|
Introducere
Tratamentul chirurgical conservator al cancerului de san a fost si este adesea controversat.
Totdeauna cancerul a fost considerat o boala a întregului organism ceea ce a dus la aplicarea, cel mai adesea, a unui tratament oncologic agresiv si a unor interventii chirurgicale radicale, cu încercarea de a exciza în totalitate tesutul tumoral împreunã cu organul respectiv. Biologia cancerului dovedeste cã panã în momentul depistãrii clinice (chiar prin programe de screening) a tumorilor, chiar a tumorilor de san, cel mai adesea acestea au evoluat suficient încat sã poatã produce diseminare la
distantã. Tratamentul chirurgical agresiv rãmane piatra turnantã în protocoalele terapeutice ale cancerului de san si aproape totdeauna acesta constã în mamectomie si limfadenectomie, operatie radicalã dar mutilantã, cu consecinte estetic-cosmetice si psihologice majore. Alternativa folositã poate fi chirurgia reconstructivã dar, din ce în ce mai mult în ultima vreme, se discutã despre tratament chirurgical conservator în cadrul tratamentului complex oncologic al cancerului de san pentru cazuri incipiente, bine selectionate conform unor criterii standardizate si corect aplicate. Astfel, sunt publicate numeroase studii ce descriu evolutii comparative în cancerul de san din stadii incipiente tratate chirurgical conservator si apoi completat cu tratament oncologic complex cu pacienti tratati în maniera clasic - chirurgicalã (1, 2, 3, 4, 5).
In clinica noastrã am fost adesea confruntati cu dorinta pacientelor de a-si pãstra sanul, uneori dorintã exprimatã ferm, mai puternicã decat dorinta unei sperante de viatã mai lungi sau confortabile astfel încat am ajuns ca, din numãrul destul de important de paciente cu cancer de san, o micã parte sã fie tratate conservator.
Material si Metodã
In perioada 1984-2000 în Clinica Chirurgicalã a Spitalului Coltea au fost tratati chirurgical 1152 pacienti cu carcinom de san, în contextul tratamentului oncologic aplicat împreunã cu clinicile de radioterapie si oncologie medicalã din spital.
Din cei 1152 de pacienti 1125 au fost femei (97,6%) si 27 bãrbati (2,3%). Repartizarea pe stadii ale bolii, conform clasificãrii TNM poate fi urmãritã în tabelul 1. Se observã cã marea majoritate a pacientilor (741 - 64,4%) se încadreazã în stadii avansate de boala - stadii IIB-IV si numai 411 pacienti (35,6%) se încadreazã în stadii incipiente (stadii in situ, I si IIA). In aceasta perioadã au beneficiat de tratament chirurgical conservator 57 de paciente cu carcinom de san, ceea ce reprezintã 4,9% din totalul pacientilor cu aceasta afectiune. Toate pacientele au fost selectate din cadrul celor cu cancer de san în fazã incipientã, respectiv, paciente cu boala aflatã în stadiile in situ, I si IIA, la care s-a putut aplica o chirurgie conservatoare. Repartitia pe stadii este descrisã în tabelul 2.
Criteriile de selectare a acestor paciente au fost:
- prezenta unei tumori primitive unice, mici, cu diametrul sub 2,5 cm (T1 si T2) care, excizatã în limita de siguranta oncologicã nu duce la deformarea masivã a sanului, fãrã compromiterea dezideratului oncologic al actului chirurgical,
- absenta adenopatiei cu caractere clinice de malignitate (N0-N1),
- absenta metastazelor la distantã,
- evolutia lentã a tumorii în timp,
- dorinta expresã a pacientei de a pãstra sanul,
- examinarea marginilor de rezectie restante (prin examen histopatologic extemporaneu).
Cele 57 de paciente ce au fost tratate conservator chirurgical au avut varste cuprinse între 30 si 54 de ani.
Interventia chirurgicalã practicatã în cele 57 de cazuri a constat în sectorectomie plus limfadenectomie axilarã. Sectorectomia a fost întotdeauna largã, mergand adesea panã la cadranectomie, cu margine de sigurantã de minim 1,5 - 2 fatã de limitele macroscopice ale tumorii. Totdeauna s-a efectuat examen histopatologic extemporaneu al piesei prelevate, la aceasta adãugandu-se în ultimii 7 ani (32 de cazuri - 56,1%) examinarea histologicã a marginilor de rezectie, din jurul si profunzimea tumorii, urmãrindu-se absenta reziduului tumoral. S-a avut în vedere, totodatã si elementul cosmetic, reducandu-se capitonajul sau exciziile masive în functie de dimensiunile tumorii si ale sanului.
Limfadenectomia axilarã pe statii ganglionare (I, II si III Berg) a fost practicatã în acelasi timp cu sectorectomia în 53 de cazuri, iar în 4 cazuri dupã obtinerea rezultatului la parafinã, în situatiile în care extemporaneul nu a putut preciza cu certitudine caracterul malign al afectiunii.
Examinarea anatomopatologicã a pieselor a relevat prezenta carcinomului in situ (carcinom ductal in situ si lobular in situ) în 7 cazuri (12,2%) în restul de 50 de cazuri (87,8%) fiind vorba despre carcinoame invazive (ductal, papilifer si tubular). Analiza ganglionilor limfatici (în general între 16-20 ganglioni) a arãtat prezenta metastazelor în 1-4 ganglioni în 15 cazuri (26,3%), în 4-6 ganglioni în 3 cazuri (5,2%) si absenta metastazelor ganglionare în 39 de cazuri (68,5%). In ultimii 7 ani am efectuat si examenul histopatologic extemporaneu al ganglionilor axilari.
In ultimii ani toate tumorile de san sunt examinate imunohistochimic în vederea determinãrii prezentei receptorilor estrogenici si a altor factori prognostici.
Toate pacientele au primit radioterapie cu doze cuprinse între 45-60Gy atat pe zona tumoralã cat si pe statiile limfatice (axilare si supraclaviculare). Pacientele cu ganglioni cu metastaze au primit în plus si 6-9 serii de chimioterapie cu diverse protocoale asociind ciclofosfamida, metotrexat, epidoxorubicina si 5 fluorouracil. Pacientele în premenopauzã (indicat pentru tumorile estrogen +, verificat imunohistochimic), au fost supuse ovariectomiei chirurgicale pe cale clasicã sau laparoscopicã (37 paciente 64,9%). Toate pacientele au primit tratament de inhibitie estrogenicã cu tamoxifen.
Rezultate
Tratamentul conservator chirurgical al cancerului de san nu a fost urmat de modificare semnificativã a morbiditãtii si mortalitãtii. S-au înregistrat limfocele axilare si limforee prelungitã dupã limfadenectomie în 4 din 57 de cazuri (7%) si o infectie a plãgii (1,1%).
Urmãrirea pacientelor a fost mai bunã în comparatie cu restul pacientelor tratate prin mamectomie. Au putut fi urmãrite între 2 si 5 ani cu o medie de 48 de luni, 42 din cele 57 de paciente (73,6%). Nu s-au constatat recidive locale la cele 42 de paciente si numai o singura recidivã axilarã, rezolvatã prin reinterventie axilarã si chimioterapie. La distantã am practicat o reinterventie pe cicatricea mamarã la 2 ani dupã sectorectomie pentru suspiciune de recidivã, infirmatã de examinarea anatomopatologicã.
Discutii
- Scopul formulat al chirurgiei conservatoare, în cazul cancerului de san, este ca pe langã tratamentul oncologic corect, sã se reuseascã mentinerea unui aspect cosmetic satisfãcãtor al sanului.
- Evaluarea mamograficã în doua incidente, la ambii sani este obligatorie în diagnosticul cancerului de san. Prezenta microcalcificãrilor multiple, expresie a posibilelor localizãri multicentrice a unor tumori mici nedepistate clinic fac ca aceste paciente sã nu aibã indicatie de tratament conservator. Prezenta clinicã sau mamograficã a douã tumori mari cu caractere maligne, situate în cadrane diferite reprezintã de asemenea o contraindicatie a tratamentului conservator chirurgical, atat datoritã riscului multicentricitãtii tumorale, existentei de focare multiple subclinice, cat si din motive tehnice chirurgicale. O contraindicatie relativa o reprezintã prezenta tumorii în cadranul central (6, 7, 8, 9).
- Numeroase studii au încercat sã identifice factorii de risc sau de prognostic pentru cancerul de san tratat conservator astfel încat sã se poatã formula cateva criterii de selectie a pacientilor ce pot beneficia de acest tratament (tabel 3).
· Varsta tanãrã a pacientilor la aparitia cancerului pare sa fie un factor de prognostic, constatandu-se o stransã legãturã între varsta sub 35 de ani si rata crescutã a recidivelor locale în cazul tratamentului conservator. Pe de alta parte, varsta tanãrã este asociatã frecvent cu alte elemente patologice de prognostic redus (invazie în vasele limfatice si sanguine, absenta receptorilor hormonali, grad histologic 3). Totodatã varsta tanãrã, în sine, duce la un prognostic rezervat si în cazul pacientilor tratati radical, astfel cã, în final, nu pare un criteriu fiabil în selectarea pacientilor pentru tratament conservator (2).
· Dimensiunile tumorii si raportul tumora/san reprezintã un alt factor de care trebuie sã se tinã seama în aplicarea unui tratament chirurgical conservator. Astfel, nu este indicat un asemenea tratament unor paciente cu tumori mai mari de 2,5 cm, sau la care excizia tumorilor cu margini de sigurantã oncologicã nu duce la un rezultat cosmetic satisfãcãtor (10).
· Una din obiectiile care se fac tratamentului conservator este legata de asa zisa multicentricitate a carcinomului mamar care, în diverse studii, variazã între 9%-75% în functie de definitia folositã si de felul în care se face examinarea histopatologicã. Holland si colaboratorii cit. de (1) au realizat un studiu care clarificã diferenta dintre multifocalitate si multicentricitate în cancerul mamar. Multifocalitatea este definitã ca prezenta de carcinom mamar în imediata vecinãtate sau în continuitatea tumorii în timp ce multicentricitatea este definitã prin prezenta carcinomului mamar într-o localizare care nu are nici un fel de relatie cu tumora initial diagnosticatã. In acest studiu au fost examinate extrem de atent, piese de mamectomie cu tumori care aveau dimensiuni de maxim 4 cm în diametru. Aceste tumori au fost considerate unicentrice pe baza evaluãrii clinice si mamografice. Examinarea histopatologicã în detaliu a evidentiat extinderea procesului carcinomatos rezidual. Numai în 39% din cazuri nu au existat focare de carcinom în vecinãtatea tumorii. In 20% din cazuri au fost gãsite zone de carcinom dar limitate la o distantã de maxim 2 cm de marginile tumorii initiale. In 41% din cazuri au fost prezente zone reziduale de carcinom la mai mult de 2 cm de tumora initialã. Dintre acestea, 2/3 erau reprezentate de focare de carcinom intraductal si 1/3 erau constituite din carcinom intraductal si carcinom ductal invaziv. Acest studiu evidentiazã faptul ca multifocalitatea este o caracteristicã des întalnitã a carcinomului mamar ductal pe cand multicentricitatea este rarã. Procentul de cazuri care prezentau carcinom rezidual la mai mult de 2 cm de tumora initialã corespunde ratei de recidivã localã evidentiatã la pacientele tratate doar prin excizia tumorii. In aceste studii, recidiva localã la nivelul sanului apare la locul sau în vecinãtatea tumorii initiale, în majoritatea cazurilor, subliniind faptul cã în cazul carcinomului mamar multifocal rãman zone tumorale dupã excizia tumorii initiale si deci multifocalitatea este o trãsãturã importantã pentru evolutia biologicã a carcinomului mamar (2, 11).
· Obtinerea marginilor de excizie libere de celule tumorale (verificatã prin examen histopatologic extemporaneu) rãmane o conditie obligatorie în chirurgia conservatoare a tumorilor mamare maligne(12, 13, 14).
· Starea ganglionilor axilari reprezintã un principal factor de prognostic, (este necesarã examinarea a cel putin 12 ganglioni din statiile axilare ce dreneazã sanul). Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor pornite de la nivelul tumorilor sanului, diseminarea în aceste statii-filtre fãcandu-se relativ precoce. Au fost gãsite metastaze în ganglionii axilari în 12 panã la 37% din cazurile de cancer mãsurand 1 cm sau mai putin si numãrul de metastaze nu pare sã descreascã odatã cu scãderea dimensiunilor tumorii sub 0,5 cm (2, 15). Limfadenectomia în statiile I si II pare a fi suficientã dupã unele studii dar disectia trebuie fãcutã cu rigurozitate pe de o parte pentru a obtine suficient material de analizat - în scop prognostic - pe de alta parte pentru ca în cazul prezentei de metastaze ganglionare acestea sã fie ridicate în totalitate si sã se împiedice recidivele locoregionale (16, 15, 17). Noi preferãm evidarea ganglionarã în toate cele trei statii ganglionare Berg. Tehnicile moderne de limfadenectomie redusã, a ganglionului santinelã pot fi folosite în chirurgia conservatoare a cancerului de san ca si în cazul melanomului malign, dar considerãm cã excizia doar a ganglionului santinelã nu este suficientã în toate cazurile, din aceastã cauzã preferãm excizia grãsimii axilare împreunã cu toate cele trei statii ganglionare. Numãrul de ganglioni invadati reprezintã principalul factor de prognostic (tabel 4), constatandu-se o supravietuire a pacientilor cu cancere operabile de 50% la 5 ani în cazul prezentei a 5 ganglioni invadati si de numai 10% la 5 ani în cazul invaziei în 20 sau mai multi ganglioni (18, 19, 15,16).
- Dintre tipurile histopatologice de cancer de san la care tratamentul chirurgical conservator are rezultate foarte bune mentionam: carcinomul in situ ductal si lobular si carcinomul invaziv tubular. De asemenea, a crescut foarte mult numãrul de cazuri în care se face chirurgie conservatoare pentru carcinomul invaziv ductal si lobular.
· In ultimii ani a crescut frecventa detectãrii mamografice a carcinomului ductal in situ. Formatiuni tumorale nepalpabile sunt detectate mamografic datoritã tendintei majoritãtii carcinoamelor intraductale de a prezenta microcalcificãri (20, 21, 22, 23). Prognosticul carcinomului mamar intraductal tratat doar prin excizie depinde atat de dimensiunile tumorii cat si de subtipul histologic, acest tip de carcinom fiind extrem de heterogen din punct de vedere al aspectelor histopatologice, al extensiei leziunii si al comportamentului biologic. Subtipurile cu celule mari, de tip comedocarcinom, au o frecventã mai mare de recidivã localã comparativ cu subtipurile non-comedo (cu celule mici) cel putin în primii zece ani de evolutie postoperatorie. Recidiva este localizatã de obicei în apropierea locului în care a fost tumora initialã.
In cãutarea unor criterii cat mai exacte de selectie a pacientelor la care se poate face tratament conservator, Silverstein si colab. au stabilit indexulul de prognostic Van Nuys care ia in considerare ca factori importanti: dimensiunile tumorii, marginile de excizie (apreciate prin examen extemporaneu) si gradul histologic (tabel 5).
La pacientii cu scor 3 sau 4 s-a constatat cã rata de recidivã este atat de micã încat beneficiul radioterapiei este discutabil, tratamentul chirurgical conservator fiind suficient dupã unii autori. La pacientii cu scor 5-7 rata de recidivã a fost scãzutã dar aceasta a scãzut si mai mult prin aplicarea radioterapiei. La pacientii cu scor 8-9, rata de recidivã a fost atat de mare chiar si în cazul în care s-a aplicat radioterapia încat trebuie luatã în considerare mamectomia radicalã (1).
In prezent existã încã multe incertitudini privind evolutia naturalã a carcinomului intraductal iar studiile efectuate nu sunt întotdeauna în concordantã astfel încat tratamentul variazã foarte mult, de la simpla excizie la mamectomie. Totusi, faptul cã a crescut frecventa identificãrii precoce, prin mamografie, a carcinomului intraductal, rezultatele bune obtinute prin tratament conservator în carcinomul mamar invaziv si frecventa extrem de micã a multicentricitãtii carcinomului ductal in situ, a fãcut ca din ce în ce mai multe cazuri sã fie tratate prin chirurgie conservatoare. Datele din literaturã aratã ca atunci cand excizia leziunii este adecvatã, cu examinare mamograficã si histopatologicã detaliatã, rata de recidivã localã la 10 ani pentru carcinomul intraductal este de 10% (23)
· Carcinomul lobular in situ nu prezintã manifestãri clinice sau mamografice, fiind detectat de obicei întamplãtor, în vecinãtatea unei leziuni benigne. Majoritatea autorilor sustin ipoteza conform cãreia carcinomul lobular in situ nu este o leziune precanceroasã dar reprezintã un factor de risc pentru aparitia carcinomului mamar. Acest risc este de 7 ori mai mare la femeile care au fost diagnosticate cu carcinom lobular in situ, riscul este acelasi pentru aparitia cancerului în sanul biopsiat cat si în sanul contralateral. De aceea, conduita terapeuticã recomandatã de majoritatea autorilor este supravegherea clinicã si mamograficã atentã, similarã cu cea care se aplicã pacientelor cu risc
crescut de a dezvoltã carcinom mamar datoritã antecedentelor familiale sau personale de carcinom mamar (2).
- In ceea ce priveste carcinomul mamar invaziv încã se fac numeroase studii pentru a aprecia eficienta tratamentului chirurgical conservator si criteriile ce trebuiesc luate în considerare pentru selectia pacientelor la care se aplicã acest tratament. Dintre tipurile histologice de carcinom mamar invaziv, carcinomul mamar invaziv tubular este urmat de rezultate foarte bune dupã tratamentul conservator.
· Carcinomul mamar tubular este un tip rar de carcinom mamar care apare în general la varste mai tinere decat varsta medie de aparitie a carcinomului mamar, fiind diagnosticat mai ales la femei între 44-49 de ani. Ia nastere mai frecvent din portiunile periferice ale glandei mamare, are dimensiuni mici, în jur de 1cm, rareori depãsind 2 cm. Histologic, este foarte bine diferentiat, fiind alcãtuit din structuri tubulare neregulate constituite dintr-un singur strat de celule epiteliale mici, cu pleomorfism nuclear redus si rare mitoze. Datoritã prognosticului extrem de bun se poate aplica terapia chirurgicalã conservatoare, de obicei în combinatie cu radioterapia adjuvanta. Dacã dimensiunile carcinomului depãsesc 1 cm sau cand existã leziuni multifocale este recomandatã si limfadenectomia axilarã (13).
Dintre factorii care pot influenta prognosticul carcinomului mamar invaziv si care trebuie luati în considerare în aplicarea tratamentului conservator sunt: gradul histologic, prezenta invaziei vasculare si pozitivitatea pentru diversi markeri imunohistochimici.
· Dintre criteriile de grading histologic ale carcinomului mamar invaziv, cele mai folosite sunt cele propuse de Bloom si Richardson care iau în considerare formarea de tubi, pleomorfismul celular si numãrul de mitoze. In urma evaluãrii
acestor trãsãturi histologice carcinoamele mamare invazive se împart în trei grade: gradul histologic I avand un prognostic favorabil, gradul II un prognostic intermediar iar gradul III prognosticul cel mai grav, cu riscul de recidivã crescut în cazul aplicãrii tratamentului conservator (21).
Numeroase studii au evidentiat faptul cã asocierea unei componente intraductale extinse (reprezentand 25% din tumora) creste foarte mult riscul de recidivã localã dupã tratament conservator dar nu constituie o contraindicatie pentru aceasta. Aceasta componenta intraductalã este de obicei vizibilã pe mamografie datoritã prezentei de calcificãri (2).
· In privinta carcinomului lobular invaziv, rata de recidivã localã este similarã cu cea a carcinomului ductal invaziv. Prezenta în asociere a carcinomului lobular in situ nu influenteazã prognosticul. Din cauza infiltrãrii difuze si discontinue a carcinomului lobular invaziv este însã necesarã o excizie largã cu margini de rezectie negative (2). Pe de altã parte tratamentul chirurgical conservator în cazul carcinomului lobular invaziv este tratat cu rezervã de unii autori din cauza frecventei mari a multifocalitãtii si bilateralitãtii.
· Invazia vascularã limfaticã este considerata un factor important pentru prognostic dar nu toate studiile au confirmat rolul ei ca factor de risc important pentru recidiva localã în cazul aplicãrii tratamentului conservator urmat de radioterapie (13).
· In ultimii ani, imunohistochimia a castigat un rol deosebit de important în evaluarea prognosticului carcinoamelor mamare. Astfel, nivelul receptorilor estrogenici evaluat prin metode imunohistochimice furnizeazã grade de corelatie mai bune cu perioada libera a bolii neoplazice si cu perioada totalã de supra-vietuire decat metodele biochimice. Validitatea prognosticã a receptorilor estrogenici este independentã de afectarea limfoganglionarã si de dimensiunile tumorii dar se coreleazã cu gradul histologic al tumorii, tumorile bine diferentiate fiind pozitive pentru receptorii estrogenici. Receptorii pentru progesteron au de asemenea rol important în evaluarea prognosticului carcinomului mamar, pacientele care au tumori cu pozitivitate pentru receptorii progesteronici avand un rãspuns mai bun la tratament. Alti markeri imunohistochimici cu rol în aprecierea prognosticului cancerului mamar sunt: markerul de crestere Ki67, a cãrui pozitivitate crescutã se asociazã cu o ratã crescutã de recidive, proteina p53 care este pozitivã într-un procent mare de celule în cazul tumorilor agresive, cu activitate proliferativã înaltã, protooncogena HER2 a cãrei amplificare se asociazã cu supravietuire scãzutã în cancerul de san precoce dar si cu un rãspuns mai bun la tratamentul cu doxorubicina. Supraexpresia oncogenei c-erbB2 este de asemenea un factor de prognostic defavorabil, ce are rol în aprecierea duratei de supravietuire dar nu are rol în aprecierea perioadei libere de boalã, panã la aparitia recidivelor (21, 1).
Tratamentul complex oncologic (asocierile terapeutice dintre radioterapie, chirurgie, si chimioterapie), în diverse protocoale, reprezintã, astãzi, atitudinea obisnuitã fatã de aceastã maladie. Insã rolul principal îi revine, în continuare, chirurgiei radicale, care presupune ca, la un anumit moment al protocolului terapeutic, sã fie excizatã tumora mamarã împreunã cu mai mult sau mai putin tesut peritumoral si o parte din statiile ganglionare care dreneazã glanda. Întinderea exciziei chirurgicale este din ce în ce mai des discutatã. In prezent, mamectomia radicalã modificatã reprezintã cea mai obisnuitã interventie chirurgicalã practicatã pentru cancerele de san invazive atat în Romania cat si în alte tãri.
· Tratamentul chirurgical conservator este indicat ca prima intentie în cazurile selectionate si niciodatã dupã ce pacientele au primit radioterapie (10).
· Radioterapia în doze moderate, aplicatã prin diverse tehnici, poate controla focarele subclinice de cancer mamar, venind astfel în sprijinul unei chirurgii conservatoare a cancerului mamar. Alãturi de radioterapie un aport important îl au chimioterapia si hormonoterapia, dand astfel posibilitatea ca in cazurile bine selectionate rata de recidivã si supravie-tuirea la distantã sã fie similare cazurilor operate prin mamectomie totalã cu evidare ganglionara axilarã.
Radioterapia în doze de 45-60 Gy pe san si pe zona de drenaj limfatic dupã chirurgia conservatoare este recomandatã. Ea produce în general distrugerea zonelor de carcinom neexcizate în cazurile cu tumora multifocalã si chiar multicentrice iar pe zonele de drenaj limfatic poate produce sterilizarea ganglionilor limfatici cu metastaze posibil rãmasi dupã tratamentul chirurgical(24, 25).
· Pacientele cu mai mult de 4 ganglioni limfatici cu metastaze de carcinom (din cel putin 12 ganglioni examinati histopatolo-gic) trebuie sã primeascã în plus între 3-9 cure de chimioterapie în diferite protocoale atat pentru stabilizarea leziunilor de la nivel local si locoregional cat si pentru controlul eventualelor leziuni la distantã produse prin diseminare si depãsirea filtrului ganglionar (2, 10)
· Pacientele cu receptori hormonali prezenti pot beneficia de castrare chirurgicalã sau prin iradiere în vederea scãderii titrului de hormoni circulanti. In acelasi scop este utilã administrarea de blocanti ai receptorilor de estrogeni (tamoxifen) pe o perioada de 2 ani postoperator (26).
- Supravegherea pacientilor cu carcinom mamar tratati chirurgical conservator trebuie sã respecte aceleasi criterii ca si în cazul restului pacientilor cu cancer de san. Astfel examinarea clinicã si mamograficã periodicã, precum si dozarea markerilor tumorali (ACE, CA15-3) sunt utile în depistarea precoce a eventualelor recidive locoregionale sau la distantã (14,10).
Nu in ultimul rand trebuie discutat despre rolul echipei medicale ce trateazã astfel de pacienti. Este necesarã astfel o bunã colaborare între chirurg, anatomopatolog, radiolog, radioterapeut si oncolog medical în diagnosticul si tratamentul conservator al cancerului de san, precum si formarea si lucrul în centre specializate.
Datele culese din literaturã nu aratã diferente marcate ale recidivelor locale sau locoregionale între loturile de pacienti tratati chirurgical conservator sau prin mamectomie, aceasta în cazuri bine alese si cu protocoale terapeutice standardizate, supravietuirea la distantã fiind similarã (1, 2, 3).
Concluzii
1. Tratamentul chirurgical conservator al cancerului de san este încã un subiect controversat. El presupune o echipa si un serviciu antrenate în tratamentul cancerului de san.
2. Se încearcã stabilirea unor criterii uniforme de selectie a pacientilor ce pot beneficia de un asemenea tratament (tumorã micã, în cadrane periferice, cu margini de rezectie neinfiltrate, fãrã adenopatie, verificate prin examen histopatologic extemporaneu, grad histologic jos).
3. Precizarea de contraindicatii absolute: tumori mari, calcificãri multiple pe mamografie în lipsa unor tumori clinic depistabile ce ar putea indica multicentricitate, tumori multiple în cadrane diferite ale sanului, precum si contra-indicatii relative: raport tumora/san ce ar putea duce la rezultate estetice incerte, istoric de boli ale tesutului de colagen, tumori mari sau cu localizãri în cadranele centrale.
4. Tratamentul chirurgical trebuie obligatoriu completat cu tratament oncologic complex - radio-chimio- si hormonoterapie conform protocoalelor.
5. Supravegherea riguroasã prin examinare clinicã, mamografie si markeri tumorali este importantã.
6. Supravietuirea si recidivele locoregionale par a nu fi diferite în cazul tratamentului conservator fatã de tratamentul ce se bazeazã pe mamectomie dar studii viitoare urmeazã sã confirme acest lucru.
Bibliografie
1. Diagnostic Surgical Pathology - third edition (1999), Lippincott Williams & Wilkins - sub redactia Stephen S. Sternberg
2. Principles and Practice of Oncology, Lippincott-Raven, 5th edition sub redactia Vincent T DeVita
3. Freddrikson I,. Liljegren G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm Sjovall M, Fornander T, Holmberg l, Frisell J, - Local recurrence in the breast after conservative surgery - a study of prognosis and pronostic factors in 391 women, - Eur J Cancer Sep; 38 (14): 1860-70
4. Cutuli B, Cohen-Solal-Le -Nir C, De Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Giard S, Charra-Brunaud C, Auvray H, Penault-Llorca F, Charpentier JC: Ductal carcinoma in situ of the breast results of conservative and radical traeatments in 716 patients; Eur J Cancer 2001 Dec; 37(18): 2365-72
5. D. Mogos, I. Paun, I. Vasile, M. Florescu, Mariana Paun: Pledoarie pentru tratament conservator in cancerul de san, Chirurgia (Buc.) 1998, 4, 93:239-245
6. Bãlãnescu I, Anghel Rodica - Cancerul sanului, in Patologie chirurgicala pentru admiterea in rezidentiat, sub redactia Angelescu N., Ed. Celsius, Bucuresti 1997, pag 3-20
7. Bãlãnescu I, Blidaru Al, Dutu Rodica - Criteriile si locul chirurgiei limitate in tratamentul cancerului mamar, Chirurgia (Buc), 1991, vol 40, nr 2,pag 117-122
8. D. Vasile, R. Palade, D. Voiculescu: Cancerul de san ocult - Chirurgia (Buc.) 1998, 4, 93:247-253
9. Blidaru Al, Mihaela Sebeni, C. Bordea, C. Viisoreanu, I. Balanescu: - Atitudinea fata de leziunile mamare infraclinice descoperite mamografic, Chirurgia (Buc.) 2000, 2, 95:109-117
10. Bãlãnescu I, Blidaru Al. - Cancerul sanului - in Tratat de patologie chirurgicalã sub redactia N.Angelescu, Ed. Medicala, 2001, pag 1187-1201
11. Viorica Vidu, Monica Hortopan, C. Aldea, B. Liscu, A. Popovici: Un caz de carcinom mamar intraductal multicentric cu metastaze axilare, Chirurgia (Buc.) 2000, 6, 95:543-547
12. Pinotti JA, Carvalho FM: Intraoperative monitorization of surgical margins: a method to reduce recurrences after conservative treatment for breast cancer, Eur J Gynaecol oncol 2001; 23 (1):11-6
13. Rosen P P, Oberman H A: Tumors of the mammary gland, Atlas of tumor pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1992
14. N. Angelescu, N. Jitea, S. Voiculescu, E. Popa, I. Florea, G. Filipescu, N. Mircea: Consideratii asupra 988 cazuri de cancer de san, Chirurgia (Buc.) 2000, 1, 95:17 - 22
15. Cutuli B, Velten M, Martin C - Assessment of axillary lymph node involvement in small breast cancer: analysis of 893 cases, Clin Breast Cancer 2001 Apr; 2(1) : 59-65
16. Martin C, Cutulil B, Velten M - Predictive model of axilary node involvement in women with small invasive breast carcinoma: axillary metastases in breast carcinoma - Cancer 2002, Jan 15; 94(2):314-22
17. Friederiksson I, Liljegreen G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm-Sjovall M, Fornander T, Holmqvist M, Holmberg L, Friesell J: Consequences of axillary recurrence after conservative breast surgery; Br J Surg 2002 Joule, 89 (7):902-8
18. Bonadonna G, Levine M: Pronostic Factors in Primary Breast Cancer; In Global shifts in adjuvant breast cancer treatment. Philadelphia: Meniscus Health Care Comunication, 1994; and Peter Ravdin - personal communication
19. Moran MS, Haffty BG: Local regional breast cancer recurrence: pronostic groups based on patterns of failure, Breast J 2002 Mar-Apr; 8 (2):81-7
20. Neesha Rodrigues, Darryl C, Deborah Dillon, Nicole Parisot, Bruce G Haffy - Correlation of clinical and pathologic features with outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast conserving surgery and radiotherapy, Breast J 2002 Jan-Feb; 8 (1):15-22
21. Diagnostic Histopathology of Tumors, second edition,2001, Edited by Cristopher D. M. Fletcher,vol.I cap 16, pag., 887,904
22. De Cicco C, Pizzamiglio M, Trifiro G, Luini A, Ferrari M, Prisco G, Galimberti V, Cassano E, Viale G, Intra M, Veronessi P: Radioguided occult lesion localisation and surgical biopsy in breast cancer. Technical aspects Q J Nucl Med 2002 Jun; 46 (2):145-51
23. Cutuli B, Cohen-solal-le Nir C, de Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Girard S, Charra-Brunaud C, Cmanski C, Aurvray H, Sacquot S, Charpentier JC: Breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ of the breast: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Joule 15; 53 (4): 868-79
24. Schifano P, Scarinci M, Borgia P, Perucci CA: Analysis of the recourse to conservative surgery in the treatment of breast tumors; Tumori 2002 Mar-Apr; 88(2):131-6
25. Cho LC, Senzer N, Peters GN: Conservative surgery and radiation therapy for macroscopically multiple ipsilateral invasive breast cancer Am J Surg 2002 Jun; 183 (6): 650-4
26. N. Angelescu: Rolul estrogenilor în cancerul de san Chirurgia (Buc), 2001, 4, 96:335-339 |
