Leishmanioza visceralã - aspecte chirurgicale

Introducere
Leishmanioza visceralã sau boala Kala-azar este o afectiune parazitarã comunã omului si anumitor animale din zonele tropicale si subtropicale, existând câteva regiuni endemice: Asia de sud-est, Africa, America de sud, bazinul mediteraneean. Agentul patogen este reprezentat de Leishmania Donovani, un protozoar flagelat ce se dezvoltã în organismul uman strict intracelular în macrofagele circulante (monocite) si tesutul reticulohistiocitar (splinã, ficat, ganglioni, mãduva osoasã), pe care le distruge progresiv. Vectorul este reprezentat de o insectã dipterã înruditã tântarului denumitã Phlebo-tomus, prezentã în zonele calde si uscate (1).
Odatã cu migratiile sociale din ultimele decenii, leishmanioza a încetat sã fie o boalã strict localizatã geografic; totusi, în afara ariilor endemice, cazurile sunt izolate, asa numite " de import" (2).
Din punct de vedere clinic prima manifestare a bolii apare la locul întepãturii insectei sub forma unei pustule denumite leishmaniom (2). Dupã o incubatie de 2-3 luni apare insidios alterarea progresivã a stãrii generale, cu febrã intermitentã, transpiratii, cefalee, mialgii. În perioada de stare apar: febrã persistentã, oscilantã; anorexie cu pierdere ponderalã pânã la casexie; sindrom diareic; leziuni cutanate de diverse tipuri; splenomegalie progresivã indolorã; hepatomegalie; adenopatii indolore mediastinale si retroperitoneale; sindrom hemoragipar (eruptii purpurice, epistaxis); suprainfectii intercurente; biologic anemie severã, trombocitopenie, leucopenie (1, 2).
Diagnosticul se stabileste în laborator. Este un diagnostic parazitologic ce demonstreazã prezenta protozoarului în tesuturile biopsiate (splinã, mãduva osoasã, ganglioni limfatici, sânge) sau unul serologic ce evidentiazã prezenta anticorpilor în plasma subiectului (ELISA, IFAT, DAT). În ultimii ani, diagnosticul molecular (PCR-hibridizare AND) permite chiar stabilirea subtipului de Leishmania (1, 3).
Tratamentul este necesar si obligatoriu în toate cazurile. Terapia medicamentoasã este regula, se adreseazã tuturor cazurilor si constã în administrarea parenteralã de stibo-gluconat de sodiu, glucantin, pentamidinã, amfotericina B. Tratamentul chirurgical este exceptia si se adreseazã leziunilor cutanate (chirurgie plasticã), leziunilor intraabdominale si în special splenomegaliei cu sau fãrã hipersplenism, cu sau fãrã focare de suprainfectie (chirurgie generalã), leziunilor pleuro-pulmonare si mediastinale (chirurgie toracicã) (3, 4).
Dorim sã prezentãm cazul unei paciente confirmatã cu Leishmaniozã visceralã care a necesitat douã interventii chirurgicale la interval de aproximativ o lunã: prima pentru abdomen acut chirurgical datorat unei peritonite secundare abcedãrii în peritoneu a unei adenopatii retroperitoneale masive; a doua pentru abcese multiple hepatosplenice cu hiperpirexie si iminentã de soc septic.
Leishmanioza este o boalã rarã în tara noastrã, cazurile care necesitã interventie chirurgicalã fiind exceptionale. Particularitatea acestui caz rezidã din dificultatea cu care s-a ajuns la diagnosticul pozitiv. Astfel, în momentul în care pacienta s-a prezentat în serviciul nostru pentru prima datã, avea un istoric de boalã sistemicã aleatorie de circa 10 luni (sarcoidozã, eritem nodos, etc.), fãrã rezultat clinic sub terapie specificã. Investigatiile realizate în serviciul nostru cu ocazia celor douã internãri nu au adus elemente care sã confirme leishmanioza. În final diagnosticul pozitiv a fost stabilit pe frotiu din punctie sternalã ce a evidentiat Leishmania Donovani intracelular.

Prezentare de caz
Pacientã de 35 ani, se prezintã la consult chirurgical pentru dureri abdominale difuze, tranzit intestinal capricios, sindrom hiperpiretic (peste 39°C), scãdere ponderalã marcatã cu anorexie si greturi, alterarea stãrii generale. Din istoricul personal este de retinut cã pacienta a vizitat o tarã mediteraneeanã în urmã cu aproximativ un an, datã de la care au apãrut diverse simptome si semne clinice necaracteristice pentru o anumitã boalã, pe primul loc fiind eruptiile cutanate si scãderea ponderalã. În urma numeroaselor investigatii efectuate atât în tarã cât si în strãinãtate se ridicã suspiciunea de sarcoidozã si eritem nodos secundar, care au beneficiat de tratament corespunzãtor.
Examenul local la internare relevã abdomen mobil cu respiratia, meteorizat, dureros spontan si la palpare în special în mezogastru si cu defensã la acest nivel; formatiune tumoralã profundã, rãu delimitatã, dureroasã, de aproximativ 6/5cm în regiunea ombilicalã; ficat, splinã nepalpabile. Tuseu rectal: hipotonie sfincterianã, prolaps anal reductibil, fãrã procese tusabile.
Examenul general pe aparate si sisteme scoate în evidentã semnele afectiunii de fond. Pacientã casecticã, cu paliditate a tegumentelor si mucoaselor, prezintã la nivelul membrelor inferioare multiple leziuni tegumentare de diverse tipuri: eritematos-nodulare, dureroase; maculare-hiperpigmentate; papuloase-extensive; exulcerate-suprainfectate, cu secretii purulente nefetide; leziuni maculare de acelati tip dar cu caracter tranzitoriu la nivelul aripilor nazale si pavilionului auricular drept. Am interpretat ca artrite prezenta artralgiilor la nivelul genunchilor si gleznelor bilateral, în contextul sarcoidozei.
Cardiorespirator pacienta este echilibratã, cu exceptia unei tahicardii de 120 b/min. Examenul cavitãtii bucale relevã mucoasã intens congestionatã, cu numeroase depozite albicioase linguale si amigdaliene asemãnãtoare candidozei bucale. Aparat renourinar, sistem nervos relatii normale. Consult ginecologic: amenoree de etiologie neprecizatã de 5 luni.
Investigatiile paraclinice preoperatorii uzuale: ECG, Rx pulmonar, probe ventilatorii au fost în limite normale. Rx abdominal nativ: fãrã pneumoperitoneu, imagini hidroaerice paraombilicale, aerocolie. Ecografia abdominalã: hepatomegalie omogenã, colecist, cãi biliare, venã portã, rinichi relatii normale, splinã 12,5 cm în axul lung, lichid de ascitã în cantitate micã în Douglas, multiple adenopatii retroperitoneale; laterocav o formatiune neomogenã, cu zone transsonice de 5/4cm; uter, anexe normale.
Biologic: anemie (Hb = 8,3 g%), trombocitozã (Tr = 500.000 /mm3), hiperleucocitozã (L = 17.000/mm3) cu neutrofilie si devierea la stânga a formulei leucocitare, fosfatazã alcalinã usor crescutã, hipoalbuminemie, hiper a1 si a2 globulinemie, în rest normal.
Indicatia operatorie a fost stabilitã de tumora abdominalã palpabilã, dureroasã, cu defensã mezogastricã, asociatã sindromului septic clinicobiologic, nivele hidroaerice radiologic. Consult anestezic: risc ASA II.
Preoperator se practicã reechilibrare hidroelectroliticã si acidobazicã, controlul hipertermiei, combaterea sepsei prin antibioterapie cu asociere de cefalosporinã si aminoglicozid, corticoterapie.
Interventia chirurgicalã are loc în urgentã amânatã. Sub anestezie generalã IOT se practicã laparotomie exploratorie supra si subombilicalã care constatã: lichid seropurulent în cavitatea abdominalã (aproximativ 300 ml - se recolteazã eaxamen citologic si bacteriologic); hepatosplenomegalie cu microabcese hepatice miliare; adenopatie masivã a ganglionilor din retroperitoneu si mezenterul comun ce au aspect confluent, fluctuent, abcedat în peritoneul liber. Se practicã incizia si evacuarea abceselor ganglionare, recoltarea unui nodul pentru examen histopatologic, lavaj peritoneal, drenaje.
Postoperator a continuat tratamentul pe sectia terapie intensivã: perfuzabile, antibioterapie, anticoagulante. Local evolutia a fost favorabilã spre vindecare per primam. Cu exceptia unor crosete subfebrile izolate, starea clinicã a pacientei s-a îmbunãtãtit.
Alte rezultate biologice postoperatorii: uroculturã negativã, hemoculturã negativã, exudat faringian cu florã saprofitã, test HIV negativ, VDRL negativ, virusi hepatitici negativi, complexe imune circulante (CIC) crescute, C3-C4 negativ, factor reumatoid negativ, examen bacteriologic al lichidului peritoneal negativ pentru germeni, IDR la tuberculinã negativ. Examenul citologic aratã detritus purulent abundent, numeroase histiocite multinucleate ce pledeazã pentru un proces granulomatos nespecific.
Continuã sã se mentinã la valori crescute leucocitoza între 12000-20000/mm3. Examenul histopatologic suspicioneazã o tuberculozã peritonealã: necroze de cazeificare în nodulul limfatic, epiteloide si celule Langhans asociate cu focare de necrozã supurativã, înconjurate de celule gigante multinucleate de tipul granulomului nespecific.
Se solicitã consult ftiziologic, care recomandã Izoniazidã -Rifampicinã-Pirazinamidã-Etambutol, iar tratamentul se adapteazã în consecintã.
De mentionat cã în cursul internãrii fenomenele vasculitice prezente la membrele inferioare au avut evolutie favorabilã spre remisiune, posibil ca urmare a corticoterapiei sustinute (initial HHC în doze mari pânã la 1000mg/zi, ulterior prednison 15mg/zi).
Pacienta se externeazã vindecatã chirurgical cu diagnosticul de tuberculozã peritonealã suprainfectatã, vasculitã necrozantã de etiologie posibil autoimunã si cu tratament adecvat.
La aproximativ o lunã de la externare bolnava revine pentru consult, acuzând dureri în etajul abdominal superior, sindrom hiperpiretic (39-40°C), inapetentã, stare generalã alteratã. Nu se deceleazã semne de iritatie peritonealã. Tranzitul intestinal este prezent.
Examenul general pe aparate si sisteme nu oferã date suplimentare. Tegumentele nu mai prezintã nici un fel de leziune cu exceptia unei zone necrotice la nivelul unui deget al membrului inferior, care a evoluat ulterior în cursul internãrii spre o gangrenã uscatã, necesitând amputatie. Casexia a fost o constantã a ambelor internãri.
Ecografia abdominalã ridicã suspiciunea de abces splenic. CT abdominal: hepatomegalie cu infiltrare difuzã a spatiilor periportale si evidentierea unor zone milimetrice, spontan hipodense, probabil microabcese hepatice diseminate; splenomegalie 13/10/5 cm neomogenã, cu numeroase zone cu densitate lichidianã net delimitate, probabil abcese; colecist, pancreas, rinichi normale; multiple adenopatii cu dimensiuni sub 1 cm interaortocave si lateroaortice; fãrã colectii intraperitoneale (Fig. 1).
Biologic: anemie marcatã (Hb=7g%), hiperleucocitozã (26.000/mm3), trombocitozã (520.000/mm3), în rest analize normale.
Interventia chirurgicalã în aceste conditii a fost mandatorie. În anestezie generalã IOT se practicã laparotomie xifo-ombilicalã care constatã: hepatomegalie moderatã cu multiple microabcese în ambii lobi, splinã globuloasã de consistentã inegalã, pe sectiune cu zone de condensare parenchimatoasã de culoare sidefie alternând cu cavitãti pline cu detritus necroticopurulent, adenopatii multiple în retroperitoneu si în baza mezenterului, fãrã lichid intraperitoneal (Fig. 2). Se practicã splenectomie si se recolteazã un ganglion mezenteric pentru examen histopatologic. Pe limfonodulul recoltat apare aspectul unei limfadenite cronice reactive cu histiocitozã sinusalã. Splina prezintã capsulã îngrosatã, în zona corticalã foliculi limfoizi cu centri germinativi, pe alocuri abcese alternând cu caverne cazeoase, noduli epiteloizi cu tendintã la cicatrizare. Tabloul histopatologic descris pledeazã pentru asocierea unui proces septic splenic cu tuberculozã cazeos-cavitarã.
Se continuã postoperator tratamentul tuberculostatic. Examenul bacteriologic din tesut splenic relevã Pseudomonas Aeruginosa sensibil la Amikacinã, Gentamicinã, Cipro-floxacin, Carbenicilin, Cefoperazone, iar antibioterapia se adapteazã în consecintã.
Nu am avut o evolutie bunã postoperatorie. Tranzitul intestinal se reia în ziua a doua, drenajele se suprimã în zilele 4-5, plaga are tendintã de vindecare normalã, simptomatologia dureroasã abdominalã se remite. Totusi, clinic persistã starea generalã influentatã si hipertermia, ce par a nu fi influentate în vreun fel de medicatie. Deasemenea leucocitoza rãmâne cantonatã în jur de 20000/ml, cu limfocitozã si bazofilie, trombocitele oscileazã între 500000-700000/ml, sindromul anemic este refractar necesitând numeroase transfuzii de sânge.
În cursul internãrii pacienta dezvoltã o conjunctivitã nespecificã, o pericondritã de pavilion auricular stâng si hipoacuzie progresivã.
La 10 zile postoperator apare dispnee moderatã cu tuse neproductivã. Radiografia pulmonarã iar mai apoi CT toracic relevã prezenta unui epansament pleural stâng si a unei condensãri pulmonare stângi atelectatice (Fig. 3). Punctia pleuralã sub control radioscopic aduce lichid pleural hemo-ragic în cantitate micã, steril si fãrã elemente specifice la examenul bacteriologic si citologic.
În acest moment pacienta se transferã într-o clinicã de pneumologie, iesind astfel din aria de interes strict chirurgicalã.
De mentionat cã în urma examenelor bacteriologice repetate s-a exclus tuberculoza pulmonarã ca sursã a determinãrilor secundare ulterioare. În acelasi context, reexami-narea lamelor într-un alt centru de histopatologie ridicã suspiciunea de micozã visceralã generalizatã, infirmând astfel cauza bacilarã a leziunilor intraabdominale. Întreruperea tratamentului tuberculostatic si înlocuirea acestuia cu fungicide parenterale nu a dus la nici un rezultat pozitiv.
Antibioterapia a fost permanentã, în dublã-triplã asociere cu produse de ultimã generatie în doze maximale.
Diagnosticul pozitiv a fost stabilit prin punctie medularã si examenul frotiului care a identificat paraziti intracelulari din genul Leishmania, fãrã a se putea preciza specia. Leishmania Donovani ca agent patogen al leishmaniozei viscerale produce un tablou clinic ce poate fi suprapus istoricului acestei paciente. Nu cunoastem evolutia ulterioarã si nici situatia actualã a acestei paciente sub tratament specific.
Alte investigatii efectuate: exudat faringian negativ; PCR negativ; complement seric, CIC, IgG si IgA la Chlamydia negative; Atc ds-DNA normali; Atc cardiolipinici IgG negativi; Atc IgG Citomegalovirus mult crescuti; Atc IgM Citomegalovirus negativ; Atc IgM parvovirus B-19 pozitiv; examen coproparazitologic negativ; probe negative pentru virusii hepatitici.

Discutii
Scopul acestui articol este de a aduce în gândirea clinicianului posibilitatea existentei unei boli tropicale (leishmanioza în cazul de fatã) în acele circumstante în care diagnosticul de certitudine este dificil, iar rãspunsul simptomelor si semnelor clinice nu este multumitor la terapia specificã. Ideea de boalã tropicalã trebuie sã fie luatã în calcul la pacientii care se întorc din cãlãtorii în zone cu risc endemic, si în acest sens anamneza amãnuntitã este esentialã (5, 6).
În situatia prezentatã, întârzierea diagnosticului pozitiv si implicit a tratamentului corespunzãtor a dus la epuizarea resurselor proprii de apãrare ale organismului, cu evolutie nefavorabilã a unei boli tratabile medicamentos spre complicatii chirurgicale.
Întreg cortegiul de semne clinice a fost prezent la aceastã pacientã: febrã, hepatosplenomegalie, scãdere ponderalã, limfadenopatii, infectii intercurente, leziuni cutanate, alterãri neurologice (hipoacuzie); biologic apare pancitopenie cu relativã limfocitozã si monocitozã (7, 8), hipergamaglobulinemie cu hipoalbuminemie (9). În situatia noastrã hiperleucocitoza a fost datã de suprainfectia leziunilor splenice cu piocianic doveditã prin culturi.
Diagnosticul pozitiv este unul parazitologic prin depistarea parazitului din punctie sternalã, splenicã, limfaticã; serologic (DAT, IFAT, ELISA, IHA); molecular (PCR). Toate aceste metode au o sensibilitate între 15-95% (7,10). În cazul nostru diagnosticul a fost stabilit prin frotiu executat din punctatul sternal colorat MGG, care a evidentiat parazitul intracelular; nu am dispus de kit-urile necesare diagnosticului serologic.
Din punct de vedere histologic, în tesutul infestat (ficat, splinã), apar granuloame formate dintr-un nucleu de câteva macrofage fuziforme parazitate, înconjurate de limfocite T secretoare si monocite sangvine. Confuzia cu tuberculoza sau sarcoidoza este posibilã histologic (11). În ceea ce priveste cazul prezentat, aspectele clinico-paraclinice înselãtoare dublate de o incertitudine a diagnosticului anatomopatologic au dus la întârzieri regretabile ale tratamentului specific. Examenul histopatologic de maximã acuratete (eventual efectuat în mai multe centre) este cheia diagnosticului pozitiv, mai ales în conditiile în care diagnosticul serologic nu este la îndemânã.
Diagnosticul diferential este dificil atunci când luãm în calcul posibilitatea leishmaniozei si include: eritem nodos, sarcoidozã, tbc, micoze, limfom, malarie, lupus eritematos, sifilis, leprã, brucelozã, histoplasmozã, leucemie. Boala este cu atât mai greu de suspicionat cu cât existã o lungã perioadã asimptomaticã (de incubatie) de sãptãmâni, luni sau chiar ani; factorul declansator este reprezentat de o perioadã imunodeficitarã a organismului (viroze nespecifice, HIV) (12). Pacienta noastrã este pozitivã pentru anticorpii la Citomegalovirus. Admitând cã aceastã infectie viralã a fost premergãtoare infectiei cu Leishmania Donovani, ea nu a putut decât favoriza aparitia leishmaniozei ca infectie oportunistã si evolutia ulterioarã nefavorabilã.
Leziunea de inoculare a parazitului (leishmaniomul) este caracteristicã. Ulterior leziunile cutanate evolueazã în paralel cu boala visceralã; uneori pot apare în cursul tratamentului sau chiar în convalescenta tardivã (1, 3, 4).
Complicatiile sunt numeroase: suprainfectii bacteriene, sângerare, rupturã splenicã, casexie. Mortalitatea fãrã tratament este de 75-100%. Tratatã corespunzãtor, vindecarea ajunge la 90% (12).
Tratamentul bolii este prin excelentã medicamentos: antimoniu pentavalent, pentamidinã, amfotericinã B (3, 7, 13, 14). Chirurgia joacã un rol secundar în tratamentul acestei boli si se adreseazã complicatiilor (3, 4, 15, 16, 17). În cazul prezentat, abdomenul acut chirurgical prin abcedarea intraperitonealã a ganglionilor retroperitoneali, respectiv supuratia splenicã de suprainfectie au constituit motivele actului operator.
Evolutia pacientei a fost nefavorabilã de la un capãt la altul. Aceasta se datoreazã nerecunoasterii precoce a etio-logiei; diversele combinatii terapeutice pre si postoperatorii au fost astfel predestinate esecului: febrilitãti persistente, stare generalã alteratã, evolutie spre supuratie pulmonarã.
Nu am dispus de kit-uri pentru diagnostic serologic. Este necesar astfel ca diagnosticul histologic sã fie coerent, suplinit la nevoie de un ochi mai experimentat. Este singura modalitate prin care, în urma diagnosticului de certitudine se poate initia un tratament adecvat si sconta un prognostic favorabil.

Bibliografie
1. IACOBICIU, I., OLARIU, R., CALMA, CRENGUTA - Parazitologie medicalã. Ed. Mirton (Timisoara) 2003.
2. GENTILINI, M., DUFLO, B. - Medicine tropicale. Flammarion Med. Scien. (Paris), 1982.
3. BERMAN, JD. - Human leishmaniasis: clinical, diagnostic and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin. Infect. Dis., 1997, 24:684.
4. RADULESCU, S., LAZAR, L. - Parazitozele: ghid de diagnostic si tratament. Ed. Infomedica (Bucuresti), 1999.
5. OLARIU, T.R. - Manual de parazitologie medicalã. Ed. Mirton (Timisoara), 2003.
6. ROGAN, M.T. - Analytical parasitology. Ed. Springer (Berlin), 1997.
7. OMRAN, FO., PIET, AK., OSKAN, LINDA - Leishmaniasis in the Sudan: a literature review with emphasis on clinical aspects. Trop. Med. Int. Health, 2000, 5:553.
8. HERWALDT, BL - Leishmaniasis. Lancet, 1999, 354:1191.
9. SUNDAR, S., REED, SG., SINGH, VP. - Rapid accurate field diagnosis of indian visceral leishmaniasis. Lancet, 1998, 351:563.
10. MATHIS, A., DEPLAZES, P. - PCR and in vitro cultivation for detection of Leishmania spp. in diagnostic samples from humans and dogs. J. Clin. Microbiol., 1995, 33:1145.
11. MURRAY, HW. - Tissue granuloma structure-function in experimental visceral leishmaniasis. Int. J. Exp. Pat., 2001, 82:249.
12. PAREDES, R., MUNOZ, J., DIAZ, I. - Leishmaniasis in HIV infection. J. Postgrad. Med., 2003, 49:39.
13. BERMAN, JD. - Current treatment approaches to leishmaniasis. Curr. Opin. Infect. Dis., 2003, 16:397.
14. MINODIER, PH., RETORNAZ, K., HORELT, A. - Liposomal amphotericin B in the treatment of visceral leishmaniasis in immunocompetent patients. Fund. Clin. Pharmacol., 2003, 17:183.
15. FOTI, G. - Treatment of visceral leishmaniasis. Minerva Med., 2001, 92:245.
16. CHOI, CHRISTINE, LERNER, EA. - Leishmaniasis as an emerging infection. J. Invest. Dermat., 2001, 6:175.
17. BOUREE, P. - Aide-memoire de parasitology et de patologie tropicale. Ed. Masson (Paris), 1989.

• Timeviewed: 7635 times