* Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgentã “Sf. Pantelimon”, Bucureþti* Clinica de Chirurgie
Introducere
În ultimii ani ne-am confruntat cu aparitia tumorilor maligne colonice la vârste din ce în ce mai tinere, si localizãri mai frecvente pe colonul drept, ceea ce concordã si cu unele date recente din literaturã (1,2). Cel mai tanar pacient cu cancer colonic internat si tratat în Clinica noastrã a avut la prima internare 19 ani si 2 luni. Dintre formele histopatologice, adenocarcinoamele sunt de departe cele mai frecvente, dar limfoamele colonice cunosc o incidentã în crestere (5 cazuri diagnosticate si tratate în ultimul an). Din acest motiv trebuie acordatã o atentie tot mai mare acestui tip histopatologic, care trebuie luat în considerare în cazul unei tumori colonice si cu atât mai mult al unei tumori ileale.
Caz clinic
Pacientul TS, în vârstã de 22 de ani, din mediul urban, se prezintã la camera de gardã a unui spital bucurestean pentru stare de astenie fizicã, scãdere ponderalã si paloare tegumentarã. Analizele uzuale de sânge indicã anemie medie (hemoglobina 8 g/dl), leucocitozã si trombocitopenie usoarã. Intrucât nu se poate decela o cauzã a anemiei, pacientul este îndrumat cãtre o Clinicã de hematologie. Aici este consultat tot la camera de gardã si se decide tratamentul ambulator al anemiei, consideratã secundarã unei infectii intercurente.
Dupã aproximativ o lunã de tratament, starea generalã de astenie fizicã persistând, pacientul se prezintã în data de 10.01.2009 la CG Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgentã “Sf. Pantelimon” Bucuresti. La examenul obiectiv se constatã paloare tegumentarã semnificativã, abdomenul suplu, mobil cu respiratia, nedureros, fãrã formatiuni palpabile, iar tuseul rectal în limite normale. Antecedentele heredocolaterale si personale patologice – nesemnificative. Analizele de sânge aratã o stare de anemie severã (hemoglobinã 6,2 g/dl), leucocitozã marcatã (49.000/mmc), trombocitopenie severã (89.000/mmc), hipoproteinemie (albumine 3,1 g/dl) si dezechilibru ionic (hiposodemie si hipopotasemie). Este efectuatã o ecografie abdominalã care relevã: ficat cu ecostructurã omogenã, dimensiuni la limita superioarã a normalului; colecist cu pereti supli, fãrã calculi; VP 10 mm; CBP 5 mm; pancreas omogen, dimensiuni normale; ambii rinichi de formã, dimensiuni, ecostructurã normale; splina 130 mm, omogenã; VU cu pereti supli; prostata normalã; colonul drept destins de volum, plin cu continut, la nivelul colonului ascendent, subangulohepatic, pe o lungime de aproximativ 10 cm, se constatã îngrosarea circumferentialã a peretelui colonic ce mãsoarã 8-10 mm, ridicându-se suspiciunea de tumorã colonicã. Se decide internarea în sectia Chirurgie pentru investigatii suplimentare.
Radiografia pulmonarã, EKG: în limite normale.
Colonoscopia (11.01.2009): hemoroizi externi grad 2, formatiune ulcero-vegetantã colon ascendent întinsã pe cca 4 cm, hemicircumferentialã, cu sângerare si friabilitate crescutã – biopsii multiple; multipli polipi sesili colon descendent si transvers (polipi sesili de cca 2-4 mm, aspect de polipozã; biopsii seriate).
Markerii tumorali testati (CA19-9 si CEA) au arãtat valori crescute, de aprozimativ 3 ori valorile normale.
Tomografia computerizatã (12.01.2009): manson spontan solid cu dimensiuni de 2 cm ce înconjoarã o portiune de aproximativ 4,5 cm colon la nivelul unghiului subhepatic, formatiune intens iodofilã la administrarea substantei de contrast i.v., cu microlacune hipodense în interior – focare de necroze, si care cuprinde întreg peretele colonic, inclusiv seroasa; reconstructiile MPR evidentiazã la nivelul unghiului hepatic colonic formattiune vegetantã – “aspect de cotor de mãr”; lamã finã de lichid subhepatic si peritumoral; noduli limfoganglionari la nivelul pachetului vascular mezenteric cu dimensiuni sub 1,25 cm; ficat cu dimensiuni la limita superioarã, densitãti normale; nodul hipodens subcapsular segment IV cu dimensiuni de 1 cm, slab iodofil fatã de parenchimul hepatic; splina cu dimensiuni mãrite; pancreas, ax splenoportal normal. Concluzii: tumora unghi hepatic colon; noduli limfoganglionari subhepatici si ai pachetului vascular mezenteric; nodul hipodens segment IV hepatic, subcapsular, sugestiv pentru metastaza hepaticã unicã. (Fig. 1, 2)
Punctia medularã sternalã (13.01.2009) infirmã o afectare a seriilor hematologice.
Diagnosticul preoperator a fost de: polipozã colonicã; tumorã colon ascendent (unghi hepatic), hemoragica, stadiul IV (T4,N3,M1), respectiv D - Dukes, cu anemie secundarã medie (3). Din pãcate nu am avut posibilitatea de a efectua testari genetice privind diagnosticul de polipozã adenomatoasã familialã, spre care ne orientau vârsta pacientului si numãrul mare de polipi, cu toate cã antecedentele heredo-colaterale erau negative.
S-a pus problema diagnosticului diferential între o polipozã colonicã degeneratã (adenocarcinom colonic) si coexistenta unei polipoze cu un alt tip histopatologic de tumorã colonicã. Markerii tumorali testati nu au putut transa diagnosticul, datoritã lipsei lor de specificitate. Cum sanctiunea terapeuticã chirurgicalã era similarã, am considerat inutilã, periculoasã si consumatoare de timp pretios asteptarea rezultatului histo-patologic de la biopsia colonoscopicã a tumorii. Indicatia chirurgicalã, în conditii de urgentã amânatã, a avut caracter categotic, fiind stabilitã de hemoragia tumoralã, cu anemie secundarã. Chimioterapia intra în discutie cu rol adjuvant, fiind orientatã si de tipul histopatologic al tumorii.
Fãrã tratament, evolutia asteptatã ar fi fost cãtre agravare, cu dezvoltarea tumorii, invazii de vecinãtate, aparitia unor noi diseminãri si precipitarea complicatiilor (suprainfectia tumoralã, hemoragia).
Momentul operator a fost stabilit în raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi. Pregãtirea preoperatorie generalã a vizat corectarea anemiei (transfuzii de sânge integral, masa eritrocitarã), a trombocitopeniei (masa trombocitarã), a hipoproteinemiei (albumina umanã), precum si a dezechilibrului ionic. De asemenea ne-am asigurat de existenta unor rezerve de sânge izogrup si izoRh necesare în timpul interventiei chirurgicale si postoperator. Pregãtirea colonului a vizat golirea sa mecanicã (clisme evacuatorii, fortrans) si antibioterapia preoperatorie (metronidazol, sulperazon).
Având în vedere vârsta si lipsa tarelor asociate, riscul anestezico-chirurgical a fost apreciat ca fiind mic spre mediu, ASA II, conform clasificãrii “American Society of Anesthesiologists”, si un scor de 5 puncte din 10 conform scalei Spitalului de Urgentã Bucuresti (4).
S-a intervenit chirurgical în data de 15.01.2009 sub anestezie generalã cu IOT si s-a practicat ileocolectomie subtotalã cu ileosigmoidoanastomozã termino-terminalã în douã straturi; drenaj. Stadializarea operatorie a fost similarã cu cea preoperatorie (pT4,N3,M1hepp). Evolutia postoperatorie chirurgicalã a fost favorabilã, cu reluarea tranzitului intestinal si externarea pacientului la 10 zile postoperator.
Rezultatul histopatologic a fost urmãtorul:
Macroscopic: fragment de intestin subtire (ileon terminal) si colon cu lungime totalã de 120 cm. La nivel ileal se constatã prezenta a douã formatiuni tumorale de dimensiuni 3/1,5 cm, respectiv 2,5/2 cm, care pe sectiune prezintã aspect slãninos si culoare albicioasã; formatiune tumoralã colonicã ce cuprinde 11 cm de intestin, cu zone de abcedare pe sectiune; multiple formatiuni polipoide sesile de câtiva mm pe toatã mucoasã colonicã; limfoganglioni multipli la nivelul mezenterului, cu dimensiuni cuprinse între 1-2 cm. (Fig. 3, 4, 5)
Microscopic: fragmente de perete ileal ce prezintã zone cu proliferare limfoidã atipicã, dispusã la nivelul mucoasei si submucoasei, cu distributie interfolicularã ce formeazã arii largi confluente, cu prezenta de leziuni limfoepiteliale; sunt prezente si celule cu aspect mono-citoid; fragment de perete colonic ce prezintã infiltrare limfoidã atipicã situatã în tot peretele intestinal, cu zone multiple de abcedare; multipli polipi sesili adenomatosi cu structurã tubuloviloasã pe mucoasa colonicã; limfoganglioni mezenterici cu arhitecturã dezorganizatã ce prezintã proliferare limfocitarã atipicã dispusã interglandular; sunt prezenti centri germinativi mari, neregulati.
Diagnosticul histopatologic a fost de limfom malign nonhodgkinian cu localizare multicentricã intestinalã si limfoganglionarã mezentericã; polipozã adenomatoasã colonicã, posibil o formã familialã. Se recomandã teste imunohistochimice, imunofenotipare si gradare histologicã la Institutul Victor Babes.
Pacientul a fost trimis cãtre o clinicã de hematologie pentru continuarea tratamentului oncologic.
La 3 luni de la interventie, controlul chirurgical a fost în limite normale, fãrã a se constata semne de recidivã. Hemograma: leucocite 3.500/mmc, hemoglobina 13 g/dl, trombocite 104.000/mmc. Frotiul sanguin, punctiile osoase sternalã si din creasta iliacã au fost negative. Antigenul tumoral CA-242 (pentru carcinom colorectal): 1,27 U/ml (limitele normale 0-20 U/ml).
Discutii
Particularitatea cazului constã în coexistenta polipozei adenomatoase colonice cu un limfom cu localizare multicentricã intestinalã si colonicã. Localizarea pe ileonul terminal nu a putut fi diagnosticatã preoperator. Vârsta pacientului si valorile crescute ale CEA ne îndreptãteau sã înclinãm cãtre diagnosticul de polipozã colonicã familialã degeneratã malign, cu adenocarcinom colon ascendent si sã interpretãm leuco-citoza si trombocitopenia ca fenomene paraneoplazice (5,6,7). Surpriza ne-a fost însã oferitã de rezultatul histopatologic.
Altã particularitate constã în vârsta pacientului (22 ani). Absenta afectãrii ganglionilor mediastinali (radiografia pulmonarã normalã), precum si punctia medularã sternalã negativã pledeazã pentru un limfom intestinal primitiv, pe când afectarea multicentricã ar pleda pentru o formã secundarã de limfom. Se estimeazã cã limfoamele primitive ale intestinului constituie aproximativ 4-5% din totalul limfoamelor si 1-4% din totalul cancerelor de tub digestiv (8).
Cele mai frecvente localizãri ale limfoamelor primitive rectocolonice sunt cecul si rectul. Aceste tumori pot apãrea la orice vârstã, dar predominã dupã 50 de ani. Histologic majoritatea sunt limfoame difuze non-Hodgkiniene cu celule B. Pot complica rectocolita ulcerohemoragicã cu evolutie lungã, terapia imunosupresivã, sau radioterapia. La vârste tinere, uneori constituie apanajul infectiei HIV (8). Pacientul nostru nu se încadreazã în tipologia clasicã descrisã în literaturã.
Conform stadializãrii clinice Ann Arbor (9,10), cazul de fatã se încadreazã în stadiul IV (afectare de tip diseminat – cu mai multi noduli tumorali – a unuia sau mai multor organe extralimfatice, cu sau fãrã adenopatie), subgrupa B – cu semne generale de evolutie (scadere poderalã 10%). Subgrupa B este mai rarã la limfoamele non-Hodgkin decât la cele Hodgkin. Prognosticul pacientilor cu limfom colonic primitiv non-Hodgkin este infaust, supravietuirea la 5 ani fiind de aproximativ 35% (11).
În cazul de fatã, pentru diagnosticarea afectãrii altor organe, ar mai fi/ar mai fi fost utile: un examen RMN abdominal, care este mult mai sensibil decât CT, punctie biopsie osoasã din creasta iliacã (afectare 40-60% în cazurile de limfom non-Hodgkin), punctie biopsie hepaticã (12).
Evolutia la distanta a pacientului nu poate fi încã apreciatã, datoritã intervalului scurt, de 3 luni, de la operatie. La 3 luni de la interventie însã, s-a putut constata normalizarea parametrilor hematologici (hemogramã în limite normale, punctiile medulare rãmân negative).
Concluzii
Limfomul primitiv colonic nu reprezintã o raritate, numãrul de cazuri depistate în ultimii ani fiind în crestere. Anemia feriprivã persistentã trebuie sã reprezinte un semnal de alarmã la tineri, la care poate ascunde afectiuni severe, desi uneori am fi tentati sã o punem pe seama unor afectiuni mai usoare. La pacientii cu polipoza adenomatoasã colonicã trebuie sã luãm în consideratie si posibilitatea dezvoltãrii unor alte forme histopatologice de tumori colonice decât adenocarcinomul. Limfomul non-Hodgkin primitiv la tineri, cu localizare digestivã, preponderent pe ileonul terminal, are de regulã un prognostic infaust (13,14).
Bibliografie
1. EFREMIDOU, E.I., LIRATZOPOULOS, N., PAPAGEORGIOU, S.M., ROMANIDIS, K., TOURLIS, T., KOUKLAKIS, G., MANOLAS, K.J. - Colorectal carcinoma: correlation between age, gender and subsite distribution. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:659.
2. NELSON, R.L., DOLLEAR, T., FREELS, S., PERSKY, V. - The relation of age, race, and gender to the subsite location of colorectal carcinoma. Cancer, 1997, 80:193.
3. BURT, R.W. - Colon cancer screening. Gastroenterology, 2000, 119:837.
4. PÃCESCU, E. - Proba clinicã în chirurgie. Ed. Medicalã, 1997.
5. PALADE, R., TOMESCU, M., SULIMAN, E., POPA, D. - Polipozã adenomatoasã familialã degeneratã malign. Particularitãti diagnostice şi terapeutice. Chirurgia, 2007, 102:729.
6. DUKES, C.E. – Familial intestinal polyposis. J. Clin. Pathol., 1947, 1:47.
7. SETLACEC, D., OPROIU, A., POPESCU, I. - Polipii şi polipozele rectocolonice. Ed. Medicalã, 1988.
8. GHERASIM, L. - Bolile digestive, hepatice si pancreatice. În “Medicina Internã”, vol 3, sub redactia Gherasim L., Ed. Medicalã, 1999.
9. MUT-POPESCU, D. - Hematologie clinica. Ed. Medicalã, 1999.
10. DARYLTAN, SANDRA J. HORNING. - Follicular lymphoma: clinical features and treatment. Hematol. Oncol. Clin. N. Am., 2008, 22:863.
11. ANNA JOHNSTON, SALLES, G. – Prognostic systems for lymphomas. Hematol. Oncol. Clin. N. Am., 2008, 22:839.
12. CHESTON, B.D. - Staging and evaluation of the patient with lymphoma. Hematol. Oncol. Clin. N. Am., 2008, 22:825.
13. PÃTRAŞCU, T., DORAN, H., BELUŞICÃ, L., MARIN, I. - Tumori de intestin subtire – particularitãti diagnostice şi evolutive. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:133.
14. PÃTRAŞCU, T., DORAN, H., STRÂMBU, V., MIHAELA VÂLCU. - Tumorile de intestine subtire. Particularitãti clinice, terapeutice şi evolutive. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:477.
