Model experimental de transplant pancreatic cu drenaj portal sau sistemic la sobolanul de laborator

Introducere
În pofida evolutiei fãrã precedent a stiintei medicale în ultimele douã decenii, diabetul zaharat tip I, reprezintã la început de secol XXI, una dintre cele mai rãspandite boli la nivel mondial. OMS raporteazã în 2005 un numãr de peste 1,1 milioane decese de cauzã diabeticã la nivel mondial si estimeazã statistic o dublare a ratei îmbolnãvirilor pânã în anul 2030 ce va reprezenta în cifre aproximativ 360 milioane diabetici (1). Tratamentul cronic cu insulinã si mentinerea la valori scãzute a Hb-A1c (fractia hemoglobinicã sericã glicozilatã), este singura modalitate actualã de a încetini evolutia bolii, prevenind astfel aparitia complicatiilor sistemice devastatoare induse de aceasta, precum retinopatia, neuropatia sau nefropatia diabeticã (2). Chiar si în aceste conditii, pãstrarea îndelungatã a unui echilibru stabil al profilului glicemic, este posibilã doar la un procent scãzut de pacienti, 15-35% din acestia (OMS) aflându-se azi pe listele de asteptare pentru transplant renal. Momentan unica solutie definitivã pentru tratamentul diabetului, este transplantul pancreatic, "reînnoirea" capitalului de celule ß-secretoare de insulinã, fiind singura în mãsurã sã controleze eficient metabolismul glucidic. În anul 2004, ultimul raport al Registrului International pentru Transplantul Pancreatic (Minnesota, SUA) raporteazã 23043 transplante pancreatice la nivel mondial, cu o ratã de supravietuire a pacientilor la 1 an de peste 95% (3). Mai mult, odatã cu perfectionarea în ultimul deceniu a tehnicilor de purificare a insulelor ß-pancreatice, transplantarea acestora ca si "vaccin celular" împotriva diabetului tip I a fost propusã ca noua metodã, mai putin invazivã, în terapia definitivã a diabetului. Efectele clinice ale acesteia sunt potential comparabile cu cele obtinute în transplantul pancreatic vascularizat (4). Un studiu publicat de IITR (International Islet Transplantation Registry), efectuat pe un lot de 405 pacienti transplantati cu celule ß-pancreatice în 42 centre independente, aratã supravietuirea la 1 an postoperator a transplantului si a pacientilor în proportie de 35% si 96% respectiv (5). Desi siguranta efectuãrii tehnice a transplantului celular este garantatã, rezultatul final este net inferior transplantului pancreatic vascularizat. Din aceste motive, cel din urmã rãmâne pentru moment, metoda cea mai adecvatã de tratament în sindromului diabetic insulinodependent. Pe de altã parte, prognosticul la distantã al pacientilor transplantati este umbrit de complicatiile majore (sindroame proliferative maligne posttransplant, infectii cronice) induse de terapia imunosupresivã administratã pentru a preveni allorejetul acut al grefei pancreatice. Aceste efecte se datoreazã în principal, caracterului non-specific al acestei terapii, prin suprimarea generalã a sistemului imun, cu expunerea consecutivã a bolnavilor la actiunea antigenilor patogeni ubicuitari. Pentru a contracara aceste fenomene, a fost propusã ideea manipulãrii sistemul imun prin inducerea terapeuticã a tolerantei imunologice donor- specifice. Rezultatele preliminare obtinute pe modele experimentale aratã eficienta acestui nou tip de terapie, cu prelungirea nelimitatã a supravietuirii allogrefelor cardiace, renale sau pancreatice (6-8). Studii aprofundate sunt însã necesare pentru evaluarea sigurantei si eficacitãtii introducerii acestor protocoale la pacient.
Scopul studiului de fatã a fost dezvoltarea unui model experimental de transplant pancreatic la sobolanul de laborator, ce va putea fi utilizat ca si instrument standardizat în studiul imunobiologiei de transplant.

Material si metodã
Animalele si grupele experimentale
Au fost utilizati 16 sobolani inbred, rasa Brown Norway (BNRT1n - donatori) si Lewis (LEWRT1l - receptori), masculi, cu o greutate cuprinsã între 200 - 250 grame. Animalele au fost împãrtite în 2 grupe: Grupul A (n=8) la care s-a efectuat transplant pancreatic heterotopic allogeneic cu drenaj venos sistemic prin anastomoza termino-lateralã a bontului portal al grefei la vena cavã inferioarã a receptorului si Grupul B (n=8) la care s-a efectuat transplant pancreatic heterotopic allogeneic cu drenaj venos portal prin anastomoza termino-lateralã a bontului portal al grefei la vena portã a receptorului. Secretia exocrinã a grefei pancreatice a fost drenatã în manierã paratopicã prin anastomoza termino-lateralã a bontului duodenal distal al grefei la nivelul primei anse jejunale a receptorului. Bontul proximal a fost exteriorizat la tegument prin intermediul unei stome cutanate la nivelul flancului drept. Toate interventiile au fost executate de acelasi chirurg cu ajutorul unui microscop operator tip Leica M651® (Leica Microsystems, Glattbrugg, Switzerland) si a unei truse de instrumente microchirurgicale de bazã.
Inducerea diabetului cu Streptozocinã
A fost utilizatã Streptozocinã liofilizatã (Sigma Aldrich®, Seelze, Germania). Substanta a fost diluatã în PBS - phosphate buffered saline - la 4ºC (Promocell®, Heidelberg, Germania) la o concentratie stoc de 12,5mg/ml iar flacoanele pãstrate la - 80ºC. Inducerea diabetului zaharat a fost realizatã prin administrare unicã intraperitonealã a 50 mg/kg streptozocinã. Post-administrare, glicemiile au fost urmãrite zilnic, iar o valoare ³ 310 mg%, pentru 48 ore consecutiv, a fost consideratã ca fiind corelatã cu inducerea clinicã a diabetului.
Anestezia
Pentru toate experimentele (transplantarea pancreaticã, prelevarea de sânge) a fost utilizatã anestezia inhalatorie pe mascã cu Isofluran si O2 realizatã cu ajutorul unui sistem compus din vaporizator si flowmetru (Harvard Apparatus®, Holliston, SUA).
Prelevarea grefei pancreatice
Animalul este asezat în decubit dorsal cu membrele posterioare imobilizate. Se epileazã întreg abdomenul cu ajutorul unei masini de tuns (Favorita®, Aesculap, Tuttlingen, Germania). Abordul pancreasului se realizeazã în manierã transperitonealã prin laparotomie xifo-pubianã. Întreaga masã intestinalã este exteriorizatã din abdomen si depusã la dreapta animalului într-o compresã umezitã în prealabil cu solutie Ringer la 37ºC. Se identificã si sectioneazã ligamentul duodeno-colic, pânã la nivelul arterei colice medii care se ligatureazã si se sectioneazã. Se sectioneazã între ligaturi, bontul distal al duodenului, la nivelul flexurii duodeno-jejunale. În continuare se urmãreste spre superior si se identificã artera mezentericã superioarã si vena omonimã care se ligatureazã si sectioneazã inferior de emergenta arterei pancreatice-duodenale inferioare.
Se identificã si sectioneazã între ligaturi ligamentul gastro-colic, inferior de artera gastroepiploicã dreaptã. Astfel, prin mobilizarea marii curburi a stomacului, acesta poate fi reflectat spre cranial pe torace. Se sectioneazã între ligaturi bontul proximal al duodenului, distal de proiectia seroasã a sfincterului piloric.
In hilul splenic se disecã vasele splenice care se sectioneazã între ligaturi. Aorta se disecã si izoleazã cranial, de la emergenta arterei celiace pânã la nivel caudal, distal de emergenta arterei renale drepte. În acest segment aortic este inclusã si artera mezentericã superioarã, a cãrei emergentã va fi doar vizualizatã - disectia intempestivã a acesteia poate produce leziuni pancreatice. Sectionarea între ligaturi a comunicantelor arteriale posterioare aortice si a arterei renale drepte, completeazã disectia polului arterial al grefei pancreatice. Vena portã se disecã din hilul hepatic pânã la nivelul confluentului spleno-mezenteric, prin ligatura si sectionarea unei vene pilorice. În grãsimea din jurul venei porte se plaseazã un fir de pozitie, care va ajuta la identificarea acestui element vascular în timpul transplantãrii la receptor. Recoltarea grefei pancreatice este completatã de ligaturarea si sectionarea distalã a aortei sub punctul de emergentã al arterei renale drepte. Proximal se plaseazã un clip vascular pe aorta cât mai aproape de diafragm. La bifurcatia venei porte în hilul hepatic se plaseazã un alt clip. Aorta se sectioneazã sub clip, iar vena portã se sectioneazã proximal de bifurcatie. Grefa este irigatã trans-aortic cu solutie Ringer la 4ºC pânã la aparitia unui efluent clar la nivelul venei porte. sobolanul donor este eutanasiat. Grefa pancreaticã recoltatã poate fi vizualizatã în Fig. 1.
Transplantarea cu drenaj sistemic
Animalul receptor este pregãtit si plasat pe plansa operatorie în aceeasi manierã. Se pãtrunde în cavitatea peritonealã printr-o incizie xifo-pubianã. Se reflectã masa intestinalã la dreapta animalului. Se identificã si disecã limitat artera aortã si vena cavã inferioarã infrarenalã în spatiul retroperitoneal. Dupã separarea prealabilã a peretelui medial aortic de cel cav pe o portiune de aproximativ 1 cm, se clampeazã ambele vase en-bloc cu ajutorului unui clamp vascular curb tip Baby-Cooley (Aesculap®, Tuttlingen, Germania).
Grefa pancreaticã este adusã în câmpul operator si pedicolul vascular al acesteia este preparat în vederea anastomozelor. Se practicã arteriotomia si venotomia longitudinalã la nivelul vaselor receptoare urmate de anastomoza termino-lateralã a bontului aortic al grefei cu aorta respectiv a venei porte a grefei cu vena cavã caudalã a recipientului (Fig. 2). Anastomozele se practicã cu fir continuu Nylon 10-0 (BBraun®, Melsungen, Germania). Pentru o hemostazã eficientã, transele anastomotice (atât cele venoase cât si cele arteriale) sunt învelite într-o folie celulozicã hemostaticã - Tabotamp® (Johnson & Johnson®, Norderstedt, Germania). La declampare, tesutul pancreatic îsi reia culoarea roz-gãlbuie fiziologicã în 3-5 minute, vena portã a grefei fiind destinsã de volum prin drenajul eficient al sângelui venos.

Transplantarea cu drenaj portal
Calea de abord utilizatã este aceeasi. Intestinele sunt eversate si plasate într-o compresã umedã pe partea stângã a sobolanului în vederea expunerii hilului hepatic. Se izoleazã aorta pe o portiune de aproximativ 1,5 cm cranial de vena renalã stângã pânã la originea arterei mezenterice superioare. Pentru a obtine un spatiu adecvat necesar anastomozei, se sectioneazã între ligaturi vena renalã stângã (Fig. 3). Artera renalã stângã se disecã în portiunea sa proximalã extrahilarã. Vena portã se izoleazã de la nivelul hilului hepatic pânã la nivelul confluentului spleno-mezenteric prin ligatura unor ramuri colaterale prezente la acest nivel. Pentru a preveni congestia venoasã în teritoriul splahnic, initial se clampeazã aorta si se practicã anastomoza termino-lateralã a bontului aortic al grefei cu aceasta cu fir continuu 10-0. În prealabil se clampeazã artera renalã stângã (Fig. 3) pentru a evita fluxul retrograd la nivelul anastomozei. Într-un al doilea timp se clampeazã vena portã si se practicã anastomoza termino-lateralã a venei porte a grefei cu vena portã a receptorului. Declamparea vaselor se face în ordinea inversã clampãrii (Fig. 4). Peretele abdominal este închis în 2 straturi cu fir continuu Vicryl 4/0 (BBraun®, Melsungen, Germania).
Montajul paratopic al bontului duodenal al grefei
Pentru ambele variante de transplantare pancreaticã, ulterior revascularizãrii, ligaturile de la nivelul bontului duodenal al grefei sunt sectionate proximal de noduri si lumenul intestinal este spãlat cu solutie NaCl 0.9%. Dupã efectuarea prealabilã a unei enterotomii la nivelul primei anse jejunale a receptorului, bontul duodenal distal al grefei este anastomozat în manierã termino-lateralã la la acest nivel cu fir continuu PDS 7/0 (BBraun®, Melsungen, Germania). Bontul proximal, este exteriorizat la nivelul tegumentului prin efectuarea unei stome cutanate în flancul drept (Fig. 5). În acest fel, vascularizatia grefei pancreatice poate fi urmãritã eficient, la vedere, în perioada postoperatorie.

Monitorizarea functionalitãtii grefelor pancreatice posttransplant
Statusul glicemic a fost urmãrit zilnic prin determinarea glicemiei în sângele periferic, obtinut prin punctionarea pernitelor plantare ale membrelor caudale precum si observarea aspectului macroscopic al bontului duodenal distal exteriorizat prin stoma.
Analiza statisticã
Pentru analiza statisticã a datelor obtinute a fost utilizat un software dedicat (SPSS 8.0 for Windows®). Valorile glicemice post-transplant obtinute în cele douã grupe au fost comparate simultan cu ajutorul a doua teste non-parametrice (Mann Whitney, Log Rank) iar o valoare a p £ 0.01 a fost consideratã semnificativã statistic. Valorile timpilor operatori, precum si ai ischemiei grefei sunt prezentate ca si valori medii ± deviatia standard.
Rezultate
Inducerea diabetului zaharat
Pentru inducerea diabetului zaharat la receptorii transplantului pancreatic a fost utilizatã Streptozocina în cantitate de 50 mg/kg. Distrugerea insulelor ß-pancreatice, a fost obiectivatã clinic, prin aparitia între 24-48 ore a hiperglicemiilor ireversibile la 98% din animalele luate în studiu (2 animale nu au dezvoltat diabet zaharat, chiar si în conditiile cresterii progresive a dozei pânã la 100 mg/kg, fiind excluse din studiu). Un nivel glicemic ³ 310 mg/kg, pentru 48 ore consecutiv, a fost considerat semn pozitiv de inducere al diabetului si criteriul de includere în studiu.
Transplantarea pancreaticã
Durata medie de recoltare a grefei pancreatice a fost de 185 ± 41 minute iar cea de transplantare de 96 ± 14 minute. Timpul total de ischemie rece al grefei din momentul devascularizãrii si începerii lavajului cu solutie Ringer 4ºC pânã la plasarea în abdomenul receptorului în vederea transplantãrii a fost de 170 ± 45 minute iar timpul total de ischemie caldã din momentul plasãrii în abdomenul recipientului si pânã la revascularizare a fost de 32 ± 22 minute. Criteriile de patentã imediatã a transplantelor efectuate au fost: recolorarea tesutului pancreatric, pulsatii la nivelul bontului aortic al grefei precum si drenajul venos eficient evaluat prin testul Acland la nivelul bontului portal.
Supravietuirea postoperatorie
Supravietuirea medie la 8 zile postoperator a fost 87,5% pentru Grupul A (1 animal a fost eutanasiat la 72 ore postoperator si eliminat din studiu datoritã necrozei allogrefei pancreatice transplantate de cauzã tehnicã - tromboza anastomozei venoase) si 75% pentru Grupul B (1 animal a decedat imediat postoperator datoritã hemoragiei; 1 animal a decedat la 72 ore postoperator datoritã ocluziei intestinale prin torsiunea unui segment de intestin subtire la nivelul bontului duodenal al grefei - ambele animale au fost eliminate din studiu). În momentul instalãrii rejetului, animalele cuprinse în studiu au fost euthanasiate.
Monitorizarea rejetului acut
Ca si criterii de rejet acut au fost considerate: cianozarea si evolutia spre necrozã a bontului duodenal distal al grefei pancreatice exteriorizat prin stoma cutanatã, proces instalat la mai mult de 4 zile postoperator si reaparitia hiperglicemiei ³ 310 mg% la receptori, pentru mai mult de 48 de ore. Modificãrile de culoare ale bontului duodenal au apãrut în mod constant, pentru ambele grupe, între ziua 7-9 posttransplant, fiind premergãtoare reinstalãrii hiperglicemiei (ziua 9-11 posttransplant). În tabelele 1 si 2 pot fi urmãrite în dinamicã, pentru ambele grupe, variatiile profilului glicemic din ziua -2 (pretransplant) pânã la instalarea rejetului acut.

Discutii
Modelul experimental de transplant pancreatic
Drenajul exocrin
Primul transplant pancreatic (PTx) la sobolan, mentionat în literaturã apartine lui Sun Lee si a fost publicat în 1972 (9). Modelul respectiv a fost descris ca transplant pancreatico-duodenal sau pancreatic cu duct legat, ambele variante fiind recoltate pe vena portã si pe un segment de aortã ce cuprindea arterele celiacã si mezentericã superioarã. Atât grefa pancreaticoduodenalã cât si cea pancreaticã cu duct legat, au fost concepute si executate ca modele cu secretia exocrinã obliteratã. Desi initial grupul lui Lee mentioneazã functionali-tatea de lungã duratã a transplantelor pancreatice singeneice cu "duct închis", studii ulterioare dovedesc faptul cã, "suprimarea" ductului pancreatic (ligatura directã, injectare de mase polimerice sau ligatura proximalã si distalã a bontului duodenal adiacent transplantului) duce în final la dilatatia chisticã a acestuia urmatã de un proces de autodigestie cronicã ce rezultã în pierderea grefei (10, 11). Urmare a acestui fapt, în ultimele douã decenii au fost descrise alte modele experimentale "fiziologice" de PTx la sobolan, cu drenajul secretiei pancreatice exocrine realizate prin intermediul unui bont duodenal drenat în circuitul digestiv, anastomozat ortotopic prin interpozitie la nivelul jejunului proximal sau anastomozat heterotopic la vezica urinarã (12-15). Desi utile în studii de rejet acut, ca si modele cronice singene, aceste montaje pot duce la complicatii nedorite, prin ocluzia intestinalã sau peritonitã prin fistulã urinarã. În modelul prezentat de fatã, drenajul exocrin al grefei este realizat printr-un montaj paratopic al bontului duodenal. Bontul proximal al acestuia este anastomozat în maniera termino-lateralã la jejunul proximal al receptorului, bontul distal fiind exteriorizat la nivel cutanat în flancul drept prin intermediul unei stomii. Acest tip de drenaj oferã simultan avantajul neinterferãrii directe a bontului duodenal al grefei în tranzitul digestiv al receptorului, cu evitarea consecutivã a ocluziilor postoperatorii precum si posibilitatea monitori-zãrii prin vizualizare directã a vascularizatiei transplantului. În acelasi timp, la nivelul stomei cutanate se pot realiza biopsii seriate ale peretelui duodenal, în vederea urmãririi în dinamicã a activãrii imunitãtii celulare, proces ce va duce ultimativ la instalarea rejetului acut.
Revascularizarea grefei pancreatice
Componenta arterialã a pedicolului vascular din cadrul modelului descris include un segment de aorta ce include include artera celiacã si artera mezentericã superioarã. În mod similar, alte modele de PTx la sobolan descrise în literaturã, pãstreazã atât circulatia pancreaticoduodenalã inferioarã (prin artera mezentericã) cât si cea superioarã (prin intermediul arterei pilorice via artera hepaticã comunã si artera celiacã) (16, 17). Cu totul surprinzãtor, am observat faptul cã, eliminarea uneia dintre cele douã surse arteriale - prin clampare selectivã ulterior scheletizãrii integrale a PTx - duce imediat (aproximativ 5 minute) la modificãri de tip ischemic (decolorare urmatã de cianozare) atât la nivelul parenchimului pancreatic cât si a bontului duodenal (rezultate nepublicate). Urmând principiul de recoltare în transplantarea pancreaticã clinicã - dar cu utilizarea segmentului de aortã în locul clasicului grefon iliac pentru a conecta cei doi pedicoli vasculari - PTx a fost scheletizat pãstrând artera mezentericã superioarã, însã cu artera splenicã în locul arterei hepatice comune. În aceste conditii, grefa pancreaticã a apãrut bine vascularizatã. Clamparea selectivã a arterei mezenterice superioare a indus modificãri minime de tip ischemic doar la nivelul segmentului duodenal, sugerând caracterul dominant al arcadei arteriale splenice în vascularizatia pancreasului la sobolan. Experimente ulterioare au arãtat posibilitatea de transplantare a PTx bazat pe aceastã variatie de pedicol vascular (rezultate nepublicate). Dezavantajul acestei variante de recoltare a PTx constã în disectia mai laborioasã a pedicolului vascular.
În modelul de fatã, implantarea pedicolului vascular al grefei, s-a realizat la nivelul aortei si venei cave infrarenale prin sutura microvascularã. Marni si colab. descriu o variantã de transplantare sincronã pancreatico-renalã la sobolan (pancreas cu duct legat), unde vena portã a grefei pancreatice este anastomozatã în manierã termino-lateralã la un segment de venã cavã prelevatã împreunã cu grefa renalã si anastomozatã la rândul ei cu vena cavã infrarenalã la receptor (18). Kobayashi si colab. descriu un alt model experimental de transplant pancreatic (pancreas cu duct legat sau prelevat cu bont duodenal anastomozat la vezica urinarã) unde revascularizarea grefei se realizeazã cu ajutorul "cuff-urilor" de polietilenã, la nivelul arterei si venei renale stângi, dupã nefrectomia prealabilã de aceeasi parte la receptor (19). Avantajul acestei tehnici constã în timpul mai scurt de realizare a revascularizãrii (eversarea lumenului vascular pe un inel polietilenic, abusarea si securizarea acestuia cu un fir la nivelul vasului receptor) în comparatie cu sutura clasicã. Pe de altã parte, utilizarea cuff-urilor implicã efectuarea anastomozelor vasculare în manierã exclusiv termino-teminalã, limitând vasele receptoare la cele renale si eventual femurale. În opinia noastrã, utilizarea suturii clasice a pedicolului, în maniera termino-lateralã, la marile vase abdominale sau la nivelul venei porte, reprezintã optiunea primarã pentru revascularizarea PTx. Modelul descris de fatã, prezintã avantajul de a putea alege drenajul venos portal fiziologic sau cel sistemic. Ambele teritorii au capacitate mare de run-off, eliminând riscul insuficientei venoase a grefei, în conditiile unei anastomoze de calitate. Drenajul portal presupune însã un timp mai delicat în prepararea vaselor receptoare. Pentru a putea ajunge cu bontul portal al grefei la vena portã a receptorului, este necesarã atât disectia trunchiului comun al venei porte cât si eliberarea aortei cranial de vena renalã stângã prin ligatura acesteia, anastomoza arteriala a PTx fiind necesar a fi efectuatã mai sus, evitând astfel angularea si traumatizarea pedicolului.
Drenajul endocrin
Existã studii ce sustin importanta drenajului fiziologic portal al transplantului pancreatic, în vederea normalizãrii eficiente a curbelor glicemice posttransplant la sobolanul diabetic (20, 21). Studiul de fatã aratã însã o regresie rapidã a hiperglicemiei si la receptorii PTx cu drenaj sistemic (399,3 mg% Ziua 0 vs 147 mg% Ziua 2, p < 0,001). Analiza comparativã în dinamicã si pe toatã perioada studiului a curbelor glicemice posttransplant, pentru ambele grupe luate în studiu (drenaj venos portal vs. drenaj venos sistemic) nu aratã diferente semnificative statistic. Pe de altã parte, Lugagne si colab. demonstreazã într-un studiu singeneic de PTx la sobolan, nivelul mai crescut al profilului plasmatic al glucozei la 20 zile postoperator, pentru grupul cu drenaj portal în comparatie cu cel cu drenaj sistemic (22). În directã corelatie cu aceste date, Philosophe si colab., aratã pe un lot de 117 pacienti cu transplant simultan pancreatico-renal (63 pacienti cu drenaj sistemic vs. 54 pacienti cu drenaj portal), o ratã de supravietuire la 36 luni postoperator similarã (74% drenaj portal vs. 76% drenaj sistemic) (23). Per ansamblu, analiza aratã o ratã net scãzutã de aparitie a unui episod de rejet acut la pacientii cu drenaj portal (21% vs 52% drenaj sistemic). Toate aceste date sustin teoria tolerantei portale si indicã drenajul portal al allogrefei pancreatice sau pancreatico-renale, ca si procedurã standard în transplan-tarea acestui organ. Avantajele drenajului portal vs. drenaj sistemic în transplantarea pancreaticã rãmân un subiect deschis pentru studii urmãtoare.
Modelul experimental de transplant pancreatic cu drenaj venos portal sau sistemic la sobolanul de laborator, reprezintã un model standardizat fiind în acelasi timp, un instrument util pentru studii ulterioare referitoare la imunobiologia si functionalitatea allogrefelor pancreatice în tratamentul clinic definitiv al diabetului zaharat.

Bibliografie
1. http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/ accesat la data de 11.03.2007.
2. Pambianco, G., Costacou, T., Orchard, T.J. - The prediction of major outcomes of type 1 diabetes: A 12 year prospective evaluation of three separate definitions of the Metabolic Syndrome and their components and estimated glucose disposal rate: The Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study Experience. Diabetes Care. 2007; Epub ahead of print.
3. Martins, L., Pedroso, S., Henriques, A.C., Dias, L., Sarmento, A.M., Seca, R., Oliveira, F., Dores, J., Lhamas, A., Coelho, T., Ribeiro, A., Esteves, S., Pereira, R., Almeida, R., Amil, M., Cabrita, A., Teixeira, M. - Simultaneous pancreas-kidney transplantation: five-year results from a single center. Transplant Proc., 2006, 38:1929.
4. Matsumoto, S., Okitsu, T., Iwanaga, Y., Noguchi, H., Nagata, H., Yonekawa, Y., Liu, X., Kamiya, H., Ueda, M., Hatanaka, N., Kobayashi, N., Yamada, Y., Miyakawa, S., Seino, Y., Shapiro, A.M., Tanaka, K. - Follow-up study of the first successful living donor islet transplantation. Transplantation, 2006, 82:1629.
5. Gruessner, A.C., Sutherland, D.E. - Analysis of United States (US) and non-US pancreas transplants reported to the United network for organ sharing (UNOS) and the international pancreas transplant registry (IPTR) as of October 2001. Clin. Transpl., 2005, 19:433.
6. Xia, G., He, J., Zhang, Z., Leventhal, J.R. - Targeting acute allograft rejection by immunotherapy with ex vivo-expanded natural CD4+ CD25+ regulatory T cells. Transplantation, 2006, 82:1749.
7. Koyama, I., Nadazdin, O., Boskovic, S., Ochiai, T., Smith, R.N., Sykes, M., Sogawa, H., Murakami, T., Strom, T.B., Colvin, R.B., Sachs, D.H., Benichou, G., Cosimi, A.B., Kawai, T. - Depletion of CD8 Memory T Cells for Induction of Tolerance of a Previously Transplanted Kidney Allograft. Am. J. Transplant. 2007; Epub ahead of print.
8. Delis, S., Burke, G.W., Ciancio, G. - Bone marrow-induced tolerance in the era of pancreas and islets transplantation. Pancreas, 2006, 32:1.
9. Lee, S., Tung, K.S., Koopmans, H., Chandler, J.G., Orloff, M.J. - Pancreaticoduodenal transplantation in the rat. Transplantation, 1972, 13:421.
10. Brekke, I.B., Alumets, J., Sundler, F. - The duct-ligated pancreas transplant and its effect on the islet cellular composition of the host pancreas. A morphometric analysis. Cell Tissue Res., 1983, 231:205.
11. Monroy-Cuadros, M., Salazar, A., Yilmaz, S., McLaughlin, K. - Bladder vs enteric drainage in simultaneous pancreas-kidney transplantation. Nephrol. Dial. Transplant, 2006, 21:483.
12. Nolan, M.S-, Lindsey. N.J., Savas, C.P., Herold, A., Beck, S., Slater, D.N., Fox, M. - Pancreatic transplantation in the rat. Long-term study following different methods of management of exocrine drainage. Transplantation, 1983, 36:26.
13. Van de Linde, P., van der Boog, P.J., Baranski, A.G., de Fijter, J.W., Ringers, J., Schaapherder, A.F. - Pancreas transplantation: advantages of both enteric and bladder drainage combined in a two-step approach. Clin. Transplant, 2006, 20:253.
14. Kaufman, D.B., Leventhal, J.R., Koffron, A., Gheorghiade, M., Elliott, M.D., Parker, M.A., Abecassis, M.M., Fryer, J.P., Stuart, F.P. - Simultaneous pancreas-kidney transplantation in the mycophenolatemofetil /tacrolimus era: evolution from induction therapy with bladder drainage to noninduction therapy with enteric drainage. Surgery, 2000, 128:726.
15. West, M., Gruessner, A.C., Metrakos, P., Sutherland, D.E., Gruessner, R.W. - Conversion from bladder to enteric drainage after pancreaticoduodenal transplantations. Surgery, 1998, 124:883.
16. Yongping, G., Jianyun, G., Jieshou, L. - Combined pancreaticoduodenal-kidney transplantation in rats. Microsurgery, 2001, 21:55.
17. Nakai, I., Oka, T., Kaufman, D.B., Field, M.J., Sutherland, D.E. - En bloc kidney and whole pancreaticoduodenal transplantation with bladder drainage in the rat: microsurgical technique and outcome. Microsurgery, 1993, 14:215.
18. Marni, A. - Simultaneous transplant of kidney and duct - ligated segmental pancreas in rats. En bloc technique using 2 vascular anastomoses. Transplantation, 1984, 37:5447.
19. Kobayashi, E., Kamada, N., Toyama, N., Delriviere, L., Goto, S., Enosawa, S., Walker, N.I., Green, M.K., Miyata, M. - Successful methods of pancreas transplantation in the rat using a cuff technique. Aust. N. Z. J. Surg., 1994, 64:491.
20. Elian, N., Carnot, F., Bailbe, D., Cugnenc, P., Altman, J.J. - Total pancreatico-duodenal transplantation with portal venous drainage: metabolic assessments in diabetic rats. Eur. Surg. Res., 2000, 32:120.
21. Kissler HJ, Gepp H, Tannapfel, A., Schwille, P.O. - Effect of venous drainage site on insulin action after pancreas transplantation in the rat--is there insulin resistance and a risk for atherosclerosis? Metabolism, 2000, 49:458.
22. Lugagne, P.M., Reach, G., Houry, S., Peuchemaure, M., Rouchette, J., Huguier, M. - Portal versus peripheral venous drainage in segmental pancreatic transplantation in diabetic rats. Transplantation, 1989, 47:420.
23. Philosophe, B., Farney, A.C., Schweitzer, E.J., Colonna, J.O., Jarrell, B.E., Krishnamurthi, V., Wiland, A.M., Bartlett, S.T. - Superiority of portal venous drainage over systemic venous drainage in pancreas transplantation: a retrospective study. Ann. Surg., 2001, 234:689.

• Timeviewed: 4895 times