Limitele tratamentului chirurgical al neoplasmului de cap de pancreas la pacientii icterici

Introducere
Majoritatea pacientilor cu afectiuni hepato-bilio-pancreatice se prezintã într-un serviciu de chirurgie pentru un sindrom icteric prin hiperbilirubinemie predominant conjugatã (1, 2). Neoplasmul cefalic pancreatic reprezintã o etiologie relativ frecventã a icterelor chirurgicale, având o pondere de aproximativ 20% (3), si afecteazã în special persoanele dupã decada a 6-a de viatã. Diagnosticul cancerului de cap de pancreas în faza anictericã se face fie întâmplãtor, fie prin efectuarea unor examinãri imagistice abdominale pentru un sindrom dispeptic inexplicabil. Aparitia icterului reprezintã o complicatie evolutivã a neoplaziei cefalice pancreatice, dar si cel mai frecvent mod de manifestare clinicã al acesteia. Prezenta icterului cu o bilirubinemie totalã peste 5 mg%, asociatã cu o dimensiune a tumorii peste 3 cm, reprezintã pentru anumite echipe chirurgicale o contraindicatie de duodenopancreatectomie cefalicã (DPC). La antipod sunt anumite echipe chirurgicale din Japonia (4, 5), care indiferent de nivelul icterului sau invaziei vasculare si hepatice, realizeazã interventii chirurgicale supra-radicale de tipul hepato-duodenopancreatectomiei cefalice sau totale, cu rezectia si reconstructia vaselor pediculului portal (în cazul invaziei acestora). În studiul nostru dorim sã prezentãm faptul cã indiferent de valoarea bilirubinemiei totale si a dimensiunilor tumorale mai mari de 3 cm, în anumite situatii DPC poate fi realizatã, dacã intraoperator se constatã lipsa invaziei vasculare (6-9).

Material si Metodã
Lucrarea a fost realizatã pe un lot de 68 de bolnavi internati în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Municipal de Urgentã Timisoara, pe perioada 01.01.1998-30.04.2004, pentru un sindrom icteric prin hiperbilirubinemie conjugatã, produs de o neoplazie cefalicã pancreaticã. Au fost considerati icterici pacientii care la internare au prezentat valori ale bilirubinemiei totale mai mari de 2 mg%, iar predominanta bilirubinei conjugate a fost definitã atunci când valorile sale plasmatice au fost superioare fractiunii neconjugate (1, 2). Nu au fost luati în studiu pacientii anicterici internati cu tumorã cefalicã pancreaticã, sau diagnosticati ulterior pe parcursul internãrii.
Au fost urmãritii parametrii: vârsta, sexul, bilirubinemia totalã (BiT) si directã (BiD), fosfstaza alcalinã (FAL), timpul de protrombinã (TQ), diagnosticul pozitiv, tipul interventiilor chirurgicale efectuate, aparitia complicatiilor si supravietuirea la o lunã postoperator si un an.
Analiza statisticã
Datele au fost centralizate computerizat. Prelucrarea statisticã s-a fãcut utilizând programul SPSS-Windows. În analiza statisticã s-au folosit nivele de încredere de 99%.

Rezultate
Vârsta medie a celor 68 de pacienti inclusi în studiu a fost de 62,88 (± 15,83) ani, 38 (56%) dintre acestia având vârste cuprinse între 51-70 de ani, iar 11 pacienti fiind de 41-50 de ani si 19 peste 71 de ani. Dintre pacienti, 47 au fost de sex feminin si 21 de sex masculin. La internare s-au înregistrat urmãtoarele valori medii ale probelor biologice: BiT-10,82 (± 6,48), BiD-6,40 (± 5,05), FAL-159,35 (± 99,66) si TQ-19,35 (± 5,52). Diagnosticul neoplaziei pancreatice a fost realizat preoperator prin echografie, în 42 (62%) de cazuri, si tomografie computerizatã la 26 (38%) de pacienti, toate leziunile tumorale având diametrul maxim cuprins între 3 si 6 cm. S-au realizat 66 de interventii chirurgicale, din care: 62 (94%) derivatii bilio-digestive, asociate în 21 de situatii cu o gastroenteroanstomozã, si 4 (6%) duodenopancreatectomii cefalice. Doi pacienti nu au beneficiat de tratament chirurgical. Pacientii tratati paleativ au prezentat 10(15%) complicatii: generale - 3, fistule biliare - 2, lipsa de remisiune completã a icterului - 3, ocluzie înaltã-1 si hemoragie digestivã superioarã-1. Dintre acestia 3 (4,5%) au decedat în prima lunã de la interventie, iar supravietuirea la un an a bolnavilor tratati paleativ a fost de 0%. Pacientii la care a fost posibilã realizarea duodenopancreatectomiei cefalice nu au prezentat complicatii postoperatorii, toti pacientii fiind în viatã la o lunã si 3 din acestia la un an, al 4-lea fiind la 7 luni de la interventie în momentul efectuãrii studiului.
La toti pacientii interventiile chirurgicale au debutat cu decolare duodenopancreaticã si evidentierea fetei anterioare a venei cave inferioare, sectiunea ligamentului gastrocolic si deschiderea prin aria avascularã a micului oment. Au fost disecate apoi la marginea superioarã a pancreasului: artera hepaticã, vena portã si artera gastroduodenalã, care a fost liga-turatã si sectionatã (fig. 1). S-a trecut în continuare la disectia în rãdãcina mezenterului a venei si arterei mezenterice superioare. Prin disectie cranio-caudalã si invers s-a încercat eliberarea tesutului pancreatic si tumoral de axul vascular porto-mezenteric (fig. 2). DPC a fost practicatã numai în situatia absentei invaziei vasculare si a metastazelor tumorale, restul cazurilor beneficiind de o metodã paleativã de tratament.

Figura 1

Figura 2

Din punct de vedere tehnic, tratamentul paleativ a constat în realizarea a 41 de coledocoduodenoanastomoze, latero-laterale, monostrat, cu fire separate de PDS 5-0; iar atunci când s-a costatat o invazie duodenalã a tumorii, s-au efectuat 21 de colecistoantroanastomoze, monostrat cu fir de PDS 4-0, asociate cu o gastroenteroanastomozã, pe o ansã în omega.
Dupã disectia primarã vascularã descrisã anterior, DPC a fost realizatã ca si în tehnica Whipple. Pentru refacerea anastomozelor digestive s-a folosit tehnica Child, în care pancreasul a fost anastomozat termino-terminal la transa jejunalã (în douã straturi, cu fire PDS 4-0), apoi la 20 de cm s-a realizat implantarea termino-lateralã a coledocului (fire separate de PDS 5-0), si în final anastomoza gastricã, de tip termino-lateral, fiind efectuatã la 70 cm în aval de cea biliarã, pentru a împiedica refluxul alimentar.

Discutii
Obstructia fluxului biliar determinã cresterea presiunii în interiorul cãilor biliare (normal=120-250 mm H2O) si provoacã dilatarea acestora. Apare apoi o regurgitare a bilei în circulatia generalã, determinând o alterare a functiilor hepatice si în cele din urmã leziuni ale altor organe si sisteme (1, 2). Pacientii icterici au un risc crescut de a dezvolta în post-operator: insuficientã hepaticã, insuficientã renalã, afectare cardiovascularã, hemoragie digestivã, infectii, complicatii ale plãgilor operatorii si deficite nutritionale. Corelatia dintre nivelul seric al bilirubinei si mortalitatea postoperatorie, dupã Pitt, demonstreazã o crestere semnificativã a ratei mortalitãtii (18,2%) la pacientii cu bilirubinemia >10 mg% (7-9). În situatia tumorilor periampulare (carcinomul distal al CB extrahepatice, carcinomul ampulei lui Vater si carcinomul capului pancreasului), existã douã optiuni terapeutice ce pot fi întrebuintate în functie de extensia tumorii: DPC (operatia Wipple), ca metodã radicalã, sau derivatia biliodigestivã (chirurgicalã sau endoscopicã) ca metodã paleativã de tratament. În tabelul 1 sunt prezentate ratele mortalitãtii operatorii precum si supravietuirea la 5ani a pacientilor suferinzi de tumori periampulare, comunicate de anumite centre speciali-zate în chirurgia hepato-bilio-pancreaticã. Din analiza datelor din tabel, se constatã cã riscul operator al pacientilor supusi unei interventii cu vizã curativã fatã de cei supusi unei interventii paleative este similar din punct de vedere al ratei mortalitãtii operatorii, dar mai ridicat în ceea ce priveste morbiditatea postoperatorie (10-16). Cu toate acestea supravietuirea la 5ani este posibilã doar în situatia pacientilor care au fost supusi interventiei Wipple, cu sau fãrã chimio-radioterapie asociatã. În situatia neoplasmului capului pancreatic au fost identificati ca si factori de risc: dimensiunea tumorii mai mare de 3 cm, pierderile sanguine intra-operatorii>700 ml, utilizarea intraoperatorie a transfuziilor, marginile rezectiei pozitive si neutilizarea chimio-radioterapiei asociate. Pentru adenocarcinomul ampulei lui Vater, au fost identificati urmãtorii factorii de risc: tumorã cu diametrul mai mare de 0,6 cm, utilizarea transfuziilor intraoperatorii, invazia ganglionilor limfatici, gradul de diferentiere al tumorii si nerezecabilitatea tehnicã sau optionalã a tumorii. Pentru interventiile de rezectie a cãilor biliare si pancreatice, cele mai frecvente complicatii sunt fistulele biliare si respectiv pancreatice (6-16). În studiul nostru rata complicatiilor postoperatorii la pacientii tratati paleativ a fost de 15%, fiind similarã cu cea citatã în literaturã, iar mortalitatea de 4,5%, al cãrei nivel mai crescut se explicã prin interventia chirurgicalã de necesitate efectuatã în unele situatii, la pacienti cu o stare generalã alteratã, si care a fost impusã de absenta alternativei terapeutice prin ERCP a sindromului icteric. Pacientii din lotul nostru de studiu au avut la internare o BiT-10,82 (± 6,48) si dimensiunii ale tumorii pancreatice cuprinse între 3 si 6 cm, având astfel un risc operator crescut. În cazul celor 4 DPC efectuate, rata complicatiilor si a mortalitãtii postoperatorii si la un an, a fost de 0%. Acest fapt se datoreazã pe de o parte numãrului mic de cazuri la care a fost realizat acest procedeu, dar si efectuãrii lui în mod strict selectionat, numai la pacientii la care disectia intraoperatorie a pediculilor vasculari, portal si mezenteric superior, precum si a venei cave inferioare, a fost posibilã. Realizarea disectiei primare vasculare, reprezintã o modificare utilã a tehnicii Wipple, atunci când diagnosticul de invazie vascularã a tumorii pancreatice nu poate fi stabilit cu certitudine prin explorãrile paraclinice efectuate în preoperator, împiedicând astfel efectuarea unor timpi operatori ireversibili si inutili în situatia imposibilitãtii extirpãrii tumorii.

Tabel 2. Morbiditatea postoperatorie
Afectiune- Procedeu	Referintã	Morbiditate	Mortalitate operatorie	Supravietuire la 5 ani
Operatia Wipple Adenocarcinomul ampulei Vater	(11)	47%	3,85%	38%
	(10)	35,45	0%	62,7%
Carcinomul capului pancreasului	(14)	35,7%	0 %	15%
	(13)	36 %	0,6%	24%
	(16)	28%	3 %	15%
Tumori periampulare	(12)	36,7%	0%	21 %
Operatii paleative	(15)	17%	1%	0%

Concluzii
În studiul nostru, icterul prin tumorã cefalicã pancreaticã a fost mai frecvent la grupa de vârstã 51-70 de ani si la sexul feminin (p < 0,01).
Pentru pacientii icterici cu neoplasm cefalic pancreatic, la care BiT > 10mg% si diametrul tumoral > 3 cm, tratamentul paleativ a reprezentat regula (p < 0,01).
DPC cu disectie primarã vascularã, reprezintã o metodã utilã la pacientii cu tumori pancreatice cefalice mari, si mai ales în situatia în care diagnosticul invaziei vasculare nu a putut fi stabilit cu certitudine în preoperator.