute la 7 ani postoperator, insã intervalul mare de timp ne face sã credem cã a fost vorba initial de stadii incipiente (stadiul II si nu III), astfel incat nu fac obiectul lucrãrii de fatã, care isi propune analiza leziunilor avansate.
Pacientii au fost urmãriti la 3 luni in primul an apoi la 6 luni in urmãtorii 2 ani prin examen clinic (incluzand tactul rectal si vaginal), biologic, colonoscopie, irigografie, ecografie abdominalã si Rx pulmonar.
Urmãrirea postoperatorie a pacientilor prin dozãri de markeri tumorali (antigen carcino- embrionar) a fost inconstantã si din acest motiv nu a putut constitui un element de indicatie a recidivei, ca si tomografia computerizatã la care am putut apela, cu dificultate doar in ultimii ani.

Discutii
Am selectat din statistica noastrã un numãr de 116 pacienti cu tumori maligne avansate loco-regional, situate la nivel recto-sigmoidian, care reprezintã marea majoritate a cazurilor cu localizare colo-rectalã operate in clinicã. Topografic am inclus tumorile de sigmoid inferior, jonctiune recto-sigmoidianã anatomicã si rect superior.
Prin neoplasm recto-sigmoidian avansat intelegem tumorile voluminoase cu aceastã localizare la care uneori nu poate fi precizat punctul de plecare (sigmoid inferior, jonctiune rectosigmoidianã sau rect superior); aceste formatiuni tumorale sunt totdeauna complicate prin obstructie cronicã, sangerare cronicã, infectie, intoxicatie neoplazicã, chiar atunci cand nu determinã complicatii acute (1, 2).
Jonctiunea recto-sigmoidianã reprezintã o zonã particularã: anatomic se caracterizeazã prin prezenta ultimilor centimetrii de sigmoid acoperiti de peritoneu, jonctiunea propriu-zisã are invelis peritoneal doar pe fata sa anterioarã, in timp ce rectul subperitoneal isi pierde seroasa; hastratiile si ciucurii epiplooici dispar, teniile colice fuzioneazã formand tunica rectalã muscularã longitudinalã iar sigmoidul isi pierde mezoul (3).
Chirurgical notiunea poate fi extinsã in functie de leziune: astfel formatiuni tumorale mari localizate la nivelul sigmoidului inferior sau a rectului superior, care prin extremitatea distalã sau proximalã depãsesc promontoriul le incadrãm in notiunea de neoplasm recto-sigmoidian avansat.
Probleme de diagnostic legate de neoplasmele recto-sigmoidiene
În acest capitol nu dorim sã facem referire la diagnosticul pozitiv si diferential al tumorilor recto-sigmoidiene, cunoscut din toate tratatele clasice de chirurgie, ci doar sã atragem atentia, prin cateva observatii din cazuistica personalã, asupra intarzierilor diagnosticate si implicit terapeutice induse de anumite forme clinice. În acest sens facem referire atat la “mirajul“ primului diagnostic, al leziunii aparente, (reprezentatã uneori de o hernie simptomaticã, o litiazã biliarã cu manifestãri atipice, o apendicitã paraneoplazicã) cat si la unele forme de cancer de jonctiune recto-sigmoidianã cu debut si evolutie atipice (4).
În ceea ce priveste mirajul leziunii aparente am intalnit 2 cazuri in care, la circa 6 - 8 luni de la colecistectomie pentru litiaza biliarã, am diagnosticat un cancer recto-sigmoidian. Aceastã eroare diagnosticã a fost posibilã tinand cont de frecventa formelor asimptomatice de litiazã biliarã, suferinta bolnavilor fiind prea usor atribuitã acestei afectiuni, in absenta caracterelor tipice ale colicii biliare; in plus, diagnosticul de litiazã biliarã, foarte accesibil in prezent prin ecografie abdominalã, asociat cu faptul cã majoritatea interventiilor se efectueazã in prezent laparoscopic, ceea ce presupune o explorare intraoperatorie limitatã, nu permit corectarea intraoperatorie a diagnosticului, accesibilã explorãrii atente din chirurgia clasicã. Situatia a fost similarã si in 3 cazuri de hernie inghinalã simptomaticã precum si in 2 cazuri de hemoroizi considerati complicati, acestia fiind de fapt expresia unui cancer de jonctiune recto- sigmoidianã.
Problema recidivelor in cancerul recto-sigmoidian avansat
Prezenta in statistica noastrã de cancer colo- rectal a unui numãr mare de recidive la acest nivel ne-a determinat sã analizãm atitudinea chirurgicalã in neoplasmele cu aceastã localizare. În literaturã procentul de recidive analizate separat pentru sigmoid si rect este intre 15 - 20% pentru sigmoid si 25 - 30% pentru rect (5).
Procentul total de recidive in studiul nostru a fost de 21,4% pentru tumorile in stadiul III si IV cu localizare recto-sigmoidianã. Procentul de recidivã loco-regionalã in cancerul colo-rectal este in medie de 16 - 18% pentru rezectii considerate curative (R0), pe alte loturi ajungand la 30 - 35%; aceste studii includ in notiunea de recidivã si metastazele la distantã, pe care noi le considerãm separat. Astfel, in studiul nostru am inteles prin recidivã reaparitia unei formatiuni tumorale in locul tumorii primare, in zona limfaticã tributarã tumorii sau in legãturã cu anastomoza efectuatã anterior (5, 6, 7, 8 ,9).
Mecanisme de recidivã in cancerul recto-sigmoidian
Se considerã cã douã mecanisme principale sunt implicate in aparitia recidivelor dupã chirurgia jonctiunii recto-colonice: prin metastaze prin canalele endoteliale, atat pe cale hematogenã cat si pe cale limfaticã si prin penetrarea prin peretele intestinal a celulelor neoplazice si insãmantarea pe suprafata peritonealã (aceastã cale de metastazare reprezintã un suport pentru chimioterapia intra-operatonealã si pe cale sistemicã). Mai sunt discutate ca mecanisme de recidivã manipularea intraoperatorie, materialul de suturã (unii autori), lavajul ortograd intraoperator al intestinului (11, 12, 13).
Considerãm cã in cazurile noastre avansate principalul mecanism de recidivã l-a constituit penetrarea directã cu insãmantare peritonealã si tesut neoplazic restant care a condus dupã un interval de timp la recidive cu dezvoltare extralumenalã, care au scãpat urmãririi colonoscopice postoperatorii, fiind depistate tardiv, in momentul in care invadau organe de vecinãtate si determinau semne de suferintã din partea acestor organe. La fel de important considerãm in aparitia recidivelor si manipularea intraoperatorie a unor tumori voluminoase, greu de izolat, care fac practic imposibile mãsurile de antiblastie intraoperatorie.
Intervalul de recidivã
Intervalul de aparitie a recidivei, in literaturã, este citat intre 3 si 108 luni; pe statistica noastrã recidivele au apãrut intre 3 - 40 luni. Ne explicãm acest lucru prin stadiile avansate evolutiv ale tumorilor operate si absenta in multe cazuri a tratamentului adjuvant.
Majoritatea recidivelor apar in primii 3 ani, jumãtate din ele fiind inregistrate in primii 2 ani; in cazuistica noastrã 75% din recidive au fost inregistrate in primii 2 ani. Din aceste considerente urmãrirea pacientilor in primii 3 ani postoperator se recomandã a fi mai riguroasã si mai frecventã (16, 17).
Aparitia unor recidive la distantã mult mai mare de momentul operatiei (7 - 8 ani in statistica noastrã) considerãm cã se datoreazã in principal unor defecte de stadializare (neoplasme interpretate ca stadiu III au fost mai degrabã stadiul II); in acest sens credem cã este mai degrabã vorba de supra- stadializãri initiale (cresterea volumului aparent al tumorii datoritã inflamatiei supraadãugate, sau adenopatiilor inflamatorii considerate invadate la momentul operatiei).
Modalitãti de urmãrire postoperatorie
Urmãrirea postoperatorie trebuie efectuatã la 3 luni in primii 3 ani prin examen clinic, biologic, colonoscopic, irigografie, Rx pulmonar, antigen carcino-embrionar si la 6 luni in primii 3 ani prin ecografie abdomen si CT pelvin. Dintre acestea cele mai fiabile explorãri sunt considerate CT in depistarea metastazelor hepatice si cu altã localizare, ecografie abdominalã la care se asociazã antigenul carcino-embrionar (dupã rezectii cu intentie curativã - R0) (10, 15).
În literaturã este citatã ca o explorare de viitor in monitorizarea postoperatorie a pacientilor o altã explorare, inaccesibilã momentan chiar unor centre de performantã - PET (tomografia cu emisie de pozitroni), care bazandu-se pe metabolismul celulelor tumorale permite decelare precoce a recidivelor si metastazelor postoperatorii.
În cazuistica noastrã am urmãrit pacientii la 3 luni prin examen clinic, biologic, colonoscopic, irigografie, Rx pulmonar. În aceste conditii procentul de recidive descoperite in timp util (rezecabile) dupã rezectiile anterioare de rect a fost de numai 25%. În privinta surprinderii recidivei locale dupã rezectia rectosigmoidianã, colonoscopia si-a dovedit partial ineficienta practicã, deoarece, de obicei, recidiva apare initial extralumenal iar invadarea zonei anastomotice a fost frecvent expresia unei tumori inoperabile. Desigur, folosirea sistematicã a CT si ecoendoscopiei postoperator au imbunãtãtit procentul de depistare a recidivelor rezecabile; ca dovadã, in literaturã, sunt citate procente de panã la 50 - 70% recidive rezecabile, dintre care peste jumãtate cu intentie curativã (R0) (15).
În cazurile noastre nu s-a putut pune problema de notiune curativã, ci doar de paliatie si cresterea confortului si a supravietuirii pacientului. În plus meritã fãcutã observatia cã recidivele survenite dupã amputatiile de rect au avut un indice de rezecabilitate mai mare comparativ cu cele apãrute dupã rezectiile de rect, dar numãrul de cazuri este prea mic pentru a permite speculatii in aceastã directie.
Ne explicãm rata scãzutã de rezecabilitate a recidivelor prin faptul cã operatiile au fost efectuate pentru leziuni avansate, interventiile au avut caracter paliativ iar urmãrirea a fost ineficientã; chiar si operatiile fãcute in stadii favorabile nu au putut beneficia de o urmãrire completã si eficientã, prin aceasta recidivele inregistrate si in aceste cazuri au fost inoperabile in mare parte.
Factorii de prognostic in aparitia recidivelor
Se considerã cã cel mai important factor prognostic al aparitiei recidivelor statusul ganglionar; ganglionii invadati se coreleazã cu cel mai mare procent de recidivã loco-regionalã. Alti factori predictivi in aparitia recidivelor sunt citati: gradul de diferentiere moderat sau scãzut si mãrirea tumorii (> 5 cm); volumul tumorii constituie totusi un factor relativ, datoritã inflamatiei care insoteste cvasiconstant aceste tumori. Acesti 3 factori corelati cresc riscul de recidivã de 2 - 3,5 ori (16, 17). Experienta operatorului si procedura chirurgicalã sunt considerate de unii autori ca factori de risc in aparitia recidivelor, explicate si prin rezultatele mai bune obtinute prin practicarea chirurgiei colo-rectale in centre specializate (18).
Alti factori de risc sunt stadiul evolutiv, varsta, localizarea tumorii, invazia venoasã si a seroasei, prezenta/absenta infiltratelor limfocitare peri-tumorale (13, 17).
Influenta tratamentului complementar asupra aparitiei recidivelor
Se considerã cã terapia chirurgicalã are o importantã mai mare decat tratamentul complementar. În cadrul tratamentului complementar al tumorilor de jonctiune recto-sigmoidianã includem radioterapia pre si postoperatorie si chimioterapia. Studii fãcute pe loturi largi de bolnavi au arãtat o reducere a riscului de recidivã cu panã la 30% dupã aplicarea radioterapiei pre sau postoperatorii (2, 8, 19).
Atitudinea noastrã in tratamentul cancerului recto-sigmoidian avansat locoregional
Atitudinea a fost eclecticã, limita dintre tumorã si orificiul anal a fost orientativã si in principiu am practicat amputatia de rect pentru tumorile accesibile tactului rectal, ne-avand posibilitatea de efectuare a suturilor mecanice, care ar fi permis efectuarea unor anastomoze colo-rectale joase sau chiar colo-anale in conditii de securitate chirurgicalã si oncologicã.
În situatia tumorilor situate mai sus, in care am putut conserva un bont rectal suficient de accesibil, sau cu un sigmoid complezent am preferat anastomozele colo-rectale; procentul mare de recidive ulterioare in cazul tumorilor in stadiul III, dupã acest tip de operatii (rezectii anterioare de rect), precum si imposibilitatea tehnicã a re-rezectiilor ne-au fãcut sã reconsiderãm aceste interventii si sã ne punem intrebarea dacã nu ar fi fost preferabilã efectuarea unor amputatii de rect, cel putin in unele cazuri.
La pacientii aflati intr-o stare biologicã precarã cu tumori ocluzive sau pre-ocluzive, perforate si cu abcese peritumorale am preferat efectuarea unor rezectii Hartmann (20, 21).
De asemenea, la pacientii la care contãm pe o supravietuire limitatã (prezenta diseminãrilor neoplazice la distantã), am preferat ori de cate ori a fost posibil practicarea rezectiilor recto-sigmoidiene, pentru a oferi un confort mai bun pacientilor; in cazul tumorilor avansate loco-regional, dar cu absenta metastazelor (intru-cat supravietuirea in cancerul colo-rectal este uneori neasteptat de indelungatã fatã de stadiul initial si deci creste riscul recidivei loco-regionale) preferãm amputatia de rect.
Dat fiind cã in statistica noastrã, in care ne-am confruntat cu tumori avansate loco-regional, mecanismul principal de recidivã este dat de insãmantarea peritonealã preoperatorie si de prezenta adenopatiilor perirectale invadate si de manipularea intraoperatorie a acestor tumori mari; ca urmare credem cã in tumorile voluminoase cu localizare recto-sigmoidianã amputatia abdomino-perinealã indeplineste mai bine conditiile de prevenire a recidivei decat o rezectie care isi propune sã conserve un bont rectal suficient de lung si de bine vascularizat pentru o anastomozã sigurã. Aceasta presupune de multe ori rabat de la intinderea exerezei atat axial cat si pe orizontalã si in acest sens avem experienta a douã cazuri in care pacientii au refuzat amputatia de rect, li s-a practicat o rezectie anterioarã (in alte clinici), dupã care au revenit in decurs de aproximativ 1 an cu recidive pelvi-perineale inoperabile.
Din aceleasi motive, tinand cont cã amputatia de rect este totusi o operatie socogenã considerãm cã la bãtrani, tarati si bolnavi in stãri ocluzive vechi este preferabilã operatia Hartmann, care evitã neajunsurile unei anastomoze precare, reusind totusi indepãrtarea mai largã a tesutului posibil invadat tumoral.
Indiferent de tipul de interventie, cand a fost necesar, am lãrgit interventia cu rezectia unui viscer adiacent (ileon, vagin, vezica urinarã, etc).
Trebuie precizat cã, in cazul tumorilor recto- sigmoidiene avansate locoregional, atunci cand rezecabilitatea nu este un gest rezonabil, ne abtinem si de la amputatiile de rect “fortate“, care s-au dovedit chiar mai ineficiente, prin evolutia in timp si calitatea vietii, decat un anus supratumoral.
În literaturã rezultatele rezectiilor anterioare sunt comparabile cu cele ale amputatiilor de rect in localizãrile recto-sigmoidiene, in unele studii fiind citate rezultate mai bune pentru rezectiile anterioare, insã este recunoscut faptul cã acele studii fãcute pe pacienti cu neoplasme in stadii incipiente, in timp ce amputatiile de rect sunt indicate in stadiile mai avansate ale bolii (22, 23).

Concluzii
1. Îmbunãtãtirea prognosticului in cancerul recto-sigmoidian poate fi datã numai de un diagnostic precoce;
2. Depistarea precoce a recidivelor si posibilitatea rezectiei curative a acestora sunt realizabile prin urmãrirea postoperatorie riguroasã prin metode complete, incluzand CT, colonoscopie, irigografie, Rx pulmonar, ACE; sunt de perspectivã urmãrirea si evaluarea rezultatelor echoendoscopice in monitorizarea bolnavilor operati pentru neoplasme rectale;
3. În stadiile avansate amputatia de rect pare preferabilã, oferind o sigurantã mai mare in ceea ce priveste aparitia recidivelor loco-regionale.
4. Orice pacient cu tumorã avansatã de jonctiune recto-sigmoidianã trebuie avertizat preoperator asupra posibilitãtii ca operatia sã se termine cu un anus contra naturii.
5. La bolnavii tarati, varstnici, cu ocluzie acutã intestinalã, cu stare generalã precarã sau in mediu septic rezectia Hartmann oferã o alternativã mai sigurã chirurgical.

Bibliografie
1. MOGOS D, PÃUN I, VASILE I, MARIANA PÃUN, FLORESCU M, UNGUREANU G - Exereze atipice in cancerul colic aflat in stadiile III si IV, Chirurgia, 1999, 94:377-382
2. ANGELESCU N - Strategie si tacticã in tratamentul cancerului rectal local avansat. Chirurgia, Bucuresti, 2001, 96(1):15 - 22
3. LAZÃR (sub red.) - Cancerul rectal. Editura Sincron, Cluj-Napoca, 1992
4. MOGOS D, VASILE I (sub red.) - Cancerul de colon. Editura AIUS, Craiova, 2000
5. TAGLIACOZZO S, ACCORDINO M - Pelvic reccurence after surgical treatment of rectal and sigmoid cancer. A prospective clinical trial on 274 patients. Int J Colorectal Dis, 1992, 7(3):135-140
6. PERACCHIA A, SARLI L, PIETRA N, CHOUA O, MAGGIORE SM - Surgery of locoregional reccurences in colorectal cancer. Ann Ital Chir, 1995, 66(1):69-83
7. ZHOU CW - Rectosigmoid carcinoma - role of postoperative follow-up pelvic CT. Zhong Liu Za Zhi, 1993, 15(3):221-225
8. ANDRONESCU PD - Tumorile rectale benigne si maligne. În Tratat de patologie chirurgicalã, vol II (sub red. Angelescu N), Ed. Medicalã, Bucuresti, 2001, 1708 - 1728
9. POPOVICI A - Actualitãti in chirurgie colono-rectalã. În Actualitãti in chirurgie (sub red. Dragomirescu C, Popescu I), Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, 148 - 161
10. WONG CS, CUMMINGS BJ, BRIERBEY JD, COLTON CN, McLEAN M, COLTON P, HARO Y - Treatment of locally reccurent rectal carcinoma results and prognostic factors. Int J Radiot Oncol Biol Phi S, 1998, 40(2):427-35
11. SUGARBAKER PH - Mechanism of relapse for colorectal cancer - implications for intraperitoneal chemotherapy. Surg Oncol Suppl 1991, 2:36-41
12. LEE YT - Local and regional reccurence of carcinoma of the colon and rectum. Factors relating to operative technique. Surg Oncol, 1996, 5(1):1-13
13. TOMINAGA T, SAKABE E, KOYAMA Y, HAMANO K, OGAWA N - Prognostic factors for patients with colon or rectal carcinoma treated with resection only. 5-year follow-up report. Cancer, 1996, 78(3):403-408
14. CAMUNAS J, ENRIQUEZ JM, DEVESA JM, MORALIS U, MILLAN I - Value of follow-up in the management of reccurent colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 1991, 17(5):530-5
15. SHIDA H, BAN K, MATSUMOTO M, MASUDA K, IMANARI T, MACHIDA T, YAMAMOTO T - Multivariate analysis for the prediction of reccurence in colorectal cancer. Nippon Geka Gakka Zasshi, 1991, 92(9):1071-3
16. SECCO GB, RAVERA G, BONFANTE P, GIANQUINTO D, BALDI E, CANALETTI M, FERRARIS R - Prognostic indicators of local reccurence in patients operated for rectal cancer. Hepatogastroenterology, 2001, 48(41): 1346 - 50
17. PENNINCKX F - Surgeon related aspects of the treatment and outcome after radical resection for rectal cancer. Acta Gastroenterol Belg, 2001, 64(3):258-62
18. BAGATZOUMS A, WILLMER J, OPPITZ U et all - The postoperative adjuvant radiation therapy and radiochemotherapy for UICC stage II and III rectal cancer. Retrospective analysis. Oncol, 2000, 176(3):112-7
19. PATEL SC, TOVEE EB, LANGER B - 25-years of experience with radical surgical treatment of carcinoma of the extraperitoneal rectum. Surgery, 1977, 82(4):460-5
20. FUNARIU GH, MIHUT IV, POP CE, IONESCU C, GOMOSIU CL, GRECEA D, SCURTU R, DINDELEGAN G - Conduita chirurgicalã in ocluziile rectocolice neoplazice. Chirurgia, 2003, 98:43-48
21. MOGOS D, GHELASE F, NEMEÆ R, VASILE I, PÃUN I - Indicatiile derivatiilor temporare si a rezectiilor primare in chirurgia colicã de urgentã. Chirurgia, 1989, nr. 6, 431-436
22. PERACCHIA A, SARLI L, PIETRA N, CARRERAS F, LONGINOTTI F, GAFA M - Pelvic reccurences after curative surgery for rectal cancer. Ann Ital Chir, 1991, 151-6
23. BETZLER M, HERFARTH C, QUENTMEIER A, et all - Anterior resection and abdominalperineal extirpation in patients with rectal cancer a retrospective analysis. Arch Chir, 1981, 353(4):251-9