Litiaza vezicularã dupã chirurgia gastricã. Posibilitãtile si limitele laparoscopiei

Litiaza biliarã dupã chirurgia gastricã reprezintã o realitate clinicã. Întelegem prin chirurgie gastricã interventiile care se practicã pe stomac, in tratamentul ulcerului peptic gastroduodenal (rezectii gastrice, vagotomie cu drenaj sau metode combinate), pentru cancer gastric (gastrectomii subtotale si totale), pentru reflux gastroesofagian si hernii hiatale. Toate aceste interventii, prin conditiile nou create, pot conduce la modificãri in functia sau chiar in morfologia normalã a cãilor biliare extrahepatice (sectionãri nervoase, schimbarea tranzitului digestiv, schimbãri in topografia cãii biliare principale) (Juvara).
Aderentele postoperatorii din etajul supramezocolic, in special cele dupã chirurgia gastricã, constituiau contraindicatii absolute ale colecistectomiilor laparoscopice pentru litiazã vezicularã datoritã riscului crescut al lezãrii viscerelor la introducerea trocarelor si chiar in cursul disectiei. Aceste dificultãti tehnice pot fi, insã, depãsite respectand o serie de precautii (R. Palade). La ora actualã, periviscerita postoperatorie, desi constituie o sursã principalã de dificultãti tehnice, a devenit o contraindicatie relativã a colecistectomiei laparoscopice.

Material si Metodã
Am urmãrit retrospectiv bolnavii la care s-a tentat colecistectomia laparoscopicã pentru litiazã vezicularã, care aveau in antecedente o interventie gastricã pentru ulcer peptic gastric sau duodenal, cancer gastric sau hernie hiatalã cu reflux gastroesofagian. La toti bolnavii s-a completat, la momentul internãrii, o fisã de cercetare tip, cu 114 rubrici. Datele obtinute au fost arhivate electronic in programul epi 6, care a facilitat prelucrarea rezultatelor.
În Clinica I Chirurgie, in perioada 1993-2003, s-au efectuat 5280 colecistectomii laparoscopice pentru diferite colecistopatii. În perioada 1993-1998, am contraindicat de principiu colecistectomia laparoscopicã la pacientii cu interventii chirurgicale clasice supramezocolice anterioare. Pe mãsura dobandirii experientei, am reconsiderat aceastã contraindicatie drept relativã si am tentat, deseori cu succes, interventia laparoscopicã pentru o suferintã biliarã patentã. În perioada 1999-2003, in clinica noastrã s-au efectuat 3145 colecistectomii laparoscopice. În acest lot, 37 pacienti aveau in antecedente o interventie chirurgicalã gastricã.
Lotul de 37 bolnavi cuprindea 23 bãrbati si 14 femei (raport B/F 1,6), cu varste cuprinse intre 37 si 78 de ani (cu o medianã de 58,48 ani). Raportat la numãrul de interventii laparoscopice pe cãile biliare efectuate in acelasi interval, litiaza dupã rezectie gastricã reprezintã 1,1%. Intervalul de la interventia gastricã panã la colecistectomia laparoscopicã a variat intre 1 si 38 ani, cu o medie de 17,9 ani. Din punct de vedere al intervalului dupã care s-a efectuat colecistectomia laparoscopicã, am inregistrat 2 cazuri in intervalul 1-5 ani, 6 cazuri dupã 6-10 ani, 6 cazuri dupã 11-15 ani, 9 cazuri dupã 16-20 ani, 10 cazuri dupã 21-25 ani, 1 caz dupã 26-30 ani si 3 cazuri peste 30 de ani. Peste 3/4 din cazurile de litiazã biliarã au fost operate in intervalul de 6-25 ani de la interventia gastricã.
Raportat la tipul interventiei gastrice, am consemnat 15 cazuri dupã rezectia gastricã cu anastomozã tip Reichel-Polya, 14 cazuri de rezectie gastricã cu anastomozã tip Pean, 6 cazuri dupã vagotomie cu piloroplastie si 2 cazuri dupã operatia Nissen pentru hernie hiatalã (1 clasicã, recidivatã si 1 laparoscopicã). Cu exceptia operatiei Nissen laparoscopice, toti bolnavii fuseserã operati prin abord median xifo-ombilical si prezentau perivisceritã in etajul supramezocolic.
Interventia gastricã a fost efectuatã, in marea majoritate a cazurilor, pentru ulcer peptic duodenal si gastric (34 cazuri), neoplasm gastric (1 caz, cu un interval de 10 ani intre cele douã interventii), hernie hiatalã (2 cazuri).
Anatomoclinic, mentionãm cã la jumãtate din cazuri s-a intervenit pentru colecistitã acutã sau hidrops vezicular (19 cazuri), pentru colesterolozã si polipi veziculari (1 caz); in celelalte cazuri indicatia operatorie s-a pus pentru colecistitã calculoasã cronicã, insotitã de tulburãri dispeptice si cu multiple colici biliare in antecedente.
Am retinut cã, la majoritatea bolnavilor, litiaza vezicularã a fost diagnosticatã odatã cu aparitia fenomenelor acute. Reluand anamneza, se poate depista aparitia semnelor manifeste de litiazã biliarã cu mai multi ani inaintea internãrii, tulburãrile apãrute fiind etichetate si tratate ca tulburãri dispeptice postoperatorii.
Aproape la toti bolnavii, litiaza biliarã dupã interventia gastricã a fost localizatã la nivelul veziculei biliare. Litiaza coledocianã asociatã litiazei veziculare a fost intalnitã doar la un singur bolnav, operat in urmã cu 12 ani pentru ulcer duodenal perforat prin vagotomie troncularã si ulceropiloroplastie. Litiaza coledocianã a fost confirmatã prin colangiopancreatografie retrogradã endoscopicã si rezolvatã preoperator prin sfincterotomie endoscopicã cu 24 de ore inaintea colecistectomiei laparoscopice. Toti pacientii au fost explorati ecografic si radio-logic gastroduodenal. Explorãrile de laborator au confirmat suferinta biliarã, de obicei cu caracter acut.
Din analiza morfologiei si dimensiunilor calculilor veziculari, am remarcat o serie de particularitãti ale litiazei veziculare dupã interventiile gastrice: cei mai multi bolnavi aveau calculi mici, colesterolici sau micsti, de stazã, numerosi, fatetati. Doar la 3 bolnavi s-a gãsit un calcul unic. Vezicula scleroatroficã a fost intalnitã rar (3 cazuri), de obicei fiind remarcatã o veziculã alungitã, hipotonã. Au predominat leziunile acute. Colecistita acutã la bolnavii cu interventii gastrice in antecedente evolueazã, de obicei, sub forma unui proces inflamator subhepatic, bine localizat, blocat de aderente, cu semne clinice mai atenuate, in special datoritã antibioterapiei prelungite. Desi majoritatea bolnavilor prezenta leziuni macroscopice si microscopice de colecistitã acutã, am mai intalnit peritonitã biliarã localizatã (1 caz), plastron (1 caz), colecistitã flegmonoasã (1 caz). Un pacient avea colecistopancreatitã acutã. Majoritatea au fost leziuni edematoase, colecistite acute in curs de rãcire sau colecistite acute hidropice.
În 29% din cazuri pacientii aveau boli asociate pentru care abordul laparoscopic a fost motivat datoritã unei evolutii postoperatorii mai favorabile.
Toti pacientii au fost operati cu anestezie generalã cu intubatie orotrahealã.
Introducerea primului trocar s-a realizat prin laparoscopie deschisã, detasand palpator aderentele periombilicale; pentru a etansa trocarul, am realizat o bursã. Necesarul de CO2 pentru a crea pneumo-peritoneul a fost mai mic. În toate cazurile exista un proces de perivisceritã, cu aderente mai mult sau mai putin laxe. Aderentele mai laxe s-au dislocat cu ajutorul telescopului. S-a cãutat sã se realizeze un culoar spre flancul drept, care sã permitã introducerea celui de-al doilea trocar, de 10 mm, la vedere, in deplinã sigurantã. Urmãtorul trocar, de 5 mm, a fost introdus in hipocondrul drept, dupã eventualã adeziolizã. Trocarul de 10 mm, epigastric, de lucru, a fost introdus ultimul, schimband telescopul in trocarul din flancul drept si realizand adezioliza. În toate cazurile, colecistul era situat profund, blocat subhepatic de procesul de perivisceritã. Adezioliza s-a realizat cu blandete, prin tãiere cu foarfecele rece, prin disectie blandã cu tampon montat sau cu ajutorul canulei aspiratorului sau, mai rar, cu hook-ul, evitand, pe cat posibil, electrocoagularea in jurul viscerelor cavitare adiacente. Odatã identificatã vezicula biliarã, am urmãrit, prin disectie, peretele colecistic, progresiv, din mai multe puncte, spre zona infundibularã, cãutand canalul cistic si fãrã a insista asupra identificãrii cãii biliare principale. Desi anatomia era modificatã, un reper important l-a constituit ganglionul Mascagni, care ne-a condus la ramurile pediculului cistic, pe care le-am clipat pe peretele vezicular. În 6 cazuri am reusit o veritabilã colecistectomie anterogradã. Nu am insistat cu adezioliza extinsã, ci ne-am limitat la crearea unei ferestre care sã realizeze un camp operator care sã ofere un acces sigur asupra veziculei si canalului cistic. Dacã dupã 30 de minute nu s-a inregistrat nici un progres in privinta disectiei si sangerarea a fost supãrãtoare, s-a renuntat la abordul laparos-copic. Vezicula s-a extras prin trocarul din flancul drept. În toate cazurile s-a spãlat campul operator si s-a drenat.

Rezultate
Durata interventiei a fost cuprinsã intre 65 si 140 minute, cu o medie de 90 minute. Am fost obligati sã convertim in 11 cazuri (29,7%), din cauza perivisceritei postoperatorii severe care nu ne-a permis accesul spre regiunea subhepaticã, a hemoragiei sau a plastronului colecistic.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã in 35 cazuri. Într-un caz finalizat laparoscopic, s-a inregistrat o fistulã postoperatorie care s-a inchis dupã 10 zile, dupã sfincterotomie endoscopicã; in acest caz, intraoperator nu s-a putut evidentia si clipa canalul cistic.
La un caz finalizat clasic, a survenit un accident vascular cerebral, a 5-a zi postoperator, pacienta fiind transferatã in serviciul de neurologie unde a fost rezolvatã medical. La 6 pacienti s-a inregistrat febrã in primele zile postoperator. La 13 pacienti, nu s-au utilizat antibiotice, la 12 am recomandat antibioprofilaxie cu Ceftriaxon sau Invanz, cu rezultate foarte bune. La 12 bolnavi a fost necesarã antibioterapia (conversie, colecistite acute).
Bolnavii finalizati laparoscopic au avut o spitalizare medie postoperatorie de 3,6 zile, fatã de bolnavii convertiti, care au avut o spitalizare medie de 9 zile. Trei bolnavi convertiti au prezentat complicatii parietale minore.

Discutii
Primul caz de litiazã vezicularã consideratã secundarã rezectiei gastrice a fost semnalat de Hanseman, in 1898 (1). În Germania, Bergman, in 1926, Bronner, in 1930, Kalk si Niessen, in 1931, Meyer si Burghoff, in 1934 au studiat modificãrile radiologice ale veziculei biliare postgastrectomie (1). În 1943, Jankelson, David si Robbins, in SUA, studiazã functionalitatea veziculei biliare dupã rezectie gastricã (1).
Relatia dintre chirurgia gastricã si litiaza biliarã a fost explicatã patogenic de Majoor si Suren, in 1947, pe baza analizei statistice a datelor din literaturã si a studierii unui lot de 174 de bolnavi rezecati gastric, cu anastomozã Billroth II, din care 6 bolnavi prezentau litiazã biliarã postrezectie (cit. 2).
În 1949, Hoerstke, pe 54 de bolnavi cu suferinte biliare postgastrectomie, face prima clasificare a tulburãrilor biliare - 66% tulburãri dischinetice veziculare, 20-36% angiocolite, 11% litiazã biliarã (1). Melnicov, in 1952, gãseste 63 de cazuri (9%) cu sindrom biliar neexistent preoperator, pe un lot de 682 gastrectomizati. În Franta, Vachon, in 1955, publicã primele cazuri de litiazã postgastrectomie, cu debut intre 6 si 36 luni postoperator (cit. 1).
Charrier, Guy Albot si Mallet Guy si altii fac incercãri de interpretare patogenicã a litiazei postrezectie. O trecere in revistã a tulburãrilor hepatice si biliare postrezectie gastricã a fost fãcutã de Roux si Baumel, in 1960, fãrã a formula concluzii ferme. Introducerea vagotomiei in chirurgia ulcerului, asociatã rezectiei sau altor procedee de drenaj gastric, a determinat cercetãri clinico-experimentale asupra posibilelor implicatii ale vagotomiei in aparitia litiazei. Fletcher si Clark, Clave si Gaspar, Germain, Parkin, Levasseur, Sapala, Griffith si Sturniolo studiazã experimental modificãrile produse de vagotomie asupra arborelui biliar (1).
În Romania, chirurgi de prestigiu s-au preocupat de suferintele bilio-hepato-pancreatice dupã stomacul operat: Hortolomei, Juvara, Burlui, Firicã, Sparchez, Nicolaescu, Alexiu, Popovici; la Iasi, primele studii apartin lui Dolinescu C., Diaconescu M. R.
Di Gugliemo documenteazã, clinic si radio-logic, tulburãri organo-functionale biliare dupã gastrectomie pentru ulcer, cu sau fãrã vagotomie, la 62% din bolnavii studiati, Juvara la 65,2%, Legache si Leplat la 21,3%, Horowitz la 40%, Hoerske la 39%, Clave si Gaspar la 23,50%.
Incidenta litiazei biliare dupã rezectia gastricã este variabilã in literaturã, de la 2,7% (Colombo), la 38% (Horvitz-Kirson) sau 42% (Lundmann) (3).
Legãtura patogenicã intre stomacul operat si suferinta biliarã poate fi privitã sub douã aspecte: - coexistenta preoperatorie a suferintei biliare cu ulcerul duodenal; - patogenie hepato-bilio- pancreaticã secundarã chirurgiei gastrice.
Debutul precoce postoperator al tulburãrilor biliare ar putea pleda pentru coexistenta lor, preoperator, cu ulcerul. Coexistenta bolii biliare cu ulcerul duodenal a fost documentatã de A. Popovici, pe 365 cazuri, la 14% din cazuri. La un examen clinic mai atent si explorãri paraclinice performante s-au evidentiat distonii biliare si bilio-pancreatice, inflamatii biliare ("boala canalului cistic") si pancreatice periulceroase; anomalie de implantare a coledocului asociatã cu un ulcer postbulbar sau marginal superior. Este cunoscutã, de asemenea, asocierea dintre litiaza biliarã si ulcerul peptic si, mai ales, intre litiaza vezicularã si hernia hiatalã.
Factorii patogenici dobanditi postoperator agraveazã suferinta preexistentã sau creeazã una nouã. Periviscerita postoperatorie poate deforma vezicula biliarã si, mai ales, calea biliarã principalã. Consecintele chirurgiei gastrice pot fi refluxul duodeno-biliar, duodeno-wirsungian, infectii ascendente biliare, pancreatitã cronicã, leziuni distrofice ale plexurilor intramurale gastro-duodenale si neurovegetative zonale.
Dupã gastrectomia distalã, se produce hipo- sau aclorhidria ce conduce la poluarea bacterianã a duodenului si cãilor biliare cu florã provenitã din tractul digestiv superior si inferior. De asemenea, gastrectomia induce cresterea secretiei de serotoninã si denervarea jonctiunii bilio-duodeno- pancreatice cu hipotonia veziculei biliare, desi peristaltica coledocului este pãstratã ("vagotomie postgastrectomicã" - Mallet Guy).
Influenta tipului de anastomozã dupã gastrectomie, ca mecanism patogenic al suferintei biliare postgastrectomie, este evidentiatã de diversi autori:
- Burlui si Constantinescu au gãsit, din 260 bolnavi rezecati prin metoda Pean - Billroth I, 40% cu veziculã biliarã dilatatã si 36% cu modificãri de evacuare a colecistului (1);
- Juvara, Rãdulescu si Priscu subliniazã cã anastomoza gastro-jejunalã din gastrectomia Reichel-Polya tractioneazã blocul duodeno-bilio-pancreatic, ducand la modificãri de formã si pozitie a veziculei biliare si coledocului, favorizand refluxul duodeno-biliar; excluderea duodenului din circuitul alimentar la acest tip de anastomozã scade secretia de colecistokininã-pancreoziminã cu hipocontractilitatea veziculei biliare (3);
- Krause si Lundmann gãsesc suferinte biliare importante la 25% din bolnavii rezecati tip Billroth I si la 13-20% cu Billroth II, (Mandache - 44% pentru Billroth I si 34% pentru Billroth II);
- Finsterer este de pãrere cã litiaza biliarã ar fi mai frecventã dupã montajul Billroth II.
Si pe lotul nostru, cele mai multe cazuri de litiazã biliarã postoperatorie au apãrut dupã rezectia gastricã cu montaj Reichel-Polya.
În literaturã sunt semnalate cazuri de litiazã biliarã dupã gastrectomie totalã pentru cancer (Lorusso, Kodama) (4, 5) sau pentru sindrom Zollinger-Ellison (Cattey) (6).
Vagotomia este un factor principal al producerii bolii biliare dupã stomac operat. Este dificil a face o diferentiere intre consecintele vagotomiei si cele ale rezectiei gastrice; nu se stie incã precis rolul si rãsunetul interventiilor derivative asociate vagotomiei fãrã rezectie gastricã.
Încã din anul 1948, Snape a demonstrat hipotonia veziculei biliare la cainii vagotomizati. Johnson, Boyden, Cox, Dothery, Kehr, Rudick, Hutchinson, Clave, Gaspar si Nielsen au descris clinic hipotonia veziculei biliare postvagotomie (dublã fatã de preoperator) in perimetrul a 2 ani postoperator, scãderea contractilitãtii veziculei biliare si accentuarea stazei biliare (1, 3). Vagotomia influenteazã compozitia chimicã a bilei prin stazã biliarã, cresterea proportiei de colesterol din bilã, reducerea secretiei si perturbarea circuitului entero-hepatic al sãrurilor biliare (Fritz si Brooks) (1).
În literaturã, procentajul bolnavilor cu suferinte biliare dupã vagotomie troncularã, este variabil: Clave si Gaspar au gãsit la 23% din cazuri, Sapala - 6% litiazã biliarã dupã gastrectomie si 21% dupã vagotomie troncularã, Griffith - 16-22%, Firicã - 0,7%, Alexiu - 0,9%, Juvara - 2,85%, Stãncescu - 3-5% (1).
În concluzie, afectarea morfo-functionalã a cãilor biliare dupã interventiile pe stomac si aparitia litiazei biliare, au ca substrat fie o leziune morfologicã, dependentã de modul in care a fost executatã interventia primarã, fie o tulburare functionalã vezicularã dependentã de vagotomie sau de schimbarea tranzitului digestiv.
Asa cum subliniazã multe lucrãri si in concordantã cu datele noastre, frecventa litiazei biliare dupã chirurgia gastricã este mult mai crescutã a acestei forme de litiazã biliarã la bãrbati.
În evolutia unui pacient cu o interventie gastricã in antecedente, aparitia unei afectiuni digestive nu trebuie pusã obligatoriu pe seama suferintei stomacului operat, ci trebuie documentatã o cauzã biliarã. Litiaza biliarã poate determina tulburãri dispeptice de diverse tipuri. Tulburãrile dispeptice survenite la intervale variabile dupã o interventie gastricã, rezistente la tratamentul medical, pot fi datorate litiazei biliare constituite si dispar dupã colecistectomie.
Tema litiazei veziculare dupã chirurgia gastricã revine in actualitate in era chirurgiei laparoscopice, abdomenul cicatriceal, mai ales supramezocolic (dupã chirurgia gastricã), nemaifiind considerat o contraindicatie absolutã pentru abordul laparos-copic al litiazei biliare.
Schirmer inregistreazã, pe un lot de 1000 colecistectomii laparoscopice, 541 pacienti cu interventii chirurgicale abdominale in antecedente. Dintre acestia, 59 bolnavi care erau operati pe abdomenul superior, au prezentat o spitalizare postoperatorie mai indelungatã, o ratã de conversie mai mare, complicatii perioperatorii mai frecvente (8).
Curet considerã cã abdomenul preoperat, obezitatea si sarcina nu mai trebuie considerate contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopicã; este necesarã o selectie mai riguroasã a cazurilor si trebuie acceptatã posibilitatea unei rate mai crescute de conversie (9).
Schrenk, analizand un lot de 300 pacienti colecistectomizati laparoscopic, stabileste un scor predictiv privind dificultatea interventiei, cu 24 de variabile, printre care se numãrã si abdomenul cicatriceal. Predictia a fost corectã la 80% din cazuri, acest scor devenind un model pentru aprecierea preoperatorie a dificultãtii si fezabilitãtii colecistectomiei laparoscopice, in functie, bineinteles, si de experienta chirurgilor (10).
Diez face un studiu retrospectiv pe 1500 colecistectomii laparoscopice elective, din care 411 (27,4%) aveau in antecedente interventii submezocolice si 25 (1,66%) supramezocolice. Operatia s-a finalizat laparoscopic la 22 din cei 25 de pacienti operati supramezocolic, cele 3 conversii datorandu-se aderentelor dense care impiedicau vizualizarea colecistului (11).
Pezolla F., pe baza unui studiu retrospectiv care evalueazã fezabilitatea si riscul colecistectomiei laparoscopice pe abdomenul cicatriceal supramezocolic, nu a gãsit diferente semnificative in privinta complicatiilor si reinterventiilor (12).
Golstein propune laparoscopia deschisã pentru a evita lezarea colonului; autorul studiazã 32 de bolnavi laparoscopizati dupã laparotomie medianã in antecedente, inregistrand o spitalizare postoperatorie de 1,3 zile si o ratã de conversie de 3%, fãrã complicatii (13).
Ballesta-Lopez sustine cã pacientii cu abdomen preoperat beneficiazã de avantajele laparoscopiei, fãrã a creste riscul operatiei, dacã alegem cu grijã locul de insertie a primului trocar si se disecã digital colonul aderent. Autorul prezintã o experientã de 180 colecistectomii laparoscopice pe abdomen preoperat supramezocolic, din care 12 interventii pentru colecistitã acutã, cu rezultate favorabile (1,35% conversie, 4% complicatii) (14).
Kwon, pe un lot de 1260 colecistectomii laparoscopice, din care 29 dupã gastrectomie, constatã cã 90% din cazurile pe abdomen preoperat au putut fi finalizate celioscopic, fãrã complicatii majore, fãrã litiazã rezidualã pe o perioadã de 3 luni de urmãrire postoperatorie. Autorul subliniazã cã anatomia clarã a structurilor si a punctelor de reper, precum si hemostaza atentã sunt absolut necesare pentru realizarea in sigurantã a colecistectomiei laparoscopice si apreciazã cã abdomenul cicatriceal nu mai constituie o contraindicatie pentru celioscopie (15).
Yu S. C. prezintã un studiu pe 193 colecistectomii laparoscopice, din care 55 pe abdomen operat; utilizeazã un trocar optic special, cu bisturiu, tip "cut down" si disecã retrograd colecistul, sectionand artera si canalul cistic la sfarsit (16).
În literatura romaneascã, au apãrut numeroase lucrãri care descriu dificultãtile colecistectomiei laparoscopice pe abdomenul cicatriceal (Duca S., Burcos T., Dragomirescu C., Palade R.) (17, 18, 19, 20, 23) si modalitãtile tehnice de adeziolizã laparoscopicã (21, 22). Prima lucrare care se referã la colecistectomia laparoscopicã la bolnavul rezecat gastric pentru ulcer duodenal apartine colectivului condus de Prof. R. Palade, de la Spitalul Universitar Bucuresti.
În concluzie, putem afirma:
- unele interventii gastrice (gastrectomie, vagotomie) favorizeazã aparitia litiazei biliare, in special la bãrbati;
- litiaza biliarã dupã chirurgia gastricã este o formã particularã de boalã, care poate fi rezolvatã laparoscopic in centrele cu experientã;
- la aceste cazuri, colecistectomia laparoscopi-cã este dificilã, cu o ratã mai crescutã de accidente, incidente si complicatii, dar identificarea precisã a structurilor anatomice, adezioliza blandã si hemostaza atentã pot finaliza interventia in conditii sigure;
- conversia la chirurgia deschisã trebuie avutã permanent in vedere evitand eventualele complicatiile grave.

Bibliografie
1. Popovici A., Medianu D. - Suferintele tardive consecutive chirurgiei ulcerului gastroduodenal. Ed. Medicalã, 1990, pg. 293-333
2. M. R. Diaconescu, Simon I., Costea I., Glod M., Terinte R. - Litiaza biliarã dupã chirurgia gastricã. Chirurgia, 1997, vol. 92, nr. 5, pg. 343-347
3. Juvara I., D. Rãdulescu, Al. Priscu - Boala hepatobiliarã postoperatorie. Ed. Medicalã, Bucuresti, 1972, pg. 271-320
4. Lorusso D., Pezzolla F., Lantone G., Guerra V. - Cholelithiasis after total gastrectomy for gastric cancer. Ann Ital Chir, 1993, 63(4), p. 459-462
5. Kodama I., Yoshida C., Kofuji K., Ohta J., Aoyagi K., Takeda J. - Gallstones and gallbladder disorder after gastrectomy for gastric cancer. Int Surg, 1996, 81(1), pg. 36-39
6. Cattey R. P., Wilson S. D. - Cholelithiasis follows total gastrectomy in Zollinger- Ellison syndrome. Surgery, 1990, 106 (6), pg. 1070-1073
7. Lorusso D., Misciagna G., Noviello M. R., Tarantino S. - Cholelithiasis after Billroth II resection. Surgery, 1988, 103 (5), pg. 579-583
8. Schirmer BD, Schmieg RE - The impact of previous abdominal surgery on outcome following laparoscopy, Surg. Endosc., 1996, 10, pg. 1085-1089
9. Curet MJ - Specials problems in laparoscopic surgery, Surg Clin North Am, 2000, 4, pg. 1093-1110
10. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand - A diagnostic score to predict the difficulty of a laparoscopic cholecistectomy from preoperative variables. Surg Endosc, 1998, 2, pg. 148-150
11. Diez J, Delbene R, Ferreus A - The feasibility of laparoscopic cholecistectomy in patients with previous abdominal surgery. HPB Surg, 1998, 6, pg. 353-356
12. Pezzolla F., Lorusso D. - Does previous gastric resection increase the risks of laparoscopic cholecystectomy? A case-control study. Minerva Chir, 1999, 53 (7-8), 603-607
13. Goldstein SL, Matthiews PD, Sing RF - Open laparoscopy in previous abdominal surgery, J. Laparoendosc. Adv. Tech. A, 2001, nr. 4, pg. 183-186
14. Ballesta L. - Laparoscopic procedures in pacients who have previous undergone laparotomic operations, Minerva Chir. Ita, 2003, nr.1, pg. 53-56
15. Kwon AH, Imamura A, Kaibori M - Laparoscopic cholecystectomy and choledo- colithotomy in pacients with a previous gastrectomy, J.Ann.Coll. Surg., 2001, 193 (6), pg. 614-619
16. Yu SC, Chen SC, Wang SM, Wei TC - Is previous abdominal surgery a contraindication to laparoscopic cholecistectomy?, J. Laparoendosc. Surg., 1994, nr. 1, pg. 31-35
17. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, pg. 74-77, 121-127
18. Burcos T., Bãrbulescu M., Bordea A., Jitea N., Voiculescu Æt., Mihai D. - Interventii chirurgicale laparoscopice pe abdomen cicatriceal. Chirurgia (Bucuresti), 2002, 6, pg. 593-596
19. Dragomirescu C., Copãescu C., Munteanu R., Drãghici L. - Reinterventii laparoscopice. Chirurgia (Bucuresti), 2001, nr. 9, pg. 469-477
20. Palade R., Vasile D., Grigoriu M., Roman H., Caplan I. - Colecistectomia laparoscopicã dificilã. Chirurgia (Bucuresti), 1997, nr. 2, pg. 87-92
21. Tarcoveanu E., Bradea C., Stratan I., Felicia Crumpei - Adezioliza laparoscopicã. Chirurgia (Bucuresti), 1997, nr. 5, pg. 355-360
22. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopicã, Vol. 1. Ed. Polirom, 1996, pg.117-124
23. Palade R., Vasile D., Voiculescu D., Grigoriu M. - Colecistectomia laparoscopicã la bolnavul rezecat gastric pentru ulcer duodenal. Chirurgia (Bucuresti), 2003, nr. 1, pg. 49-52