Lezarea intraoperatorie a cãilor biliare extrahepatice (CBE) reprezintã
marota chirurgilor care abordeazã patologia acestei regiuni, indiferent
de vârstã si experientã, chiar în
cazul unor interventii, aparent simple, deschise (CD), sau laparoscopice
(CL).
Rãmasã, în umbrã, la un moment dat, problema
respectivã a revenit, spectaculos, în prim-plan, în
deceniul trecut, datoritã introducerii tehnicilor de chirurgie
laparoscopicã, în special, a colecistectomiei laparoscopice.
Dacã pe primele serii raportate, foarte mici, de CL, rata leziunilor
biliare iatrogene s-a situat în jur de 3% (1,3,10) ceea ce reprezintã,
aproximativ, de 10 ori mai mult decât în CD - ulterior, datoritã
curbei de învãtare, s-a înregistrat o scãdere
spectaculoasã.
În situatii recente, pe serii foarte mari, rata leziunilor
biliare iatrogene, în CL a ajuns la 0,4 - 0,6 %, mentinându-se
ridicatã fatã de 0,2 - 0,3% în CD (1,3,10,18,20).
În plus, în CL, în ultimii ani, se contureazã
si alte câteva observatii (6,11,13,18).
- stabilizarea ratei de leziuni iatrogene ale CBE;
- cresterea procentului de leziuni grave, probabil prin folosirea
excesivã a electrocauterului;
- existenta unor leziuni produse de chirurgi experimentati
(47% dupã Krahenbull - 18).
In studiul de fatã, ne vom referi la leziunile iatrogene
ale CBE, în CD, în CL si în chirurgia endoscopicã
(CE).
Material si Metodã
Studiul nostru reprezintã o analizã retrospectivã
a perioadei 1984 - 2001, privind leziunile iatrogene ale CBE, în
CD, CL si CE.
In aceastã perioadã s-au efectuat peste 3800 colecistectomii
clasice (cu o scãdere marcatã în ultimii 6-7 ani),
iar începând din 1993, peste 3400 colecistectomii laparoscopice.
Din anul 1995, când am demarat si chirurgia endoscopicã,
am efectuat 380 explorãri endoscopice ale CBE. In plus leziuni
iatrogene ale CBE au fost înregistrate si în chirurgia
organelor de vecinãtate.
La totalul de interventii, de mai sus, efectuate în clinicã,
am înregistrat 13 leziuni majore ale CBE.
Dupã Strasberg (31), prin leziune majorã de CBE, se întelege
lezarea celor 2 hepatice, a hepaticului comun sau a coledocului, reprezentate
de sectiuni totale sau partiale sau de obstructii (ligaturi).
Leziunile minore, dupã acelasi autor, sunt reprezentate de
biliragii sau biloame apãrute în urma obturãrii incomplete
a cisticului sau prezentei de canalicule aberante (canale Luscha),
în patul hepatic, chiar dacã rezolvarea acestora a necesitat
interventie clasicã sau laparoscopicã. Totusi,
nu vom sti niciodatã dacã aceste biliragii sau biloame,
rezolvate spontan sau interventional, nu au fost mici leziuni de
CBE nerecunoscute.
Cele 13 leziuni ale CBE s-au produs în cursul unor interventii
operatorii variate, reprezentate de colecistectomii dificile, rezectii
gastrice pentru ulcere caloase postbulbare, obstructii biliare prin
calculi restanti, abord endoscopic retrograd al CBP si drenaj
Kehr (tabel 1).
Leziunile produse au constatat în : sectiuni de coledoc sau
hepatic comun, plãgi laterale ale CBE, dezinsertii de papilã
si stenoze de coledoc (tabel 2).
Leziunea a fost recunoscutã:
- imediat, în 7 cazuri (53,9%), prin aparitia de bilã
în câmpul operator;
- precoce (la 24-72 ore), în 4 cazuri (30,8%), prin sângerãri
de bilã pe tubul de dren, care nu s-au remis spontan, confirmate
ecografic;
- tardiv (la 1-2 ani), în 2 cazuri (15,3%), dupã drenaj Kehr,
prin aparitia icterului mecanic si a fenomenelor de colangitã.
În aceiasi perioadã, ne-au fost trimisi alti
11 bolnavi cu leziuni majore ale CBE, din alte servicii (lot B). Dintre
acestia, 8 au fost trimisi precoce (în primele 2 - 4
zile postoperator) si 3 tardiv (dupã 2-3 sãptãmâni).
Bolnavii internati precoce au prezentat biliragii (7) abundente
(peste 500 ml/zi) si un icter mecanic, instalat brusc, dupã
2-3 zile postoperator. Ceilalti 3 bolnavi au prezentat biliragii
prelungite, pe tubul subhepatic unul din ei, având si un drenaj
Kehr.
Leziunile produse au fost reprezentate de 3 sectiuni totale de coledoc,
3 sectiuni laterale, 4 arsuri electrice laterale de hepatic si
o ligaturã de coledoc.
Explorãri paraclinice
Pentru diagnosticul leziunilor, am recurs la o serie de explorãri
paraclinice:
- colangiografia intraoperatorie care a evidentiat scurgeri de substantã
pe CBE,
laterale sau totale (în cazul sectiunilor complete);
- colangiografia, pe tubul Kehr, a arãtat trecerea substantei
în duoden sau nu (în cazul ligaturilor sau calculilor restanti)
asociatã sau nu cu scurgeri în zona subhepaticã, printr-un
orificiu lateral;
- colangiografia retrogradã endoscopicã (CPRE) a fost de
un real folos, arãtând obstructii la nivelul CBP prin
calculi, ligaturi sau sectiuni totale de coledoc sau scurgeri de
substantã în peritoneu printr-un orificiu lateral;
în plus, în cazul prezentei unui calcul, a permis si
extragerea acestuia, prin papilosfincterotomie;
- scintigrama hepaticã cu HIDA, efectuatã la 2 bolnavi cu
stenoze coledociene, a evidentiat dilatarea cãilor biliare
intrahepatice si a portiunii superioare a CBP;
- tomografia computerizatã (CT), nu ne-a oferit date concludente.
Interventii operatorii
Repararea leziunilor, la cei 24 bolnavi, din ambele loturi, s-a fãcut
în 23 cazuri pe cale deschisã (uneori combinatã cu
cea endoscopicã) si într-un singur caz, pe cale endoscopicã.
Abordul deschis a permis o mai bunã vizualizare si evidentiere
a leziunilor, spãlarea abundentã si completã
a peritoneului si explorarea întregii cavitãti
abdominale.
- Leziunile laterale, în numãr de 12, urmare a sectiunilor
sau arsurilor electrice, au fost suturate, iar CBP a fost drenatã
transcistic sau cu tub Kehr. La 4 bolnavi am asociat, postoperator si
CPRE, la unul dintre ei, extrãgându-se si un mic calcul,
situat deasupra unei zone coledociene îngustate, la nivelul cãruia
a fost plasat un stent.
- Cele 6 sectiuni totale de coledoc, precum si ligatura coledocului,
s-au rezolvat prin anastomoze bilio-digestive, pe ansa jejunalã
în Y, a la Roux. La 2 bolnavi, la care coledocul nu avea un lumen
convenabil, am asociat protezarea anastomozei pe un tutore transanastomotic,
exteriorizat transjejunal, a la Witzel.
- La cei 2 bolnavi cu stenoze coledociene, dupã drenaj cu tub Kehr,
am practicat anastomoze coledoco-duodenale latero-laterale, întrucât
zonele de stricturã erau limitate, strict la locul de plasare a
tubului (2).
- În situatia celor 3 dezinsertii de papilã,
produse la bolnavi cu ulcere caloase postbulbare, am recurs la ventuzare
imediatã dupã procedeul Santy - Duroux. De mentionat
cã, 2 dintre ei prezentau insertii înalte ale papilei.
- Bolnavului cu o micã plagã lateralã de hepatic
care avea si un tub Kehr, i-am fãcut o papilosfincterotomie
endoscopicã cu evolutie bunã.
Rezultate
Morbiditatea a fost de 16,6% (4 bolnavi) si a fost reprezentatã
de:
- o fistulã biliarã cu abces subhepatic consecutiv, la un
bolnav cu plagã lateralã de hepatic si drenaj transcistic.
S-a practicat evacuarea abcesului si CPRE, cu evolutie bunã;
- o pancreatitã acutã edematoasã, dupã o ventuzare
de papilã, la un bolnav cu ulcer calos, postbulbar care s-a remis
prin tratament medicamentos;
- o trombozã venoasã profundã, rezolvatã prin
tratament anticoagulant;
- un icter mecanic cu colangitã si MSOF, la o bolnavã
cu sectiune totalã de coledoc si anastomozã
bilio-jejunalã pe ansa în Y, cu tare organice, care a decedat.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 4,16 %, la bolnava cu sectiune
totalã de coledoc, si cu anastomozã coledoco-jejunalã,
pe ansã în Y, cu multiple tare organice care a dezvoltat
un icter cu colangitã si MSOF.
Discutii
Prin frecventa si gravitatea lor, leziunile biliare iatrogene
rãmân în actualitate.
Clasificare
În raport de tipul si localizare lor, leziunile biliare iatrogene
au fost clasificate de mai multi autori.
Dupã Bismuth H. si colab. (5,6) se clasificã în
mai multe tipuri:
- tip I : leziuni ale CBP la peste 2 cm de confluenta hepaticã;
- tip II: leziuni ale CBP la sub 2 cm de bifurcatia hepaticelor;
- tip III: leziuni CBE la care numai tavanul confluentei este intact;
- tip IV: leziuni ale confluentei care sectioneazã
ambele canale hepatice;
- tip V: stricturi ale CBP si ale hepaticului drept.
Strasberg (31) clasificã leziunile biliare iatrogene astfel:
- tip A: leziuni ale ductului cistic sau ale canalelor aberante din patul
hepatic al veziculei;
- tip B: ligaturã de canal segmentar aberant al lobului drept;
- tip C: sectiunea unui astfel de canal;
- tip D: leziuni laterale ale CBP;
- tip E: sectiuni sau obstructii (ligaturi) complete ale CBE.
Acest tip se subdivide, în functie de locul leziunii, asemãnãtor
cu clasificarea Bismuth.
Chartrand - Lefebre si colab. (9) clasificã astfel de leziuni,
din punct de vedere radiologic, ca si Bismuth.
Incidentã
Incidenta leziunilor biliare iatrogene rãmâne în
continuare ridicatã. Ea a crescut în ultimii 10-12 ani, odatã
cu introducerea tehnicilor de chirurgie laparoscopicã si
a scãzut, ulterior, odatã cu îmbunãtãtirea
curbei de învãtare, (1,3,10), mentinându-se
la 0,4 - 0,6 % în CL, fatã de 0,2 - 0,3 % în
CD (1,3,10,11,14,18). Într-un studiu multicentric, pe 12.111 pacienti,
Azagra si colab (3) raporteazã 13 (1,07%) leziuni biliare
iatrogene. De multe ori (20-61%) ele se asociazã si cu leziuni
vasculare (4, 17).
Dupã J. Hepp (15) frecventa globalã a acestora, în
chirurgia deschisã, era de 0,2-11,6 %, (în Suedia, Finlanda
si Germania fiind de numai 2-3,5%), înainte de 1980, scãzând,
dupã aceastã datã de 1,5-2%. În tara
noastrã, frecventa lor se mentine între 0,13-1,2
% (16,23,26).
Interventii chirurgicale
Interventiile chirurgicale în care se pot leza CBE sunt reprezentate
de chirurgia ficatului si a cãilor biliare, chirurgia gastro-duodenalã,
chirurgia pancreasului, a colonului drept si a hipertensiunii portale.
Astfel, leziunile biliare se pot produce (3,15,16,19) în:
- 0,36 - 20% în colecistectomii acute si colecistectomii dificile;
- 1,4 - 5% în chirurgia gastro-duodenalã;
- 2 - 6,4% în alte interventii din vecinãtatea CBE.
Localizarea lor poate fi la orice nivel: canale hepatice sau confluenta
acestora (0,7%), proximal (64,6%), coledoc (44,7%) (13,18,20).
Dupã Gazzaniga (11) si Kaffron (17), în raport de clasificãrile
Bismuth si Strasberg, leziunile întâlnite au fost de:
tip II (E2) 17-29 %, tip III (E3) 44-47% si tip IV (E4) 24-39% .
Factori de risc
Factorii de risc ce favorizeazã lezarea intraoperatorie a CBE sunt
reprezentati de (1,8,18):
- variante anatomice ale cãilor biliare si vaselor sanguine
precum: implantãri înalte ale papilei Vater, confluenta
joasã a hepaticelor, traiect paralel sau retrocoledocian al cisticului,
traiecte si origini anormale ale arterei cistice;
- anomalii congenitale: absenta veziculei, veziculã localizatã
în lobul stâng, diverticuli ai CBE, canale hepatice aberante,
etc …
- dificultãti tehnice: calculi, coledocieni, colangite, colecistite
acute gangrenoase sau sclero-atrofice, ulcere postbulbare, pancrea-tite
acute, neoplazii biliare sau pancreatice, obezitate;
- experienta echipei chirurgicale;
- timpul operator de peste 120 minute.
De remarcat faptul cã, leziunile itraoperatorii ale CBE pot apare
nu numai la începãtori ci si la chirurgi experimentati
(47%) (6,11,18,27).
Prevenirea
Prevenirea unor astfel de leziuni implicã o bunã cunoastere
a elementelor anatomice ale regiunii, cu variantele si anomaliile
respective, o tehnicã chirurgicalã de acuratete si
conversia deliberatã, în CL, când disectia triunghiului
Calot este dificilã sau apar incidente si accidente care
nu se pot rezolva laparoscopic.
Tipuri de leziuni
Tipurile de leziuni ce se pot produce, sunt reprezentate de: (6,18)
- sectiuni incomplete sau complete ale hepaticului drept, confluentei
hepaticelor, hepaticului comun sau coledocului;
- ligaturi ale hepaticului drept sau hepato-coledocului;
- perforatii ale CBE, în explorarea clasicã, laparoscopicã
sau endoscopicã a acestora;
- arsuri laterale, prin folosirea excesivã a electrocauterului;
- dezinsertii ale papilei Vater
Recunoasterea
Recunoasterea leziunilor se poate face imediat, precoce sau tardiv
(1, 3, 6, 18, 22, 26 );
- Imediat, leziunea poate fi identificatã în 15-80,6% din
cazuri prin scurgerea de bilã în plagã. Dupã
o bunã spãlare si aspiratie a zonei, se lasã
câteva comprese uscate, pentru 4-5 minute care se îmbibã
cu bilã, de la locul leziunii. O colangiografie intraoperatorie
poate preciza locul si întinderea leziuni.
- Recunoasterea precoce (la 48-72 ore) care se face în 25-30%
din cazuri ridicã cele mai mari probleme. Scurgerea de bilã,
prin tubul de dren, în cantitãti de peste 200-300 ml/zi,
care nu se amelioreazã presupune o leziune de cãi biliare.
Biliragia, prin lezarea unor canale Luscha, de obicei se amelioreazã
spontan în 2-3 zile, ca urmare a colmatãrii acestora (6).
In 11% din cazuri, bila nu se exteriorizeazã pe tubul de dren.
Tot în cazul leziunilor precoce, poate sã aparã icterul,
ce se instaleazã în 2-3 zile postoperator, ca urmare a ligaturii
CBP sau obstructiei printr-un calcul restant, în coledoc.
In astfel de situatii, se impune o explorare paraclinicã
amãnuntitã si precoce, pentru identificarea
cauzei si reparãrii leziunii înainte de alterarea stãrii
generale a bolnavului.
- Leziunile tardive, (48-57% din cazuri), se instaleazã la intervale
variate de timp si sunt reprezentate, de obicei, prin stricturi
sau stenoze ale CBP si se manifestã prin aparitia icterului
mecanic, cu sau fãrã fenomene de colangitã, ceea
ce obligã la explorãri paraclinice între care CPRE
si HIDA sunt de un real folos.
- Asocierea leziunilor biliare cu leziuni vasculare, complicã si
mai mult situatia, întrucât acestea pot masca leziunile
biliare ce rãmân necunoscute. Identificarea si repararea
leziunilor necesitã, adesea, procedee laborioase si ele trebuie
fãcute imediat, de un chirurg experimentat sau vascular, uneori,
necesitând chiar angiografie.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic al leziunilor biliare iatrogene, presupune o suitã
de explorãri care sã precizeze tipul, localizarea si
întinderea acestora (2, 6, 15, 47, 18, 21, 24, 26).
a) Colangiografia rãmâne explorarea de bazã, ce poate
fi fãcutã introperator, pe tubul Kehr, transhepatic sau
retrograd:
· Colangiografia intraoperatorie sau pe tubul Kehr, cu toate limitele
ei (Madden cit. de 23), localizeazã leziunea, întinderea
si cauza leziunii, iar repararea acesteia reduce complicatiile
postoperatorii.
· Colangiografia transhepaticã, în situatia
imposibilitãtii efectuãrii ei intraoperator, precizeazã
localizarea, cauza si întinderea leziunii si eventualele
anomalii ale CBE. Este indicatã în special la pacientii
cu CBE nedilatatã si poate evidentia si functionalitatea
unei anastomoze bilio-digestive.
· Colangiografia retrogradã (ERCP) vizuali-zeazã
scurgerile de bilã în peritoneu, arborele biliar extrahepatic
(în special cel proximal), eventuale anomalii sau variante ale CBE
si se recomandã, în special, în cazul leziunilor
biliare produse în chirurgia gastroduodenalã. In plus, oferã
si avantajul rezolvãrii leziunilor prin plasarea unei sonde
nazo-biliare, a unei endoproteze, a papilosfincterotomiei sau a dilatãrii
unei zone de stenozã cu ajutorul unui balonet. In situatia
pacientilor cu stare generalã alteratã, decompresiunea
biliarã, în urma papilo-sfincterotomiei, îmbunãtãteste
conditiile
generale si amelioreazã pe cele locale prin diminuarea inflamatiei
locale, pregãtind, astfel, o interventie ulterioarã.
b) Ecografia intra- sau postoperatorie este o metoda non-invazivã,
excelentã, de diagnostic:
· Intraoperator, ea poate identifica prezenta calculilor,
în ficat sau CBE precum si unele leziuni din capul pancreasului.
· Postoperator, vizualizeazã existenta unui revãrsat
lichidian subhepatic, perisplenic sau/si în pelvis, dilatatia
arborelui biliar extra- si intrahepatic, localizarea unei zone de
obstructie sau a unui calcul în cãile biliare, fãrã
a putea diferentia o colectie
biliarã de altfel de acumulãri lichidiene. In plus, permite
drenajul percutan al colectiei, prin punctie ghidatã.
c) Fistulografia, pe tubul de dren, aratã prezenta unei colectii
subhepatice si poate, uneori, evidentia si locul leziunii,
dacã nu sunt detritusuri locale.
d) Scintigrafia hepaticã cu HIDA, este o metodã sigurã
de diagnostic pentru scurgerile de bilã, în peritoneu, pentru
prezenta leziunilor si a stenozelor CBE si pentru a
putea preciza, exact, localizarea scurgerilor.
e) Tomografia computerizatã (CT) cu injectare de substanta
de contrast, are aceleasi avantaje si limite ca si ecografia.
f) Rezonanta magneticã nuclearã (RMN) nu are o contributie
esentialã, în afarã de precizarea localizãrii
biloamelor.
g) Angiografia intraoperatorie se impune în cazul asocierii leziunilor
biliare cu cele vasculare, mai ales în situatia existentei
unor variante sau anomalii anatomice. Repararea unor astfel de leziuni
necesitã adesea procedee speciale, ce trebuie practicate de un
chirurg vascular.
Repararea leziunilor
Repararea leziunilor CBE ridicã probleme deosebite, în raport
cu tipul si localizarea acestora. Important de remarcat este faptul cã
recunoasterea si repararea imediatã sau precoce a lor,
scade mult rata morbiditãtii si mortalitãtii
postoperatorii.
Prima reparare a unei sectiuni de CBP s-a fãcut în
1899, prin suturã termino-terminalã, cu fire de mãtase
iar prima raportare s-a fãcut in 1905 (dupã Madden cit.
de 23).
Obiectivele reparãrii leziunilor biliare iatrogene, au în
vedere (2, 5, 8, 11, 12):
- repararea imediatã (de preferat) sau precoce, fãcutã
în centre specializate sau de echipã experimentatã
(5, 11);
- asigurarea unui bun drenaj biliar printr-o anastomozã eficientã;
- avivarea mucoaselor segmentelor anastomozate, pentru a evita strictura;
- prevenirea infectiilor bilo-hepatice;
- evitarea recidivei, printr-o bunã sutura a segmentelor anastomozate
sau a leziunii.
Metodele de reparare, a unor astfel de leziuni sunt reconstructive, substitutive
sau derivative, în raport de tipul, localizarea si întinderea
leziunii (8, 16, 23).
- Leziunile minore, reprezentate de scurgeri de bilã prin patul
hepatic al veziculei, de obicei se rezolvã spontan. In situatia
în care scurgerile continuã, ele se pot trata laparoscopic
prin electrocoagulare si aplicarea de Gelaspon sau Surgicel sau,
în cazul unor canale mai mari, prin chirurgie deschisã cu
sutura cu fire in \"X\" a acestora. Dacã scurgerea de bilã
este urmarea unei obturãri incomplete a cisticului sau derapãrii
clipurilor, se poate trata laparoscopic, prin aspiratia bilei, evidentierea
bontului cistic si aplicarea unui alt clip sau ligaturã.
Dacã nu este posibilã aceastã manevrã, se
poate recurge la o papilosfincterotomie endoscopicã (în cazul
obstructiilor partiale) sau la chirurgie deschisã,
dacã cisticul este larg (3,18).
- In situatia unor leziuni laterale ale CBE, urmare a sectiunii
partiale sau arsurii electrice, sutura orificiului si drenajul
transcistic sau coledocian, efectuate laparoscopic sau clasic rezolvã
problema (3,19,32). Asocierea cu papilosfincterotomia endoscopicã,
fãcutã în aceeasi sedintã
(rendez-vous) sau ulterior, creste rata de succes (20,23) Dacã
leziunea intereseazã un canal hepatic, sutura acesteia urmatã
de drenajul Kehr al ambelor canale hepatice asociatã, eventual,
cu papilosfinterotomia endoscopicã pare sã fie procedeul
de ales.
- Sectiunea totalã a CBP, impune, obligatoriu rezolvarea
ei pe cale deschisã (11, 20, 23, 25, 28). In functie de localizarea
si întinderea leziunii se pot folosi mai multe metode:
· Sutura termino-terminalã, cu fire izolate, (20, 23, 25,
32). Dacã nu este un calibru corespunzãtor (> 8 mm) se
poate tutoriza pe un tub.
· In cazul în care capetele sectionate sunt în
tensiune, se poate recurge la plastii sau grefe sau se poate aplica tehnica
Brãtucu E (7) printr-o sondã Foley, cu balonet, ce aviveazã
ambele capete, fãrã suturã si le tractioneazã,
în tensiune, pentru o perioadã de 10 zile.
· In situatia în care sutura ar fi în tensiune
se recomandã derivatiile bilio-digestive. Dacã segmentul
proximal nu este dilatat, se poate recurge la ligatura acestuia, pentru
câteva zile, pentru a obtine un lumen corespunzãtor,
în vederea realizãrii unei anastomoze functionale (15,
27). Fatã de anastomoza bilio-duodenalã sau bilo-gastricã
(neacceptatã de multi autori), amastomoza bilio-jejunalã
pe ansa în Y a la Roux, este de preferat, fiind acceptatã
ca fiind cea mai bunã metodã întrucât evitã
refluxul digestiv în cãile biliare, previne aparitia
unei fistule anastomotice si asigurã un bun drenaj biliar,
urmare a peristalticii intestinale (10, 11, 12, 15, 20, 22, 23, 25, 26,
29). In situatia unui hepatic sau coledoc care nu oferã un
calibru suficient, anastomoza se poate proteza pe tub, scos transanastomotic,
a la Witzel.
· Sectiunea unicã sau a ambelor canale hepatice, sub
confluentã cu pãstrarea tavanului confluentei
sau sectiunea
deasupra confluentei, beneficiazã de aceeasi tehnicã,
prin anastomoze bilio-jejunale, pe ansã în Y, a confluentei
sau a fiecãrui canal (tehnica Hepp-Couinaud) (1, 6, 12).
· In cazul ligaturii CBP, se procedeazã ca si în
cazul sectiunilor totale, repararea putând fi fãcutã
dupã obtinerea unei dilatãri a
segmentului proximal dupã cum se poate tenta si o dilatare
urmatã de stent dar cu posibilitatea restenozãrii (27).
· Dezinsertiile de papilã care se pot produce în
interventiile gastro-duodenale, prin implantarea înaltã
a papilei Vater sau din dorinta chirurgului de a exciza \"cu
orice pret\" un ulcer postbulbar calos si penetrant, în
pancreas, sunt recunoscute de obicei
imediat si se rezolvã prin ventuzarea papilei cu bontul duodenal,
dupã tehnica Santy-Duroux.
· Stenozele CBP apãrute tardiv urmare a interventiilor
pe CBP sau a unor drenaje Kehr prelungite, au douã posibilitãti
de rezolvare. In cazul stenozelor mici sub 0,5 cm, se pot efectua anastomoze
bilio-duodenale latero-laterale, prin incizia stenozei si a zonelor
sãnãtoase, supra si subiacente, asa cum am procedat
si noi (2). Dacã stenoza este întinsã, anastomoza
biliojejunalã pe ansã în Y, devine procedeul de electie
(28, 30). Abordul endoscopic retrograd cu dilatarea zonei stenozate si
plasarea unui stent, nu este recomandabilã întrucât,
în timp, se pot restenoza, majoritatea autorilor considerând-o
doar o solutie temporarã (Pitt AA si Bachellier cit.
de 29).
Rezultate
Rezultatele unor astfel de interventii operatorii, efectuate imediat
sau precoce, sunt bune, în sensul unei mortalitãti
ce se apropie de zero.
Morbiditatea este cuprinsã între 15-33% dupã diversi
autori (11, 23, 26, 32) si este reprezentatã de fistule anastomotice,
abcese subheptice, flebite profunde, infectii parietale, care în
anumite situatii, au necesitat reinterventii, spitalizarea
fiind intre 18-30 zile (4, 11).
Mortalitatea se cifreazã între 0-4% (6, 15, 23, 26, 32) si
a fost cauzatã de complicatii pulmonare, cardiace sau MSOF.
Urmãrirea bolnavilor operati, între 2-10 ani, a arãtat
87 - 90,7% rezultate bune si foarte bune, 1,9 - 2,3% rezultatele
bune si 3,2 - 4,7% nesatisfãcãtoare, bolnavii fiind
reoperati (4, 11, 23, 26, 28).
Concluzii
1. Leziunile iatrogene ale CBE, cu o frecventã relativ constantã
în ultimii 15-20 ani, sunt complicatii grave ce pot apare
in cursul variatelor interventii, atât în CD cât
si în CL sau CE.
2. Recunoasterea lor se poate face imediat, precoce sau tardiv iar
diagnosticul se precizeazã cu ajutorul investigatiilor paraclinice
în care CPRE detine rolul major.
3. Repararea imediatã a leziunilor are cele mai bune rezultate
în termenii de morbiditate si mortalitate si se recomandã
ca ea sã fie fãcutã de chirurgi experimentati
sau în centre specializate.
Bibliografie
1. AHRENDT S.A., PITT H.A. - Surgical therapy of iatrogenic biliary tract
- World Surg, 2001, 25, 10, p 1360-1365;
2. ANGELESCU N., CONSTANTINESCU N., BARBULESCU M., MIRCEA N., JITEA N.,
VELISARATO C. - Stenoze ale cãii biliare principale dupã
drenaj Kehr. - Chirurgia (Buc.) 1990, 39,1, p 51-56;
3. AZAGRA J.I., SIMONE P., GOERGEN M. - Is there a place for laparoscopy
in management of postcholecystectomy biliary injuries? - World Surg. 2001,
10, p. 1331-1334;
4. BACHELLIER P., NAKANO H., WEBER J.C, and all, - Surgical repair after
bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: where
and how? - Word Surg., 2001, 25, 10, p. 1333-1345;
5. BISMUTH H., MAJNO P.E. - Biliary strictures classification based on
the principles of surgical treatment - World Surg., 2001, 25, 10, p. 1241-1244;
6. BISMUTH H., LAZORTES F. - Les traumatisme operatoires de la voie biliaire
principale - J. Chir., 1981,118,10, p.601-622;
7. BRATUCU E., ULMEANU D., BOTA D. - Hepatojejunostomy without suture
- Dig. Surg., 1998, 15, 6, p. 663-664;
8. BURLUI D., BRATUCU E., BOBOCESCU E. - Chirurgia leziunilor operatorii
ale cãii biliare principale - Chirurgia (Buc) 1982, 31, 1 p.21-30;
9. CHARTRAND-LEFEBVRE C., DUFRESNE M.P., LAFORTUNE M., and all. - Iatrogenic
injuries to the bile duct: a working classification for radiologists -
Radiology, 1994, 193, 2, p.523-526;
10. CSENDES A., NAVARRETE C., BURDILES P., YARMUCH J. - Treatment of common
bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and
surgical management - Word. Surg., 2001, 25, 10, p.1346-1351;
11. GAZZANIGA G.H., FILAURO M., MORI I. - Surgical treatment of iatrogenic
lesions of the
proximal common bile duct - Word J. Surg., 2001, 25, 10, p.1254-1259;
12. GEROTA D., NICULIU G., POPA G. - Colangiojejunostomia pe canal hepatic
stâng, în tratmentul stenozelor cicatriciale ale cãii
biliare principale (tehnica Hepp - Couinaud) - Chirurgia (Buc.) 1996,
15, 2, p. 149-155;
13. GHAHREMANI G.G. - Postsurgicaly biliary complications - Gastroenterology,
1997, 5,1, p. 46-57;
14. GLEEN F. - Iatrogenic injuries of the biliary ductal system - Surg.
Gynec. Obstetr. - 1978, 146,3, p.430-434;
15. HEPP J.- Le chirurgien devant une section freche accidentelle de la
voie biliaire principale - Med. Chir. Dig., 1981, 10, 2, p.211-217;
16. JUVARA I., GAVRILESC S. - Stenoze postoperatorii ale cãii biliare
principale - Chirurgia (Buc.), 1978, 27, 4, p. 241-253;
17. KOFFRON A., FERRARIO M., PARSON N., NEMCEK A., SAKER M., ABECASSIS
M. - Failed primary management of biliary injuries:
incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption
- Surgery, 2001, 130, 4, p. 722-731;
18. KRAHENBUK L., SELABAS L., WENSEM N., and all - Incidence, risk factors
and prevention of biliary tract injuries, during laparoscopic cholecystectomy
in Switzerland - World J.Surg., 2001, 25, 10, p.1325-1330;
19. KWON A.H., INUI H, KAMIYAMA I. - Laparoscopic management of bile duct
and bowel injuries during laparoscopic cholecystectomy - World Surg.,
2001, 25, 7, p.856-861;
20. LATERY S., VECCHO R., ANGIELLO A. - Iatrogenic biliary lesions and
stenosis - G. Chir, 1997,18, 2, p. 61-64;
21. MARRIANO D., ROVERSI C.A., MARRANO N. - Intraoperative echography
in biliopancreatic surgery - Ann.Ital.Chir., 1999, 70, 2, p.217-222;
22. MORENO-GONZALES E., SANNATIN J.N., AZCOITA N.M., SERNA A.B. - Reconstruction
of biliary tract using biliary-duodenal interposition of defunctionalized
jejunal limb - Surg.Gynecol. Obstetr., 1980, 150, 5, p.678-682;
23. POPOVICI A., GAURAN D., PETCA A. - Chirurgia leziunilor cãii
biliare principale si a sechelelor lor în chirurgia deschisã
- Chirurgia (Buc.), 1996, 45, 4, p.189-2002;
24. REICHELT H.G. - Hepatobiliary sequential scintigraphy value of this
nuclear - medicine - diagnostic technic in the pre- and postoperative
stages following hepatobiliary tract injuries - Chirurgie, 1978, 49, 3,
p.167-171;
25. ROHDE I., Da COSTA M.S., WENDT L.R., CORLETA O., FERREIRA M. - Iatrogenic
biliary strictures: surgical experience with 39 patients - H.B.P.Surgery,
1997, 10, 4,p.221-227;
26. ROTHLIN M.A., LOPFE M., SCHLUMPF R., LARIARDER F. - Long-term results
of hepatico-jejunostomy for benign lesions of the bile duct ducts - Am.J.Surg.,
1998, 175, 1, p.22-26;
27. SETLACEC D. - Accidente intraoperatori în chirurgia cãilor
biliare extrahepatice - Ed.med. (Buc.) 1989, p272-288;
28. SETLACEC D., STANCESCU M., IONESCU M. - Derivatiile biliare
ducto-jejunale - Chirurgia (Buc.), 1986, 35, 3, p.177-189;
29. SPERANZINI M.B., MITTELSTAEDT W., DELITSCH C., CUHNA J.C., WAISSERG
J. - Treatment of cicatricial stenosis of proximal
common bile duct - Arch. Gstroenterol., 1988, 25, 3, p.122-137:
30. STANCESCU M., and all - Reinterventii pe cãile biliare
extrahepatice dupã abordul coledocului sau drenajul sãu
indirect - Chirurgia (Buc.), 1981, 30, 6, p. 411-421;
31. STRASBERG S.M., HERTL N., SOPERN J. - An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy - J.Am.Coll.Surg.,
1995, 180, 2, p. 101-106;
32. VECCHIO R., Mac FADYEN B.U., and RICARDO A.E. - Bile duct injury:
management option dur |
