Locul laparoscopiei în sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã

Introducere
Sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã (SD FID) se referã la acele situatii în care, utilizând întreaga gamã de explorãri clinice si paraclinice, nu se poate stabili cu certitudine cãrui organ din etajul subombilical al hemiabdomenului drept si se datoreazã suferinta clinicã.
Notiunea de "SD FID" s-a conturat o datã cu aparitia tehnicii laparoscopice, desi chirurgia s-a confruntat dintotdeauna cu dificultãtile diagnosticului diferential al durerii de fosã iliacã dreaptã. Atitudinea în fata acestor cazuri clinice constã în efectuarea unei laparotomii de mici dimensiuni în fosa iliacã dreaptã, care însã nu permitea o explorare convena-bilã a viscerelor din jur. Dacã apendicele era gãsit afectat inflamator atunci se practicã apendicectomie, respectivul caz fiind considerat practic solutionat. Problemele apãreau atunci când macroscopic apendicele era normal si când, pentru o bunã explorare intraoperatorie era nevoie de mãrirea inciziei. În aceastã situatie bolnavul rãmânea cu o incizie mai mare si cu un potential de complicatii (precoce si tardive) de plagã mai mare, dar solutionat din punctul de vedere al organului afectat. Situatia cea mai neplãcutã o reprezentau bolnavii la care, în fata unei afectãri inflamatorii incipiente a apendicelui, chirurgul se multumea sã considere cã suferinta clinicã este cauzatã de acesta, sã practice apendicectomia, dar de fapt un alt organ din vecinãtate (cel mai frecvent organele genitale interne în cazul pacientelor de sex feminin), erau cauza suferintei bolnavului. Postoperator evolutia era nefavorabilã si uneori chiar cu sfârsit tragic.
Dificultãtile diagnosticului preoperator apar mai ales în cazul femeilor, rezultând din vecinãtatea anatomicã dintre apendice si organele genitale interne, semnele clinice asemãnãtoare si frecventa asemãnãtoare a afectãrii lor în perioada activã genitalã. Aceasta explicã ponderea considerabil mai mare a femeilor cu acest diagnostic. Desi mult mai rar, acest diagnostic se întâlneste si la bãrbati, vârsta înaintatã sau contextul clinic atipic ridicând suspiciunea unei suferinte nonapendiculare.
Utilizarea tehnicii laparoscopice permite atât precizarea diagnosticului, cât si tratamentul miniinvaziv si tintit al leziunilor.

Material si Metodã
În perioada 1 ianuarie 1999 - 31 decembrie 2003, în Clinica de Chirurgie Caritas "Acad. N. Cajal" au fost internati si operati 45 de bolnavi cu diagnosticul preoperator de Sindrom dureros de fosã iliacã dreaptã.
Acestia au reprezentat bolnavi la care, cu mijloacele de explorare paraclinicã existente, nu s-a putut stabili cu precizie cauza suferintei de fosã iliacã dreaptã, fiind indicat consecutiv abordul laparoscopic.

Rezultate
Ponderea cea mai mare au reprezentat-o femeile (84,45%), iar dintre acestea, frecventa cea mai mare a acestui diagnostic a fost întâlnitã la grupa de vârstã 20-29 de ani (Tabelul 1, Fig. 1).
Simptomele asociate durerii de fosã iliacã dreaptã au fost mai ales tulburãri de tip dispeptic (62,02 %) - greatã, inapetentã, balonãri, tulburãri de tranzit enteral - respectiv tulburãri menstruale (13,33 %), stare febrilã (15,55 %), manifestãri urinare (6,66 %).
Examenul clinic a obiectivat acuzele dureroase, fãrã a oferi însã date suplimentare edificatoare, probele biologice evidentiind în majoritatea cazurilor un sindrom inflamator acut - leucocite normale sau moderatã leucocitozã, asociind si modificarea altor teste biologice de inflamatie acutã (VSH, fibrinogen).
Combinatia cea mai frecvent întâlnitã la femei a fost: durere în fosa iliacã dreaptã, cu sensibilitate în zona anexialã dreaptã la examenul genital si probe biologice de inflamatie acutã, stabilirea diagnosticului de suferintã anexialã sau apendicularã fiind de multe ori imposibilã.
Explorarea paraclinicã cea mai la îndemânã si cea mai utilizatã - ecografia abdomino-pelvinã - s-a efectuat la 35 de bolnavi si a avut o sensibilitate de 63,63 % în stabilirea diagnosticului de apendicitã acutã. Formatiunile anexiale au fost decelate în 63,15 % din cazuri (sensibilitate redusã în cazul leziunilor de dimensiuni mici), majoritatea fiind chiste ovariene. Sensibilitatea diagnosticã a metodei ecografice în cazul bolii inflamatorii pelvine a fost de 25 % (Tabelul 2).
Diagnosticul preoperator (Tabelul 3-A, 3-B, 4) a coincis cu cel intraoperator în 13,33 %, a fost completat de laparoscopie în 11,11 %, a fost total diferit de diagnosticul intraoperator în 17,77 %, iar în 53,33 % din cazuri s-a limitat la diagnostic de sindrom; la acesti bolnavi datele clinice si paraclinice nu au putut orienta spre un diagnostic de organ (Fig. 2).
Laparoscopia a permis si efectuarea tratamentului chirurgical necesar la majoritatea bolnavilor, în acest lot fiind vorba de apendicectomie sau interventii în sfera genitalã la femei. Au fost efectuate pe cale laparoscopicã: 23 de apendicectomii, 6 chistectomii ovariene, 4 salpingectomii, respectiv 4 anexectomii. În 8 cazuri, constatãrile intraoperatorii nu au necesitat exereze viscerale. 3 cazuri au necesitat conversia la abordul clasic (tumora ovarianã, respectiv plastron apendicular).

Discutii
Sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã poate avea drept cauze diverse afectiuni, apendicita acutã fiind cea mai frecventã în cazul bãrbatilor sub 50 ani (la ~70 % din acestia SD FID este datorat apendicitei) (1, 2).
Femeile aflate în perioada activã sexual prezintã în ~50 % din cazuri patologie genitalã, sarcina extrauterinã fiind cea mai frecventã si potential letalã (3, 4),. Testul de sarcinã pozitiv, cu cavitate uterinã "nelocuitã" la examenul ecografic ridicã suspiciunea de sarcinã ectopicã, diagnosticul clinic fiind dificil în absenta complicatiei hemoragice. Diagnosticul diferential include si alte afectiuni anexiale (piosalpinx, chistele ovariene voluminoase sau chiar torsionate, tumorile ovariene complicate), respectiv boalã inflamatorie pelvinã (BIP) endometriozã (5, 6) sau torsiunea/necrobioza unui fibrom uterin subseros. Desi constituie mai degrabã o afectiune nonchirurgicalã, unele chiste ovariene benigne de mici dimensiuni dar eclatate pot mima un abdomen acut chirurgical prin iritatia (chimicã) peritonealã localã produsã.
Laparoscopia ocupã un loc capital în diagnosticul infectiilor genitale înalte, în stadiile de debut ale infectiei diagnosticul clinic si biologic având o ratã mare de rezultate fals negative sau fals pozitive (7). Diagnosticul precoce este esential în diminuarea sechelelor unei afectiuni ce poate evolua de la simpla inflamatie la supuratie si chiar pelviperitonitã.

O complicatie mai rarã si (cu atât mai mult) mai dificil de diagnosticat este migrarea în cavitatea abdominalã a unui dispozitiv intrauterin (DIU). Anamneza atentã poate identifica eventuale DIU "pierdute" sau "sterilizare tubarã" în antece-dentele pacientei, dar uneori este greu de delimitat preoperator suferinta ginecologicã de cea digestivã. În lipsa unor metode paraclinice sensibile si specifice dar costisitoare (dozarea radioimunoenzimaticã ELISA a ß-HCG, CT), laparoscopia reprezintã solutia cea mai eficientã la îndemâna chirurgului/ginecologului, pentru diagnostic si tratament în afectiunile genitale interne feminine. Ea poate confirma sau exclude oricare din aceste afectiuni, oferind posibilitatea examinãrii "de visu" a apendicelui si a organelor vecine (7).

În examinarea pacientului cu Sindrom dureros de fosã iliacã dreaptã, o atentie deosebitã trebuie acordatã semnelor consumptive din inflamatiile cronice [cum ar fi boala Chron (8)], sau neoplasme, mai ales la pacientii cu istoric maiîndelungat al afectiunii. În cazul pacientilor vârstnici patologia neoplazicã trebuie cãutatã sistematic (9, 10, 11). O categorie specialã o constituie pacientii cu SD FID ce asociazã SIDA sau boli autoimmune (12, 13); la acestia se recomandã investigatii cât mai complete - examen CT, urmat, dacã e cazul, de laparos-copie diagnosticã - atât laparotomia inutilã, cât si abtinerea de la explorarea chirurgicalã fiind la fel de riscante la acesti pacienti.
Alte afectiuni implicate în sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã, mai rar semnalate în literaturã sunt: tuberculozã sau actinomicozã (14) abdominalã, tumori enterale benigne (15), tumori retroperitoneale (16), sindromul aderential, necroza (torsiunea) unui segment epiplooic (17), diverticulita de ceco(ascendant) (18), apendicitã de bont (19) sau perforatii enterale prin corp strãin - ingerat accidental (20) sau migrat [cum ar fi DIU migrat trans-uterin (5)]; de asemenea, torsiunea izolatã a trompei uterine apare rar, mai ales prin retractia inflamatorie a mezoului (boalã inflamatorie pelvinã, sterilizare prin electrocoagulare monopolarã s.a. sindroame aderentiale) (5, 6). Suspicionarea unui testicol intraabdominal nu exclude o apendicitã acutã asociatã (9), la un procent semnificativ din pacienti (dupã cum se observã si în lotul nostru) existând o concomitentã lezionalã.

Bolnavii din lotul nostru, la care s-a stabilit diagnosticul de SD FID au acuzat durere în fosa iliacã dreaptã, însotitã sau nu de o serie de tulburãri dispeptice nespecifice (greatã, vãrsãturi, diaree/constipatie, inapetentã), respectiv tulburãri menstruale, stãri de (sub)febrilitate si/sau manifestãri urinare. Ca explorare paraclinicã imagisticã la bolnavii din lotul studiat s-a efectuat ecografia. Aceastã explorare este accesibilã si utilã, în limitele unei sensibilitãti destul de reduse în diagnosticarea apendicitei acute, respective a chistelor ovariene de dimensiuni mici sau a sarcinii extrauterine. Din coroborarea datelor furnizate de examenul clinic si probele biologice si paraclinice uzuale uneori nu s-a putut stabili un diagnostic cert de suferintã de organ, existând un procent semnificativ de cazuri cu tablou atipic - apendicitã acutã fãrã sindrom inflamator sistemic, pelviperitonitã cu evolutie îndelungatã, chist ovarian torsionat nepalpabil, sarcinã tubarã în evolutie.
Abordarea pe cale deschisã si efectuarea unei apendicectomii la o bolnavã care prezintã semnele clinice ale SD FID, chiar în conditiile unei ecografii care dã relatii normale despre organele genitale interne, poate duce de multe ori la efectuarea unei apendicectomii pe o incizie micã fãrã explorarea organelor genitale. În cazul apendicectomiilor inutile nu este de neglijat riscul (nejustificat) al complicatiilor postapendicectomie (21). Existã însã si situatii în care evolutia în postoperator a unei afectiuni nonapendiculare subdiagnosticate impune reinterventia, la o bolnavã care se poate afla în diferite stadii ale socului hemoragic sau septic (ruperea unei sarcini tubare, piosalpinx eclatat).
Se poate deci afirma cã laparoscopia permite diagnosticul diferential cu acuratete si rapiditate. Cu toate acestea considerãm cã pânã la luarea deciziei de efectuare a laparoscopiei de diagnostic trebuie obligatoriu efectuate toate examenele clinice si probele biologice uzuale, iar din examenele paraclinice - ecografia. Dacã pacientul nu prezintã un abdomen acut chirurgical, se vor lua în considerare si alte explorãri imagistice, radiologice si endoscopice, completate de examene histologice sau bacteriologice când leziunile o impun. Înainte de indicarea laparoscopiei trebuie excluse, pe cât posibil, diagnosticele nonchirurgicale - colicã ureteralã, salpingitã, enterocolitã, diverticulita necomplicatã, sarcina normalã (chistul corpului galben) s.a.
Contraindicatii relative ale explorãrii laparoscopice sunt pacientii cu sindrom aderential (subombilical), sindrom ocluziv sau tumori abdominale voluminoase (risc de lezare anse intestinale sau alte organe), peritonitã generalizatã (sanse mici ca interventia sã se termine pe cale laparoscopicã. Evident, în cazul pacientilor cu tare cardiorespiratorii severe se va prefera explorarea clasicã sub anestezie regionalã (22) sau chiar localã, evitându-se astfel efectele secundare ale pneumo-peritoneului (si ale anesteziei generale).
Bineînteles, pregãtirea preoperatorie a bolnavului va include, pe lângã o reechilibrare corespunzãtoare, informarea acestuia (si/sau dupã caz, a apartinãtorilor) privind afectiunea, posibilitãtile evolutive, variantele tehnice operatorii anticipate (în functie de leziunile constatate intraoperator) si riscurile asociate. Toti pacientii trebuie preveniti asupra eventualei necesitãti de convertire la interventia clasicã.
Existã deci o mare varietate de afectiuni care se pot manifesta prin dureri în fosa iliacã dreaptã, laparoscopia impunându-se ca metodã de investigatie curentã, în ciuda caracterului invaziv. Experienta acumulatã a dus în timp la obtinerea unui procent redus al mortalitãtii (0,1 %) si morbiditãtii (3,4 %), sensibilitatea diagnosticã fiind net superioarã explorãrilor imagistice (ecografie, tomografie computerizatã, imagisticã pin rezonantã magneticã). Metoda permite vizualizarea directã a leziunilor, evidentierea unor leziuni cu F = 2-3 mm (fatã de 1-2 cm în cazul CT, IRM), recoltarea (tintitã si în cantitate convenabilã) de material biologic (pentru examen bacteriologic, citologic, histopatologic) si, nu în ultimul rând, controlarea unor incidente/accidente asociate (hemoragie, perforare de organe cavitare) (7).
La 24 (53,33 %) bolnavi din lotul studiat, la care preoperator nu existã suspiciunea organului afectat, laparoscopia a permis precizarea diagnosticului, având o sensibilitate ridicatã [96 - 98 %, fatã de 72 - 78 % în abordul clasic (1)]. În lotul studiat concordanta cea mai mare între diagnosticul preoperator si cel laparoscopic s-a înregistrat în apendicita acutã, în timp ce suferintele din sfera genitalã femininã rãmân subdiagnosticate preoperator. Astfel, din cei 11 bolnavi la care a existat suspiciunea preoperatorie de suferinta apendicularã, la 7 suferinta s-a dovedit a fi cauzatã de apendicita acutã iar la 4 cauza a fost genitalã. Din cei 24 bolnavi la care s-a intervenit cu diagnosticul de SD FID fãrã a avea vreo suspiciune de diagnostic preoperator, 8 bolnavi au avut drept cauza a SD FID suferinta anexialã, iar alti 8 suferintã apendicularã si anexialã. Surprize au existat si în situatiile în care existã, pe baza datelor clinice si paraclinice, o suspiciune de suferintã, fie apendicularã, fie genitalã sau a altui organ (cec, ileon terminal). Laparos-copia a infirmat în multe situatii diagnosticul preoperator, mergând pânã la limitarea interventiei la simpla explorare, evitând astfel exereze viscerale nemotivate: din întregul lot, 9 bolnavi (20 %) nu au necesitat nici o exerezã visceralã.
O datã cu diversificarea mijloacelor tehnice, laparos-copia a dobândit însã si o mare valoare terapeuticã permi-tând solutionarea majoritãtii afectiunilor de naturã chirurgicalã, fãrã a fi necesarã laparotomia. Pe lângã faptul cã în multe situatii abordul laparoscopic în SD FID evitã laparotomiile inutile, ajutã si la stabilirea corectã a cãii de abord atunci când conversia se impune, tipul inciziei facilitând o rezolvare adecvatã a leziunilor patologice gãsite.
Din cei 45 de bolnavi din lotul nostru, laparoscopia s-a limitat la rolul diagnostic în 12 cazuri: exereza visceralã nu a fost indicatã la 9 pacienti, restul de 3 cazuri necesitând conversia la abordul clasic (tumorã ovarianã, respectiv plastron apendicular). 33 de cazuri au fost solutionate pe cale laparoscopicã - la 23 (51,1 %) de bolnavi suferinta de fosã iliacã dreaptã era datã de inflamatia cataralã a apendicelui, iar 14 (31,2 %) au necesitat interventii în sfera genitalã (6 chistectomii ovariene, 4 salpingectomii, 4 anexectomii) - nu putine fiind situatiile cu leziuni concomitente.

Concluzii
1. Prin polimorfismul cauzal si simptomatologia necaracteristicã, sensibilitatea si specificitatea redusã a mijloacelor paraclinice uzuale, SD FID a reprezentat o problemã dificilã a chirurgiei abdominale pânã la introducerea laparoscopiei.
2. În SD FID, laparoscopia are un dublu rol, diagnostic si terapeutic:
- permite diagnosticul complet (studiile raportând o sensibilitate de 98 %) si, consecutiv, rezolvarea în aceeasi sedintã operatorie a tuturor cauzelor de naturã chirurgicalã ce stau la originea SD FID;
- permite sanctiunea chirurgicalã tintitã pe organul bolnav, reducându-se în felul acesta apendicectomiile inutile si, în mod esential, evitarea unor laparotomii exploratorii "albe", cu morbiditate supraadaugatã.
3. Indicatia de abord laparoscopic este electivã, principiul fiind suspiciunea de patologie (chirurgicalã) non-apendicularã: pe lângã femeile aflate în perioada genitalã activã, beneficiazã din plin de explorarea laparoscopicã atât pacientii cu vârsta peste 50 de ani (risc crescut de neoplazii), cât si cei cu afectiuni ale sistemului imun. Indicatia de laparoscopie se impune la aceste categorii de pacienti atunci când explorãrile suplimentare nu au identificat cert organul afectat sau nu se pot efectua (abdomen acut chirurgical). Chiar dacã interventia nu se va termina pe cale laparoscopicã, metoda faciliteazã alegerea, atunci când se impune convertirea la laparotomie, a cãii de abord adecvate care sã confere confortul chirurgical maxim.
4. O altã indicatie ar fi pacientii obezi, la care explorarea prin incizia clasicã (si chiar apendicectomia) se transformã într-o operatie laborioasã, cu morbiditate crescutã postoperatorie. Fatã de chirurgia clasicã, interventia laparoscopicã prezintã numeroase avantaje: rol diagnostic si terapeutic complet, abord miniinvaziv (traumatisme viscerale si parietale reduse, cu limitarea durerii postoperatorii, complicatii mai putine, spitalizare redusã, reintegrare socio-profesionalã rapidã, costuri scãzute, avantaje estetice). Bineînteles, indicarea laparoscopiei va tine cont de contraindicatiile (absolute sau relative) cunoscute ale abordului laparoscopic.

Bibliografie
1. KAZEMIER, G.K., ZEEUW, G.R., LANGE, J.F. and all. - Laparoscopic vs. open appendectomy. Surg. Endosc., 1997, 11:336.
2. TÂRCOVEANU, E. - Elemente de chirurgie laparoscopicã, Vol. 2, Editura Polirom, Iasi, 1998.
3. SIJANOVIC, S., TOPOLOVEC, Z., SIJANOVIC, I. - Laparoscopic treatment of primary ovarian pregnancy, J Am Assoc. Gynecol. Laparosc., 2002, 9:221.
4. NGUYEN, M.H., WILKINSON, S. - Misdiagnosis of appendicitis în tubally sterilized women. Aust. N.Z.J. Surg., 1993, 63:68.
5. SERRA, I. - Appendicitis caused by an intrauterine contraceptive device. Br. J. Surg., 1986, 73:927.
6. BONGARD, F., LANDERS, D.V., LEWIS, F. - Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease. A prospective analysis. Am. J. Surg., 1985, 150:90.
7. DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopicã: Actualitãti si perspective. Editura Tehnicã, Bucuresti, 1996.
8. ZAGER, J.S., GUSANI, N.J., DERUBERTIS, B.J., SHAW, J.P., KAUFMAN, J.P., DENOTO, G. - Laparoscopic appendectomy for Crohn's disease of the appendix presenting as acute appendicitis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2001, 11:255.
9. GROEBLI, Y., DERUAZ, C., MERLINI, M., TSCHANTZ, P. - Outcome of nonspecific right iliac fossa pain syndromes. Ann. Chir., 1998, 52:959.
10. SAVIANO, M., PICCOLI, M., MENOZZI, M., GELMINI, R., HEYDARI, A. - Video laparoscopy în patients with pain în the right iliac region. Minerva Chir., 1998, 53:15.
11. CLARKE, P.J., HANDS, L.J., GOUGH, M.H., KETTLEWELL M.G. - The use of laparoscopy în the management of right iliac fossa pain. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1986, 68:68.
12. SAVIOZ, D., LIRONI, A., ZURBUCHEN, P., LEISSING, C., KAISER, L., MOREL, P. - Acute right iliac fossa pain în acquired immunodeficiency: a comparison between patients with and without acquired immune deficiency syndrome. Br. J. Surg., 1996, 83:644.
13. GOBBI, S., SARLI, L., VIOLI, V., RONCORONI, L. - Laparoscopically assisted treatment of acute abdomen in systemic lupus erythematosus. Surg. Endosc., 2000, 14:1085.
14. AL-HADEEDI, S., WALIA, H.S., AL-SAYER, H.M. - Abdominal tuberculosis. Can. J. Surg., 1990, 33:233.
15. KATO, K., MATSUDA, M., ONODERA, K., SAKATA, H., KOBAYASHI, T., KASAI, S. - Angiolipoma of the colon with right lower quadrant abdominal pain. Dig Surg., 1999, 16:441.
16. AGRESTA, F., DE SIMONE, P., MICHELET, I., BEDIN, N. - Retroperitoneal leiomyosarcoma mimicking acute appendicitis: laparoscopic management. JSLS, 2003, 7:177.
17. LARDIES, J.M., ABENTE, F.C., NAPOLITANO, A., SAROTTO, L., FERRAINA, P. - Primary segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of RLQ syndrome: laparoscopic resection. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2001, 11:60.
18. JUNGE, K., MARX, A., PEIPER, CH., KLOSTERHALFEN, B., SCHUMPELICK, V. - Caecal-diverticulitis: a rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain. Colorectal Dis., 2003, 5:241.
19. BURCOS, T., DIMITRIU, V., JITEA, N., CRISTIAN, D., STANILESCU, S., ANGELESCU, M. - Valoarea laparoscopiei în evaluarea sindromului dureros de fosã iliacã dreaptã. Chirurgia (Buc.), 1998, 93:155.
20. IANNELLI, A., SIOU, P., SPINELLI, R., ANDRESCU, F., BLOCH, P. - Perforation of the ileum due to foreign body treated laparoscopically. Surg Endosc., 2002, 16:538.
21. VAN DEN BROEK, W.T., BIJNEN, A.B., DE RUITER, P., GOUMA D.J. - A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed. Br J Surg., 2001, 88:251.
22. DUCA, SERGIU - Chirurgia laparoscopicã. Editura Dacia (Cluj Napoca), 1997.

• Timeviewed: 7474 times