Neoplasmele chistice primare pancreatice - diagnostic si conduitã terapeuticã

Introducere
Neoplasmele chistice primare pancreatice reprezintã un spectru variat de entitãti chistice, din punct de vedere al manifestãrilor clinice, etiopatogeniei, morfologiei si metodelor de tratament.
Prevalenta lor este una relativã, majoritatea studiilor din literatura de specialitate fiind axate pe un numãr relativ de cazuri din fiecare tip de tumorã chisticã.
În numeroase raportãri din literaturã, neoplasmele chistice primare pancreatice reprezintã în jur de 10-15% dintre afectiunile chistice pancreatice, ocupând locul al-II-lea dupã pseudochisturile pancreatice care sunt cotate la un procent de 75-90% (1, 2).
Înainte de delimitarea neoplasmelor mucinoase papilare intraductale (IPMNs), ca o categorie distinctã de leziuni pancreatice chistice, majoritatea tumorilor chistice pancreatice erau clasificate drept neoplasme fie seroase, fie mucinoase (3). Dacã se examineazã însã, toti pacientii care prezintã un neoplasm chistic pancreatic, neoplasmele seroase (SCAs) sunt cele mai comune, fiind urmate îndeaproape de IPMNs. În plus, SCAs împreunã cu IPMNs si cu neoplasmele chistice mucinoase (MCNs) cumuleazã un procent de 90 % din toate neoplasmele chistice primare pancreatice (4).

Material si Metodã
Am analizat retrospectiv un numãr de 10 pacienti, internati si tratati chirurgical în Clinica de Chirurgie a Spitalului Colentina pentru neoplasme chistice primare pancreatice, într-un interval de 12 ani (1996-2007). Din punct de vedere anatomo-patologic, 2 (20%) leziuni chistice au fost chista-denoame seroase iar 8 (80%) au fost neoplasme chistice mucinoase.
Caracteristicile epidemiologice ale pacientilor analizati au arãtat o prevalentã a sexului feminin, atât în cazul celor cu chistadenoame seroase (100%), cât si a celor cu MCNs (5 cazuri - 62,5%), vârstele pacientilor au variat între 30 si 71 de ani, iar topografia leziunilor la nivelul pancreasului a fost preponderent caudalã si corporeo-caudalã. Dimensiunile tumorilor, evaluate ecografic, au variat între 7 si 18,5 cm, în diametrul cel mai mare (tabelul 1).
Antecedentele personale patologice nu au semnalat prezenta unui episod de pancreatitã acutã, care sã ridice suspiciunea unui pseudochist pancreatic, dar nici nu ne-a condus spre excluderea din diagnostic a acestuia.
Pacientii cu vârste în decadele 5-7 au prezentat în proportie de 62,5% comorbiditãti, cele mai frecvente fiind reprezentate de afectiunile cardiovasculare (HTA, cardiopatie ischemicã, fibrilatie atrialã cronicã) si de cele respiratorii (BPOC) (12,5%).
Clinica pacientilor a fost dominatã de durere asociatã cu scãdere ponderalã si cu vãrsãturi, si a fost completatã în cazul tumorilor cefalopancreatice de icter, distensie vezicularã (semn Courvoisier-Terrie) si prurit, toate aceste manifestãri fiind însã fãrã specificitate pentru un anume tip de leziune tumoralã pancreaticã (tabelul 2).
Utile pentru diagnosticul preoperator au fost însã explorãrile paraclinice. Biologic, markerii tumorali (CEA si CA 19-9) au avut valori peste limita normalã în cazurile de tumori localizate cefalopancreatic (4 cazuri), ridicând suspiciunea unor tumori maligne, în rest au fost în limite normale.
Analizele de laborator au arãtat în plus, în cazul pacientei în vârstã de 42 de ani, cu chistadenom seros, o anemie severã (Hb=6,8 g/dl).
Atât în acest caz, cât si la cealaltã pacientã cu chista-denom seros, ecografia abdominalã a reusit cu succes sã defineascã structura multilocularã a leziunilor chistice si a relevat relatiile tumorilor cu structurile anatomice vecine.
Informatiile cele mai valoroase cu privire la natura probabilã a acestora au fost furnizate de computer tomografie, care a scos în evidentã aspectul de "fagure de miere" caracteristic chistadenoamelor seroase pancreatice (fig. 1).
În demersul decelãrii cauzei de anemie, endoscopia digestivã superioarã si inferioarã au infirmat o sursã de sângerare la nivelul tubului digestiv, ecografia abdominalã a exclus hemoperitoneul, iar explorãrile hematologice exclud o suferintã hematologicã. În aceste conditii s-a decis si s-a practicat de urgentã punctia percutanã a chistului pancreatic gigant, sub ghidaj ecografic, evacuându-se aproximativ 300 ml de sânge.
Acest caz a demonstrat una dintre posibilele complicatii ale chistadenoamelor seroase, hemoragia intrachisticã, care ar fi putut fi urmatã de hemoperitoneu. Diagnosticul de chistadenoame seroase a fost pus în ambele cazuri intraoperator, în urma examenului extemporaneu, si ulterior sustinut de examinarea histopatologicã a pieselor de pancreatectomie distalã, cu splenectomie.
În ceea ce priveste alegerea tipului de interventie chirurgicalã considerãm cã o operatie de drenaj intern chisto-digestiv nu este adecvatã din urmãtoarele motive:
· rezolutia chistului nu se produce, din cauza epiteliului secretor. Acest aspect trebuie sã il avem în vedere si în cazul unor "pseudochisturi" sanctionate prin drenaj intern, si care nu au tendintã la rezolutie;
· din cauza morfologiei chistadenoamelor, cu hipervascularizatie la nivelul septurilor, o eventualã debridare digitalã ar conduce la hemoragie.
Radiografia abdominalã cu substantã de contrast a fost efectuatã în 4 cazuri de MCNs (la pacientii la care nu s-au putut efectua endoscopie digestivã superioarã) si a relevat doar aspecte indirecte, ale compresiunii extrinseci tumorale la nivelul tubului digestiv (fig. 2).

ERCP-ul a fost efectuat la toti pacientii care au prezentat tumorã cefalopancreaticã. Acestã explorare a relevat absenta comunicãrii chistice cu sistemul ductal pancreatic, astfel eliminând din diagnostic în mare mãsurã posibilitatea existentei unui IPMN, care în general prezintã comunicare ducto-chisticã.
În toate cele 8 cazuri de MCNs, ecografia abdominalã si computer tomografia au relevat formatiuni chistice cu pereti grosi (8 cazuri, 100%), septate, multiloculare (6 cazuri, 75%) (fig. 3), au scos în evidentã unele caractere de malignitate - iregularitãti la nivelul peretelui, cu calcificãri (3 cazuri, 37,5%), iar la pacienta de 71 ani au sustinut prezenta de metastaze la nivelul ficatului si a limfonodulilor pancreatici (12,5%).
Diagnosticul de certitudine a fost pus în toate cazurile intraoperator în urma examenului extemporaneu de la nivelul peretilor chisturilor si a examinãrii histopatologice a pieselor de rezectie, iar în cazul pacientei în vârstã de 71 ani, în urma examinãrii materialui de punctie-biopsie. Atitudinea chirurgicalã a constat în efectuarea de:
· duodenopancreatectomie cefalicã (DPC) -3 cazuri;
· pancreatectomie distalã + splenectomie (PD+S) -3 cazuri;
· pancreatectomie segmentarã corporeo-caudalã - 1 caz
· coledocoduodenostomie + gastrojejunostomie, în cazul pacientei care a prezentat metastaze hepatice si în limfoganglionii peripancreatici.
Pentru efectuarea unor corelatii statistice am utilizat programul SPSS 16.0.
Analiza de corelatie între variabile de ordine s-a efectuat, în cazul neoplasmelor chistice mucinoase, prin determinarea coeficientilor de corelatie Spearman. Semnificatia acestor coeficienti (adicã diferenta semnificativã a lor fatã de zero) în SPSS se obtine un p-value asociat coeficientului respectiv, utilizând interpretarea uzualã a semnificatiei (p<0,05).

Rezultate
În cazul pacientelor cu chistadenoame seroase rezultatele postoperatorii au fost bune, fãrã morbiditate si mortalitate post-operatorie. Rezultatele la distantã au fost deasemnea bune, ambele paciente având la 26 de luni si respectiv la 5 ani postoperator, o stare generalã bunã, cu disparitia simptomelor acuzate la internare.
La pacientii cu MCNs, tumorile de dimensiuni crescute au fost semnificativ mai frecvente la nivelul corpului si cozii pancreasului (p=0,0069).
În urma rezultatelor analizei histopatologice a pieselor de rezectie si a materialului de punctie-biopsie efectuatã intraoperator în cazul pacientei de 71 de ani, am constat o corelatie bunã între tipul histologic si topografia la nivelul pancreasului (p=0,049), chistadenocarcinoamele fiind mai frecvent întâlnite la nivel cefalopancreatic decât MCNs benigne (4:0). Deasemenea, un grad de displazie mai redus al formatiunilor tumorale a fost întâlnit la pacientii mai tineri comparativ cu cei mai în vârstã (p=0,045). Nu s-au detectat însã diferente semnificative între tipul histologic si dimensiunile tumorilor (p=0,362) sau între tipul histologic si caracteristicile descoperite la examinarea computer tomograficã (p=0,298) (fig. 4).

Mortalitatea postoperatorie a fost nulã, iar rata de morbiditatea postoperatorie a fost de 37,5%. Complicatiile postoperatorii înregistrate au fost hemoragie digestivã superioarã (1 caz), dupã DPC, care a necesitat reinterventie în primele 48 de ore pentru hemostazã, si supuratie parietalã (2 cazuri), rezolvate conservator. Datoritã probabil numãrului mic de cazuri, nu au fost diferente semnificative între tipul interventiei si rezultatele imediate (p=0,145).
Spitalizarea postoperatorie a pacientilor analizati a fost cuprinsã între 7 si 22 de zile, cu o medie de 15 zile.
Urmãrirea postoperatorie a pacientilor s-a facut pe o perioadã cuprinsã între 2 luni si 5 ani. Dintre cei 8 pacienti operati, unul a decedat la 10 luni (metastaze hepatice cu alterarea functiei), 2 au decedat la 30 respectiv 36 luni prin afectiuni cardiovasculare, iar 3 erau în viatã la 5 ani de la interventie. Mentionez cã 1 pacient a fost pierdut din observatie dupã 2 ani de la interventie, când prezenta o stare generalã bunã, iar altul, operat recent (noiembrie 2007), prezenta o stare generalã bunã la 2 luni de la interventie (tabelul 3).
Rata globalã de supravietuirea la 5 ani a fost de 50 %, iar la 3 ani de 66,66% (date obtinute prin eliminarea pacientilor urmariti 2 luni, respectiv 2 ani). Rata de supravietuire a fost semnificativ mai bunã la pacientii cu tumori cu grad de displazie scãzut sau absent (p=0,017). Nu s-au detectat diferente semnificative între rata de supravietuire si tipul interventiei (p=0,312), topografiei tumorale (p=0,528), sau dimensiuni ale tumorilor (p=0,772).

Discutii
Neoplasmele chistice primare pancreatice ridicã deobicei probleme de diagnostic si de abord terapeutic din cauza prevalentei relativ scãzute si a manifestãrilor clinice, biologice si imagistice, care uneori sunt asemãnãtoare cu cele întâlnite în cazul pseudochisturilor pancreatice.
Un prim pas în evaluarea preoperatorie a acestor entitãti chistice, îl reprezintã excluderea din diagnostic a unui pseudo-chist pancreatic, pentru care tratamentul medical si drenajul chirurgical sunt deseori cele mai bune optiuni terapeutice.
Examenul clinic ale acestor leziuni joacã un rol important în diagnosticul diferential, în separarea corectã a neoplasmelor chistice de pseudochisturi, si implicit în alegerea tratamentului adecvat fiecãrui tip de tumorã.
La majoritatea pacientilor cu pseudochist aflam din anamnezã cã au un istoric de pancreatitã, de obicei cronicã si de multe ori asociatã cu alcoolism (1, 5). În lipsa istoricului de pancreatitã, diagnosticul de pseudochist ar trebui sã rãmânã suspect pânã la efectuarea de investigatii suplimentare.
Caracteristicile clinice sunt de ajutor în recunoasterea entitãtilor oligoloculare de neoplasm chistic mucinos, care ar putea prezenta o denudare extensivã a epiteliului mucinos si un perete inflamator asemãnãtor cu cel al pseudochistului (6). O astfel de leziune cu aspectul unui pseudochist, descoperitã la o femeie de vãrstã mijlocie care nu are antecedente de pancreatitã, e mai probabil sã fie un neoplasm chistic mucinos decât un pseudochist (7).
Pe de altã parte, un neoplasm chistic care ar putea apare pe fondul unei pancreatite cronice este tumora mucinoasã papilarã intraductalã (IPMN). Obstructia ductalã cauzatã de tumora intraductalã poate da simptomatologie persistentã, dar IPMNs în general pot fi deosebite de pseudochist pe baza explorãrilor imagistice.
Vârsta si sexul pot fi de ajutor în a distinge variatele tipuri de neoplasme chistice. Astfel, neoplasmele chistice seroase (100%), cele solide pseudopapilare (SPNs) si tumorile chistice mucinoase apar mai frecvent la femei (F:62,5% vs M:37,5%) (8), în timp ce IPMNs sunt mai comune la bãrbati (9).
Pacientii tineri sunt în general afectati de neoplasme chistice mucinoase si de tumori solide pseudopapilare (SPNs), dar ambele afectiuni au fost raportate si la adultii în vârstã.
În ceea ce priveste topografia tumorilor la nivelul pancreasului, IPMNs sunt preponderent cefalopancreatice, neoplasmele chistice mucinoase au localizare aproape exclusiv corporeo-caudalã, pentru localizarea cefalicã având predilectie MCNs maligne (10) iar restul neoplasmelor chistice au o topografie mai putin previzibilã în glandã (11).
Desi unii au pus la îndoialã necesitatea efectuãrii unei biopsii preoperator a neoplasmelor chistice pancreatice, punctia-aspiratie cu ace fine (FNA) a acestor leziuni se poate efectua în sigurantã si de multe ori dã un diagnostic precis (12-14).
În cazul pseudochisturilor pancreatice cu ajutorul FNA se obtine un lichid cu sânge ce contine detritusuri celulare, macrofage si alte celule inflamatorii, dar fãrã prezenta de celule epiteliale (13). Neoplasmele chistice seroase pot, deasemenea, sã nu prezinte celule epiteliale la FNA si nici elemente inflamatorii (14). FNA aratã în cazul neoplasmelor chistice mucinoase si a IPMNs epitelii mucinoase abundente, aranjate în placarde, având un fundal mucinos, în schimb, nu ajutã la diferentierea acestor douã entitãti , dar le diferentiazã de chistadenoamele seroase si de pseudochisturi (14, 15).
Sensibilitatea FNA în diagnosticul de malignitate al chistadenocarcinoamelor mucinoase e de aproximativ 67 % (16), datoritã în parte frecventei naturii focale a modificãrilor maligne în aceste tumori.
FNA scoate în evidentã caracteristici distinctive în cazul SPNs, relevând numeroase celule individuale cu citoplasmã slab reprezentatã, ramificatii pseudopapilare mari cu celule putin aderente la axul fibrovascular si cu santuri nucleare, caracteristici care, frecvent conduc la confundarea lor cu neoplasmele pancreatice endocrine (17).
Utilã pentru diferentierea tipurilor de neoplasmele chistice pancreatice, a acestora de pseudochisturi si a tumorilor benigne de cele maligne este si analiza fluidului chistic.
În mod normal, continuturile fluide ale pseudochisturilor pancreatice au concentratii scãzute ale markerilor tumorali: antigenul carcinoembrionar (CEA) (<400 ng/mL), antigenul carbohidrat (CA 72-4) (< 40 U/mL), pS2 (<20.000 pg/mL), antigenul carcinomatos mucin-like (MCA) (<10 U/mL) (18, 19). Aceste caracteristici disting pseudochisturile pancreatice de MCNs, care contin de obicei concentratii crescute ale markerilor tumorali (CEA>400 ng/mL, pS2>20.000 pg/mL, MCA>20 U/mL).
Diferentierea pseudochisturilor de chistadenoamele seroase pe baza analizei fluidului chistic este mai dificilã având în vedere concentratiile de amilaze, lipaze, CEA, CA 19-9, CA 72-4, antigenului polipeptid tisular (TPA), proteina pS2, MCA si CA 125, care se suprapun partial (20-22). O concentratie crescutã de amilaze (>5.000 U/L) diferentiazã de obicei pseudochisturile de neoplasmele chistice (seroase sau mucinoase). În unele raportãri, însã, chistadenoamele seroase si MCNs pot avea uneori concentratii de amilaze surprinzãtor de mari (>75.000 U/L) (21,23,24).
Un marker tumoral important în diagnosticul diferential al leziunilor chistice seroase de cele mucinoase este CEA. Teoretic, o valoare a CEA<25 ng/mL în fluidul chistic analizat exclude tumorile chistice mucinoase benigne sau maligne, dar este caracteristicã pentru leziunile chistice seroase (23, 25). În schimb, nici un alt marker tumoral nu este concludent în diagnosticul diferential al acestor douã entitãtii (21).
În diferentierea neoplasmelor chistice mucinoase benigne, borderline sau maligne, mai importanti sunt markerii CA 125 si CA 15-3. În cazul chisturilor mucinoase benigne sau borderline CA 125 are valori de obicei mai mici de 200 U/mL, valorile >200 U/mL fiind întâlnite în cazul chistadenocarcinoamelor mucinoase (23). CA 15-3 >100 ng/mL diferentiazã chistadenocarcinoamele mucinoase de MCNs benigne sau borderline cu o specificitate si sensibilitate de 100% (26), acestea din urmã prezentând de regulã nivele scãzute ale CA 15-3 (<35 ng/mL).
Referitor la cele de mai sus, este important sã fim constienti de posibilele erori în analiza continutului fluid al unei tumori chistice, având în vedere variabilitatea demonstratã a compozitiei lichidului în compartimentele unei leziuni chistice septate, multiloculare (27). Totusi, o combinatie a analizei markerilor din fluidul chistic si o examinare citologicã se pot dovedi a fi cea mai bunã abordare de diagnostic.
Explorãrile imagistice faciliteazã efectuarea unor manevre diagnostice (FNA), întregesc diagnosticul clinic, citologic si biochimic, iar în lipsa sau imposibilitatea efectuãrii altor investigatii reusesc sã clarifice diagnosticul preoperator în multe cazuri.
În functie de structura morfologicã a entitãtilor chistice pancreatice, ele pot fi clasificate imagistic în 4 categorii de leziuni: uniloculare, microchistice, macrochistice si chistice cu componente solide (28), care definesc destul de bine tipurile de neoplasme chistice primare pancreatice.
Tratamentul în cazul neoplasmelor chistice primare pancreatice este reprezentat de regulã de interventii de rezectie: DPC, pancreatectomie distalã ± splenectomie.
Douã dintre neoplasmele chistice primare pancreatice prezintã însã unele particularitãti de abord terapeutic, pe care dorim sa le subliniem succint.
Managementul chistadenoamelor serose este conservator si chirurgical. Majoritatea autorilor recomandã rezectia chirurgicalã pentru toate chistadenoamele seroase cu diametru mai mare de 4 cm, tratamentul conservator (tinerea sub observatie) fiind rezervat doar chistadenoa-melor mici, la pacientii vârstnici (29). În plus, într-un raport din literaturã, Tseng si col. (30) au arãtat o ratã de crestere anualã medie a chistadenoamelor seroase de 0,6 cm, de » 0,12 cm pentru leziunile chistice cu F<4 cm si de » 2 cm pentru leziunile cu Fi >/= 4 cm.
Tratamentul pacientilor cu MDT-IPMNs (MDT-main duct type) si a IPMNs mixt este reprezentat în toate cazurile de rezectia chirurgicalã a leziunii tumorale, atâta timp cât acestia sunt buni candidati chirurgical cu o sperantã de viatã rezonabilã.
În timpul interventiilor chirurgicale, examenul extemporaneu al marginilor de rezectie este obligatoriu. Dacã rezultatul este pozitiv, se indicã extinderea rezectiei, cu obtinerea unor margini fãrã infiltare tumoralã, uneori ajungându-se chiar la pancreatectomie totalã (31-33).
Din cauzã cã IPMNs afectezã deobicei difuz sau multicentric pancreasul, Gigot si col. (34) propune, ca metodã complementarã examenului extemporaneu al marginilor de rezectie, si efectuarea endoscopicã de biopsii de la nivelul ductului pancreatic principal, aceasta putând ajuta la decizia de largire sau nu a rezectiei chirurgicale.
La pacientii candidati pentru duodenopancreatectomie cefalicã (DPC), în timpul de reconstructie, este mai indicatã anastomoza pancreatico-gastricã decât pancreatico-jejunostomia. Aceastã reconstructie, pancreatico-gastricã, permite un acces endoscopic direct, usor, la nivelul pancreasului restant, util în urmãrirea postoperatorie (35).
Tratamentul pacientilor cu BDT-IPMNs (BDT-branch duct type) este chirurgical si conservator, constând în evaluare periodicã clinico-radiologicã (36-40) (fig. 5).
Conform recomandãrilor "Ghidului cu Consens International privind Managementul Neoplasmelor Mucinoase Papilare Intraductale" (41), pacientii cu BDT-IPMNs necesitã, ca metodã de tratament, rezectia chirurgicalã în urmãtoarele situatii:
· prezenta stigmatelor de malignitate: noduli murali > 5 mm, la nivelul ductului, diametru > 7 mm al canalului pancreatic principal, citologie pozitivã;
· prezenta simptomatologiei.
În ceea ce priveste dimensiunea formatiunii tumorale, majoritatea autorilor recomandã rezectia chirurgicalã pentru cele cu un diametru > 3 cm (42).
Tratamentul conservator este rezervat pacientilor cu BDT-IPMNs, asimptomatici si care nu prezintã stigmate de malignitate. În cazul tumorilor mici (< 1 cm), evaluarea se face anual prin CT sau RMN, iar pentru leziunile mai mari de 1 cm se recomandã evaluarea stigmatelor de malignitate prin EUS (endoscopic ultrasonography) si MRCP/ERCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography/Endoscopic retrograde cholangiopancreatography). În plus, investigarea nodulilor murali este bine sã se facã cu EUS si IDUS (Intraductal ultrasonography).
În diverse raportãri din literatura de specialitate, procentul de piese postoperatorii care au prezentat margini de rezectie negative este cuprins între 49 si 81 %, iar rata de recurentã tumoralã este de 0 % la 6 luni si de aproximativ 25 % la 11 ani de la interventia chirurgicalã primarã (35).

Concluzii
1. neoplasmele chistice primare pancreatice sunt leziuni rare, tratabile chirurgical, cu rezultate bune la distantã;
2. pentru un management corect al unui neoplasm chistic pancreatic este necesarã:
· confirmarea leziunii chistice la nivelul pancreasului;
· excluderea din diagnostic a unui pseudochist pancreatic;
· evaluarea rezecabilitãtii.
3. interventiile chirurgicale, cu vizã paleativã, se folosesc de exceptie: pacienti vârstnici, cu tare organice asociate, cu metastaze si care nu ar suporta o interventie de rezectie.

Bibliografie
1. Klöppel, G. - Pseudocysts and other non-neoplastic cysts of the pancreas. Semin. Diagn. Pathol., 2000, 17:7.
2. Li, B.D., Minnard, E., Nava, H. - Cystic neoplasms of the pancreas - a review. J. La State Med. Soc., 1998, 150:16.
3. Rattner, D.W., Fernandez-del, C.C., Warshaw, A.L. - Cystic pancreatic neoplasms. Ann. Oncol., 1999, (suppl 10), 4:104.
4. Fernandez-del Castillo, C., Warshaw, A.L. - Cystic tumors of the pancreas. Surg. Clin. North Am., 1995, 75:1001.
5. Pãtrascu, T., Doran, H., Belusicã, L., Prunaiche, M., Musat, O., Vereanu, I. - Leziunile chistice pancreatice. Chirurgia (Bucur.), 100:563.
6. Wilentz, R.E., Albores-Saavedra, J., Hruban, R.H. - Mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Semin. Diagn. Pathol., 2000, 17:31.
7. Warshaw, A.L., Rutledge, P.L. - Cystic tumors mistaken for pancreatic pseudocysts. Ann. Surg., 1987, 205:393.
8. Dhir, V., Mohandas, K.M., Swaroop, V.S., Krishnamurthy, S., Kane, S., Desai, D.C. - Cystic neoplasms of the pancreas: a heterogeneous disorder. J. Surg. Oncol., 1992, 51:246.
9. Adsay, N.V., Longnecker, D.S., Klimstra, D.S. - Pancreatic tumors with cystic dilatation of the ducts: "Intraductal papillary mucinous neoplasms" and "intraductal oncocytic papillary mucinous neoplasms". Semin. Diagn. Pathol., 2000, 17:16.
10. Zamboni, G., Scarpa, A., Bogina, G., Iacono, C., Bassi, C., Talamini, M.A., Sessa, F., Capella, C., Solcia, E., Rickaert, F., Mariuzzi, G.M., Klöppel, G. - Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am. J. Surg. Pathol., 1999, 23:410.
11. Klimstra, D.S., Wenig, B.M., Adair, C.F., Hefess, C.S. - Pancreatoblastoma: A clinicopathologic study and review of the literature. Am. J. Surg. Path., 1995, 19:1371.
12. Carlson, S.K., Johnson, C.D., Brandt, K.R., Batts, K.P., Salomao, D.R. - Pancreatic cystic neoplasms: The role and sensitivity of the needle aspiration and biopsy. Abdom. Imagined, 1998, 23:387.
13. Centeno, B.A., Lewandrowski, K.B., Warshaw, A.L., Compton, C., Southern, J.F. - Cyst fluid cytologic analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am. J. Clin. Pathol., 1994, 101:483.
14. Nguzen, G.K., Suen, K.C., Villanueva, R.R. - Needle aspiration cytology of pancreatic cystic lesions. Diagn. Cytopathol., 1997, 17:177.
15. Jones, E.C., Suen, K.C., Grant, D.R., Chan, N.H. - Fine-needle aspiration cytology of neoplastic cysts of the pancreas. Diagn. Cytopathol., 1987, 3:238.
16. Centeno, B.A., Warshaw, A.L., Mayo-Smith, W., Southern, J.F., Lewandrowski, K. - Cytologic diagnosis of pancreatic cystic lesions. A prospective study of 28 percutaneous aspirates. Acta Cytol., 1997, 41:972.
17. Pinson, C.W., Munson, J.L., Deveny, C.W. - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the preoperative diagnosis of pancreatic neoplasms associated with cysts. Am. J. Surg., 1990, 159:510.
18. Yang, J.M., Southern, J.F., Warshaw, A.L., Lewandrowski, K.B. - Proliferation tissue polypeptide antigen distinguishes malignant mucinous cystadenocarcinomas from benign cystic tumors and pseudocysts. Am. J. Surg., 1996, 171:126.
19. Sperti, C., Pasquali, C., Pedrazzoli, S., Guolo, P., Liessi, G. - Expression of mucin-like carcinoma-associated antigen in the cyst fluid differentiates mucinous from nonmucinous pancreatic cysts. Am. J. Gastroenterol., 1997, 92:672.
20. Lewandrowski, K., Lee, J., Southern, J., Centeno, B., Warshaw, A.L. - Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. A new approach to the pre- operative assessment of pancreatic cystic lesions. Am. J. Roentgenol., 1995, 164:815.
21. Hammel, P., Levy, P., Voitot, H., Levy, M., Vilgrain, V., Zins, M., Flejou, J.F., Molas, G., Ruszniewski, P., Bernades, P. - Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterology, 1995, 108:1230.
22. Yong, W.H., Southern, J.F., Pins, M.R., Warshaw, A.L., Compton, C.C., Lewandrowski, K.B. - Cyst fluid NB/70K concentration and leukocyte esterase: Two new markers for differentiating pancreatic serous tumors from pseudocysts. Pancreas, 1995, 10:342.
23. Lewandrowski, K.B., Southern, J.F., Pins, M.R., Compton, C.C., Warshaw, A.L. - Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. A comparison of pseudocysts, serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms and mucinous cystadenocarcinoma. Ann. Surg., 1993, 217:41.
24. Sand, J.A., Hyoty, M.K., Mattila, J., Dagorn, J.C., Nordback, I.H. - Clinical assessment compared with cyst fluid analysis in the differential diagnosis of cystic lesions in the pancreas. Surgery, 1996, 119:275.
25. Yang, J.M., Lee, J., Southern, J.F., Warshaw, A.L., Dhanak, E., Lewandrowski, K.B. - Measurement of pS2 protein in pancreatic cyst fluids: evidence for a potential role of pS2 protein in the pathogenesis of mucinous cystic tumors. Int. J. Pancreatol., 1998, 24:181.
26. Rubin, D., Warshaw, A.L., Southern, J.F., Pins, M.P., Compton, C.C., Lewandrowski, K.B. - Expression of CA 15.3 protein in the cyst contents distinguishes benign from malignant pancreatic mucinous cystic neoplasms. Surgery, 1994, 115:52.
27. Lewandrowski, K.B., Warshaw, A.L., Compton, C.C., Pins, M., Southern, J. - Variability in cyst fluid carcino-embryonic antigen level, fluid viscosity, amylase content and cytologic findings among multiple loculi of a pancreatic mucinous cystic neoplasm. Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100:425.
28. Sahani, D.V., Kadavigere, R., Saokar, A., Fernandez-del Castillo, C., Brugge, W.R., Hahn, P.F. - Cystic pancreatic lesions: A simple imaging-based classification system for guiding management. Radiographics, 2005, 25:1471.
29. Fernandez-del Castillo, C., Warshaw, A.L. - Cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology, 2001, 1:641.
30. Tseng, J.F., Warshaw, A.L., Sahani, D.V., Lauwers, G.Y., Rattner, D.W., Fernandez-del Castillo, C. - Serous cystadenoma of the pancreas: Tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann. Surg., 2005, 242:413.
31. Traverso, L.W., Peralta, E.A., Ryan, J.A. J.r., Kozarek, R.A. - Intraductal neoplasms of the pancreas. Am. J. Surg., 1998, 175:426.
32. Sugiyama, M., Atomi, Y. - Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: imaging studies and treatment strategies. Ann. Surg., 1998, 228:685.
33. Walsh, R.M., Henderson, J.M., Vogt, D.P., Baker, M.E., O’Malley, C.M. Jr, Herts, B., Zuccaro, G. Jr, Vargo, J.J., Dumot, J.A., Conwell, D.L., Biscotti, C.V., Brown, N. - Prospective preoperative determination of mucinous pancreatic cystic neoplasms. Surgery, 2002, 132:628.
34. Gigot, J.F., Deprez, P., Sempoux, C., Descamps, C., Metairie, S., Glineur, D., Gianello, P. - Surgical management of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: the role of routine frozen section of the surgical margin, intraoperative endoscopic staged biopsies of the Wirsung duct, and pancreaticogastric anastomosis. Arch. Surg., 2001, 136:1256.
35. Salvia, R., Bassi, C., Falconi, M., Serini, P., Crippa, S., Capelli, P., Pederzoli, P. - Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Surgical treatment: At what point should we stop?. JOP, 2005, 6:S112.
36. Matsumoto, T., Aramaki, M., Yada, K., Hirano, S., Himeno, Y., Shibata, K., Kawano, K., Kitano, S. - Optimal management of the branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. J. Clin. Gastroenterol., 2003, 36:261.
37. Sugiyama, M., Izumisato, Y., Abe, N., Masaki, T., Mori, T., Atomi, Y. - Predictive factors for malignancy in intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas. Br. J. Surg., 2003, 90:1244.
38. Maguchi, H., Takahasi, K., Katanuma, A., Hayashi, T., Yoshida, A., Sakurai, Y. - Intraductal papillary-mucinous tumor: imaging diagnosis. Nippon Geka Gakkai Zasshi (J. Japan Surg. Soc.), 2003, 104:447.
39. Yamao, K., Nakamura, T., Suzuki, T., Sawaki, A., Hara, K., Kato, T., Okubo, K., Matsumoto, K., Shimizu, Y. - Endoscopic diagnosis and staging of mucinous cystic neoplasms and intraductal papillary-mucinous tumors. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2003, 10:142.
40. Kobayashi, G., Fujita, N., Noda, Y., Ito, K., Horaguchi, J., Takasawa, O., Akaishi, S., Tsuchiya, T., Kobari, M. - Mode of progression of intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas: analysis of patients with follow-up by EUS. J. Gasrtoenterol., 2005, 40:744.
41. Masao, T., Chari, S., Adsay, V., Fernandez-del Castillo, C., Falconi, M., Shimizu, M., Yamaguchi, K., Yamao, K., Matsuno, S. - International Consensus Guidelines for management of intraductal papillarymucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology, 2006, 6:17.
42. Maguchi, H., Mukai, H. - Diagnosis and management of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Digestive Endoscopy, 2006, 18:S57.

• Timeviewed: 11417 times