Leziunile cãilor biliare extra-hepatice în colecistectomia laparoscopicã

Introducere
Colecistectomia laparoscopicã s-a impus ca solutie terapeuticã optimã a litiazei veziculare; avantajele acestei tehnici mini-invazive nu mai au nevoie de nici o prezentare. Una dintre problemele sale este reprezentatã însã de cresterea incidentei si a severitãtii leziunilor iatrogene ale cãilor biliare extra-hepatice. Frecventa acestora variazã în studiile de referintã între 0 si 2,7%, valori semnificativ crescute fatã de metoda clasicã, cãreia îi sunt atribuite valori de 0,2-0,5% (1).
Autorii si-au propus sã analizeze cazurile tratate în douã clinici de chirurgie, ale spitalelor "Dr. I. Cantacuzino" si Coltea. Cele douã colective chirurgicale au acumulat în ultimul deceniu o experientã relevantã atât în domeniul colecistectomiilor laparoscopice, al cãror numãr se apropie de 11.000, cât si în cel al rezolvãrii leziunilor cãilor biliare produse în cursul acestora. În acest fel, s-a dezvoltat si s-a îmbogãtit o experientã clinicã anterioarã la fel de vastã, concretizatã în interventiile reparatorii asupra cãilor biliare, în cadrul chirurgiei clasice.
Au fost studiate cauzele si circumstantele de aparitie a leziunilor, elementele de diagnostic clinic si imagistic si, îndeosebi, modalitãtile tehnice concrete de rezolvare chirurgicalã. O atentie deosebitã am acordat rezultatelor obtinute si analizei critice a cazurilor care au necesitat mai multe interventii reparatorii, inclusiv a unui caz cu evolutie nefavorabilã, cu deces în final.

Material si Metodã
Au fost analizate prin metoda studiului retrospectiv 18 cazuri ale pacientilor cu leziuni ale cãilor biliare extra-hepatice în cursul colecistectomiei laparoscopice, tratati într-un interval de 10 ani (1996-2005). În aceastã perioadã, în cele douã clinici s-au efectuat 10.759 colecistectomii laparoscopice. Se poate estima cã incidenta leziunilor cãilor biliare a fost de 0,16%, dar un calcul exact este dificil de efectuat, întrucât lotul de 18 pacienti cuprinde atât leziunile produse în cele douã clinici, cât si cele îndrumate din alte servicii. Pe de altã parte, nu dispunem de informatii privitoare la posibile leziuni ale cãilor biliare produse de noi si rezolvate ulterior în alte spitale.
În ceea ce priveste contextul anatomo-patologic initial, colecistectomia laparoscopicã a fost efectuatã pentru colecistitã acutã- în 7 cazuri, pentru colecistitã cronicã - în 7 cazuri, pentru colecistitã sclero-atroficã - în 3 cazuri si pentru colesterolozã - într-un caz. Este cunoscut faptul cã forma acutã si îndeosebi cea sclero-atroficã de colecistitã constituie factori importanti de risc, datoritã modificãrilor inflamatorii si de remaniere fibroasã pe care le produc. Dificultãtile sunt sporite suplimentar de asocierea echivalentei de fistulã bilio-biliarã.
Leziunile produse au fost clasificate conform criteriilor Soper-Strasberg (2) (Fig. 1). Mentionãm cã tipurile E1-E5 corespund clasificãrii Bismuth.
Tipul A - derapare clip - 2 cazuri
Tipul D - leziune lateralã - 10 cazuri, dintre care:
- 4 cazuri - leziune lateralã electricã
- 5 cazuri - sectiune lateralã
- 1 caz - cliparea unui "con" al CBP
Tipul E - sectiune completã - 6 cazuri, dintre care:
douã de tip E1, douã de tip E2, una de tip E3 si una de tip E5.
Leziunea a fost recunoscutã în cursul colecistectomiei în 4 cazuri, ceea ce reprezintã 22% din total. În celelalte 14 cazuri, adicã 78%, diagnosticul a fost stabilit ulterior primei interventii.
Diagnosticul intra-operator al leziunii în cele 4 cazuri mentionate a fost sugerat de biliragie. Într-un caz, aceasta provenea aparent din patul hepatic al colecistului. Colangio-grafia a diagnosticat sectiunea completã a canalului hepatic comun, de tip E1. În alte 3 cazuri, biliragia a fost generatã de lezarea lateralã a cãii biliare principale, de tip D. Într-unul din acestea, mecanismul a fost atingerea accidentalã a peretelui coledocului cu convexitatea cârligului coagulator.
În celelalte 14 cazuri, diagnosticul a fost stabilit post-operator, în urma reinterventiilor impuse de:
1. Biliragie persistentã, 3-5 zile, pe tubul de dren subhepatic - 5 cazuri
2. Coleperitoneu - 4 cazuri
3. Abces subhepatic la 20 zile post-operator - 1 caz
4. Icter mecanic - 4 cazuri
De remarcat cã în 3 dintre cele 4 cazuri de coleperitoneu acesta s-a instalat la 7-9 zile post-operator, prin detasarea escarei electrice, în cadrul unor leziuni laterale de tip D.
Icterul mecanic a apãrut relativ rapid, dupã 2-3 zile, în 3 cazuri, în care calea biliarã principalã a fost sectionatã complet. În cel de-al 4-lea caz, de clipare a unui "con" de cale biliarã, tractionatã în exces, obstructia a fost partialã, ceea ce explicã instalarea icterului la 1 lunã post-operator (Fig. 2).
Confirmarea leziunii si stabilirea exactã a sediului acesteia s-a bazat pe colangiografie intra-operatorie clasicã, în 4 cazuri si pe colangiografie endoscopicã retrogradã, în alte 5 cazuri. Pe lângã avantajele diagnosticului precis si, totodatã, mini-invaziv, aceasta asociazã posibilitatea unor optiuni terapeutice utile. Astfel, papilosfincterotomia endoscopicã poate rezolva o leziune de tip A, adicã deraparea clipului de pe bontul cistic. Stentarea endoscopicã poate constitui o solutie pentru stenozele tardive ale cãii biliare, secundare leziunilor laterale, de tip D. De aceea, este util ca în serviciu sã existe posibilitatea abordului endoscopic al cãii biliare.
Tratamentul chirurgical a fost diferentiat, în functie de tipul leziunii. În cele 2 cazuri de leziune de tip A, adicã deraparea clipului de pe bontul cistic, s-a practicat papilosfincterotomie endoscopicã. Într-un caz, aceasta a fost urmata de vindecare; în cel de-al doilea caz, persistenta biliragiei pe tubul de dren subhepatic a impus reinterventia pe cale clasicã, cu ligatura bontului cistic.

Leziunile laterale, de tip D, au beneficiat de mai multe tipuri de interventii reparatorii. Cea mai "tentantã" solutie, aplicatã în 7 dintre cele 10 cazuri, a fost sutura leziunii. În 2 cazuri, aceasta s-a realizat direct, cu fire atraumatice; un caz a evoluat favorabil, iar un caz a fost urmat de biliragie, care a persistat si dupa sutura pe tub Kehr. În final, solutia terapeuticã a constat în hepatico-jejuno-anastomozã pe ansã în Y.
În alte 5 cazuri s-a practicat de la început suturã pe tub Kehr, care a fost urmatã de stenozã tardivã în 2 cazuri, necesitând ulterior anastomozã pe ansã jejunalã în Y (Fig. 3). În celelalte 3 cazuri, evolutia a fost favorabilã, dar 2 dintre ele au fost operate recent, în urmã cu 2-3 luni, intervalul de timp fiind insuficient pentru o concluzie pertinentã privitoare la evolutie.
În alte 2 cazuri s-a optat pentru hepatico-jejuno-anastomozã pe ansã în Y, dintre care una tutorizatã cu tub Witzel (Fig. 4). În cel de-al 10-lea caz, s-a practicat initial hepatico-duodeno-anastomozã, care a fost urmatã de pusee repetate de angiocolitã, necesitând apoi anastomozã pe ansã în omega, cu sectiunea completã a aferentei (Fig.5).
În ceea ce priveste leziunile de tip E, care semnificã sectiunea completã a cãii biliare principale, operatia de electie a fost hepatico-jejuno-anastomoza pe ansã în Y, pentru care s-a optat în toate cele 6 cazuri. Într-unul dintre acestea, leziunea a fost nerecunoscutã la 2 reinterventii succesive, diagnosticul corect fiind stabilit de-abia la a treia reinterventie. În aceste conditii, solutia terapeuticã, desi adecvatã, a fost tardivã, în final producându-se decesul pacientei. Ni se pare interesant de analizat pe larg acest caz.
Interventia initialã a fost colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã cronicã litiazicã, cu anomalie a cãilor biliare recunoscutã ulterior, constând în implantarea canalului cistic pe versantul stâng al cãii biliare principale, pe care o traversa anterior (Fig. 6). Evolutia a constat în instalarea rapidã, dupã 24 de ore, a icterului mecanic.
La prima reinterventie, dupã 3 zile, s-a stabilit diagnosticul de "clipare lateralã a cãii biliare principale", extragânduse clipul. Pe tubul de dren subhepatic a apãrut biliragie, astfel încât dupã o zi s-a reintervenit.
Diagnosticul a fost de "biliragie din canal biliar aberant", pentru care s-a practicat sutura "canalului biliar aberant". Evolutia a fost marcatã de icter mecanic progresiv.
La a 3-a reinterventie, la 10 zile dupã precedenta, s-a identificat sectiunea completã a canalului hepatic comun, de tip E2, rezolvatã printr-o hepatico-jejuno-anastomozã pe ansã în Y (Fig. 7). Decesul pacientei, survenit dupã alte 4 zile, s-a datorat complicatiilor generale, respectiv unui ulcer perforat si insuficientei multiple de organe, pe fondul sepsis-ului prelungit.

Rezultate
Dintre cele 18 cazuri studiate, 11 au evoluat favorabil dupã prima interventie reparatorie, 3 au dezvoltat complicatii precoce si alte 3 cazuri au fost urmate de complicatii
tardive, care au condus la una sau mai multe reinterventii. Un caz, cel prezentat mai sus, a avut evolutie nefavorabilã, cu exitus.
Cele 11 interventii urmate de succes terapeutic au fost: o papilosfincterotomie endoscopicã, care a rezolvat un caz de derapare de clip; 4 suturi ale leziunilor laterale, dintre care 3 pe tub Kehr; 6 hepatico-jejuno-anastomoze termino-laterale pe ansã în Y. Ne mentinem rezerva fatã de evolutia a 2 cazuri de suturã pe tub Kehr, efectuate cu 2-3 luni anterior, întrucât intervalul de timp dupã care se instaleazã o eventualã stenozã este de obicei mai îndelungat.
În 3 cazuri au apãrut complicatii precoce. Într-unul, persistenta biliragiei din bontul cistic dupã papilosfincterotomie a fost rezolvatã prin ligaturã directã, pe cale clasicã. În al doilea caz, s-au tentat succesiv sutura directã, tot pe cale laparoscopicã, a unei leziuni laterale electrice si apoi sutura sa pe tub Kehr. S-a constituit ulterior o fistulã biliarã externã, apoi stenoza cãii biliare principale, rezolvarea finalã constând tot în hepatico-jejuno-anastomozã. În al treilea caz, dupã 48 de ore s-a produs dehiscenta anastomozei hepatico-jejunale, rezolvatã prin refacerea acesteia.
Complicatiile tardive au fost reprezentate de 2 cazuri de stenozã instalatã la un interval de 12 si, respectiv, 18 luni dupã sutura unei leziuni laterale pe tub Kehr; ambele au beneficiat de hepatico-jejuno-anastomozã pe ansã în Y, una fiind tutorizatã cu tub Witzel. În al treilea caz, au apãrut pusee repetate de angiocolitã dupã o hepatico-duodeno-anastomozã, necesitând transformarea într-o anastomozã cu ansã jejunalã în omega, cu sectiune completã a aferentei.
În rezumat, interventia de electie în leziunile cãii biliare principale de tip D si E apare ca fiind hepatico-jejuno-anastomoza pe ansã exclusã, de obicei în Y. Aceastã operatie a constituit rezolvarea finalã în 11 cazuri, dintre care în 6 a fost efectuatã ca prima interventie reparatorie, iar în 5 a fost impusã de esecul altor tipuri de interventii.

Discutii
Frecventa leziunilor cãilor biliare extra-hepatice variazã în diferite statistici între 0-2,7%. Aceasta este mai mare decât în chirurgia clasicã (0,2-0,5%) (1). Leziunile biliare pot fi însotite si de leziuni vasculare, îndeosebi cliparea arterei hepatice drepte, incidenta acestei asocieri putând ajunge pânã la 30% (3).
Circumstantele de producere a acestor accidente sunt destul de numeroase. Mai frecvent, au fost incriminate: lezarea canalului hepatic drept, în tentativa de a clipa artera cisticã care sângereazã; tractiunea, angularea si cliparea lateralã a cãii biliare principale; anomaliile anatomice nerecunoscute ale canalului cistic, care se deschide pe versantul stâng al canalului hepatic, dupã ce îl încruciseazã anterior. Dintre conditiile anatomo-patologice reputate ca fiind asociate unui risc ridicat de lezare a cãii biliare, au fost citate colecistita acutã, ciroza cu hipertensiune portalã, aderentele de la interventiile anterioare (4).
În mod evident, s-a urmãrit identificarea mãsurilor celor mai eficiente de prevenire a accidentelor implicând cãile biliare. Existã un consens în literatura de specialitate privitor la faptul cã principala cauzã a leziunilor constã în nerespectarea principiilor clasice ale colecistectomiei, codificate de mult timp. Astfel, în mai mult de jumãtate din cazuri, leziunea se produce în timpul disectiei canalului cistic sau a separãrii colecistului de calea biliarã principalã. Leziunile nu pot fi decât rareori imputate lipsei de experientã a chirurgului sau "curbei de învãtare". De obicei, este vorba de nerespectarea principiilor tehnice de bazã (5).
O opinie mai nuantatã tine seama nu numai de experienta chirurgului, dar si a serviciului respectiv. Un studiu brazilian cuprinzând 91.232 colecistectomii laparoscopice aratã cã 56,8% dintre leziunile cãilor biliare au apãrut la chirurgi cu peste 50 de operatii la activ. Comparând însã cifrele în functie de experienta serviciului, rata leziunilor a fost de 0,77% în centrele în care s-au efectuat sub 500 de interventii în perioada studiatã de 7 ani si 0,16% în centrele cu peste 500 de operatii (6).
Potrivit lui Strasberg, una dintre cele mai serioase probleme tehnice constã în leziunile produse prin cauterizare accidentalã; solutia de evitare ar fi folosirea curentului de
putere foarte redusã la disectia trigonului Calot (7). În acelasi scop, o atentie deosebitã trebuie acordatã evitãrii lezãrii cana-lului hepatic comun cu convexitatea cârligului electric (8).
O altã problemã delicatã o constituie recunoasterea intra-operatorie a leziunii - conditie esentialã pentru alegerea conduitei terapeutice adecvate. Criterii de alarmã intra-operatorii sunt: bontul "cistic", în realitate canalul hepatic comun sectionat- retractat supra-duodenal; scurgere de bilã din patul hepatic al veziculei biliare, care poate proveni dintr-un canal aberant sau din capãtul proximal al cãii biliare principale sectionate; prezenta unei "mucoase" de aspect anormal la nivelul "bontului cistic", pe piesã (9).
Dintre investigatiile imagistice, majoritatea autorilor sustin actualmente cã efectuarea de rutinã a colangiografiei intra-operatorii nu constituie o "solutie salvatoare" pentru prevenirea leziunilor cãilor biliare (10). Astfel, un studiu multicentric care a cuprins 56.591 pacienti cu colecistectomie laparoscopicã, operati în Italia între 1998-2000 a înregistrat 235 leziuni ale cãilor biliare, ceea ce corespunde unei incidente de 0,42%. S-a desprins concluzia cã nu au existat diferente corelate cu efectuarea colangiografiei de rutinã sau selectiv si nici cu utilizarea tehnicii franceze sau americanã (11).
Colangiografia este însã utilã pentru confirmarea leziunii si precizarea sediului acesteia (3). Acelasi obiectiv poate fi realizat si printr-o colangiografie endoscopicã retrogradã (12).
Cea mai fiabilã explorare este consideratã colangiografia RM (13), desi accesibilitatea metodei este deocamdatã destul de limitatã în conditiile tãrii noastre.
Angiografia mezentericã selectivã îsi dovedeste utilitatea în cazul asocierii leziunilor vasculare (3).
În ceea ce priveste conduita terapeuticã, câstigã tot mai mult teren rezolvarea pe cale endoscopicã, metodã aplicabilã unor tipuri variate de leziuni, cu exceptia cazurilor de sectiune completã. Pentru stenozele tardive apãrute consecutiv unor reparatii inadecvate, stentarea endoscopicã poate constitui o alternativã elegantã si eficientã (14).
Hepatico-jejuno-anastomoza pe ansã exclusã rãmâne tehnica de electie în cazul sectiunilor complete. O atentie deosebitã trebuie acordatã executãrii acesteia în perete coledocian bine vascularizat (3).
De asemenea, este justificatã efectuarea acestei interventii de cãtre chirurgi cu mare experientã, care-si desfãsoarã activitatea în centre specializate în chirurgia biliarã. Aceasta deoarece tentativele inadecvate de reparare a leziunilor pot genera complicatii redutabile: peritonite biliare, abcese, colangitã, insuficientã hepaticã si icter mecanic, prin stenozã (1).
Cu titlu informativ, sunt citate în literaturã rezultatele promitãtoare ale unor studii experimentale, pe animale. S-au realizat înlocuirea partialã a cãii biliare principale cu grefã venoasã autologã, stentatã endolumenal cu stent biodegrada-bil din acid polilactat (15) si reconstructia tractului biliar cu grefã autologã din teaca posterioarã a muschiului drept abdominal (16).

Concluzii
Analiza lotului de 18 pacienti si a datelor din literatura de specialitate ne permit sã subliniem importanta urmãtoarelor aspecte:
Riscul de aparitie a leziunilor cãilor biliare nu a fost corelat cu lipsa de experientã a chirurgului, întrucât numai 2 leziuni dintre cele 18 au apartinut unor chirurgi aflati pe parcursul curbei de învãtare. Nu pot fi incriminate nici variantele anatomice particulare, identificate într-un singur caz.
Leziunile anatomo-patologice care implicã o disectie dificilã, îndeosebi colecistita acutã si cea sclero-atroficã reprezintã factori majori de risc. O mentiune specialã trebuie acordatã echivalentei de fistulã bilio-biliarã.
Diagnosticul a fost stabilit în cursul interventiei primare în numai 4 cazuri, ceea ce reprezintã 22%. Doar una dintre cele 6 sectiuni complete a fost diagnosticatã în timpul colecistectomiei.
În nici un caz nu s-a efectuat colangiografie intra-operatorie de rutinã. Colangiografia, inclusiv cea endoscopicã, au confirmat leziunile bãnuite datoritã fistulei biliare externe sau icterului.
Recunoasterea si repararea leziunilor cãilor biliare reprezintã o "piatrã de încercare" pentru chirurgi. Remedierea initialã corectã asigurã succesul terapeutic în 90% din cazuri. Pe de altã parte, repararea inadecvatã poate fi urmatã de vindecare prin stenozã, incidenta acesteia fiind apreciatã în literaturã la 50%.
Hepatico-jejuno-anastomoza termino-lateralã pe ansã exclusã, cu sau fãrã protezare, pare a constitui solutia cea mai "sigurã". Utilizarea ansei în omega necesitã sectionarea completã a ansei aferente, pentru a preveni refluxul alimentar.

Bibliografie
1. Rauws, E.A., Gouma, D.J. - Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2004, 18:829.
2. Strasberg, S.M., Callery, M.P., Soper, N.J. - Laparoscopic surgery of the bile ducts. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1996, 6:81.
3. Mathisen, O., SOREIDE, O., BERGAN, A. - Laparoscopic Cholecystectomy - Bile Duct and Vascular Injuries: Management and Outcome- Scand. J. Gastroenterol., 2002, 4:476.
4. Sváb, J., PESKOVA, M., KRSKA, Z., GURLICH, R., KASALIKY, M. - Prevention, diagnosis and surgical treatment of injuries of the biliary tract during laparoscopic cholecystectomy. Rozhl. Chir., 2005, 84:176.
5. Nuzzo, G., Giuliante, F., Persiani, R. - The risk of biliary ductal injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Chir. (Paris), 2004, 141:343.
6. Savassi-Rocha, P.R., ALMEIDA, S.R., SANCHES, M.D., ANDRADE, M.A., FERERREIRA, J.T., DIMIZ, M.T., ROCHA, A.L. - Iatrogenic bile duct injuries. Surg. Endosc., 2003, 17:1356.
7. Strasberg, S.M. - Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2002, 9:543.
8. Dragomirescu, C. - Colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:402.
9. Luo, D., chem, x.r., li, s.h., mao, j.x., yu, s.m. - Non-image diagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2002, 1:106.
10. Sarli, L., COSTI, R., RAMCOROMI, L. - Intraoperative cholangiography and bile duct injury. Surg. Endosc., 2006, 20:176.
11. Nuzzo, G. - Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. PMID:16230550 sPubMed - indexed for MEDLINET.
12. Târcoveanu, E., Niculescu, D., Georgescu, S., Epure, O,. Bradea, C. - Conversia in chirurgia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:437.
13. Park, M.S. si colab. - Early biliary complications of laparoscopic cholecystectomy: evaluation on T2-weighted MR cholangiography in conjunction with mangafodipir trisodium-enhanced 3D T1-weighted MR cholangiography. Am. J. Roentgenol, 2004, 183:1559.
14. Heise, M., SCHMIDT, S.C., ADLER, A., HINTZE, R.E., LANGREHR, J.M., NEUHAUS, P. - Management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Zentralbl. Chir., 2003, 128:944.
15. Heistermann, H.P., Palmes, D., Stratmann, U., Hohlbach, G., Hierlemann, H., Langer, M., Spiegel, H.U. - A new technique for reconstruction of the common bile duct by an autologous vein graft and a biodegra-dable endoluminal stent. PMID:16546930[PubMed-inprocess].
16. Aydin, M., Bakir, B., Kosem, M., Kisli, E., Genccelep, M. - Biliary tract reconstruction with autologous rectus sheath graft-an experimental study. PMID: 16001620 [PubMed - indexed for MEDLINE].

• Timeviewed: 6419 times