Leiomiomul de veziculã biliarã

Introducere
Litiaza vezicularã poate coexista cu alte afectiuni concomitente ale colecistului. În literaturã sunt semnalate cu frecventã aproximativ constantã cazuri de calculocancer, situatie deosebit de gravã cu prognostic foarte rezervat. Mult mai rar, sunt citate asocierea litiazei cu tumorile benigne ale veziculei biliare. Dintre acestea, leiomiomul, formatiune generatã de proliferarea tesutului muscular neted din peretele colecistului, este extrem de rar întâlnitã (1). Având în vedere aceste considerente, prezentãm observatia clinicã pe care am întâlnit-o în experienta noastrã.

Prezentare de caz
Bolnava N.V., sex feminin, 70 ani, s-a internat în Clinica Chirurgie I S.U.U.B. (F.O 59357/349 din 28.02.2000) pentru: dureri colicative repetate în hipocondrul drept, însotite de un sindrom dispeptic de tip biliar. Echografia abdominalã a pus în evidentã existenta mai multor calculi în lumenul veziculei biliare. Se intervine chirurgical (V.C.O. Nr. 301 / 07.03.2000) si se practicã colecistectomie bipolarã laparoscopicã pentru colecistitã cronicã scleroatroficã. La examinarea colecistului dupã extirpare se constatã în lumen, pe lângã calculi, existenta unei formatiuni tumorale dure, bine delimitate, de circa 1,5/2,5 cm. Examenul histopatologic extemporaneu al tumorii a precizat natura benignã a ei, ceea ce ne-a determinat sã finalizãm interventia. Evolutie normalã cu externare a patra zi postoperator. Examenul histopatologic la parafinã: colecistitã cronicã litiazicã cu zone de eroziune ale mucoasei (fig. 1). Leiomiom cu infiltrat limfo-plasmocitar. S-au evidentiat fibre musculare netede hipertrofiate si hiperplaziate, cu dispozitie stelatã (fig. 2). Controalele postoperatorii la sase luni si apoi anual, nu au semnalat modificãri clinice sau echografice.

Discutii
Tumorile benigne ale colecistului (încadrate în capitolul polimorf de colecistoze hiperplastice) sunt rare si de obicei asimptomatice. Pe studii largi, le gãsim citate în circa 1% din colecistectomiile laparoscopice. Cele mai frecvente sunt: adenomul simplu sau papilar, adenomiomul, polipii, tumorile cu celuie granulare, neurofibroamele (2). Între acestea, leiomiomul constituie o eventualitate si mai rar întâlnitã.
Dezvoltarea tumorii poate surveni pe un colecist litiazic sau nelitiazic, o relatie directã de cauzalitate între cele douã conditii patologice nefiind încã stabilitã (3).
În mod obisnuit, diagnosticul preoperator se pune echografic, atunci când pacientii cu o simptomatologie dispepticã, sau mai rar dureroasã, efectueazã o astfel de investigatie. Imaginea tipicã este aceea de îngrosare semnificativã (peste 7 - 8 mm) a peretelui vezicular la nivelul corpului, dar mai ales la nivel fundic.
Este posibil ca unele dintre tumori sã nu fie diagnosticate datoritã prezentei concomitente a litiazei. Fie cã atentia examinãrii scade dupã ce calculii au fost observati, fie cã datoritã "mirajului primei leziuni" imaginea hiperechogenã fundicã este confundatã cu un calcul situat decliv (dar fãrã con de umbrã posterior !).
O parte din tumorile benigne ale veziculei biliare, inclusiv leiomiomul, apar ca surprize fie intraoperator sau chiar mai mult, la terminarea interventei atunci când colecistul este deschis pentru examinarea macroscopicã a piesei operatorii, asa cum s-a întâmplat si în cazul prezentat de noi.
Anatomo-patologic, apare la inspectie ca o tumorã bine delimitatã, de culoare alb-cenusie, de consistentã fermã sau uneori cu aspect gelatinos (când sunt prezente arii mixoide).

Microscopic se constatã în mod specific proliferare de fibre musculare netede hipertrofiate, hiperplaziate, dispuse în fascicule, care se intersecteazã. Celulele sunt fuziforme, cu citoplasmã abundentã intens acidofilã, nucleul fiind asezat central, cu margini drepte, în formã de trabuc (fig. 3). Absenta polimorfismului nuclear si a activitãtii mitotice pledeazã pentru benignitate (4). Este prezent uneori un infiltrat inflamator limfoplasmocitar, care s-a remarcat si la bolnava noastrã.
Diagnosticul diferential cu neoplasmul de veziculã biliarã se impune din primul moment, cel putin pentru tumorile de dimensiuni moderate. Diferentierea de leiomiosarcom este adeseori o problemã delicatã, dat fiind faptul cã limitele între benign si malign sunt dictate doar de intensitatea activitãtii mitotice. Numai în baza examenului histopatologic se poate stabili diagnosticul cu sigurantã.
Dacã tumora (cu aparentã benignã) este descoperitã echografic preoperator, devine una dintre indicatiile rare, dar posibile, ale colecistectomiei laparoscopice. Se considerã însã cã doar tumorile de cel mult un cm diametru au indicatie de colecistectomie laparoscopicã, în timp ce pentru tumorile mai mari, datoritã riscului de a fi maligne sau malignizate, interventia trebuie sã fie deschisã (5). Examenul histopatologic extemporaneu se impune intraoperator pentru a exclude un neoplasm de veziculã biliarã, afectiune ce necesitã o cu totul altã atitudine chirurgicalã.
În cazul asocierii cu litiaza vezicularã, indiferent dacã tumora este sau nu diagnosticatã preoperator, sub rezerva cofirmãrii benignitãtii prin examen histopatologic, colecistectomia laparoscopicã este interventia suficientã, care rezolvã adecvat ambele afectiuni (6).
Dintre complicatiile evolutive posibile ale leiomiomului sunt citate: hemoragia, necrobioza, degenerarea malignã (7, 8). Prin cresterea sa în dimensiuni, poate stânjeni sau chiar bloca evacuarea bilei din colecist. Se favorizeazã astfel litogeneza si chiar aparitia unor episoade de colecistitã acutã.
În experienta noastrã am consemnat un singur caz de leiomiom vezicular descoperit întâmplãtor la examinarea imediat postoperatorie a piesei, gest pe care-l considerãm absolut obligatoriu (fig. 4, 5).
Pacienta, în vârstã de 70 de ani, a fost internatã pentru o simptomatologie dureroasã colicativã intermitentã de hipocondru drept, în contextul diagnosticãrii echografice a mai multor calculi veziculari. Examenul ultrasonografic nu a decelat tumora (de aproximativ 1,5 / 2,5 cm) în grosimea peretelui colecistic, probabil datoritã si faptului cã acesta avea aspect scleroatrofic, si era mulat pe calculi.
Manevrele mai dificile de prehensiune ale veziculei biliare, în absenta unui proces inflamator semnificativ, pot ridica încã din timpul efectuãrii colecistectomiei laparoscopice bãnuiala prezentei unei tumori în lumen.
Examenul histopatologic extemporaneu al piesei de exerezã a precizat: leiomiom cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar, adicã o leziune benignã, ceea ce ne-a determinat sã nu recurgem la alte gesturi suplimentare terapeutice. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu externare la patru zile dupã interventie. Au fost efectuate mai multe controale periodice postoperator, fãrã însã a putea decela modificãri clinice sau echografice.

Concluzii
1. Leiomiomul, tumorã benignã apãrutã prin proliferarea fibrelor musculare netede din peretele colecistului, este un proces patologic extrem de rar întâlnit.
2. Leiomiomul însotit de litiazã vezicularã pune problema diagnosticului diferential cu neoplasmul (calculo-cancer). Numai examenul histopatologic (extemporaneu) poate preciza diagnosticul (9).
3. Echografia uneori s-ar putea sã deceleze existenta tumorii, dar prezenta calculior îngreuneazã mult interpretarea imagisticã, mai ales dacã existã un colecist scleroatrofic.
4. Colecistectomia laparoscopicã reprezintã gestul tera-peutic recomandat si suficicient, numai dacã natura benignã a tumorii este precis stabilitã histopatologic.
5. Examinarea piesei operatorii, imediat dupã extragerea colecistului, se impune ca un gest absolut obligatoriu pentru diagnosticul real, corect si complet. Numai procedând astfel, am putut descoperi în lumenul veziculei extirpate, alãturi de calculi, prezenta formatiunii, care s-a dovedit a fi un leiomiom.

Bibliografie
1. Palade, R. - Colecistopatii cronice nelitiazice. În "Manual de Chirurgie" sub redactia lui Palade R., vol. 2, Ed. ALL (Bucuresti) 2002, pag. 116-118.
2. Angelescu N - Colecistopatii cronice nelitiazice. În "Tratat de Patologie Chirurgicaã" sub redactia lui Angelescu N, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1949-1960.
3. Enzinger F.M. - S.W. "Soft tissue tumors" , C.V. Mosby comp, 1983
4. Dutu, R. - Diagnosticul morfologic al sarcoamelor tesuturilor moi si organelor. Ed. Medicalã (Bucuresti) 1991.
5. Kubota, K. et al. - How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy?. Surgery, 1995, 117:481.
6. Angelescu, N., Angelescu, M. - Colecistopatii cronice nelitiazice. În "Chirurgie Generalã" sub redactia lui Angelescu N, Andronescu P.D., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2000, pag. 609-617
7. WaY, L.W. - Curent surgical diagnosis and treatment, edition 9, Appleton -Lange Medical Book, 1991, pag. 552-553.
8. Rosai, J. - Ackerman`s Surgical Pathology. C. V. Mosby comp. 1989.
9. Toda, K. - Significance of laparoscopic excisional biopsy for polypoid lesions of the gallbladder. Surg. Laparosc. Endosc., 1995, 5:267.

• Timeviewed: 5734 times