Limfadenectomia D2 în chirurgia cancerului gastric. Rezultate pe termen lung dupã analiza unei experiente de 227 de cazuri

Introducere
Tratamentul chirurgical al cancerului gastric suscitã si în prezent numeroase controverse. În tara noastrã, în ultimii 10 ani, s-a publicat o bogatã literaturã dedicatã subictului (1-12). Actualmente existã un consens asupra beneficiilor ridicãrii în întregime a tesutului tumoral prin diverse tipuri de rezectie gastricã la care se asociazã rezectia omentului si a ganglionilor statiei limfatice 1 (ganglioni limfatici perigastrici). Principala controversã o constituie însã utilitatea unei disectii limfatice extinse dincolo de grupele ganglionare perigastrice, asa-numita limfadenectomie D2(12-14).
În favoarea acestei metode terapeutice existã argumente extrem de serioase. Întreaga experientã a scolii chirurgicale japoneze pledeazã pentru o astfel de abordare, în care disectia celei de-a doua statii ganglionare (rezectie tip D2) reprezintã un minimum. Aceastã atitudine chirurgicalã este sustinutã de statistici impresionante nu numai prin numãrul mare de pacienti inclusi în studiu (de ordinul zecilor de mii), ci si prin acuratetea si durata urmãririi cazurilor operate. Rezultatele analizelor japoneze sunt optimiste si convingãtoare (15).
În pofida acestor argumente, lumea medicalã occidentalã pãstreazã rezerve fatã de abordarea sud-est asiaticã, întrucât nici studiile nord-americane si nici cele vest-europene nu confirmã lipsa de complicatii, mortalitatea redusã si mai cu seamã, impactul pozitiv asupra supravietuirii (12, 16).
Douã studii vestice randomizate au arãtat cã nu existã un beneficiu de supravietuire între o rezectie D2 si o rezectie D1 si cu o crestere semnificativã a mortalitãtii perioperatorii si a morbiditãtii la pacientii cu rezectie D2 (17, 18). Pe de altã parte însã tot mai numeroase sunt studiile provenite din Europa occidentalã sau America de Nord care prezintã rezultate încurajatoare în limfodisectia D2 (19-21). Chiar dacã ele nu satisfac riguros conditiile cerute de medicina bazatã pe dovezi (studii prospective randomizate, controlate), prin rezultatele comunicate (morbiditate, mortalitate, supravietuire pe termen lung) constituie un puternic argument în favoarea limfodisectiei extinse.
Obiectivul articolului de fatã este analiza retrospectivã a mortalitãtii si morbiditãtii postoperatorii si a supravietuirii la distantã dupã rezectiile cu limfadenectomie D1, respectiv limfadenectomie sistematicã (minimum D2) în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni. Întrebãrile la care se încearcã gãsirea unui rãspuns sunt dacã metoda este fezabilã si dacã rezultatele se traduc printr-o crestere a supravietuirii la 5 ani a pacientilor la care s-a practicat acest tip de chirurgie.

Material si Metodã
Pacienti
Într-o analizã retrospectivã au fost evaluate datele obtinute de la pacientii operati pentru cancer gastric în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni în perioada ianuarie 1997 - aprilie 2005. Numãrul total de pacienti cu diagnosticul de tumorã malignã gastricã a fost de 1283.
Datele au fost obtinute din studiul foilor de observatie, protocoalelor operatorii si buletinelor histopatologice. Supravietuirea a fost obtinutã prin analiza informatiilor obtinute de la Departamentul de Evidenta Populatiei din cadrul Inspectoratului General al Politiei.
În studiu au fost inclusi pacientii cu diagnostic histopatologic de adenocarcinom, operati în aceastã perioadã (n = 1170). Restul de 113 pacienti cu diagnosticul histopatologic de limfom gastric (93 cazuri) si tumorã gastricã stromalã (20 cazuri) au fost exclusi ca si cei cu tumori de jonctiune esogastricã. (Fig. 1)
Vârsta medie a fost de 60,8 ani (12 - 98 ani) cu o medianã de 63 ani. În lotul nostru au fost 848 bãrbati (72,4%).
Localizarea tumoralã a fost la nivelul polului superior gastric în 246 de cazuri; mediogastric 334 cazuri; antru, pilor 321 cazuri; linitã plasticã 171 cazuri; cancer gastric de bont (dupã rezectii gastrice în antecedente pentru afectiuni benigne) 54 cazuri; recidive tumorale 44 de cazuri la care localizarea a fost greu de precizat.
Stadializarea cancerului gastric a fost fãcutã în acord cu definitiile AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer) si reprezintã evaluarea exactã a profunzimii infiltratiei tumorale în peretele gastric (T), a situatiei ganglionilor (N) si prezenta metastazelor la distantã (M) (tabelul 1).

Tehnica chirurgicalã
Tehnica chirurgicalã a fost descrisã în detaliu într-o altã publicatie (23).
Pe scurt, grupul ganglionar N1 cuprinde ganglionii situati de-a lungul micii curburi gastrice (statiile 1, 3, 5) si, respectiv, de-a lungul marii curburi (statiile 2, 4, 6); grupul ganglionar N2 cuprinde ganglionii situati de-a lungul arterei gastrice stângi (statia 7), arterei hepatice comune (statia 8), trunchi celiac (statia 9) si arterei splenice (statia 10, 11). Rezectia D1 presupune gastrectomia totalã sau subtotalã distalã asociatã cu rezectia micului si marelui epiploon, incluzând statiile limfatice perigastrice (grupul N1). limfodisectia D2 asociazã rezectiei îndepãrtarea peritoneului bursei omentale în bloc cu foita superioarã a mezocolonului transvers si disectia vaselor mai sus mentionate, evidarea grupelor ganglionare N2.
Distinctia între limfodisectia de tip D3 si cea de tip D4 este fãcutã de realizarea sau nu a evidãrii grupelor ganglionare paraaortice (statia 16), din rãdãcina mezenterului (statia 14) si de-a lungul arterei colice medii (statia 15) (23, 25).
De asemenea, localizarea leziunii poate recomanda care anume din grupele ganglionare sã fie disecate, astfel, existã diferente semnificative între o limfodisectie tip D2 pentru un cancer gastric antral fatã de unul polar superior (11).
Interventia chirurgicalã radicalã a fost posibilã în 469 de cazuri (40%).
Pacientii operati au fost împãrtiti din punctul de vedere al tratamentului chirurgical în patru clase:
1. cei la care rezectia nu a fost posibilã, la care interventia s-a limitat la o laparotomie exploratorie (n=56), laparotomie cu biopsie (n=109), gastro-entero-anastomozã (n=84), jejunostomã sau gastrostomã (n=106);
2. pacienti cu rezectie paliativã cu tesut tumoral restant cunoscut (n=372);
3. pacienti cu rezectie gastricã fãrã tesut tumoral restant cunoscut, cu extirparea grupelor ganglionare ale statiei N1 (D1) (n=216);
4. pacienti la care la rezectia gastricã s-a asociat cu limfo-disectie sistematicã dincolo de statiile ganglionare N2 (D2, D3-D4) (n=227). Rata de rezecabilitate a fost de 69,6%.
Tipurile de rezectii gastrice practicate sunt prezentate în tabelul 2.
Interventia chirurgicalã cu vizã curativã cea mai frecventã a fost gastrectomia totalã însotitã în 122 de cazuri de limfodisectie D1, iar în 148 de cazuri de limfadenectomie extinsã. (Tabel 2)
Stadializarea postoperatorie nu s-a putut realiza pentru întreg lotul studiat în baza buletinelor de analizã histopatologicã. Cu toate acestea s-au putut obtine date suficiente pentru a putea prezenta o distributie orientativã pe stadii a diferitelor tipuri de rezectie. (Tabel 3)
Pe durata analizatã de studiu s-a observat o crestere a numãrului de rezectii R0 comparativ cu rezectiile paliative si o crestere a numãrului de rezectii radicale cu limfadenectomie lãrgitã (tip D2, D3/D4) comparativ cu numãrul de rezectii radicale cu limfodisectie tip D1 (Fig. 2, Fig. 3).

Rezultate
Morbiditatea postoperatorie a fost analizatã prin studiul foilor de observatie clinicã, observându-se o incidentã crescutã a fistulelor pancreatice dupã limfadenectomia extinsã asociatã cu splenectomie si/sau pancreatectomie caudalã. (Tabel 4)
Mortalitatea postoperatorie (decesele înregistrate în timpul internãrii si cele survenite pânã la 30 zile postoperator) este prezentatã în tabelul 5. Pentru evaluarea impactului tipului de interventie chirurgicalã asupra supravietuirii, s-a realizat o analizã separatã a cazurilor operate pânã în aprilie 2000, cazuri la care a fost posibilã o urmãrire de minimum 5 ani.
În perioada ianuarie 1997- aprilie 2000 au fost operati 472 de pacienti din care pentru adenocarcinom gastric 427 cazuri (lot cu urmãrire minim 5 ani).
De mentionat cã din numãrul total de pacienti la care s-a practicat o interventie cu vizã curativã (173) au putut fi urmãriti doar 94 de pacienti.
În lotul studiat supravietuirea la 5 ani în cazurile la care s-a practicat limfodisectia extinsã a fost de 44,1% (D2) - 42,8% (D3/D4), iar în grupul D1 s-a înregistrat o supravietuire la 5 ani de 36,9% (Tabel 6).
Datele obtinute de la pacientii operati pentru adenocarcinom gastric au fost analizate cu ajutorul testului Kaplan -Meier.
Din cei 1170 de pacienti inclusi în studiu au putut fi urmãriti 852 de pacienti (Tabel 7) (399 de pacienti cu rezectii gastrice de tip curativ si 453 de pacienti cu rezectii gastrice paliative).
Probabilitatea de supravietuire la 5 ani calculatã prin metoda Kaplan - Meier a fost de 53,6% în grupul D2, 45,4% în grupul D3/D4 si, respectiv 32% în grupul D1, cu o supravietuire medianã de 78 - 60 si, respectiv, 28 de luni (p<0.0001) (Fig. 4)

Discutii
Desi în tãrile occidentale incidenta globalã a cancerului gastric este în scãdere (cu exceptia tumorilor gastrice proximale, care înregistreazã o crestere), el rãmâne totusi o problemã de sãnãtate publicã. Este un cancer agresiv, diagnosticat de multe ori într-un stadiu avansat (25, 26), situatie confirmatã si în statistica noastrã. Se estimeazã cã în tãrile emisferei vestice 85% din pacienti sunt operabili la momentul prezentãrii la medic si mai putin de 50% pot fi operati curativ (26, 27).
În lotul nostru dintr-un total de 1283 de pacienti operati pentru tumori maligne gastrice, 1170 (91%) au fost diagnosticati cu ADK gastric. Au fost exclusi din lot pacientii cu diagnostic histopatologic de limfom gastric, ca si cei cu tumori stromale; acestia se impune a fi discutati separat. De asemenea nu fac obiectul studiului de fatã pacientii cu tumori de jonctiune eso-gastricã.
Interventia chirurgicalã cu vizã curativã a fost posibilã la 54,4% din pacienti, cu o ratã de rezecabilitate relativ ridicatã, de 69,6%.
Cea mai frecventã localizare a fost la nivelul corpului si portiunii distale a stomacului (56%); la 21% dintre pacienti localizarea tumorii gastrice a fost la nivelul polului superior gastric, confirmând tendinta crescãtoare a incidentei acestei localizãri în ultimii ani (26).
În lotul nostru cele mai multe rezectii au fost gastrecto-miile totale 52,7%, dintre care 62,7% au fost practicate în cadrul unor interventii cu vizã curativã. Gastrectomiile polare superioare si rezectiile de bont gastric au fost considerate rezectii paliative, ele fiind practicate la pacientii care nu au putut beneficia de o rezectie cu intentie de radicalitate.
Datele din literaturã nu recomandã efectuarea de rutinã a gastrectomiei totale în localizãrile antrale ale cancerului gastric (28), aceastã atitudine regãsindu-se si în lotul nostru. Modalitatea de reconstructie recomandatã dupã gastrectomia totala asociatã cu evidare limfoganglionarã a fost eso-jejuno-anastomoza pe ansã în Y a la Roux.
Gastrectomia subtotalã distalã s-a practicat în tumorile ce afectau treimea distalã a stomacului la 29,7% dintre pacientii rezecati, 71% beneficiind de o rezectie cu vizã curativã. În aceste cazuri disectia duodenulul trebuie condusã dincolo de artera gastroduodenalã. Limita proximalã a rezectiei pe mica curburã este la aproximativ 2 cm sub cardie, iar pe marea curburã dincolo de vena gastroepiplooicã stângã (23, 28, 29).
Decizia chirurgicalã se întemeiazã de cele mai multe ori pe stadializarea preoperatorie. O etapã esentialã preterapeuticã este nu numai identificarea tipului histologic al tumorii, dar si evaluarea acelor pacienti la care o rezectie macroscopicã si microscopicã (R0) cu margini de sigurantã adecvate, poate fi obtinutã. Aceasta cuprinde nu numai tumora primarã dar si sistemul de drenaj limfatic. Numai dacã se presupune cã s-a realizat o rezectie de tip R0 prognosticul pacientului poate fi îmbunãtãtit prin tratament chirurgical (22).
Mijloacele de diagnostic invaziv cum ar fi endoscopia, ultrasonografia endoscopicã (EUS), biopsia si laparoscopia uneori, sunt necesare pentru evaluarea întregii cavitãtii abdominale si pentru obtinerea unui lichid de lavaj abdominal în vederea examenului citologic (22, 30).
Explorarea laparoscopicã suplimenteazã metodele imagistice de stadializare, si de multe ori modificã stadializarea clinicã a bolii si, deci, indicatiile terapeutice pentru anumiti pacienti.
În experienta noastrã nu s-a practicat sistematic laparoscopia de stadializare, aceasta explicând procentul de 14% laparotomii bioptice si exploratorii practicate în cele mai multe cazuri la pacientii la care preoperator nu s-a ridicat suspiciunea determinãrilor secundare la distantã. Ea a fost rezervatã pacientilor cu tumorã palpabilã, celor cu ascitã, cu suspiciune imagisticã de metastaze hepatice, celor la care endoscopia digestivã superioarã pune în evidentã tumora care cuprinde aproape tot stomacul si care nu au nici o indicatie de interventie paliativã (stenozã digestivã înaltã, tumorã hemoragicã). Interventia chirurgicalã are scop de stadializare si de prelevare a unei biopsii, mai ales dacã histologia este incertã. Abordarea laparoscopicã poate oferi si mijloace de paliatie chirurgicalã la anumiti pacienti (31-33).
Laparoscopia apare ca o modalitate de stadializare mult mai sensibilã si mai specificã decât imagistica. Datoritã modalitãtilor de progresie naturalã, la pacientii cu examen CT fãrã modificãri, riscul de carcinomatozã peritonealã (boala M1) la momentul laparotomiei este de 25 % - 37% (34).
Folosirea ultrasonografiei laparoscopice de contact a ameliorat acuratetea stadializãrii pentru cancerele pancreatice si hepatobiliare. Ultrasonografia laparoscopicã face sã fie posibilã depãsirea a douã limite majore ale laparoscopiei, cum ar fi limitarea inspectiei la suprafata viscerelor si lipsa simtului tactil în palparea structurilor. Ultrasonografia endoscopicã necesitã parcurgerea unei curbe de învãtare de lungã duratã pentru obtinerea de interpretãri utile (35).
Alte metode noi de tratament, cum ar fi perfuzia hiper-termicã a cavitãtii peritoneale pentru mezoteliomul peritoneal, carcinomatozã si pseudomixoma peritonei pot fi realizate prin laparoscopie (18).
Laparoscopia de stadializare, face posibilã recoltarea de lichid pentru citologie, pentru imunohistochimie sau pentru markeri biologici si moleculari din lichidul de ascitã sau prin lavaj peritoneal.
Citologia pozitivã pentru celule libere maligne în lavajul peritoneal este un factor de prognostic independent pentru pacientii cu tumori T2 sau T3-T4 care nu au determinãri peritoneale evidente macroscopic în timpul interventiei chirurgicale (30-32, 36, 37).
Diseminãrile peritoneale reprezintã o formã comunã de extindere a cancerului gastric. Se observã o corelatie între mãrimea tumorii si citologia pozitivã, prin aceea cã mãrimea medie a tumorilor cu citologie pozitivã este semnificativ crescutã fatã de aceea a celor cu citologie negativã. Citologia este pozitivã în 6,9 % din cazuri, fãrã determinare peritonealã si 42 % în cazurile cu diseminãri peritoneale (30). Când invazia tumoralã este limitatã la stratul mucos sau submucos, citologia este negativã. Când invazia include muscularis propria, stratul subseros, seroasa sau structurile adiacente, rata citologiei pozitive este de 5,9%, 9,8%, 27,3% respectiv 21,4%. Frec-venta citologiei pozitive este în mod clar mai înaltã la tumorile nediferentiate comparativ cu cele diferentiate. Gradul de invazie limfaticã este corelat strâns cu rata citologiei pozitive (32, 33, 35, 37).
Citologia peritonealã poate fi de mare valoare în identificarea pacientilor care vor beneficia de chimioterapie neoadjuvantã (22).
Obiectivul oricãrui tratament chirurgical în cancerul gastric trebuie sa fie rezectia completã fãrã tesut tumoral restant. Aceastã situatie corespunde stadiului R0 a clasificãrii UICC. Rezectia completã tumoralã presupune: absenta tesutului tumoral restant, cranial sau caudal de marginile de rezectie, sau în patul tumoral (cea de-a 3 dimensiune); absenta tesutului tumoral rezidual în ganglionii periferici sau marginali (necesitatea optimalã ar fi un raport al ganglionilor limfatici sub 0,2) (14).
Cu scopul de a ameliora prognosticul unui pacient, tumora trebuie rezecatã cu o margine de sigurantã adecvatã. O margine de sigurantã trebuie respectatã si la nivelul drenajului limfatic. Se constatã cã numãrul de ganglioni îndepãrtati trebuie sã depãseascã numãrul de ganglioni observati clar cã ar fi invadati, constatati prin examinarea de rutinã. Trebuie subliniat cã nu toti ganglionii de dimensiuni crescute sunt invadati tumoral; diagnosticul este posibil numai dupã examenul histopatologic (22).
Tratamentul chirurgical care nu duce la înlãturarea completã a tumorii nu va ameliora prognosticul; pe baza stadializãrii preterapeutice existã patru situatii în care trebuie discutatã relevanta interventiei chirurgicale (22):
1. Tumori stadiul IA (carcinom mucosal). Acest subgrup de pacienti cu early gastric carcinoma pot fi tratati prin excizie localã si probabilitatea metastazelor limfatice este pentru acest tip de tumori sub 5% (38, 39).
2. Tumorile stadiul IB, II si IIIA. În aceste situatii metastazele limfatice pot fi prezente in 22% din cazuri. Pacientii beneficiazã cel mai probabil de chirurgie radicalã, mai ales de limfadenectomia D2 (22, 38, 39).
3. Tumorile stadiul IIIB: îndepãrtarea totalã a tumorii prin rezectie chirurgicalã nu poate fi de obicei realizatã. Adesea rãmâne tesut tumoral micro sau macroscopic dupã interventia chirurgicalã. De aceea rezectia este de cele mai multe ori paliativã si nu poate ameliora prognosticul pacientului. În aceastã grupã existã multe tentative de strategii de tratament multimodal care au în primã linie chimioterapia neoadjuvantã (13, 35).
4. Tumorile stadiul IV (carcinom gastric cu metastaze la distantã). În aceastã situatie nefericitã rolul chirurgiei este numai de paliatie. Chirurgia este indicatã în cazul tumorilor stenozante si în cazul tumorilor hemoragice. Fãrã complicatii ale proliferãrii tumorale, chimioterapia paliativã este indicatã si s-a dovedit a fi superioarã, din pãcate, tratamentului de sustinere (22).
Chirurgia paliativã in cancerul gastric
Un procent însemnat din cazuri nu a putut fi abordat decât paliativ - din totalul de 815 rezectii efectuate pentru cancer gastric 372 au fost cu caracter paliativ (45,6%). Chiar dacã îndepãrtarea în totalitate a masei tumorale nu este realizabilã (metastaze hepatice, determinãri peritoneale, etc.) o rezectie poate rezolva simptomatologia de tip hemoragic (cel mai adesea) sau ocluziv. Opinia generalã este cã o rezectie este, de obicei, o metodã de paliatie superioarã unei derivatii, fãrã a avea ca obiectiv cresterea duratei de viatã a pacientului. Nu constituie scopul central al lucrãrii trecerea în revistã a limitelor si indicatiilor chirurgiei paliative. Totusi câteva observatii se impun. A fost semnalat riscul "excesului de chirurgie", al "încãpãtânãrii terapeutice" (40); într-adevãr, chirurgul trebuie sã aibã în minte cã nu se poate face paliatie la bolnavul asimptomatic. Pe de altã parte, o exerezã incompletã a unui adenocarcinom gastric (în numele unui asa-zis principiu al reducerii de masã tumoralã, statuat si verificat în cu totul alte domenii ale chirurgiei oncologice - cancere ovariene, limfoame non-hodgkiniene) nu aduce nici un beneficiu de supravietuire pacientului. Mai mult, ea creste nepermis riscul unor complicatii redutabile, de naturã sã scadã mult calitatea vietii.
Interventia chirurgicalã cu vizã curativã
Principalele probleme care se ridicã in cadrul rezectiilor curative sunt: extinderea evidãrii ganglionare si dacã splenectomia (asociatã sau nu cu rezectie caudalã pancreaticã) este un gest de rutinã sau se indicã numai în cazuri selectate.
Extinderea evidãrii ganglionare
Controversele asupra extinderii optime a evidãrii limfo-ganglionare în cancerul gastric continuã. Beneficiul de necontestat al unei evidãri ganglionare sistemice este cã aceasta asigurã o stadializare postoperatorie corectã (13, 15, 17, 21).
Pe plan european au fost efectuate 2 mari studii retrospective ce comparã evidarea ganglionarã de tip D1 cu evidarea de tip D2. Ratele de mortalitate au fost de 13% si 10% în lotul de pacienti cu chirurgie de tip D2 în studiul britanic, respectiv cel olandez (17, 41). O mare parte din morbiditatea si mortalitatea postoperatorie a rezectiilor D2 este probabil legatã de asocierea splenectomiei sau pancreatectomiei distale.
Studiul de fatã nu îsi propune o comparatie a rezultatelor obtinute în chirurgia clasicã tip D1 versus D2. Poate aduce doar unele argumente, dar este departe de a lãmuri chestiunea. Cele douã loturi de pacienti (cei la care s-a practicat o evidare de tip D1 comparativ cu cei la care s-a practicat evidarea D2) nu sunt comparabile: este evident si din datele prezentate cã existã un tip de selectie a pacientilor care ar face improprie o comparatie între cele douã loturi (din grupul de pacienti la care s-a practicat o rezectie gastricã tip D1 60% au fost încadrati în stadiul III, în timp ce în grupul cu limfadenectomie extinsã acestia au fost în proportie de 39%).
Alt neajuns al studiului este acela cã analiza supravietuirii se bazeazã pe date ale serviciului de evidentã a populatiei. Acesta furnizeazã informatii precise asupra datei decesului dar nu si asupra cauzei de deces. Totusi în conditiile lotului nostru (lot mare de pacienti, patologie gravã) este putin probabil sã aparã erori importante de naturã sã altereze semnificatia rezultatelor.
Defectul general al studiilor retrospective este cã acestea subestimeazã de obicei morbiditatea postoperatorie (47, 48). Acest defect poate fi evitat în studiile prospective asupra complicatiilor. Un studiu randomizat care comparã rezectiile D2 cu D4 în Japonia a arãtat date de morbiditate de 20,9% respectiv 28,1% în cele douã grupuri. Ratele de mortalitate au fost de 0,8% în ambele grupuri (15). Într-un alt studiu randomizat din America de Sud asupra gastrectomiei totale tip D2 cu si fãrã splenectomie de rutinã s-a obtinut o ratã de mortalitate de 3%, respectiv, 4%, desi rata complicatiilor infectioase a fost mai mare în grupul cu splenectomie de rutinã (19). De asemenea, grupul italian de studiu al cancerului gastric a comunicat o mortalitate globalã de 0,6% si morbiditate de 13,6% într-un trial care comparã gastrectomia D1 cu cea D2 fãrã rezectia splinei si a corpului pancreasului; de mentionat cã diferentele de morbiditate între rezectiile tip D1 si cele tip D2 nu au fost semnificative statistic (10,5% vs. 16,3%) (20, 49).
În studiul nostru ratele morbiditãtii nu au fost semnificativ crescute în cazul rezectiilor curative cu limfadenectomie extinsã comparativ cu rezectiile tip D1 (23% vs. 19%); în cazurile în care s-a asociat splenopancreatectomia caudalã, s-a constatat o crestere a incidentei fistulelor pancreatice (8.4% vs. 3,5). Aceste rezultate sustin recomandãrile celor mai multi autori de a efectua limfadenectomia D2 modificatã - fãrã splenectomie de rutinã sau pancreatectomie distalã dacã operatia poate fi executatã în conditii bune (42-46).
Ratele de mortalitate perioperatorie nu au fost crescute în cazul limfadenectomiei extinse (3.9%), iar în cazul rezectiei D1 a fost de 9.2%, fapt explicat prin numãrul mai mare de pacienti în stadiu avansat inclusi în acest lot.
Datele optimiste comunicate de autorii japonezi privind supravietuirea la 5 ani de peste 50% (49) nu au putut fi obtinute nici de studiile americane(51) care comunicã o supravietuire la 5 ani de 23%, nici de cele europene - 33% (17, 18).
În studiul nostru supravietuirea la 5 ani pentru pacientii operati în perioada 1997 - aprilie 2000 (urmãriti cel putin 5 ani) a fost de 36.9% în grupul D1 si, respectiv, 43.7% în grupul cu limfadenectomie extinsã.
Supravietuirea actuarialã la 5 ani conform metodei Kaplan Meier dupã rezectii cu limfadenectomie D2 a fost de 53.6% si, respectiv, 45.4% în cazul limfodisectiei D3/D4. Aceste rezultate nu trebuie comparate cu cele obtinute în cazul rezectiei D1(32%) ci cu cele obtinute în alte centre de chirurgie cu experientã în cancerul gastric. Ele ne plaseazã în rândul celor ce sustin practicarea limfadenectomiei extinse în tratamentul de rutinã al cancerului gastric. Indicele de supravietuire usor mai scãzut în cazul limfadenectomiei D3/D4 poate fi pus pe seama stadiului avansat al bolii la unii din pacientii ce au beneficiat de aceastã abordare terapeutica cât si pe numãrul relativ mic al acestui tip de interventie (46 - D3/D4 fatã de 181 - rezectii D2).
Ameliorarea generalã a morbiditãtii si mortalitãtii în chirurgia cancerului gastric este încurajatoare. Discutia asupra modului în care s-au obtinut aceste progrese este la fel de aprinsã ca si cea asupra rezectiei gastrice tip D1 sau D2 (12, 52). Ameliorarea rezultatelor a fost pusã pe seama abordãrii mai conservatoare în cazul limfodisectiei extinse [fãrã splenectomie sau pancreatectomie caudalã de rutinã aducãtoare de morbiditate prin complicatii infectioase, respectiv fistule pancreatice (45, 46, 53, 54)] si a experientei echipei operatorii. Biffi si colab. (55) aduc argumente solide în favoarea aceastei teorii, în lotul lor, faptul cã doar 2 operatori au efectuat 250 de gastrectomii cu vizã curativã succesive de-a lungul a 8 ani a fost decisiv pentru obtinerea unor rezultate superioare. Volumul de interventii efectuate în spital pare si el, alãturi de experienta personalã a chirurgului, sã fie un factor pozitiv.

Concluzii
Desi limfadenectomia de tip D2 nu este sustinutã de argumente solide de tip Evidence Based Medicine, totusi e clar cã ea câstigã teren. Este indicatã atunci când, asa cum aratã si datele noastre, nu este aducãtoare de morbiditate si mortalitate mai mare. În conditiile unor riscuri similare, în centre cu experientã, ea poate fi aplicatã chiar în conditiile unui beneficiu încã nedemonstrat. Este necesarã stratificarea pacientilor, adicã izolarea acelui grup de pacienti la care se poate obtine un beneficiu clar; acesta pare a fi stadiul III B (17).
Pentru confirmarea rezultatelor sunt necesare studii clinice prospective precum si o mai bunã întelegere teoreticã a biologiei cancerului gastric.

Bibliografie
1. GHERMAN, C., ANDERCOU, A., MIRONIUC, A., RÃDULESCU, S. - Locul chirurgiei în tratamentul complex al cancerului gastric. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:
2. IANCU, C. - Chirurgia stomacului. Editura Srinca (Cluj-Napoca), 2001.
3. ANDRONIC, D., GEORGESCU, S.O. - Cancerul gastric. Editura Junimea (Iasi), 2003.
4. BANCU, S., BARA, T., ESIANU, M., ZAMFIR, D., MARIAN, D., BORZ, C., BUTIURCA, A., JIMBOREANU, O., NEAGOE, R., POPESCU, G., BANCU, L., TURCU, M. - Multivisceral operations for carcinoma of the upper stomach and cardia. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:53.
5. PAUN, I., POP, F., MOGOS, D., VASILE, I., TENOVICI, M., PAUN, M., FLORESCU, M., DUMITRELEA, D., TEODORESCU, M., VALCEA, D., GALCA, F. - Tumour-host interaction and prognosis in patients with gastric cancer. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:243.
6. ANGELESCU, N. - Radical surgery in gastric cancer. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:317.
7. LIANOS, O. - Results of clinical treatment in gastric neoplasm. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:117.
8. POPOVICI, A., POPESCU, I., IONESCU, M., VASILESCU, C., CIUREA, S., TONEA, A., SERBAN, MM, FUSTANELA, G. - Palliative total gastrectomy in advanced malignancies of the stomach. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:147.
9. ANGELESCU, N., BURCOS, T., JITEA, N., VOICULESCU, S., CRISTIAN, D., BORDEA, A., VLÃDÃREANU, M. - The surgical possibilities in locally advanced gastric cancer (LAGC). Chirurgia (Bucur.), 1998, 93:369.
10. FUNARIU, G., POP, C., SUTEU, M., GRECEA, D., SCURTU, R. - Total gastrectomy with mechanical sutures. Chirurgia (Bucur.), 1998, 93:159.
11. ANDRONESCU, P., ANGELESCU, M., MIRON, A., BACALIUC, S., CROITORU, A. - Palliative total gastrectomy. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:97.
12. KAPPAS, A.M., FATOUROS, M., ROUKOS, D.H. - Is it time to change surgical strategy for gastric cancer in the United States? Ann. Surg. Oncol., 2004, 11:727.
13. SWAN, R., MINER, T.J. - Current role of surgical therapy in gastric cancer. World J. Gastroenterol., 2006, 12:372.
14. JANSEN, E.P., BOOT, H., VERHEIJ, M., VAN DE VELDE, C.J. - Optimal locoregional treatment in gastric cancer. J. Clin. Oncol., 2005, 23:4509.
15. SANO, T., SASAKO, M., YAMAMOTO, S., NASHIMOTO, A., KURITA, A., HIRATSUKA, M., TSUJINAKA, T., KINOSHITA, T., ARAI, K., YAMAMURA, Y., OKAJIMA, K. - Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy--Japan Clinical Ocology Group study 9501. J. Clin. Oncol., 2004, 22:2767.
16. HARTGRINK, H.H., VAN DE VELDE, C.J., PUTTER, H., BONENKAMP, J.J., KLEIN, K.E., SONGUN, I., WELVAART, K., VAN KRIEKEN, J.H., MEIJER, S., PLUKKER, J.T., VAN ELK, P.J., OBERTOP, H., GOUMA, D.J., VAN LANSCHOT, J.J., TAAT, C.W., DE GRAAF, P.W., VON MEYENFELDT, M.F., TILANUS, H., SASAKO, M. - Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J. Clin. Oncol., 2004, 22:2069.
17. BONENKAMP, J.J., HERMANS, J., SASAKO, M., VAN DE VELDE, C.J., WELVAART, K., SONGUN, I., MEYER, S., PLUKKER, J.T., VAN ELK, P., OBERTOP, H., GOUMA, D.J., VAN LANSCHOT, J.J., TAAT, C.W., DE GRAAF, P.W., VON MEYENFELDT, M.F., TILANUS, H. - Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N. Engl. J. Med., 1999, 340:908.
18. CUSCHIERI, A., WEEDEN, S., FIELDING, J., BANCEWICZ, J., CRAVEN, J., JOYPAUL, V., SYDES, M., FAYERS, P. - Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br. J. Cancer, 1999, 79:1522.
19. SIERRA, A., REGUEIRA, F.M., HERNANDES-LIZOAIN, J.L. - Role of the extendet lymphadenectomy in gastric cancer surgery: experience in a single institution. Ann. Surg. Oncol., 2003, 10:219.
20. ROVIELLO, F., MARRELLI, D., MORGAGNI, P. - Survival benefit of extendet D2 lymphadenectomy in gastric cancer with involvement of second level lymphnodes: a longitudinal multicenter study. Ann. Surg. Oncol., 2002, 9:894.
21. SMITH, D.D., SCHWARZ, R.R., SCHWARZ, R.E. - Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J. Clin. Oncol., 2005, 23:7114.
22. SENDLER, A., SIEWERT, J.R. - Individualizing therapy in gastric cancer. Expert. Rev. Anticancer Ther., 2003, 3:457.
23. Vasilescu, C. - Limfomul gastric primitiv. Ed. Med Mun, 2002.
24. KIM, H.J., KARPEH, M.S., Jr., BRENNAN, M.F. - Standardization of the extent of lymphadenectomy for gastric cancer: impact on survival. Adv. Surg., 2001, 35:203.
25. HERBST, R.S., BAJORIN, D.F., BLEIBERG, H., BLUM, D., HAO, D., JOHNSON, B.E., OZOLS, R.F., DEMETRI, G.D., GANZ, P.A., KRIS, M.G., LEVIN, B., MARKMAN, M., RAGHAVAN, D., REAMAN, G.H., SAWAYA, R., SCHUCHTER, L.M., SWEETENHAM, J.W., VAHDAT, L.T., VOKES, E.E., WINN, R.J., MAYER, R.J. - Clinical Cancer Advances 2005: major research advances in cancer treatment, prevention, and screening--a report from the American Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol., 2006, 24:190.
26. FERLAY, J. - Cancer Incidence in Five Continents. Processing of data. IARC Sci. Publ., 1992, 120:39.
27. DICKEN, B.J., BIGAM, D.L., CASS, C., MACKEY, J.R., JOY, A.A., HAMILTON, S.M. - Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions. Ann. Surg., 2005, 241:27.
28. ROBERTSON, C.S., CHUNG, S.C., WOODS, S.D., GRIFFIN, S.M., RAIMES, S.A., LAU, J.T., LI, A.K. - A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrec-tomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Ann. Surg., 1994, 220:176.
29. MARUYAMA, K., OKABAYASHI, K., KINOSHITA, T. - Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J. Surg., 1987, 11:418.
30. LEE, Y.J., MOON, H.G., PARK, S.T. - The value of intra-operative inprint cytology in the assessment of lymphnode status in gastric cancer surgery. Gastric Cancer, 2005, 8:245.
31. MANSFIELD, P.F. - Laparoscopic staging for gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., 2001, 8:622.
32. ROSIN, D., BRASESCO, O., ROSENTHAL, R.J. - Laparoscopy for gastric tumors. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 2001, 10:511.
33. SUZUKI, T., OCHIAI, T., HAYASHI, H., HORI, S., SHIMADA, H., ISONO, K. - Peritoneal lavage cytology findings as prognostic factor for gastric cancer. Semin Surg. Oncol., 1999, 17:103.
34. CHAU, I., NORMAN, A.R., CUNNINGHAM, D., WATERS, J.S., OATES, J., ROSS, P.J. - Multivariate prognostic factor analysis in locally advanced and metastatic esophago-gastric cancer-pooled analysis from three multicenter, randomized, controlled trials using individual patient data. J. Clin. Oncol., 2004, 22:2395.
35. YANO, M., TSUJINAKA, T., SHIOZAKI, H., INOUE, M., SEKIMOTO, M., DOKI, Y., TAKIGUCHI, S., IMAMURA, H., TANIGUCHI, M., MONDEN, M. - Appraisal of treatment strategy by staging laparoscopy for locally advanced gastric cancer. World J. Surg., 2000, 24:1130.
36. SIEWERT, J.R., BOTTCHER, K., STEIN, H.J., RODER, J.D. - Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg., 1998, 228:449.
37. GIULI, R. - Surgical Oncology net. www.geocities.com/surgonc.net
38. HAYES, N., KARAT, D., SCOTT, D.J., RAIMES, S.A., GRIFFIN, S.M. - Radical lymphadenectomy in the management of early gastric cancer. Br. J. Surg., 1996, 83:1421.
39. WHITING, J.L., FIELDING, J.W. - Radical surgery for early gastric cancer. Eur. J. Surg. Oncol., 1998, 24:263.
40. PROCA, E. - Încãpãtânarea terapeuticã. Revista românã de urologie, 2003, 2:5.
41. CUSCHIERI, A., FAYERS, P., FIELDING, J., CRAVEN, J., BANCEWICZ, J., JOYPAUL, V., COOK, P. - Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet, 1996, 347:995.
42. GRIFFITH, J.P., SUE-LING, H.M., MARTIN, I., DIXON, M.F., MCMAHON, M.J., AXON, A.T., JOHNSTON, D. - Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer. Gut, 1995, 36:684.
43. MENDES DE ALMEIDA, J.C., BETTENCOURT, A., SANTOS COSTA, C., MENDES DE ALMEDIDA, J.M. - Impact of distal pancreatectomy and splenectomy in D2 dissection for gastric cancer. First International Gastric Cancer Congress, 1995, 2:1165.
44. TSUBURAYA, A., SAIREBJI, M., KOBAYASHI, O., TANIGUCHI, T., MOTOHASHI, H. - Impact of pancreatico-splenectomy on survival and quality of life of patients with
gastric cancer. First International Gastric Cancer Congress, 1995, 2:1177.
45. KODERA, Y., YAMAMURA, Y., SHIMIZU, Y., TORII, A., HIRAI, T., YASUI, K., MORIMOTO, T., KATO, T., KITO, T. - Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma. World J. Surg., 1997, 21:622.
46. KITAMURA, K., NISHIDA, S., ICHIKAWA, D., TANIGUCHI, H., HAGIWARA, A., YAMAGUCHI, T., SAWAI, K. - No survival benefit from combined pancreatico-splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer. Br. J. Surg., 1999, 86:119.
47. BONENKAMP, J.J., VAN DE VELDE, C.J., KAMPSCHOER G.H., HERMANS, J., HERMANEK, P., BEMELMANS, M., GOUMA, D.J., SASAKO, M., MARUYAMA, K. - Comparison of factors influencing the prognosis of Japanese, German, and Dutch gastric cancer patients. World J. Surg., 1993, 17:410.
48. BUNT, T.M., BONENKAMP, H.J., HERMANS, J., VAN DE VELDE, C.J., ARENDS, J.W., FLEUREN, G., BRUIJN, J.A. - Factors influencing noncompliance and contamination in a randomized trial of "Western" (r1) versus "Japanese" (r2) type surgery in gastric cancer. Cancer, 1994, 73:1544.
49. DEGIULI, M., SASAKO, M., PONTI, A., SOLDATI, T., DANESE, F., CALVO, F. - Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter surgical study. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1490.
50. FUJII, M., SASAKI, J., NAKAJIMA, T. - State of the art in the treatment of gastric cancer: from the 71st Japanese gastric cancer congress. Gastric Cancer, 1999, 2:151.
51. AHMEDIN, J., TIWALI, R.C., TAILOR, M., ASMA, G., SAMUELS, A., WARD, E., FEUER, E.J., THUN, M.J. - Cancer Statistics - 2004. Cancer J. Clin., 2004, 54:8.
52. SIEWERT, J.R., BOTTCHER, K., RODER, J.D., BUSCH, R., HERMANEK, P., MEYER, H.J. - Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma Study Group. Br. J. Surg., 1993, 80:1015.
53. SMITH, J.W., SHIU, M.H., KELSEY, L., BRENNAN, M.F. - Morbidity of radical lymphadenectomy in the curative resection of gastric carcinoma. Arch. Surg., 1991, 126:1469.
54. WU, C.W., HSIUNG, C.A., LO, S.S., HSIEH, M.C., SHIA, L.T., WHANG-PENG, J. - Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer. Br. J. Surg., 2004, 91:283.
55. BIFFI, R., CHIAPPA, A., LUCA, F., OZZI, S., LO FASO, F., CENCIARELLI, S., ANDREONI, B. - Extendet lymphnode dissection without routine spleno-pancreatectomy fot treatment of gastric cancer: low morbidity and mortality rates in a single centre series of 250 patients. J. Surg. Oncol., 2006, 93:394.

• Timeviewed: 9486 times