Laparostomia in tratamentul infectiilor grave intraperitoneale

Chirurgia este modalitatea principalã prin care se trateazã infectiile grave intraperitoneale, cauzate cel mai adesea de perforatia organelor cavitare, necroza peretelui gastrointestinal sau pancreatita necrozantã.
Kirschner, incã din 1926, a definit obiectivele principale ale tratamentului chirurgical.
1. eliminarea sau controlul sursei;
2. reducerea contaminãrii peritoneale prin debridare si lavaj;
În ce priveste insã strategia ulterioarã existã o mare varietate de opinii. Acestea variazã de la o politicã conservatoare - "wait and see", panã la cele mai agresive metode, cum sunt reinterventiile planificate.
Astfel, se poate opta pentru:
- inchiderea abdomenului cu sau fãrã drenaj si urmãrirea evolutiei;
- lavaj peritoneal continuu si inchiderea abdomenului, cu urmãrirea evolutiei;
- drenajul deschis - laparostomia
- reinterventiile planificate
Legat de aceste opinii, am efectuat un studiu retrospectiv care se referã la utilizarea laparostomiei in tratamentul infectiilor grave intraperitoneale.

Material si Metodã
În intervalul august 1995-ianuarie 2003 au fost studiati 18 pacienti cu infectii grave intraperitoneale la care s-a practicat acest procedeu. Pacientii aveau varste intre 17-68 ani, 8 au fost femei si 9 bãrbati.
Sursa infectiei peritoneale:
- in 5 cazuri au fost peritonite postoperatorii;
· 3 cazuri cu peritonite dupã rezectie gastricã pentru ulcer- douã fistule anastomotice si 1 abces subfrenic stang;
· 1 caz cu peritonitã generalizatã si infectie necrozantã a peretelui abdominal dupã colecistectomie;
· abcese multiple intraperitoneale dupã apendicectomie - 1 caz
- infectii grave peritoneale in pancreatita acutã necrotico-hemoragicã au fost intalnite in 6 cazuri (5 pancreatite au fost de cauzã alcoolicã, una de cauzã biliarã)
- infarctul intins entero-mezenteric cu necrozã si perforatie a fost sursa peritonitei intr-un caz
- tumori intestinale perforate s-au inregistrat in 3 cazuri (o tumorã de intestin subtire (jejun) si douã tumori rectale
- o apendicitã acutã gangrenoasã a declansat o peritonitã generalizatã gravã la un bolnav sub corticoterapie pentru purpurã trombocito-penicã
- perforatii traumatice de intestin subtire - un caz
- flegmon piostercoral cu necrozã intinsã de perete abdominal - un caz
- necrozã gastricã postcausticã intr-un caz
În toate cazurile a fost eliminatã sursa de contaminare prin: rezectia tumorilor perforate, necrectomie pancreaticã, enterectomie cvasitotalã in infarctul mezenteric extins, sutura perforatiei traumatice de intestin subtire, apendicectomia (apendicele fiind de fapt autoamputat plutind intr-o masã de necrozã), rezectie de perete abdominal in necroza parietalã dupã flegmon piostercoral, gastrectomie totalã in necroza gastricã perforatã.
În cazul fistulelor anastomotice s-a realizat dirijarea acestora.
Reducerea contaminãrii s-a realizat prin debridare si lavaj abundent intraperitoneal cu ser fiziologic si solutii antiseptice de tip povidone-iodine.
Optiunea pentru laparostomie a fost motivatã de:
- hipersepticitatea continutului (aspectul lichidului peritoneal era purulent, extrem de fetid, in unele cazuri chiar fecaloid);
- vechimea peritonitei (in unele cazuri 3-7 zile), imbrãcand aspectul pseudoocluziv;
- bolnavi in impas imunologic (neoplazici, corticoterapie) si bineinteles,
- semnele generale ale unei infectii severe (scorul Apache II a fost apreciat intre 14-30 puncte).
În 12 cazuri laparostomia a fost efectuatã ca interventie primarã iar in 6 cazuri la reinterventie: 3 cazuri dupã rezectii gastrice, un caz dupã colecistectomie, un caz dupã apendicectomie si un caz dupã 2 interventii anterioare pentru pancreatitã acutã. Laparostomia s-a realizat intotdeauna cu contentia masei viscerale. În primele cazuri am utilizat un camp de tifon ulterior plasã de Dacron ce a fost suturatã la marginile aponevrotice. S-a asociat de asemenea in toate cazurile drenajul multiplu al cavitãtii peritoneale, cu tuburi exteriorizate prin contraincizii.
Zilnic sau de douã ori pe zi s-a schimbat pansamentul cu irigarea materialului protetic cu ser fiziologic. La pacientii care au supravietuit a fost suprimat fãrã incoveniente (nu am constatat aderente) intre 7-12 zile postoperator. Întotdeauna subjacent am constatat un tesut de granulatie ferm, ce sangera foarte putin, acoperit mai mult sau mai putin de secretii, care ne-au permis realizarea suturii secundare dupã verificarea sterilitãtii intre ziua 14 si 25 de la operatie.
La un bolnav plasa fiind foarte bine toleratã a fost extrasã cand s-a practicat cura eventratiei.

Rezultate
Mortalitatea postoperatorie a fost de 50% (9 din 18 cazuri). Majoritatea deceselor s-au produs in primele 72 ore prin evolutia gravã, rapidã a socului septic care nu a rãspuns la terapia de resurcitare. Cea mai mare mortalitate s-a inregistrat in peritonitele secundare perforatiilor tumorale (3 pacienti - 3 decese) si in pancreatitele acute (4 pacienti - 3 decese).
Nu am inregistrat complicatiile imputate laparostomiei: evisceratii, fistule, hemoragii, pierderi excesive de lichid.
Cicatrizarea plãgii s-a realizat prin suturã secundarã efectuatã dupã granularea plãgii intre ziua 14 - 21 postoperator.
Durata de spitalizare a fost cuprinsã intre 4 sãptãmani si 2 luni.
O duratã mai lungã de spitalizare am inregistrat-o la pacientii la care laparostomia a fost efectuatã la reinterventii.
Interventiile de reconstructie parietalã au fost efectuate dupã 3-4 luni la 2 dintre pacienti.

Discutii si Concluzii
Laparostomia a fost initial aplicatã in Franta (15), principiul acestei tehnici fiind acela de a trata cavitatea peritonealã ca pe un abces, laparostomia trebuind sã asigure drenajul liber al exudatului si un acces liber in cavitatea peritonealã.
În practicã insã drenajul liber devine improbabil dupã 1-2 zile ca o consecintã a aderentelor rapide, realizate de depozitele de fibrinã. Accesul liber in cavitatea peritonealã permite insã revizuirile si debridãrile repetate.
Lãsand abdomenul deschis, riscul evisceratiei continutului abdominal, aparitia fistulelor si dezvoltarea eventratiilor conjugatã cu problemele de nursing au fost limitele majore ale acestui procedeu. Aceste neajunsuri au generat aplicarea unor alternative ce au combinat decompresiunea cu contentia organelor intraperitoneale. În ideea obliterãrii temporare a laparostomiei s-au utilizat plase de silastic, cauciuc siliconat, folii polistratificate de polietilen, combinatii folii-proteze, mese protetice (Marlex, Dacron, etc.) cu sau fãrã aditionarea unui fermoar.
Principalul avantaj al acestui procedeu il constituie decompresiunea abdomenului, decompresiune extrem de beneficã mai ales in primele zile postoperatorii.
Studiile recente (6, 11) au demonstrat dezvoltarea unei hiperpresiuni in cavitatea abdominalã in cursul evolutiei infectiilor grave peritoneale, hiperpresiune ce realizeazã sindromul de compartiment abdominal.
Acest fenomen, adesea subestimat in chirurgia abdominalã, altereazã functia respiratorie, cardiacã si renalã. În peritonitele grave, unde toti parametrii fiziologici sunt deja afectati, si unde conditiile aparitiei unei hiperpresiuni intraabdominale sunt create de dezvoltarea unui edem visceral masiv (accentuat si de resuscitarea volemicã agresivã), ileusului, a acumulãrii colectiilor necrotico-purulente, si unde inchiderea abdomenului se executã aproape de regulã sub tensiune, utilizarea laparostomiei apare ca un procedeu logic.
Suprimarea presiunii intraabdominale influen-teazã ventilatia, debitul cardiac, functia renalã, circulatia splahnicã si previne cresterea presiunii intracraniene.
Aceste efecte pozitive pot contribui la influen-tarea prognosticului cu reducerea mortalitãtii si morbiditãtii, in conditiile in care nu s-au instalat deja manifestãrile ireversibile ale socului septic. (1, 3, 9, 16).
Karimov, intr-un studiu comparativ, utilizand la pacientii cu peritonite severe lavajul - drenajul peritoneal constatã o mortalitate de 45,7% si o morbiditate de 52,6%, fatã de lavajul peritoneal continuu (37.9% respectiv 41%) si laparostomia (27,1% respectiv 20,6%) (8).
Rezultate asemãnãtoare obtine si Nespoli cu o reducere a mortalitãtii de la 42% la 25,8%.
În cazuistica noastrã, mortalitatea postoperatorie a fost de 50% dar si cazurile au fost de o gravitate deosebitã: scorul APACHE II inregistrat a fost in medie de 22: 26,5±3,5 la pacientii decedati si de 20,7±6 la cei care au supravietuit.
Un studiu efectuat de Padalino constatã o mortalitate de 27% dar pe un lot de pacienti care inregistreazã un indice APACHE II de 11,3±4 la supravietuitori si 17,5±5 la decedati. (13)
Vittadello raporteazã o mortalitate de 38,3% pe 60 de pacienti cu un scor APACHE in medie de 19,7 (11).
O indicatie aparte o constituie infectiile grave datorate pancreatitei acute, unde necesitatea si utilitatea reinterventiilor a fost demonstratã. Laparostomia permite revizuiri repetate, efectuate zilnic sau o frecventã impusã de evolutia fenomenului septic, cu minimum de traumatism.
Padalino, pe 19 pacienti tratati prin acelasi procedeu si care la internare aveau un scor APACHE in medie de 15,9, obtine o mortalitate de 21% dar cu un control al sepsisului de 94,8%, conditii in care au fost efectuate in medie cate 19 debridãri la fiecare pacient. În cea mai lungã spitalizare, de 140 zile, au fost efectuate 32 debridãri.
Fugnier, inlocuind reinterventiile "on demand", foloseste necrosectomia si laparostomia cu reinterventii planificate la 48 ore si obtine o scãdere a mortalitãtii de la 58% la 28%. Ulterior aceasta s-a redus la 17% cand revizuirile au fost planificate individual. (4)
Dietrich, pe 208 pacienti cu pancreatitã acutã, asociazã excizia necrozei cu laparostomia si lavaj si obtine o reducere a mortalitãtii de la 49,2 la 16,4% (2).
Nespoli comparã lavajul peritoneal continuu cu laparostomia in pancreatitã acutã si constatã cã la un scor APACHE mai mare de 15, laparostomia imbunãtãteste supravietuirea; la pacienti cu scorul sub 10-15 rezultatele sunt similare, iar sub 10 tratamentul deschis poate fi considerat prea invaziv (13).
În cazuistica noastrã am inregistrat o mortalitate ridicatã - 3 din 4 pacienti au murit. Aceasta poate fi motivatã de gravitatea extremã a cazurilor. Calcularea indicelui APACHE a constatat valori intre 25 si 29 la pacientii care au decedat. Pacientii care au supravietuit aveau in medie un scor de 24. De asemenea, acesti bolnavi au prezentat necroze intinse interesand si colonul si mezocolonul drept in 2 cazuri iar vasele mezenterice superioare intr-un caz.
Numãrul restrans de cazuri nu ne permite un suport suficient de solid pentru emiterea unor concluzii dar cred cã meritul studiului este punerea in discutie a acestui procedeu terapeutic a cãrui eficientã este sustinutã si rezultatele demonstrate in literatura de specialitate. Ne putem permite insã cateva remarci in legãturã cu avantajele acestui procedeu.
Astfel, la pacientii care au supravietuit:
- ventilatia mecanicã nu a fost necesarã in postoperator;
- durerile postoperatorii au fost de intensitate mult redusã;
- tranzitul intestinal s-a reluat rapid;
- laparostomia protezatã a permis mobilizarea precoce a pacientului;
- neavand insã un studiu comparativ care sã includã pacienti cu un scor APACHE II asemãnãtor tratati prin alte procedee, nu putem afirma o imbunãtãtire a indicelui de mortalitate.
În concluzie, laparostomia este un tratament bun, eficient in peritonitele severe dar trebuie efectuatã inaintea instalãrii stadiului ireversibil al socului septic.
În ciuda progreselor realizate in terapia microbianã, reanimãrii si utilizãrii procedeelor chirurgicale adaptate individual, mortalitatea s-a redus de la 70% la aproximativ 30%, dar rãmane incã ridicatã. Asocierea unor terapii locale care sã creascã puterea localã de apãrare - "host defense", cum ar fi solutia de lavaj care modificã aderenta bacteriilor la seroasa peritonealã si administrarea intraperitonealã de substante care sã reducã producerea de citokine, de tipul anticorpi antiTNF, oferã perspective de imbunãtãtire a prognosticului acestor bolnavi. (15).

Bibliografie
1. BAILEY C.M., THOMPSON M.W. - Laparostomy for severe intraabdominal infections complicating colo-rectal diseases. Dis. Colon Rectum. 2000, 43 (1):25-30.
2. DIETTRICH H., KAZURCHOK N. - Role of surgery in the treatment of severe acute necrotic pancreatitis. J. Chir., 1993, 130: 358 - 63.
3. FORLANI B., OLIVIERI A., ZANI G.L., CAVALLARI G. - Trattamento ad addomene aperto delle peritoniti massive. Minerva Chir. 1994, vol. 49 nr 11.
4. FUGNIER R. and col. - Necrosectomy and laparostomy - a combined therapeutic concept in acute necrotizing pancreatitis. Eur. J. Surg. 1995, 161 (2):103-107.
5. GUERCIO M., HANICH E., GUERCIO E. - Surgical treatment of acute pancreatitis using the open abdomen technique. Minerva Chir., 1994, 49: 503
6. TÕNS C., SCHACH T. - Abdominal compartiment syndrome. Chirurgie. 2000, 71(8) : 918-26.
7. HENKEN R., GANDAWIDJAJ A., HAN T. - Peritonitis: pathophysiology and local defense mechanisms. Hepato-Gastroenterology. 1997, 44: 927-936.
8. KARIMOV G. and col. - Differentiated treatment of generalized peritonitis. Khirurgiia (Mosk). 1993, jul: 35-8.
9. LOSANOFF J.E., KIRIEN T., KJOSSE V. - Mesh-foil laparostomy. J. of the Am. College of Surgeons. 1997, 185 (1): 89-92.
10. MUGHAL M.M., BANCEWICZ J., IRVING M.H. - Laparostomy: a technique for the management of intractable intraabdominal sepsis. Br. J. Surg. 1986, 73:253-9.
11. MUNTEAN V. - Hipertensiunea intraabdominalã si sindromul de compartiment abdominal. Chirurgia 2002, 92(5) : 447- 455.
12. NAZAROV H. and col. - Polymer materials in laparostomy of peritonitis. Khirurgiia (Mosk). 1994, oct: 39-41.
13. PADALLINO P, CHIARA O, DE RAI P, RAVIZZINI C, SEGALA M, ANDREONI B, NESPOLI A, TIBERIO G. - Open treatment in acute severe pancreatitis, Chir Ital., 1995, 47(2):35-42
14. SCHEIM M. - Surgical management of intra-abdominal infections - is there any evidence. Arch. Surg. 2000, 387:1-7.
15. VAN GOOR H. - Surgical treatment of severe intraabdominal infections. Hepato-Gastroenterology 1997, 44: 975- 981.
16. WITTMAN D.H., APRAHAMIAN C., BERGSTEIN J.M. - Advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastner and Velcro analogue for temporary abdominal closure. W.J.Surg. 1990, 14: 218-26.