Lavajul peritoneal precoce si prelungit prin abord laparoscopic în pancreatita acutã severã

Introducere
Se cunoaste de mai mult timp cã revãrsatul lichidian intraperitoneal în pancreatita acutã (PA) este toxic prin continutul sãu enzimatic. Pentru a contracara efectele acestuia s-a imaginat lavajul peritoneal care însã prin rezultatele contradictorii oferite în timp nu a convins cã ar influenta evolutia bolii. Prezenta cercetare încearcã reconsiderarea acestei metode într-o variantã tehnicã nouã.

Material si Metodã
Studiul s-a realizat pe un eşantion de 35 subiecti internati cu pancreatitã acutã severã în perioada 01.01.2006-31.03.2008. Dintre aceştia, 16 pacienti au format grupul A, la care s-a utilizat metoda lavajului şi drenajului peritoneal precoce şi prelungit pe cale laparoscopicã, iar 19 au format grupul C, ei fiind tratati cu metodele cunoscute şi acceptate în prezent.
Diagnosticul de pancreatitã acutã a fost stabilit conform criteriilor acceptate în prezent, şi anume durere abdominalã cu anumite caracteristici şi într-un context clinic semnificativ şi pe baza creşterii de minim trei ori a amilazelor serice şi urinare. Amilazele au fost determinate prin metoda fotometricã, intervalul de referintã fiind de 28-100U/L în ser şi 28-400U/L în urinã. Severitatea formei clinice a fost apreciatã conform criteriilor de la Atlanta. Prezenta minimã a unei disfunctii organice a permis încadrarea cazului în grupul pancreatitelor acute grave. Evidentierea necrozei şi a altor complicatii locale, care atestã severitatea bolii, s-a realizat cu ajutorul examinãrii computer-tomografice cu substantã de contrast.
Pentru o încadrare mai fidelã a subiectilor în ceea ce priveşte forma clinicã de boalã, s-au utilizat concentratiile serice ale proteinei C reactive (CRP) în a doua şi a şaptea zi de la internare şi ale interleukinei 6, marker recunoscut al severitãtii PA.
În a treia zi de la internare subiectii lotului A sunt supuşi interventiei chirurgicale pe cale laparoscopicã. Dupã insertia trocarelor, se exploreazã cavitatea peritonealã, stabilindu-se un bilant lezional care cuprinde atât forma clinicã de pancreatitã cât şi gradul afectãrii altor organe intraabdominale. Se recolteazã lichid intraperitoneal în vederea dozãrii interleukinei 6. Se efectueazã lavaj peritoneal şi se monteazã douã tuburi de dren, unul subhepatic şi celãlalt în spatiul Douglas. Postoperator se efectueazã lavaj peritoneal prelungit cu ser fiziologic, discontinuu, în functie de presiunea intraabdominalã şi de statusul functional cardiorespirator. Durata acestui lavaj este de 7 zile. În a treia şi în a şaptea zi postoperator (în ziua suprimãrii drenajului) se recolteazã lichid de lavaj în vederea determinãrii concentratiei interleukinei 6 care este dozatã în ser în a treia şi a zecea zi de la internare, adicã în ziua instituirii, respectiv a suprimãrii lavajului. Au fost utilizate kituri Ray Bio Human IL-6 de la firma Ray Bio Cat iar determinarea s-a realizat prin metoda ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Subiectii lotului C sunt tratati conform metodelor cunoscute şi acceptate în prezent. La aceşti subiecti s-au determinat concentratiile plasmatice ale interleukinei 6 în prima şi a zecea zi de la internare.
Prelucrarea statisticã a datelor obtinute s-a realizat cu programul Excel 2003. Variabilele calitative au fost analizate cu testul Hi pãtrat iar cele cantitative cu testul t şi testul Z. O valoare a probabilitãtii p mai micã de 0,05 (p<0,05) a fost consideratã semnificativã statistic.

Rezultate
Vârsta medie a eşantionului a fost de 55,7 ani, extremele fiind de 31, respectiv 83 ani. Dintre cei 35 subiecti, 22,8% (n=8) au fost femei iar 79,2% (n=27) au fost bãrbati. Etiologia pancreatitei acute severe a fost biliarã în 39% (n=14), alcoolicã în 26% (n=9), dislipidemicã în 20% (n=7), toxicã în 3% (n=1), posttraumaticã în 3% (n=1) şi idiopaticã în 9% (n=3).
Disfunctiile organice au fost prezente în 30 cazuri (85,7%), durata medie a acestora fiind de 12,8 zile. Dacã însã la subiectii cu lavaj peritoneal durata medie a fost de 8 zile, la cei tratati conventional aceasta a fost de 17,7 zile. Infectia necrozelor s-a produs în 31,4% (n=11). La subiectii lotului A aceasta a fost prezentã în 3cazuri (18,7%) iar la subiectii lotului B în 8 cazuri (42,1%).
Complicatiile survenite la subiectii lotului cu şi fãrã lavaj peritoneal sunt prezentate în Tabelul 1. În Tabelul 2 este redat necesarul de tratament chirurgical la subiectii celor douã loturi.
Mortalitatea globalã la nivelul eşantionului a fost de 25,7% (n=9). Structura deceselor (precoce şi tardive) la nivelul celor douã loturi este reprezentatã în Tabelul 3.
Spitalizarea medie a fost de 25,8 zile la subiectii lotului A şi de 35,8 zile la cei ai lotului B, diferenta fiind semnificativã statistic.

Având ca scop evaluarea influentei lavajului peritoneal prelungit asupra rãspunsului inflamator din PAS s-a efectuat o comparare a concentratiilor serice şi peritoneale ale IL-6 la subiectii cu şi fãrã lavaj în diverse momente ale evolutiei. Astfel, în Graficul 1 şi Graficul 2 sunt redate concentratiile serice ale acestei citokine în prima şi în a zecea zi de la internare la subiectii lotului B, împreunã cu linia de tendintã a acestor concentratii. Pentru comparare, în Graficele 3 şi 4 sunt reprezentate concentratiile serice ale IL-6 la subiectii lotului A în a treia şi a zecea zi de la internare, adicã în ziua instituirii, respectiv în ziua suprimãrii lavajului peritoneal prelungit. De asemenea, nivelurile peritoneale ale IL-6 la subiectii lotului A în a treia, a şasea şi a zecea zi de la internare se regãsesc în Graficele 5, 6 şi 7.

Discutii
Lavajul peritoneal a fost utilizat prima oara în PA de Wall în 1965 (1) în încercarea de a împiedica absorbtia în circulatia generalã a enzimelor aflate în concentratie mare la nivelul ascitei. În cee ce priveşte valoarea sa terapeuticã, studiile din ani 70-90 au oferit rezultate contradictorii. În timp ce unele (2,3) gãseau o scãdere a mortalitatii precoce, fãrã modificarea a celei tardive, prin complicatii septice, altele (4,5,6) nu înregistrau nici un beneficiu. În încercarea de îmbunãtãtire a performantelor, s-a raportat şi lavaj peritoneal cu aprotininã (7).
Lavajul şi drenajul peritoneal subsecvent precoce este definit ca lavajul şi drenajul cavitãtii peritoneale care este instituit în primele 72 ore de la debutul PA (8). Acesta poate fi scurt (maxim 96 ore) sau prelungit (minim o sãptãmânã). În ultimii ani aceastã metodã a început sã fie reconsideratã datoritã mai bunei întelegeri a fiziopatologiei PA.
Peste 60% dintre bolnavii cu PA dezvolt un revãrsat peritoneal cu un pronuntat efect citotoxic şi vasoactiv (9). Astãzi se cunoaşte cã în primele 6 ore de la debutul PA creşte concentratia citokinelor în spatial peritoneal, urmate la scurt timp de mobilizarea leucocitelor neutrofile (10). Ulterior, celularitatea se schimbã, predominând macrofagele în peste 90% (11), prezentã care semnificã extinderea inflamatiei de la pancreas la cavitatea peritonealã (12).
S-a dovedit în modele experimentale (13) cã exudatul peritoneal din PA favorizeazã translocatia bacterianã prin creşterea permeabilitãtii intestinului. În plus, mediatori inflamatori absorbiti la nivelul seroasei peritoneale ajung în circulatia generalã şi precipitã insuficientele organice, conferind cavitatii peritoneale nu un simplu rol de rezervor ci acela de cale de transfer spre circulatia sistemicã.
În concordantã cu aceastã idee, recent a apãrut teoria compartimentãrii rãspunsului inflamator în PA (14). Aceasta este argumentatã de evidentierea unei concentratii a citokinelor mai mare în ascitã decât în limfã sau în plasmã, ceea ce sugereazã o origine splanhnicã a acestora şi anume de la nivelul macrofagelor peritoneale. Acest gradient presupune un transfer al citokinelor care ajung în circulatia generalã prin circulatia portalã şi suprahepaticã. Mai mult decât atât, cel putin în prima sãptãmânã, în timp ce la nivelul compartimentului peritoneal existã o netã activitate proinflamatoare, determinatã mai ales de niveluri crescute de IL-1b(interleukina 1b) şi TNF-a (tumor necrosis factor a), în limfã şi în circulatia sistemicã existã un rãspuns antiinflamator dominant, datoritã prezentei naturale de sTNF-R (soluble TNF receptor) şi IL-1RA (IL-1 receptor antagonist). Acest fenomen este un argument în plus al balantei între raspunsul pro- şi antiinflamator. În plus, ineficienta drenajului toracic şi a hemofiltrãrii se explicã prin faptul cã sursele sintezei citokinelor sunt situate, în formele severe de PA, la distantã de pancreas şi de macrofagele peritoneale şi anume la nivelul organelor devenite insuficiente.
Astfel, apare logicã ideea întreruperii unui mecanism fiziopatologic important în amplificarea bolii prin îndepãrtarea activã a exudatului peritoneal. Şi aceasta cât mai aproape de debutul bolii, pentru cã dupã 48-72 ore în majoritatea cazurilor se instaleazã disfunctiile organice. Deşi în modelele experimentale rezultatele sunt mai mult decât încurajatoare, în studiile umane rezultatele sunt controversate datoritş momentului instituirii lavajului şi a duratei mentinerii acestuia, în majoritatea cazurilor fiind un lavaj scurt. În timp s-a demonstrat cã lavajul peritoneal precoce determinã scãderea necesarului de terapie intensivã şi a necesarului de tratament chirurgical precum şi durata spitalizãrii, mai ales în varianta prelungitã (15).
Motivul îl constituie atenuarea rãspunsului inflamator initial, fapt demonstrat de acest studiu care a oferit rezultate similare. Astfel, la subiectii tratati conventional concentratia sericã a interleukinei 6 se mentine la valori ridicate dupã zece zile de tratament. Linia de tendintã a acestor concentratii este similarã cu cea a concentratiilor serice şi peritoneale ale IL-6 la subiectii din lotul A dupã trei zile de lavaj, fapt ce obiectiveazã ineficienta lavajului peritoneal scurt. Cauza acestui comportament în aceste situatii este magnitudinea considerabilã a procesului inflamator, aflat în plinã desfãşurare. Dupã o sãptãmânã de lavaj, însã, tendinta concentratiilor serice şi peritoneale ale IL-6 este descrescãtoare, ceea ce denotã o ameliorare a rãspunsului inflamator initial. În varianta propusã de noi se adaugã posibilitatea unui diagnostic pozitiv mai precis şi scãderea riscului leziunilor iatrogene prin punctie diagnosticã în conditiile avantajelor oferite de abordul miniinvaziv. De asemenea, favorizeazã instituirea precoce a nutritiei enterale prin efectuarea jejunostomiei pe cale miniinvazivã în acelaşi timp operator. Alt avantaj îl constituie evitarea tratamentului chirurgical pe cale deschisã, mai ales cu scop diagnostic în formele cu abdomen acut, care nu este recomandat în prima fazã evolutivã a bolii, fiind generator de morbiditate şi mortalitate suplimentare. O limitare a metodei o constituie situatiile cu distensie abdominalã marcatã prin ileus paralitic în care augmentarea presiunii intraabdominale şi aşa crescute nu ar fi de dorit. Totuşi, considerãm cã durata scurtã, de maxim 30 minute, combinatã cu avantajele amintite, recomandã recurgerea la aceastã manoperã în formele severe de pancreatitã acutã. Cu atât mai mult cu cât utilizarea acestei metode nu încarcã evolutia cu morbiditate şi mortalitate suplimentare, fapt subliniat şi de alte studii (16).
Pledoaria pentru lavajul prelungit, cu durata de minim o sãptãmânã, este argumentatã şi de faptul cã acest studiu obiectiveazã ineficienta lavajului scurt prin scãderea nesemnificativã statistic a concentratiei serice şi peritoneale a interleukinei 6, ceea ce denotã cã dupã numai câteva zile de lavaj nivelurile mediatorilor proinflamatori sunt ridicate iar procesul inflamator se aflã în plinã desfãşurare, cu o magnitudine considerabilã, similar cazurilor tratate conventional.
În concluzie, premizele fiziopatologice amintite, împreunã cu rezultatele acestei cercetãri (obiectivarea scãderii interleukinei 6 atât în ser cât mai ales în lichidul de lavaj, scãderea morbiditãtii şi a mortalitãtii, atât precoce cât mai ales tardive, prin sepsis, precum şi a necesarului de tratament chirurgical) şi în aşteptarea punerii la punct a terapiei antimediatori, lavajul peritoneal rãmâne o metodã accesibilã şi utilã în tentativa de îndepãrtare a citokinelor şi a altor mediatori proinflamatori din sectorul peritoneal. Mai mult decât atât, poate deveni o componentã importantã a managementului PA, cu conditia instituirii sale precoce, în primele 24-48 ore, şi a mentinerii sale cel putin o sãptãmânã.

Bibliografie
1. Wall, A.J. - Peritoneal dialysis in the treatment of severe acute pancreatitis. Med. J. Aust., 1965, 2:281.
2. Ranson, JH., Berman, RS. - Long peritoneal lavage decreases pancreatic sepsis in acute pancreatitis. Ann. Surg., 1990, 211:708.
3. Ranson, J.H., Spencer, F.C. - The rol of peritoneal lavage în severe acute pancreatitis. Ann Surg., 1978, 187:565.
4. Ihse, I., Evander, A., Gustafson, I., Holmberg, JT. - Influence of peritoneal lavage on objective prognostic signs in acute pancreatitis. Ann. Surg., 1986, 204:122.
5. Mayer, A.D., McMahon, M.J., Corfield, A.P., Cooper, M.J., Williamson, R.C., Dickson, A.P., Shearer, M.G., Imrie, C.W. - Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1985, 312:399.
6. Wilson, C., Imrie, C.W. - Current concepts in the management of pancreatitis. Drugs, 1991, 41:358.
7. Berling, R., Borgstrom, A., Ohlsson, K. - Peritoneal lavage with aprotinin in patients with severe acute pancreatitis. Effects on plasma and peritoneal levels of trypsin and leukocyte proteases and their major inhibitors. Int. J. Pancreatol., 1998, 24:9.
8. Zhang, W.Z. - Early definitive surgery în the management of severe acute pancreatitis. Hepatobilliary Pancreat. Dis. Int., 2003, 2:496.
9. Dugernier, T., Laterre, PF., Reynaert, MS - Ascites fluid în severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy. Acta Gastroenterol. Belg., 2000, 63:264.
10. Mikami, Y., Takeda, K., Shibuya, K., Qiu-Feng, H., Egawa, S., Sunamura, M., Matsuno, S. - Peritoneal inflammatory cells în acute pancreatitis: Relationship of infiltration dynamics and cytokine production with severiry of illness. Surgery, 2002, 132:86.
11. Takeyama, Y., Nishikawa, J., Ueda, T., Hon, Y., Yamamoto, M., Kuroda, Y. - Involvement of peritoneal macrophage în the induction of cytotoxicity due to apoptosis in ascitic fluid associated with severe acute pancreatitis. J. Surg. Res., 1999, 82:163.
12. Mikami,Y., Takeda,K., Shibuya,K., Qiu-Feng, K., Shimamura, H., Yamauchi, J., Egawa, S., Sunamura, M., Yagi, H., Endo, Y., Matsuno, S. - Do peritoneal macrophages play an essential role în the progression of acute pancreatitis în rats? Pancreas, 2003, 27:253.
13. Cicalese, L., Sahai, A., Sileri, P., Rastellini, C., Subbotin,V., Ford, H., Lee, K. - Acute pancreatitis and bacterial translocation. Dig. Dis. Sci., 2001, 46:1127.
14. Dugernier, T.L., Laterre, P.F., Wittebole, X., Roeseler, J., Latinne, D., Reynaert, M.S., Pugin, J. - Compartmentalization of the inflammatory response during acute pancreatitis. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2003, 168:148.
15. Schroder, T., Sainio, V., Kivisaari, L., Puolakkainen, P., Kivilaasko, E., Lempinen, M. -Pancretic resection versus peritoneal lavage în acute necrotizing pancreatitis. A prospective randomized trial. Ann. Surg., 1991, 214:663.
16. Platell, C., Cooper, D., Hall, J.C. - A meta-analysis of peritoneal lavage for acute pancreatitis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, 16:689.

• Timeviewed: 7791 times