Melanom gastric - prezentare de caz

* Lucrare prezentatã la Conferinta Nationalã de Chirurgie, Târgu Mures, 27-29 mai 2009

Introducere
Melanoamele cu localizare gastro-intestinalã constituie o problemã incitantã de studiu atât datoritã raritãtii, cât şi, mai ales, necesitãtii de explicare coerentã a aparitiei şi dezvoltãrii lor pe tesuturi lipsite de melanocite. Clasic, melanoamele tractului gastro-intestinal apar prin metastazare de la nivelul unei leziuni primare, cutanate. Existã însã autori şi studii din literatura medicalã de prestigiu care sustin conceptul de melanom primar, gastric sau intestinal. Pornind de la cazul unei paciente operate în Clinica de chirurgie “Prof. I. Juvara” a Spitalului Clinic “Dr. I. Cantacuzino” şi raportându-ne la datele din literaturã, am încercat sã desprindem câteva dintre elementele caracteristice acestei entitãti.

Prezentarea cazului clinic
Pacientã în vârstã de 69 de ani, internatã în clinicã în ianuarie 2009, prezenta antecedente personale semnificative, constând în excizia unui melanom malign cutanat dezvoltat în regiunea pectoralã stângã, în 1988. Post-operator, s-au administrat citostatice, evolutia fiind favorabilã. Pacienta a fost asimptomaticã timp de 20 de ani.
Debutul aparent al episodului actual s-a produs cu câteva luni anterior, simptomatologia constând în dureri epigastrice, astenie fizicã marcatã si un sindrom anemic sever, cu valori ale hemoglobinei de 6,5 g/dl. Anamneza tintitã a evidentiat si o scãdere ponderalã semnificativã, de 10-12 kg pe parcursul ultimului an.
Diagnosticul de tumorã gastricã probabil malignã a fost relativ facil, fiind sustinut de: endoscopia digestivã superioarã, care a descris o formatiune tumoralã vegetantã, ulceratã, dezvoltatã pe marea curburã gastricã si fornix (Fig. 1) si de tranzitul baritat (Fig. 2) - imagine lacunarã neregulatã, sugestivã pentru un proces proliferativ al polului superior gastric, conturul stomacului fiind rigid, cu infiltrarea curburilor. Tomografia computerizatã a ridicat suspiciunea invaziei hilului splinei de cãtre tumorã.

Dupã corectarea partialã a sindromului anemic, s-a intervenit chirurgical, confirmându-se existenta unei tumori voluminoase, care îngloba treimea cranialã si fornixul gastric, invazivã la nivelul cozii pancreasului si splinei. Tehnica operatorie a constat în gastrectomie totalã, cu limfadenectomie si omentectomie (rezectie D2) si spleno-pancreatectomie caudalã, urmate de eso-jejuno-anastomozã termino-lateralã pe ansã în Y.
Pe piesa de rezectie, s-a evidentiat o ulceratie voluminoasã, cu caractere maligne (Fig. 3 a, b), cu pigment melanic vizibil. Prezenta pigmentului melanic a fost evidentã macroscopic si în interiorul a 2 ganglioni din grupul gastroepiploic drept si stâng.
Examenul histo-patologic a precizat cu certitudine tipul histologic al tumorii, care avea aspect de melanom malign, cu pigment melanic în cantitate crescutã (Fig. 4). Din 13 ganglioni examinati, 5 aveau metastazã de melanom malign.
Evolutia post-operatorie favorabilã a fost urmatã de tratamentul oncologic, constând în 2 cure de citostatice cu ciclofosfamidã si interferon (ca imunomodulator); tratamentul se aflã în derulare, urmând sã efectueze o secventã completã de 6 cure.
Putem sã ne referim la un rezultat preliminar favorabil. Pacienta s-a prezentat pentru control clinic si imagistic la 3 luni post-operator, fiind asimptomaticã, fãrã semne clinice sau endoscopice de recidivã.

Discutii
De regulã, melanoamele maligne pot apare în regiunile unde existã melanocite: tegumente, ochi, meninge, regiunea analã. Localizarea melanoamelor la nivelul tractului gastro-intestinal constituie o raritate şi este de regulã o descoperire intra-operatorie. Fiziopatologic, explicatia constã în metastazarea de la nivelul unei leziuni primare, cutanate. Ca incidentã, un studiu cuprinzând 2500 melanoame maligne cutanatesemnaleazã 110 metastaze digestive, reprezentând o proportie de 4,4%. Dintre acestea, cel mai frecvent au fost interesate intestinul subtire (35%) şi colonul (14,5%); numai 7% dintre metastaze s-au localizat la nivelul stomacului (1).
Conceptul de melanom primitiv al tubului digestiv nu este unanim acceptat. Dacã pentru esofag şi regiunea ano-rectalã aparitia sa s-ar putea datora migrãrii locale a unor melanocite primordiale (2), localizarea gastricã şi cea intestinalã sunt foarte rare şi dificil de explicat, datoritã absentei melanocitelor.
Cu toate acestea, au fost stabilite în literaturã (3) şi criterii precise pentru stabilirea caracterului primitiv al unei localizãri gastro-intestinale a melanoamelor: absenta unei leziuni cutanate concomitente; absenta antecedentelor de melanom malign sau un interval liber asimptomatic de 12 luni de la excizia unei astfel de leziuni (4). Acest ultim criteriu se bazeazã pe constatarea statisticã potrivit cãreia 50% dintre pacientii cu melanom malign cutanat în stadiul IV (cu metastaze viscerale) decedeazã în primul an de la stabilirea diagnosticului (5).
Existã însã şi contra-argumente ale unor autori care pun sub semnul întrebãrii posibilitatea aparitiei unor melanoame gastro-intestinale primitive (6). Pe de o parte, ei amintesc cã existã cazuri citate în literaturã de aparitie a unor metastaze digestive - jejunale, la 13 ani dupã excizia unui melanom malign cutanat sau gastrice, la un interval de 4 ani de la un melanom tegumentar. Totodatã, nu trebuie ignoratã posibilitatea unor leziuni tegumentare inaparente clinic sau a regresiunii spontane a unor melanoame cutanate (7).
Macroscopic, melanoamele gastrice apar ca formatiuni polipoide multiple, ulcerate. Histo-patologic, leziunile apar initial la nivelul submucoasei, cu creştere progresivã de volum şi extindere la tunica mucoasã, pe care o invadeazã şi ulcereazã. Ca şi tumorile gastro-intestinale stromale (GIST), ele sunt alcãtuite din celule fusiforme şi celule epitelioide. Elementele ultra-structurale definitorii pentru diagnostic sunt: forma rotundã a nucleilor, cu nucleoli proeminenti, citoplasmã cu aspect sticlos, eozinofilicã şi prezenta unor pseudo-incluzii intranucleare (8). Diagnosticul de melanom este facilitat de identificarea melaninei intracelulare, situatie întâlnitã în 50-70% din cazuri (9).
Simptomatologia clinicã este nespecificã: inapetentã, scãdere ponderalã, hemoragie digestivã superioarã, evidentã sau ocultã, cu sindrom anemic secundar. Tipul histologic poate fi sugerat de endoscopie, care descoperã de obicei tumora gastricã cu pigmentatie caracteristicã. Mai recent, s-a propus diagnosticarea precoce a metastazelor gastro-intestinale prin utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni-PET (10). Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe rezultatele imunohisto-chimice, constând în creşterea valorilor proteinei S100 şi a anticorpilor HMB 45, ceea ce permite şi diagnosticul diferential cu celelalte tipuri de tumori gastrice: adenocarcinoame, tumori stromale, hemangiopericitoame şi limfoame (3).
Tratamentul oncologic este secvential. Interventia chirurgicalã cu intentie de radicalitate-gastrectomia totalã tip D2 trebuie în mod obligatoriu urmatã de chimioterapie cu imunomodulatori- interferon şi interleukinã 12 (3).
Prognosticul acestui tip de tumorã gastricã rãmâne rezervat, cu durata de viatã medie post-operatorie de 9-12 luni şi supravietuire la 5 ani foarte redusã (11). Factorii care contribuie la evolutia nefavorabilã sunt reprezentati de stabilirea diagnosticului în stadii avansate, agresivitatea histologicã ridicatã şi de diseminarea precoce, pe cale limfaticã şi sanguinã (12).

Concluzii
Melanoamele cu localizare digestivã în general şi îndeosebi cele gastrice sunt foarte rare. De cele mai multe ori, ele constituie descoperiri intra-operatorii sau chiar ale examenului histo-patologic al pieselor de rezectie, deoarece nu existã elemente clinice sau imagistice sugestive pentru acest tip de tumorã.
Existã încã opinii divergente în literatura de specialitate cu privire la conceptul de melanom gastric primitiv. În cazul pacientei operate în clinica noastrã, antecedentele documentate de melanom malign constituie un argument greu de ignorat pentru afirmarea caracterului metastatic al leziunii. Cu toate acestea, nu poate fi exclusã în totalitate ipoteza unui melanom primitiv, tinând seama de intervalul liber asimptomatic de peste 20 de ani.
Considerãm cã mai importantã decât aceastã dilemã teoreticã privitoare la aspectele de fizio-patologie este monito-rizarea activã a evolutiei în timp a pacientei, care ne poate oferi informatii valoroase despre o afectiune deosebit de rarã, adeseori unicã în decursul unei cariere chirurgicale.

Bibliografie
1. Reintgen, D.S., Thompson, W., Garbutt, J., Seigler, H.F. - Radiologic, endoscopic and surgical consideration of melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Surgery, 1984, 95:635.
2. Jelincic, Z., Jakic-Razumovic, J., Petrovic, I., Cavcic, A.M, Unusic, J., Trotic, R. - Primary malignant melanoma of the stomach. Tumori, 2005, 91:201.
3. Anupama, R. - Primary Gastric Melanoma: A Rare Cause of Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology & Hepatology, 2008, 4:795.
4. Elsayed, A.M., Albahra, M., Nzeako, U.C., Sobin, L.H. - Malignant melanomas in the small intestine: a study of 103 patients. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:1001.
5. Chang, A.E., Karnell, L.H., Menck, H.R. - The National Cancer Data Base report on cutaneous and non-cutaneous melanoma: a summary of 84,836 cases from the past decade. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer, 1998, 83:1664.
6. Macak, J. - Melanoma of the stomach: reality or fiction? Pathologica, 1998, 90:388.
7. Dicic, Y. - Spontaneous regression of cutaneous melanoma with subsequent metastasis. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 60:588.
8. Noraidah, M., Jasmi, A.Y. - Malignant melanoma of the gastrointestinal tract presenting as a bleeding gastric ulcer. Malaysian J. Pathol., 2003, 25:57.
9. Batsakis, J.G., Regezi, J.A., Solomen, A.R., Rice, D.H. - The pathology of the head and neck: mucosal melanomas. Head and Neck Surg., 1982, 4:404.
10. Liang, K.V., Sanderson, S.O., Nowakowski, G.S, Arora, A.S. - Metastatic Malignant Melanoma of the Gastrointestinal Tract. Mayo Clinic Proc., 2006, 81:511.
11. Dabrowski, A., Zinkiewicz, K., Szumilo, J., Zgodzinski, W., Cwik, G., Skoczylas, T., Wallne, G. - Unusual clinical course of metachronous melanomas of the upper digestive system. World J. Gastroenterol., 2005, 11:2197.
12. Lagoudianakis, E.E., Genetzakis, M., TsekourasD, K., Papadima, A., Kafiri, G., Toutouzas, K., Katergiannakis, V., Manouras, A. - Primary gastric melanoma: A case report. World J. Gastroenterol., 2006, 12:4425.

• Timeviewed: 5843 times