Locul nefroureterectomiei laparoscopice retroperitoneale în tratamentul actual al carcinomului urotelial de cãi urinare superioare

Introducere
De peste 60 de ani, tratamentul de referintã al carcinomului urotelial de cãi urinare superioare este nefroureterectomia radicalã prin abord chirurgical deschis (1). Aceastã interventie este realizatã prin douã cãi de abord: lombotomie, apoi incizie iliacã în timpul doi. Nefroureterectomia presupune disectia lãrgitã si într-un singur bloc a rinichiului alãturi de întreg ureterul, pe tot traiectul acestuia, incluzând coleretul vezical de la nivelul meatului ureteral (1). Astãzi, progresele tehnologice realizate în domeniul endo-urologiei au facut posibile efectuarea tratamentelor endoscopice minim invazive, care permit prezervarea parenchimului renal (2). Totusi, indicatiile chirurgiei endoscopice conservative se limiteazã doar la anumite cazuri (rinichi unic, insuficienta renalã, tumori bilaterale) sau dacã rinichiul contralateral este normal, dar doar pentru tumorile superficiale (3). Majoritatea pacientilor diagnosticati cu carcinom urotelial de cãi urinare superioare beneficiazã în principal de nefroureterectomie radicalã (1, 3).
De peste 10 ani, tehnica laparoscopicã a început sã se foloseascã si în onco-urologie, pentru ablatia tumorilor renale, având rezultate oncologice comparabile cu cele ale chirurgiei deschise (4). Interventia laparoscopicã are avantajul de a reduce morbiditatea operatorie, diminuând durerea post- operatorie, dimensiunea inciziilor, durata de spitalizare si perioada de convalescentã (4, 5). Dealtfel, pacientii pot fi cei care solicitã chirurgului efectuarea interventiilor minim invazive (5, 6). Dupã primele interventii laparoscopice realizate la începutul anilor '90, mai multe centre medicale au dezvoltat aceastã tehnicã prin folosirea unui abord trans- sau retroperitoneal, cu sau fãrã asistare manualã ("hand assisted") (5, 7, 8, 9, 10). Carcinoamele uroteliale de cãi urinare superioare sunt cunoscute ca tumori care se însãmânteazã rapid, particularitate ce face ca riscul oncologic sã fie crescut în caz de diseminare în atmosferã gazoasã într-o cavitate închisã (5, 6). Primele publicatii din literaturã referitoare la complicatiile postoperatorii imediate s-au concentrat asupra recidivelor locale de tipul carcinomatozei peritoneale, sau la nivelul traiectelor trocarelor (6). Rezultatele oncologice actuale obtinute în urma nefroureterectomiei laparoscopice sunt comparabile cu cele obtinute în chirurgia deschisã (5, 8, 11), evidentiindu-se si avantajele economice ale acestei proceduri (12).

Epidemiologie
Carcinomul urinar de cãi urinare superioare reprezintã 5% din totalul tumorilor localizate la nivelul cavitãtilor renale si a ureterului (1, 13). Tumorile pielocaliceale sunt de douã ori mai frecvente decât cele ureterale. Incidenta anualã a carcinomului de cãi superioare este estimatã la 1-2 cazuri noi la 100000 de locuitori (8). O treime din cazuri sunt tumori multifocale iar 2- 8% sunt bilaterale. 20-30% dintre pacienti au antecedente de tumorã vezicalã (14). Riscul de tumorã vezicalã sincronã este de 8-13%. Repartitia pe sexe indicã o incidentã mai crescutã în populatia de sex masculin cu un raport bãrbati/femei de 3:4. Vârsta medie de diagnostic este de 65-70 ani (3, 15).
Factori de prognostic
Principalii factori de prognostic identificati în carcinomul urotelial înalt sunt vârsta si stadiul TNM (1, 8). Rata de supravietuire specificã la 5 ani în cazul tumorilor non-invazive este de 72% si de 31% în cazul invaziei muscularei. Supravietuirea la 5 ani este sub 50% pentru stadiile T2-T3 si sub 10% pentru tumorile T4 sau N+/M+. Media de supravietuire pentru o tumorã cu grad redus este de 67 luni si de doar 14 luni în cazul unui grad înalt (1, 8). Topografia tumorii în calea excretorie este de asemenea un factor de prognostic; astfel cele cu localizare ureteralã au o evolutie defavorabilã fatã de cele cu localizare pielo-calicealã (16).
Obiectiv
Scopul studiului nostru este analiza si integrarea rezultatelor obtinute si publicate de multiple echipe chirurgicale care practicã nefroureterectomia laparoscopicã, precum si încercarea de a stabili indicatiile chirurgicale ale acesteia în tratamentul carcinomului urotelial de cãi urinare superioare. Am comparat multiplele dezbateri si controverse ce se referã la tehnicile retro- si transperitoneale laparoscopice cu argumentele autorilor, îndrãznind o pledoarie în favoarea tehnicii retroperitoneoscopice.

Material si Metodã
Seriile recente de nefroureterectomii laparoscopice publicate în literatura de specialitate au fost evaluate într-o modalitate retrospectivã. Lotul nostru de pacienti (71 nefroureterectomii laparoscopice retroperitoneale) nu au inclus o evaluare a supravietuirii datoritã perioadei scurte de urmãrire. S-a efectuat un studiu comparativ al nefroureterectomiilor conventionale, laparoscopice trans si retroperitoneale vizând avantajele si dezavantajele fiecarei metode în parte.
Tehnica chirurgicalã laparoscopicã
Oricare ar fi localizarea tumoralã în cãile urinare excretorii, interventia chirurgicalã impune doi timpi. Primul timp este reprezentat de ablatia rinichiului iar al doilea de cãtre ureterectomie cu cistectomie perimeaticã partialã si extragerea piesei operatorii. Existã totusi variante în ceea ce priveste tehnica chirurgicalã, sau cele douã etape pot fi inversate, mai ales când este preferatã varianta endoscopicã de excizie perimeaticã a coleretului vezical (5, 17, 18).
Multiple studii au demonstrat cã abordul laparoscopic transperitoneal, ca si cel retroperitoneal, permite în aceeasi mãsurã atingerea obiectivului chirurgical în cazul interventii-lor pe sistemul urinar superior. Aceleasi studii au arãtat cã aceste douã cãi sunt echivalente, chiar superioare în unele privinte chirurgiei conventionale. Marea majoritate a autorilor, într-o manierã amiabilã admit cã, din punct de vedere al eficacitãtii, ambele tehnici laparoscopice sunt cvasiidentice. Dacã totusi existã diferente între aceste douã aborduri chirurgicale, ele se raporteazã la morbiditatea postoperatorie si dificultãtile tehnicii chirurgicale.
Fiind adeptii abordului retroperitoneal am încercat sã analizãm si sã comparãm multiplele dezbateri si controverse ce vizeazã aceste douã tehnici cu argumentele echipelor care le practicã.
Nefrectomia
Calea transperitonealã
Tehnica nefrectomiei realizate pe cale transperitonealã a fost pe larg descrisã în literaturã (19). Abordul transperitoneal necesitã pozitionarea pacientului în decubit lateral strict sau partial. Poate fi utilizatã o tehnicã cu 3, 4 sau 5 trocare (9, 10, 20). Mobilizarea colonului este necesarã, în mod special pe partea stângã, permitând astfel expunerea fetei anterioare a rinichiului si a pediculului vascular. Spatiul de lucru si prezenta reperelor anatomice recunoscute cu usurintã sunt principalele avantaje ale acestei cãi de abord (9, 10, 20).
Calea retroperitonealã
Pentru abordul retroperitoneal pacientul este asezat în pozitie de lombotomie (21, 22, 23). Este importantã elongarea ultimei coaste fatã de creasta iliacã prin flexarea mesei pentru a expune o arie mai largã si o plasare a trocarelor mai bunã (fig. 1). Pentru crearea spatiului retroperitoneal se foloseste un balon de disectie sub control optic permanent. Avantajele abordului retroperitoneal sunt expunerea mai simplã si mai rapidã fãrã mobilizarea structurilor digestive, un risc scãzut de a leza organele intraperitoneale, ileus postoperator mai scurt si absenta creãrii aderentelor intraperitoneale (21, 2, 23). În schimb, accesul la vena renalã poate fi mai dificil. În seriile publicate în literaturã nu existã preferinte în ceea ce priveste calea de abord laparoscopic (15, 17, 24). Este recomandatã practicarea suprarenalectomiei în cazul tumorilor uroteliale situate în polul superior (5, 17).

Tehnica retroperitoneoscopicã utilizatã de echipa noastrã (25), similarã cu a altor autori, foloseste la insertia trocarelor si disectia spatiului retroperitoneal o minilombotomie (1,5 cm) la nivelul vârfului coastei XII, locul lipsit de vascularizatie importantã. În literatura de specialitate nu s-a descris nici o leziune la acest nivel. Este adevarat cã nici laparoscopiã transperitonealã n-a înregistrat leziuni vasculare majore la crearea cãilor de abord (26).
Ureterectomia
Ureterectomia, în mod ideal, trebuie sã reproducã tehnica chirurgiei deschise, vizând excizia unui veritabil coleret vezical, asa-zisa cistectomie partialã perimeaticã, dar din pãcate procedeul nu a fost înca standardizat (17, 18). Primele nefro-ureterectomii laparoscopice nu respectau principiile oncologice, practicându-se o simplã disectie distalã ureteralã mai jos de complexul vascular iliac cu stapling (Endo- GIA) extravezical (5, 17). Deseori, agrafele fiind plasate transmural, ele se comportau ca un corp strãin, facilitând litiaza vezicalã la nivelul acestora (5). În timp, cu acumularea experientei s-a propus rezectia transuretralã, realizând exereza completã perimeaticã a uretereului (11). Rezectia este de obicei realizatã într-un timp operator prealabil nefroureterectomiei. Totodatã, pentru a evita riscul unei diseminãri tumorale, multi autori recomandã cliparea în prealabil a ureterului pelvin (27). "Strippingul" ureteral reprezintã o tehnicã care constã în montarea unei sonde ureterale pe cale endoscopicã, cu realizarea ulterioarã a nefroureterectomiei si strippingul ureteral pânã în vezicã cu ajutorul acestui drenaj ureteral intern (17). Acest procedeu nu este recomandat în cazul localizãrii ureterale a tumorii. În momentul de fatã, adeptii metodei "pur laparoscopice" sunt din ce în ce mai putini. Din ce în ce mai multe echipe chirurgicale preferã disectia renalã perifascialã si a cãilor urinare superioare prin abord laparoscopic, realizând ureterectomia printr-o incizie iliacã (5, 8, 21). Aceastã incizie ilioinghinalã favorizeazã extragerea în mono-bloc a piesei operatorii, cu realizarea unei veritabile cistectomii perimeatice, permitând totodatã închiderea cãii urinare, mentinând toate principiile oncologice (5, 8, 24). Calea iliacã deseori e folositã precoce, de multe echipe, facilitând astfel disectia rinichiului prin tehnica "hand- assisted" (21, 24). Varianta tehnicii laparoscopice asistate manual reprezintã un argument suplimentar pentru adeptii abordurilor combinate (endoscopic, laparoscopic, clasic), având si o curbã mai scurtã de învãtare (28, 29).
Principii oncologice
Pentru chirurgia tumorilor de cãi urinare, traumatismul operator în mediu gazos reprezintã clar un factor de diseminare loco-regionalã foarte important (5, 6). Au fost propuse si acceptate numeroase principii si reguli pentru a diminua riscul oncologic în aceste cazuri (5, 6). Absenta contactului direct cu tumora si evitarea deschiderii accidentale a cãilor urinare în timpul disectiei sunt esentiale. În situatia în care tumora ureteralã depãseste stratul muscular ureteral sau tumora cu localizare pielicã face imposibilã o disectie farã contact direct cu tumora, chirurgia laparoscopicã trebuie evitatã sau interventia debutatã în manierã laparoscopicã se reconverteste la procedura clasicã. Chirurgia efectuatã într-un sistem închis are principii particulare. Nu este permis nici un contact dintre urina cãilor excretoare cu continut tumoral si spatiul gazos. Aceasta impune o exerezã în bloc unic a rinichiului tumoral si ureterului cu o certitudine a integritãtii lor, inclusiv si coleretul vezical decupat (5, 8). Este total contraindicatã morcelarea piesei operatorii. Se impune obligatoriu utilizarea sacului de extragere a specimenului. Urmând regulile si principiile tehnicii operatorii laparoscopice, care sunt deja foarte bine stabilite si puse la punct, precum si respectând indicatiile chirurgicale referitor la stadiile tumorale non-infiltrante se poate vorbi clar despre rezultate operatorii comparabile dintre chirurgia laparoscopicã si cea conventionalã, din punct de vedere oncologic (5, 8, 10, 28).

Rezultate
Studiul rezultatelor publicate si seriile de pacienti apãrute în literatura de specialitate au fost considerate în functie de efectivul acestora (³ 10 cazuri si de vechimea lor (³ anul 2000) (tabelul 1 si tabelul 2).
Durata operatiei este mai lungã în nefroureterectomia laparoscopicã decât în cea deschisã (5). În timp, cu acumularea experientei echipelor chirurgicale, acest ecart se reduce. Pierderea sanguinã este considerabil mai micã în cazul laparoscopiei (5), acelasi lucru putându-se afirma si despre consumul analgezicelor si perioadei de spitalizare, net favorabile laparoscopiei. Nu existã o diferentã semnificativã în ceea ce priveste media complicatiilor perioperatorii (18% vs. 21%, laparoscopic vs. clasic); timpii chirurgicali cei mai dificili în tehnica laparoscopicã fiind deja standardizati la echipele antrenate (11, 28).
Din punct de vedere oncologic, existã putine serii de pacienti cu nefroureterectomie laparoscopicã ce ne oferã o evaluare a pacientilor cu o perioadã de 5 ani postoperator. Majoritatea studiilor publicate se referã la o perioadã de supravietuire de 2 ani (9, 10). În general, nu existã din punct de vedere oncologic o diferentã semnificativã în ceea ce priveste rezultatele post-nefroureterectomie laparoscopicã sau clasicã. Incidenta medie a recidivei vezicale este de 24% vs. 25%, laparoscopie vs. deschis; media recidivelor locale (4% vs. 6%), cu aparitia metastazelor la distantã (15,5% vs. 15,1%) (tabelul 3).
Media de supravietuire la 2 ani este comparabilã (75% vs. 76%) (30), pe când cea la 5 ani este favorabilã procedeului laparoscopic (81% vs. 61%), existând totusi avantajul unei selectii riguroase a pacientilor supusi nefroureterectomiei laparoscopice. Chirurgia laparoscopicã este realizatã în carcinomul urotelial si cu un grad redus de malignitate (5, 8, 29).
Opozantii nefrouretrectomiei laparoscopice reclamã riscul aparitiei precoce a recurentelor tumorale la nivelul introducerii trocarelor. În literatura de actualitate sunt raportate numai 6 cazuri de grefe tumorale la nivelul orificiilor de trocare, având o frecventã estimatã de 1,6% (5, 6).
Toate cazurile descrise au corespuns tumorilor cu grad înalt de malignitate, practicându-se extragerea specimenului fãrã sac "endobag", sau având deschiderea accidentalã a cãilor excretoare. În toate seriile unde ureterectomia laparoscopicã a fost însotitã de extragerea piesei pe cale iliacã nu s-au semnalat însãmântãri tumorale la nivelul orificiilor trocarelor (10, 11, 23).

Discutii
Interventia laparoscopicã are avantajul de a oferi pacientului o ratã mai micã de morbiditate, asociatã cu o reintegrare socio-profesionalã mai rapidã. Seriile recente, publicate în literaturã, nu pun în evidentã diferente importante din punct de vedere oncologic între chirurgia deschisã si cea laparoscopicã. Totusi, calea de abord laparoscopicã este încã limitatã în cazul tumorilor mari si a celor cu grad înalt de invazivitate, iar rezultatele nu au dovedit pe deplin cã se poate înlocui totalmente chirurgia conventionalã. Se preferã a se limita indicatiile nefroureterectomiei laparoscopice la tumori de talie si/sau de grad redus pentru a evita manipularea tumorilor prea voluminoase în atmosferã gazoasã, astfel crescând susceptibili-tatea de diseminare în cursul disectiei. Existã si multiple pãreri ale autorilor vizavi de abordul laparoscopic: trans- sau retro-peritoneal, punându-se în discutie avantajele fiecãrei metode în parte. Din aceste considerente, ureteroscopia diagnosticã a devenit un element util de bilant preoperator. Biopsiile permit si ele determinarea gradului tumoral, astfel ajutând chirurgul în alegerea cãii de abord.
Asociatia Elvetianã de Chirurgie Laparoscopicã a raportat în manierã prospectivã rezultatele a 11243 proceduri laparos-copice având 331 complicatii vasculare perioperatorii, dintre care numai 44 pacienti prezentând leziunile vasculare la nivel parietal (retroperitoneoscopie) (31).
Riscul unei leziuni intestinale este minimizat retro-peritoneoscopic, de maniera creãrii spatiului: disectia digitalã si cu balon însotitã de monitorizarea endo- video a insertiei. Anatomic si radiologic este clar demonstrat cã linia de reflexie peritonealã trece anterior liniei axilare posterioare, retrasã si mai mult în pozitia decubitului lateral (32), astfel reducându-se la minim posibilitatea unei leziuni intestinale. Într-un studiu asupra unei serii de 404 pacienti Meraney n-a remarcat decât 2 leziuni de acest fel (33).
Totodatã, leziunile intestinale în abordul transperitoneal au fost si ele pe larg descrise. Un studiu multicentric efectuat de Fahlenkamp în cazul a 2407 pacienti a arãtat cresterea riscului de provocare a acestora utilizând tehnica transperitonealã (20 pacienti), comparativ cu calea retro-peritoneoscopicã (5 pacienti) (34).
În cazul în care existã antecedente chirurgicale anterioare laparoscopiei, abordul retroperitoneoscopic este mult mai sigur si eficient, afirmã Caddedu si colab., în vederea evitãrii lezãrii intestinale în contextul aderentelor preexistente (35). Seifman si colab. a efectuat un studiu comparativ referitor la impactul chirurgiei abdominale anterioare (36). Din 1990 de pacientii inclusi în studiu, 796 (40%) aveau interventii chirurgicale clasice prealabile. Spitalizarea: 3,8 vs. 2,6 zile (p= 0,002). Complicatiile perioperatorii 16% vs. 4% (p= 0,009) si postoperatorii 16% vs. 5% (p= 0,022). Crearea unui acces în abordul transperitoneal cu prezenta unei incizii abdominale anterioare s-a soldat cu complicatii, net în defavoarea acestei proceduri (12% vs. 0%; p= 0,029). În altã serie de 700 de pacienti, dintre care 105 (15%) au avut antecedente chirurgicale în aceeasi regiune anatomicã unde urma sã se execute laparoscopia si alti 229 (33%) cu antecedente în altã zonã decât cea operatã, s-a demonstrat prelungirea evidentã a timpilor operatori (p= 0,03) (37).
Hemoperitoneul este o complicatie rarã, dar se poate solda cu o reconversie la chirurgia clasicã sau reinterventie ulterioarã. Pe când o sângerare în retroperitoneu (38) poate fi spontan controlatã si limitatã de spatiul închis, favorizat si de un tamponament naturalmente provocat de acesta. Indiscutabil, un simplu lavaj pe tuburile de dren si o antibioterapie adecvatã în cazul retroperitoneoscopiei sunt suficiente pentru a controla o posibilã contaminare urinarã, ceea ce este imposibil intraperitoneal (39, 40).
Este o certitudine cã abordul transperitoneal antreneazã formarea aderentelor intraabdominale (41), ce pot fi responsabile ulterior de complicatii postoperatorii. Ca exemplu, lezarea aderentelor si eliberarea bridelor au fost responsabile pentru 303836 internãri în SUA în 1994 (42), având incidenta cea mai mare în locul insertiei trocarelor. Chirurgia retroperitoneoscopicã are marele avantaj de a rãmâne în afara peritoneului, evitând formarea aderentelor si bridelor intraperitoneale, fac iminent riscul unor eventratii postoperatorii, mai ales la pacientii obezi, unde deseori lãrgirea accesului este inevitabilã. Astfel, Patterson si colab. sugereazã cã aceastã complicatie este frecvent subestimatã (43).
Chiar dacã durerea postoperatorie este de o intensitate indiscutabil mult mai micã în cazul laparoscopiei decât în chirurgia conventionalã, totusi ea reprezintã un factor important pentru pacient. Cauzele acestei dureri dupã laparoscopie sunt clasate în 3 tipuri: visceralã, la nivelul inciziei si subscapulare.
Durerea subscapularã este caracteristicã abordului laparoscopic transperitoneal, mecanismul fiind persistenta pneumoperitoneului postoperator cu punerea în tensiune a ligamentului falciform hepatic (44). Riedel si colab. (45) au fost primii care au descris aceastã durere, estimând-o în abordul transperitoneal la 40-65% (46, 47), Draper (48) într-un studiu prospectiv a apreciat durata pneumoperitoneului postoperator la aceeasi tehnicã transperitonealã ca fiind în medie de 2,6 zile. Rezultate similare au fost raportate si de Stanley (49), care mentioneazã cã aceastã durere este responsabilã adesea nu numai de disconfortul postoperator ci si de disfunctii respiratorii importante (50).
Chiar dacã existã putine studii în urologie care comparã durerea în postoperator la abordurile trans- si retroperitoneale, Suzuki (51) afirmã în studiul sãu cã durata pânã la prima alimentare si prima mobilizare în postoperator la laparoscopia retroperitonealã este mult mai scurtã, semnalizând si un ileus dinamic prelungit, însotit de dureri subscapulare în cazul transperitoneoscopic.
Aceleasi rezultate sunt mentionate si de Rasweiller în studiul sãu comparativ (52) confirmând durata prelungitã de administrare a analgezicelor, spitalizare si convalescenta la laparoscopia transperitonealã. McDougall si Clayman în cercetãrile lor comparative au demonstrat si ei eficienta retroperitoneoscopiei în diminuarea duratei operatorii, scurtarea perioadei pânã la prima alimentare si necesarului mult mai mare de analgezice (53).

Indicatii
Comitetele de carcinologie au stabilit mai multe recomandãri referitoare la nefroureterectomia laparoscopicã (3, 15). Aceastã tehnicã chirurgicalã este încã în evaluare în ceea ce priveste riscurile legate de insuflarea si presiunea gazelor utilizate. Rapoartele vizavi de supravietuirea laparoscopicã si cea conventionalã nu au fost suficient de bine estimate, mai ales în cazurile invazive si a celor cu grad înalt de malignitate (3, 15). Nefroureterectomia laparoscopicã respectã aceleasi principii oncologice ca si la procedeul operatiilor clasice, indicatiile fiind teoretic aceleasi.
În realitate, este unanim acceptat cã tumorile invazive, cele de dimensiuni mari sau cele multifocale sunt o contra-indicatie pentru nefroureterectomia laparoscopicã (5, 6, 11).
În cazul în care tumora ureteralã depãseste stratul muscular ureteral sau formatiunea pielica voluminoasã face imposibilã disectia fãrã a veni în contact direct cu tumora, chirurgia laparoscopicã nu este recomandatã. Tumorile uro-teliale avansate (infiltrante) local si/sau cu metastaze ale cãilor urinare superioare nu au indicatie de solutionare laparoscopicã (5, 6, 11).
Din anul 2006 indicatiile nefroureterectomiei laparoscopice se rezumã la carcinomul urotelial al cavitatii pielocaliceale: fie superficiale, multifocale, > 2 cm sau situate în calicele inferior si dupã esecul unui tratament ureteroscopic; fie infiltrante, de talie mica (<3 cm) si grad redus de malignitate. Referindu-ne la carcinomul urotelial ureteral, sunt vizate tumorile cu grad redus de malignitate, fãrã invazia stratului muscular ureteral.
Pentru o selectie preoperatorie adecvatã este necesarã o atentã si minutioasã stadialiazre a tumorii. Citologia urinarã si urotomodensimetria constituie elemente de stadializare si stadializare deseori subestimate (54, 55). Ureteroscopia diagnosticã a devenit un examen important în bilantul de stadializare permitând vizualizarea si explorarea a circa 95% din aparatul urinar superior cu posibiltatea prelevãrii de material bioptic, uneori determinant în aprecierea gradului tumoral (54, 55). Ureteroscopia de diagnostic inclusã sistematic în bilantul preoperator, permite o mai bunã clasificare a leziunii tumorale, cu o selectie optimã a potentialilor candidati ce pot beneficia de nefroureterectomie retroperitoneoscopicã (fig. 2).

Concluzii
Urmãrirea pe termen lung si reculul oncologic cu aprecierea recurentelor în seriile publicate cu nefrouretrectomie retro-peritoneoscopicã, sunt încã limitate în momentul actual. Rezultatele pe termen scurt tin sã demonstreze cã siguranta oncologicã este echivalentã în laparoscopie si chirurgia clasicã. Nefroureterectomia laparoscopicã retroperitonealã reprezintã o alternativã clarã vizavi de cea clasicã si transperitonealã, luând în considerare selectia mult mai minutioasã a pacientilor cu tumori uroteliale înalte.
Retroperitoneoscopia este asociatã cu o morbiditate redusã, permitând beneficiarilor o reintegrare socio-profesionalã si psihologicã mult mai rapidã chiar si comparativ cu abordul transperitoneal. Ea oferã si chirurgului avantajul plasãrii mult mai sigure a trocarelor, mai ales în cazul unor interventii chirurgicale prealabile, incluzând absenta tuturor complica-tiilor intraperioneale, diminuarea durerii postoperatorii si reluarea mult mai rapidã a tranzitului intestinal.
Totodatã, tratamentul tumorilor uroteliale înalte, infiltrative, cu grad mare de invazivitate, impune chirurgia clasicã, luând în consideratie riscul oncologic crescut de recidivã precoce si metastazãrii legate de disectia masei tumorale într-un spatiu gazos închis.

Bibliografie
1. Olgac, S., Mazumdar, M., Dalbagni, G., Reuter, V.R. - Urothelial carcinoma of the renal pelvis: a clinicopathologic study of 130 cases. Am. J. Surg. Pathol., 2004, 28:1545.
2. Elliott, D.S., Segura, J.W., Lightner, D., Patterson, D.E., Blute, M.L. - Is nephroureterectomy necessary in all cases of upper tract transitional cel carcinoma? Long- term results of conservative endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma in individuals with a normal contralateral kidney. Urology, 2001, 58:174.
3. Irani J., Saint F., Bonnal J.L., Mazeroles C., Theodore C., Lebret T., PARIENTE, J.L., PFISTER, C., MAIDEMBERG, M., COLOMBEL, M., COLOBY, P., DAVIN, J.L. - Tumeur de la voie excrétrice supérieure: traitment conservateur dans les formes localisées. Prog. Urol., 2003, 13:55.
4. Rozet, F., Galiano, M., Cathelineau, X., Barret, E., Cathala, N., Vallancien, G. - Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases. J. Urol., 2005, 174:908.
5. Rassweiler, J.J., Schulze, M., Marrero, R., Frede T., Palou Redorta, J., Bassi, P. - Laparoscopic nephro-ureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: is it better than open surgery? Eur. Urol., 2004, 46:690.
6. Mondet, F., Boyer, C., Esterni, J.P. - Métastatique précoce après néphrourétérectomie pout tumeur de la voie excrétrice supérieure: quelle responsabilité de la coelioscopie? Prog. Urol., 2004, 14:1203.
7. Clayman, R.V., Kavoussi, L.R., Figenshau, R.S., Chandhoke, P.S., Albala, D.M. - Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. J. Laparoendosc. Surg., 1991, 1:343.
8. Hattori, R., Yoshino, Y., Gotoh, M., Kamihira, O., Ono, Y. - Laparoscopic nephroureterectomy for transitio-nal cell carcinoma of renal pelvis and ureter: Nagoya experience. Urology, 2006, 67:701.
9. Jarrett T.W., Chan D.Y., Cadeddu J.A., Kavoussi L.R. - Laparoscopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology, 2001, 57:448.
10. Klingler, H.C., Lodde, M., Pycha, A., Remzi, M., Janetschek, G., Marberger, M. - Modified laparos-copic for treatment of upper urinary tract transitional cell cancer is not associated with an increased risk of tumour recurrence. Eur. Urol., 2003, 44:442.
11. Gill, I.S., Sung, G.T., Hobart, M.G., Savage, S.J., Meraney, A.M., Schweizer, D.K., KLEIN, E.A., NOVICK, A.C. - Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: the Cleveland clinic experience. J. Urol., 2000, 164:1513.
12. Meraney, A.M., Gill, I.S. - Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J. Urol., 2002, 167:1757.
13. Roupret, M., Cussenot, O. - Carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure: nouveaux concepts pour la prise on charge. Presse Med., 2005, 34:601.
14. Kume, H., Teramoto, S., Tomita, K., Nishimatsu, H., Takahashi, S., Takeuchi, T., OTA, M., KITAMURA, T. - Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery. J. Surg. Oncol., 2006, 93:318.
15. Irani, J., Bernardini, S., Bonnal, J.L., Coloby, P., Colombel, M., David, J.L., LAURENT, G., LEBERT, T., MAIDEMBERG, M., MAZEROLLES, C., PARIENTE, J.L., PFISTER, C., ROY, C., SAIMT, F., THEODORE, C. - Tumeurs urothéliales. Prog. Urol., 2004, 14:957.
16. Van der Poel, H.G., Antonini, N., Van Tinteren, H., Horenblas, S. - Upper urinary tract cancer: location is correlated with prognosis. Eur. Urol., 2005, 48:438.
17. Tan, B.J., Ost, M.C., Lee, B.R. - Laparoscopic nephro-ureterectomy with bladder- cuff resection: techniques and outcomes. J Endourol., 2005, 19:664.
18. Ubrig, B., Roth, S. - Modified laparoscopic radical nephro-ureterectomy with transurethral excision of intramural ureter. Urology, 2005, 65:786.
19. Desai, M.M., Strzempkowski, B., Matin, S.F., Steinberg, A.P., Ng, C., Meraney, A.M., et al -Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy. J. Urol., 2005, 173:38.
20. Seifman, B.D., Montie, J.E., Wolf, J.S, JR. - Prospective comparison between hand- assisted laparoscopic and open surgical nephroureterectomy for urothelial cell carcinoma. Urology, 2001, 57:133.
21. Kawauchi, A., Fujito, A., Ukimura, O., Yoneda, K., Mizutani, Y., Miki, T. - Hand assisted retroperito-neoscopic nephroureterectomy: comparison with the open procedure. J. Urol., 2003, 169:890.
22. Mita, K., Shigeta, M., Mutaguchi, K., Matsubara, A., Yoshino, T., Seki, M., MOCHIZUKI, M., KATAO, M., TESHIMA, J., KADOMISHI, Z., ZASUMOTO, H., USUI, T. - Urological retroperitoneoscopic surgery for patients with prior intra- abdominal surgery. Eur. Urol., 2005, 48:97.
23. Yoshino, Y., Ono, Y., Hattori, R., Gotoh, M., Kamihira, O., Ohshima, S. - Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: Nagoya experience. Urology, 2003, 61:533.
24. Cannon, G.M. JR., Averch, T., Colen, J., Morrisroe, S., Durrani, O., Hrebinko, R.L. - Hand-assisted laparos-copic nephroureterectomy with open cystostomy for removal of the distal ureter and bladder cuff. J. Endourol., 2005, 19:973.
25. Lucan, M., Abou, C.C., Guillonneau, B. - Tratat de tehnici chirurgicale. În “Nefroureterectomia laparoscopicã”, editia II, Ed. Infomedica 2002, pag. 1077-1083.
26. Hanney, R.M., Carmalt, H.L., Merret, N., TAIT, M. -Use of a Hasson cannula producing major vascular injury at laparoscopy. Surg. Endosc., 1999, 13:1238.
27. Matsui, Y., Ohara, H., Ichioka, K., Terada, N., Yoshimura, K., Terai, A., ARAI, Y. - Retroperitoneoscopy - assisted total nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: Urology, 2002, 60:1010.
28. Landman J., Lev R.Y., Bhayani S., Alberts G., Rehman J., Pataras J.G., et al. - Comparison of hand assisted and standard laparoscopic radical nephroureterectomy for the management of localized transitional cell carcinoma. J. Urol., 2002, 167:2387.
29. Uozumi, J., Fujiyama, C., Meiri, H., Tsukahara, T., Soejima, K., Knaou, T., MASAKI, Z. - Hand-assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary- tract urothelial tumors. J. Endourol., 2002, 16:743.
30. Chen, C.H., WU, H.C., Chen, W.C., Yah, C.C., Chen, C.C., Chang, C.H. - Outcomes of hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for managing upper urinary tract transitional cell carcinoma. China Medical University Hospital experience. Urology, 2005, 65:687.
31. Schafer, M., Lauper, M., Krakenbuhl, L. - A nation's experience of bleeding complications during laparoscopy. AM J. Surg., 2000, 180:73.
32. Capelouto, C.C., Moore, R.G., Silverman, S.G., KAVOUSSI, L.R. - Retroperitoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J. Urol., 1994, 152:208.
33. Meraney, A.M., Samee, A.A., Gill, I.S. - Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery. J. Urol., 2002, 168:1941.
34. Fahlenkamp, D., Rassweiler, J., Fornara, P., FREDE, T., LOENIM G, S.A. - Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2407 procedures at 4 German centres. J. Urol., 1999, 162:765.
35. Cadeddu, J.A., Chan, D.Y., Hedican, S.P., LEE, B.R., MOORE, R.G., KAVOUSI, L.R., JARRETT, T.W. -Retroperitoneal access for transperitoneal laparoscopy in patients at high risk for intra- abdominal scarring. J. Endourol., 1999, 13:567.
36. Seifman, B.D., Dunn, R.L., Wolf, J.S. Jr. -Transperitoneal laparoscopy into the previously operated abdomen: effect on operative time, length of stay and complications. J. Urol., 2003, 169:36.
37. Parsons, J.K., Jarrett, T.J., Chow, G.K., kavoussi, l.r. - The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy. J. Urol., 2002, 168:2387.
38. Vargas, H.I., Kavoussi, L.R., Bartlett, D.L., WAGNER, J.R., VEMZOM, D.J., FRAKER, D.L., ALEXANDER, H.R., LINEHAM, N.M., WALTMER, M.M. - Laparoscopic adrenalectomy: a new standard of care. Urology, 1997, 49:673.
39. Hemal, A.K., Gupta, N.P., Rajeev, T.P., AROM, M., BHOWMIK, D., RAJEEV, J. - Retro-peritoneoscopic management of infected cysts in adult polycystic kidney. Urol. Int., 1999, 62:40.
40. Nadu, A., Hoznek, A., Salomon, L., SAINT, F., CICCO, A., OLSSOM, L.E., CHOPIM, D., ABOU, C.C. - Laparoscopic retroperitoneal nephrectomy for Aspergillus- infected polycystic kidney. J. Endourol., 2002, 16:237.
41. Bergstrom, M., Ivarsson, M.L., Holmdahl, L. - Peritoneal response to pneumoperitoneum and laparoscopic surgery. Br. J. Surg., 2002, 89:1465.
42. Ray, N.F., Denton, W.G., Thamer, M., HENDERSOM, J.C., PERRY, S. - Abdomi-nal adhesiolysis: impatient care and expenditures in the United States in 1994. J. Am. Coll. Surg., 1998, 186:1.
43. Patterson, M., Walters, D., Browder, W. - Post-operative bowel obstruction following laparoscopic surgery. Am. Surg., 1993, 59:656.
44. Wallace, D.H., Serpell, M.G., Baxter, J.N., O’DWYER, P.J. - Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 1997, 84:455.
45. Riedel, H.H., Semm, K. - Postpevioscopic (laparoscopic) subphrenic pain syndrome. Arch. Gynecol., 1979, 228:283.
46. Elhakim, M., Elkott, M., Ali, N.M., TA HOUM, M.M. - Intraperitoneal lidocaine for postoperative pain after laparoscopy. Acta Anaesthesiol Scand., 2000, 44:280.
47. Cunniffe, M.G., McAnena, O.J., Dar, M.A., CALLEARY, J., FLYNN, N. - A prospective randomized trial of intraoperative bupivacaine irrigation for management of shoulder - tip pain following laparoscopy. Am. J. Surg., 1998, 176:258.
48. Draper, K., Jefson, R., Jongeward, R. Jr., MC LEOD, M. -Duration of postlaparoscopic pneumoperitoneum. Surg. Endosc., 1997, 11:809.
49. Stanley, I.R., Laurence, A.S., Hill, J.C. - Disappearance of intraperitoneal gas following gynaecological laparoscopy. Anaesthesia, 2002, 57:57.
50. Di Massa, A., Avella, R., Gentili, C. - Respiratory dysfunction related to diaphragmatic shoulder pain after abdominal and pelvic laparoscopy. Minerva Anestesiol., 1996, 62:171.
51. Sukuki, K., Kageyama, S., Hirano, Y., USHIYAMA, T., RAJAMAHA MTY, S., FUJITA, K. - Comparison of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy: a nonrandomized, background matched analysis. J. Urol., 2001, 166:437.
52. Rassweiler, J., Frede, T., Hemkel, T.O., STOCK, L., ALKEM, P. - Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur. Urol., 1998, 33:489.
53. McDougall, E.M., Clayman, R.V. - Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the trans-peritoneal and retroperitoneal approaches. J. Endourol., 1996, 10: 45.
54. Keeley, F.X., Kulp, D.A., Bibbo, M., Mccue, P.A., Bagley, D.H. - Diagnostic accuracy of ureteroscopic biopsy in upper tract transitional cel carcinoma. J. Urol., 1997, 157: 33.
55. Scolieri, M.J., Paik, M.L., Brown, S.L., Resnick, M.I. - Limitations of computed tomography in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma. Urology, 2000, 56:930.

• Timeviewed: 6550 times