Locul chirurgiei în tratamentul complex al cancerului gastric

Introducere
Stomacul constituie cea de-a doua localizare ca frecventã a cancerelor gastro-intestinale, dupã cancerul colo-rectal, si ocupã un procent de 10% în cadrul mortalitãtii prin cancer. Chiar dacã în Japonia s-a ajuns ca neoplazia gastricã sã fie vindecatã în proportie de 90 - 95% (1), ajungandu-se la o metodologie precisã a diagnosticãrii si o codificare strictã a tratamentului chirurgical, perspective noi de ameliorare a prognosticului se mai pot încã deschide.

Material si Metodã
Studiul de fatã s-a efectuat pe un lot de 158 de pacienti internati si tratati chirurgical pentru cancer gastric în Clinica Chirurgie II Cluj-Napoca în intervalul de timp 1992 - 2002. Rezultatele pe ani a cazurilor luate în studiu aratã o împãrtire relativ omogenã a acestora de la 6 la 16 pacienti pe an, cu o medie de 16 cazuri/an. Aceastã proportie poate pãrea redusã în contextul general, dar trebuie tinut cont de profilul clinicii care este de chirurgie generalã si vascularã perifericã.

Repartitia pe sexe si decade de varstã relevã o predominentã a sexului masculin (67,46% cu un sex ratio de M : F = 2 : 1 a cazurilor) si a decadelor a 6-a si a 7-a de varstã, varsta minimã fiind 31 de ani. Diagnosticul de cancer gastric a fost pus pe criterii clinice si paraclinice uzuale: bariu pasaj, endoscopie digestivã superioarã cu biopsie gastricã, fiind relativ usor de pus (2, 3). Doar 2,3% din totalul pacientilor au fost diagnosticati întamplãtor si abia la 5,6% a cazurilor s-a apelat la tomografie computerizatã sau rezonantã magneticã nuclearã. Diagnosticul clinic, confirmat paraclinic a dus la indicatia absolutã a tratamentului chirurgical, tactica si tehnica fiind subordonate cazului si sediului leziunii. Localizarea procesului neoplazic gastric pe cazuistica luatã în studiu, aratã o repartitie conformã cu fig. 1. Sediul cel mai frecvent îl constituie zona antropiloricã. Au fost prezente 13 cazuri de linitã plasticã si recidivele de bont gastric, fie dupã ulcer gastric operat (un caz fiind operat pentru aceastã afectiune în urma cu 17 ani) sau neoplasm gastric (cea mai recentã recidivã fiind la 3 luni de la prima interventie). Afectiunile asociate prezente la bolnavii cu neoplasm gastric au fost numeroase (tabel 1) si ele au trebuit luate în seamã atunci cand s-a hotãrat amploarea si extensia actului operator.

Figura 1

Tabel 1 - Afectiuni asociate prezente la bolnavii cu neoplasm gastric
Nr.crt.	Afectiuni asociate	Nr.pacienţi	%
1	Afectiuni cardiace	42	31,8
2	Anemie secundara	27	20,45
3	Diabet zaharat	12	19,09
4	Afecţiuni digestive           - HDS           - Litiază biliară           - Hepatită cr.evolutivă           - Icter mecanic           - Ciroză biliară           - Polip colic	4 4 2 2 1 1	4,54 4,54 2,27 2,27 1,13 1,13
5	Afecţiuni urinare           - litiază renală           - infecţie urinară           - adenom de prostată	1 1 1	1,13 1,13 1,13
6	Afecţiuni genitale           - leiomiom uterin           - prolaps uterin	1 1	1,13 1,13
7	Alte afecţiuni           - pleurezie paraneoplazică           - epiteliom bazocelular palpebral           - eventraţie mediană p.o.           - lues latent tardiv	1 1 1 1	1,13 1,13 1,13 1,13
	TOTAL	72	54,54

Strategia de tratament a pacientilor cu cancer gastric luate în studiu a urmãrit douã obiective importante: extinderea rezectiei gastrice si metodele de restabilire ulterioarã a continuitãtii tubului digestiv.
În ceea ce priveste rezectia gastricã, aceasta a fost posibilã, din pãcate, doar la 104 pacienti, la restul de 54 practicandu-li-se interventii cu vizã paliativã (tabel 2).

Tabel 2 - Interventii chirurgicale practicate la pacientii cu neoplasm gastric
NR. CRT.	INTERVENTIA CHIRURGICALA	NR. PACIENTI	%
Operatii cu intentie de radicalitate
1	Gastrectomie totala	35	22,15
2	Gastrectomie subtotala	29	18,35
3	Esiogastrectomie	3	1,89
4	Rezectii gastrice 3/4	9	5,69
5	Rezectii gastrice 2/3	23	14,55
6	Rezectie bont, degastrectomie	5	3,16
		104 cazuri	65,82
Operatii paleative
7	Gastroenteroanastomoza          - anterioara          - posterioara	12 14	7,59 8,86
8	Laparotomie exploratorie	23	14,55
9	Gastrostomie alimentatie	3	1,89
10	Jejunostomie alimentatie	2	1,26
		54 cazuri	34,17

Acest fapt denotã stadiul tardiv, avansat al afectiunii în momentul în care pacientii ajung sã se adreseze unui serviciu de specialitate. Pacientii sunt într-o stare generalã alteratã, anemici, hipoproteinemici, deshidratati. Formatiunea tumoralã a invadat organele din vecinãtate si bineînteles, limfoganglionii. În studiul nostru, intraoperator, determinãri secundare au fost depistate la peste 75% din pacienti si au avut localizãrile conforme cu tabelul 3.

Tabel 3 - Localizarea determinãrilor secundare la pacientii cu neoplasm gastric
Ganglionare (70,63%)	89 pacienti
Hepatice (34,64%)	44 pacienti
Viscerale (pancreatice, splenice, colecist, colon transvers, etc.) (50,79%)	64 pacienti
Ovar (2,38%)	3 paciente

În aceste conditii dezideratul de chirurgie cu vizã radicalã, respectiv gastrectomia totalã, si cu atat mai mult în varianta sa lãrgitã, a fost posibilã doar la 33% din totalul pacientilor cu rezectie gastricã.
Modalitãtile de restabilire a continuitãtii tubului digestiv au fost cele din fig. 2. Esojejunostomia dupã gastrectomie totalã a fost posibilã în cca. 40% a cazurilor. Din totalul bolnavilor cu gastrectomie subtotalã doar la 27% s-a practicat gastro-duodeno-anastomozã, iar gastrojejunoanastomoza a fost reali-zatã la 34,6% a pacientilor. Esogastroanastomoza si esoduodenostomia, recunoscute ca cele mai precare tipuri de anastomozã, au fost practicate doar la 3,4% a pacientilor.
Examinãri histopatologice s-au efectuat din absolut toate piesele extirpate si chiar din cele inextirpabile.

Figura 2

Figura 3

Rezultate
Evolutia postoperatorie imediatã a bolnavilor operati pentru neoplasm gastric a fost favorabilã în 73% a cazurilor. Agravãri ale stãrii generale a pacientilor au fost prezente la 9% din pacienti, iar rata decesului a fost de 8%. Cauzele de deces cele mai frecvente au fost: cauze cardiace, embolie pulmonarã, insuficientã hepato-renalã, sindrom de denutritie cu hipoproteinemie secundarã, HDS cu anemie secundarã.
Complicatiile au fost si ele prezente la un procent de 22,78% a pacientilor acestea putand fi grupate conform fig. 3.
Forma histopatologicã cea mai frecvent întalnitã a fost adenocarcinomul (98,5%) a cazurilor, majoritatea fiind cu grad mediu de diferentiere si cu celule de tip intestinal sau antral, dar au fost întalnite si cu celule de tip glandular, mai bine circumscrise si diferentiate precum si de tip difuz (jonctiune eso-gastricã, fornix sau cardie), în care coeziunea celularã, marginile si structurile glandulare au fost rareori prezente.
Limfomul malign a fost întalnit la 1,43% din totalul pacientilor operati, pe cand leiomiosarcomul doar în 0,07% a cazurilor.

Discutii
Studiul de fatã se referã la un lot destul de considerabil de pacienti internati si tratati chirurgical pentru cancer gastric în Clinica Chirurgie II Cluj-Napoca.
În recomandarea procedeului operator aplicabil pacientului cu neoplasm gastric am tinut cont în primul rînd de localizarea procesului patologic (2, 3). Aceasta s-a dovedit a fi conform cu datele din literaturã constatandu-se aceeasi predominantã a localizãrii antro-pilorice. Evident cã proportia de "early gastric cancer" diagnosticat a fost departe de datele raportate în litraturaã (4, 5), acesta fiind de altfel si motivul principal pentru care s-a întreprins studiul de fatã. Pe cazuistica studiatã nu au fost de neglijat nici proportia serioasã pe care infiltratia difuzã a stomacului acompaniat de o intensã reactie fibroasã, respectiv linita plasticã si recidivele de bont gastric le-au ocupat. În afarã de localizarea procesului neoplazic importante au mai fost extensia loco-regionalã si bineînteles statusul general al pacientului.
În continuare vom face cateva aprecieri asupra a douã aspecte mai importante pe care le conside-rãm, de altfel, si punctele chie ale lucrãrii:
1. extinderea rezectiei gastrice în tratamentul cancerului gastric;
2. restabilirea continuitãtii tubului digestiv.
1. Extinderea rezectiei gastrice în tratamentul cancerului gastric
În general, cancerele treimii superioare a stomacului vor beneficia de o gastrectomie totalã + splenectomie, eventual pancreatectomie caudalã si, la nevoie, esofagectomie inferioarã (Lortrat - Jacob). Gastrectomia polarã superioarã si eso- gastrectomia se indicã din ce în ce mai rar în neoplasmele mai avansate în profunzime, deoarece s-a constatat cã peste 1/3 din acestia prezintã atingeri ganglionare limfatice la distantã.
Cunoscand rezultatele statisticilor din literatura de specialitate, care atestã cã aproximativ 56% din supravietuitorii unei gastrectomii subtotale fac recidive locale, considerãm cã gastrectomia totalã pare operatia cea mai logicã în tratamentul cancerului gastric (6).
Gastrectomia totalã lãrgitã întruneste idealul chirurgiei oncologice, rezecand în bloc stomacul canceros, portiunea liberã a duodenului si proximalã a esofagului, lamele vasculare, mezourile peritoneale si limfoganglionii (7). Poate fi lãrgitã la pancreasul stang si splinã pentru ganglionii splenici. Vor trebui puse în balantã gastrectomia totalã lãrgitã de necesitate aplicabilã cancerelor înalte situate, cancerelor totale sau cancerelor care nu se pot opera printr-un procedeu mai economic cu gastrectomia totalã de principiu, aplicatã în vederea obtinerii unei mai bune garantii de supravietuire de lungã duratã, permitãnd ridicarea tuturor grupelor ganglionare. Trebuie tinut cont însã ca în aceste conditii mortalitatea imediat postoperatorie este mai mare.
În localizãrile antropilorice, gastrectomia polarã inferioarã, incluzand rezectiile gastrice 2/3, 3/4, respectiv gastrectomiile subtotale are indicatie (8). Pot fi indepãrtati ganglionii micii si marii curburi, retro- si subhepatici, coronarieni, chiar subhepatici, dar din punct de vedere oncologic limfadenectomia nu este satisfãcãtoare (9).
2. Restabilirea continuitãtii tubului digestiv
Pentru restabilirea continuitãtii digestive mai multe tehnici au fost descrise. Dupã gastrectomia totalã, tehnica cea mai recomandatã, procedeul cel mai sigur si eficace de reconstructie este esojejunostomia pe ansã în "Y" a la Roux. Noi preferãm anastomoza de tip termino-lateral, mai sigurã din punct de vedere a vascularizatiei jejunului si care permite suspendarea ansei jejunale la diafragm. Esojejunostomia pe ansã în "W", cu fistulã Braun la piciorul ansei a dovedit cã desi dã rezultate bune imediate acestea au tendinta de a se deteriora în timp. Anastomoza directã esoduodenalã, repunerea în circuit a ansei duodenale sau interpunerea unei anse jejunale, confectionarea unui neogastru prezintã riscuri crescute de fistule, stenoze, esofagite de reflux.
Dupã gastrectomia subtotalã restabilirea continuitãtii digestive se face, de preferintã, printr-o anastomozã gastrojejunalã tip Reichel - Polya (Billroth II) sau Hoffmeister - Finsterer.
Aceste interventii chirurgicale sunt mai simple, întotdeauna realizabile pe cale abdominalã si cel mai bine suportate (10). Confortul oferit, dieta, igiena de viatã sunt usor de acceptat. Pe plan oncologic, însã, operatia este consideratã imperfectã.
De altfel, rezultatele la distantã pe plan nutritional sunt satisfãcãtoare si dupã eso-jejunostomia pe ansã în "Y" dacã precautiile dietetice si supravegherea riguroasã sunt respectate.
Din punct de vedere histopatologic este consideratã justã proportia majoritarã a adeno-carcinoamelor gastrice. Maladia Hodgkin are rareori localizãri digestive si nu a fost întalnitã în studiul nostru. Limfoamele non-Hodgkiniene însã (limfo- si reticulosarcoamele) ating tubul digestiv si cu precãdere stomacul, avand în general un prognostic bun. Aproximativ 2% din afectiunile gastrice maligne sunt limfoame. În cazul atingerilor ganglionare la distantã gastrectomia este discutabilã, exceptie cazurile de necesitate - stenoza si hemoragie. Chimioterapia este primordialã.
Sarcoamele gastrice sunt foarte rare. Sunt mai ales leiomiosarcoame si mai putin fibrosarcoame si neurosarcoame. Leiomiosarcoamele ocupã mai putin de 1% din totalul tumorilor gastrice maligne.
Tumorile carcinoide cu localizare gastricã nu le-am întalnit în cazuistica luatã în studiu.
Tratamentul adjuvant chimioterapic este indicat în situatii în care recidive locale sau la distantã sunt probabile sau în scopul încetinirii extinderii loco-regionale si a îmbunãtãtirii calitãtii vietii. Putine studii vest - Europene, însã, aratã un beneficiu statistic semnificativ în ceea ce priveste supravietuirea prin chimioterapie adjuvantã (11, 12, 13). Radioterapia singurã nu-si are locul în tratamentul cancerelor gastrice, eventual în tumorile local nerezecabile ori reziduale, în diverse combinatii cu chimioterapice (ex: 5 FU), sau în varianta sa operatorie.
Astfel, într-un capitol atat de discutat al patologiei, cum este acela al cancerului gastric: "tratamentul standard rãmane cel chirurgical si dupã o rezectie completã a tumorii, urmãrirea consecventã postoperatorie" (14).

Concluzii
1. Chirurgia constituie mijlocul terapeutic princeps în cancerul gastric.
2. Indicatia de exerezã gastricã depinde de localizarea si extinderea leziunilor digestive si ganglionare.
3. Gastrectomia totalã lãrgitã cu exerezã limfaticã este de preferat din punct de vedere oncolgic oricãrei alte rezectii gastrice, inclusiv gastrectomiei totale singulare.
4. În studiul nostru, în cazul localizãrilor antropilorice care nu erau extinse panã la duoden si epiploon si la care starea generalã a pacientilor era destul de precarã am efectuat si gastrectomii partiale în extensie variabilã.
5. Eso-jejunostomia pe ansã în "Y" a la Roux si gastro-jejunoanastomoza par procedeele preferate care au dat si cele mai bune rezultate.
6. Interventiile chirurgicale cu vizã paleativã: gastroenteroanastomozele, gastrojejunostomiile de alimentatie nu fac decat sã confere o ameliorare a calitãtii vietii.
7. Deoarece primele simptome sugestive si specifice pentru cancerul gastric apar tardiv, cand tratamentul radical este incert, perspective noi de ameliorare a rezultatelor trebuie sã se întrevadã. Aceasta s-ar putea concretiza în diagnosticul cat mai precoce, bazat pe gastroscopia executatã ca si metodã screening, la persoane peste 50 de ani.
8. În cazuistica noastrã interventiile chirurgicale paleative sunt încã numeroase (20%).

Bibliografie
1. Kobayashi O, Sugiyama Y, Konishi K, Kanari M, Cho H, Tsuburaya A, Sairenji M, Motohashi H, Yoshikawa T. - Benefit of screening for gastric cancer-a comparison of symptomatic and screened patients who underwent gastrectomy Gan To Kagaku Ryoho. 2002 Oct; 29 (10):1753-8.
2. Beger HG, Schwarz A, Bergmann U. - Progress in gastrointestinal tract surgery: the impact of gastrointestinal endoscopy. Surg Endosc. 2002 Dec 4 .
3. Barry JD, Edwards P, Lewis WG, Dhariwal D, Thomas GV. - Special interest radiology improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Clin Radiol. 2002 Nov; 57(11):984-8.
4. Adachi Y, Shiraishi N, Kitano S. - Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience. Dig Surg. 2002;19(5):333-9.
5. Meyer Ch, Lozac'h P, Rohr S, Topar P, Youssef Ch. - Gastric cancer: the French survey. Acta Gastroenterol Belg. 2002 Jul-Sep; 65(3):161-5.
6. Kappas AM, Roukos DH. - Quality of surgery determinant for the outcome of patient with gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2002 Nov; 9(9):828-30.
7. Garofalo A, Valle M, Federici O, Liotta GL. - Systematic lymphadenectomy in cancer of the stomach: rationale and technique. Suppl Tumori. 2002 May-Jun; 1(3):571-5.
8. Noguchi Y, Morinaga S, Yamamoto Y, Yoshikawa T. - Is there a role for nontraditional resection of early gastric cancer? Surg Oncol Clin N Am. 2002 Apr; 11 (2):387-403.
9. Hartgrink HH, Putter H, Klein Kranenbarg E, Bonenkamp JJ, van de Velde CJ. - Value of palliative resection in gastric cancer. Br J Surg. 2002 Nov; 89 (11):1438-43.
10. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Yamauchi H. - Proposal for limited surgery for gastric cancer. Br J Surg. 2002 Nov; 89(11):1483-4.
11. Louvet C, Andre T, Tigaud JM, Gamelin E, Douillard JY, Brunet R, Francois E. - Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Folinic Acid in Locally Advanced or Gramont A.- Phase II Cancer Patients. J Clin Oncol. 2002 Dec 1; 20 (23):4543-8.
12. Hu JK, Chen ZX, Zhou ZG, Zhang B, Tian J, Chen JP, Wang L, Wang CH, Chen HY, Li YP. - Intravenous chemotherapy for resected gastric cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastro-enterol. 2002 Dec; 8(6):1023-8.
13. Chang HM, Jung KH, Kim TY, Kim WS, Yang HK, Lee KU, Choe KJ, Heo DS, Bang YJ, Kim NK. - A phase III randomized trial of 5-fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin C versus 5-fluorouracil and mitomycin C versus 5-fluorouracil alone in curatively resected gastric cancer. Ann Oncol. 2002 Nov; 13 , 779-85.
14. Talamonti M.S. - Cancer Surgery for the General Surgeon, Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 1999.