Diverticulul lui Meckel este cunoscut la un procent redus din populatie, de circa 2-3% si se manifestã prin suferintã clinicã în special la copil si la adolescent. Cum nu existã nici un simptom si nici un procedeu paraclinic pentru diagnostic de certitudine, adeseori acesti pacienti au fost supusi unei laparotomii exploratorii urmatã de extirparea chirurgicalã a diverticulului.
În epoca laparoscopicã, atat explorarea diagnosticã a cavitatii peritoneale cat si ablatia leziunilor diverticulare beneficiazã din plin de aportul tehnicilor mini-invazive. Experienta acumulatã, desi redusã, este totusi încurajatoare (1-4).
Material clinic
Desi materialul nostru clinic este restrans, el se înscrie pe aceastã linie a înnoirilor.
Prima observatie - este si prima de acest fel în literatura noastrã de specialitate (5). Pacientul în varstã de 14 ani ne este transpus de la Clinica Pediatrie III pentru o hemoragie digestivã inferioarã (HDI) de etiologie necunoscutã. Primul episod a avut loc cu doi ani în urmã, iar ultimul episod cu 5 zile înainte de internare.
La explorãrile de laborator se constatã un grad moderat de anemie: Hb = 9,9%, hematiile = 3.750.000 /mmc, hematocritul = 29%.
Dintre explorãrile paraclinice, ecografia abdominalã este nerelevantã. Scintigrafia cu Tc99 nu s-a practicat.
Cu suspiciunea de diverticul Meckel bolnavul este transpus în clinica noastrã. Operatia s-a efectuat în ziua de 19.04.2000.
Dispozitivul operator a fost urmãtorul: monitorul TV la picioarele pacientului, chirurgul de partea stangã, iar ajutoarele de partea dreaptã. Masa de operatie a fost pozitionatã în Trendelenburg pentru a usura mobilizarea anselor intestinale din fundul de sac Douglas panã în compartimentele superioare ale abdomenului.
Punctele de abord au fost urmãtoarele: unul subombilical pentru trocarul scopic; la cca. 3-4 cm de spinele iliace antero-superioare s-au implantat cate un trocar de 10 mm diametru, prin care, cu ajutorul unor pense Babcock s-a procedat la derularea ileonului. Al patrulea trocar de 12,5 mm diametru, folosit pentru introducerea staplerului, a fost inserat ultimul, într-o pozitie cat mai favorabilã manevrei.
Operatia a început prin explorarea intestinului subtire: s-a plecat de la unghiul ileo-cecal si cu douã pense Babcock s-a fãcut prehensiunea ileonului care a fost astfel tractionat din fundul de sac al lui Douglas. Explorarea trebuie sã fie fãcutã cu multã atentie si cu blandete. Pe marginea sa antimezostenicã a apãrut un diverticul lung de cca. 6 cm, cu o bazã de cca. 2,5 cm. S-a ancorat diverticulul si s-a aplicat un stapler vascular Endo GIA - 30 la baza sa (Fig. 1). Dupã rezectie extragerea s-a fãcut prin trocarul patru.
Piesa operatorie (Fig. 2) prezintã la deschidere lumenul plin cu sange.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, bolnavul a pãrãsit clinica vindecat în ziua patra.
Cea de-a doua observatie se prezintã dupã un interval de doi ani. Ea apartine unui pacient de 11 ani cu mai multe episoade de HDI de etiologie neprecizatã, care dateazã de trei ani. Dupã ultimul episod se interneazã la aceeasi clinicã Pediatricã ca si pacientul precedent. Se face scintigrama cu Tc99 care stabileste prezenta markerului în zona hipogastricã. Celelalte probe de laborator evidentiazã o anemie moderatã.
Cu suspiciunea de diverticul Meckel hemoragic, este transpus în serviciul nostru. Operatia se desfãsoarã conform protocolului descris în cazul anterior. De aceastã datã diverticulul avea 5 cm în axul lung si 1,8 cm în sens transversal. Rezectia s-a fãcut tot cu ajutorul unui stapler vascular.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, bolnavul a pãrãsit clinica în ziua a treia postoperator.
|
|
Suferintele diverticulului nu dispun de o simptomatologie proprie sau mãcar sugestivã. Prezenta sa poate fi suspectatã la copii cu malformatii ale regiunii ombilicale: hernii, fistule, chiste, etc., dar acestea nu au decat o valoare relativã (6).
Suferinta diverticularã apare manifestã pe plan clinic atunci cand se instaleazã complicatiile. La o statisticã de 58 de copii cu diverticul Meckel, Dronov consemneazã 33 HDI, 21 de diverticulite si 4 ocluzii (3). Acestea sunt complicatiile majore pe care le constatã majoritatea autorilor (2, 3, 7, 8, 9, 10, 11). O situatie de exceptie raporteazã Christensen care trateazã un diverticul perforat de un os de peste (12).
Complicatia cea mai frecventã este HDI. Ea survine însã numai în prezenta mucoasei gastrice ectopice în lumenul diverticulului. Acestea determinã aparitia ulceratiilor prin celulele sale acido-secretoare si astfel se declanseazã sangerarea. Pentru evitarea recidivelor se stie cã portiunile de mucoasã trebuiesc îndepãrtate cu ocazia operatiei (3, 9). De obicei sangerarea este destul de abundentã, apare sub formã de melenã sau chiar sange rosu rutilant în scaun, si bineînteles este alarmantã pentru pãrintii copilului.
Dat fiind sediul leziunii si simptomatologia nespecificã, diagnosticul preoperator este dificil si mai mult prezumtiv. El se pune numai în cca. 60-70% din cazuri, fapt la care contribuie si lipsa unor investigatii paraclinice concludente. Ecografia abdominalã si examenul baritat sunt în majoritatea cazurilor greu de interpretat si irelevante. Cel mai uzitat procedeu este la ora actualã cel izotopic: scintigrafia cu Tc99. Desi la începuturile sale procedeul era creditat cu rezultate bune panã în 90% din cazuri (6), astãzi majoritatea autorilor acceptã cã rezultatele fals negative survin într-un procent mult mai mare (2, 7, 8, 13-15). Astfel Dronov, din 33 HDI constatã rezultatul corect numai la 15 (3). Pentru ca aceastã probã sã fie pozitivã este necesar ca în lumenul diverticulului sã existe sangerare care sã permitã acumularea markerului.
Din considerentele de mai sus, în cazurile de HDI de etiologie neclarã, cu endoscopie superioarã si inferioarã negativã, se pune diagnosticul prezumtiv de diverticul Meckel hemoragic si se indicã explorare chirurgicalã. Astãzi, în era laparoscopiei, caracterul invaziv al laparotomiei diagnostice poate fi evitat. Din ce în ce mai multi chirurgi considerã laparoscopia exploratorie una dintre cele mai precise mijloace de diagnostic, cu conditia unei explorãri complete si atente a intestinului subtire (4, 8, 15).
Tehnica laparoscopicã nu-si limiteazã însã beneficiile la planul investigatiilor ci este la fel de beneficã si pe plan terapeutic. Ea a fost lansatã în 1992 de Attwood si Ng (16, 17) si se poate practica la toate varstele. O precautie este însã necesarã la copiii cu malformatii ale regiunii ombili-cale, la care, trocarul scopic se va implanta în
punctul lui Munro situat la jumãtatea distantei dintre ombilic si spina iliacã antero-superioara.
Tehnica rezectiei se va adapta dimensiunilor diverticulului:
· În situatiile în care baza de implantare este de maxim 1-1,5 cm, (întalnitã des la copii), se poate folosi ca în cazul apendicectomiei ansa cu nod Roeder (18). Cca. 10 mm mai distal se aplica un al doilea endo-loop, iar apoi se sectioneazã tesutul dintre ele. În acest scop nu se va folosi în nici un caz electrocauterul deoarece efectul termic al curentului nu poate fi controlat. Difuzarea spre capãtul proximal al bontului este adeseori urmatã de necroze ale tesutului si deraparea ligaturii. În acest scop este mult mai recomandabilã utilizarea laserului, al cãrui efect termic este strict focalizat.
· Cand baza de implantare este mult mai mare (situatia cea mai frecventã) se utilizeazã un stapler vascular Endo GIA 30 (1, 2, 3). Se expune bine diverticulul si razant la marginea antimezostenicã a ileonului se aplicã staplerul. Priza trebuie sã fie precisã: dacã se lasã un bont mai mare spre intestin, existã riscul ca acesta sã continã insule de mucoasã gastricã ectopicã si atunci hemoragiile riscã sã recidiveze; dacã se rezecã prea mult din intestin, se poate constitui o stenozã post-operatorie (1, 2, 3, 5, 9).
Dezavantajele metodei sunt minore: este necesarã utilizarea unui trocar cu diametrul de minimum 12 mm prin care sã fie introdus staplerul; în al doilea rand rãman clipsurile de pe transa intestinalã, care reprezintã corpuri strãine (dar de obicei bine tolerate) (18).
· Dacã diverticulul este scurt si are o bazã de implantare largã, se va recurge la laparoscopia asistatã: se va exterioriza portiunea cu leziune printr-o micro-laparotomie si se va face rezectia urmatã de o anastomozã enteralã termino-terminalã.
Avantajele procedeului laparoscopic fatã de laparotomia conventionalã sunt multiple (4, 5): în primul rand accesul este miniinvaziv; apoi vizibilitatea magnificã a cavitãtii abdominale permite recunoasterea anomaliilor coexistente; se consemneazã mai putine incidente si complicatii; vindecarea este rapidã fãrã aderente si hernii postoperatorii.
Dezavantajul major al metodei tine de imposibilitatea de a controla îndepãrtarea completã a insulelor ectopice de mucoasã gastricã. Desi de obicei acestea se extind panã la marginea anti-mezostenicã a ileonului, existã uneori si exceptii. În tehnica clasicã aceste insule din intestin pot fi cauterizate cu laser sau îndepãrtate printr-o enterectomie segmentarã.
Conversiunile sunt rare si se datoreazã mai ales diverticulitei gangrenoase, si perforatiilor însotite de peritonitã.
În concluzie, nu se poate încã argumenta suficient superioritatea metodei laparoscopice asupra celei deschise, întrucat numãrul limitat de observatii nu a permis efectuarea unor studii randomizate. Totusi, rezultatele obtinute panã în prezent sunt încurajatoare si ne permit sã întrevedem standardul de aur în tratamentul suferintelor diverticulului Meckel.
Bibliografie
1. Mukai, M., Takamatsu, H., Naguchi, M. et al. - Does the external appearance of a Meckel's diverticulum assist in choice of the laparoscopic procedure? Pediatr Surg Int., 2002, 18:231.
2. Tricarico, A., Cione, G., Sozio, M., Di Palo, P., Bottino, V., Martino, A., Tricarico, T., Falco, P. - Digestive hemorrhages of obscure origin. Surg Endosc., 2002, 16:711.
3. Dronov, A.f., Poddunyi, I.V., Kotlobovskii, V.I. et al. - Video-laparoscopic surgeries in Meckel diverticulum in children. Khirurgiia (Mosk)., 2002, 10:39.
4. Huang C.S., Lin L.H. - Laparoscopic Meckel's diverticulectomy in infants: report of three cases. J. Pediatr. Surg., 1993, 28:1486.
5. Duca, S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia II. Ed. Paralela 45 (Pitesti), pag. 327-334.
6. Waldschmidt, J., Schier, F. - Meckel's diverticulum and others embryonic vestige of the umbilical duct. In "Laparo-Endoscopic Surgery" de J.B. Brunne, Blackwell Sci (Oxford, London, Edinburgh) 1996, pag. 235-240.
7. Lee, K.H., Yeung, C.K., Tam, Y.H., Ng, W.T., Yip, K.F. - Laparoscopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children. J. Pediatric Surgery 2000, 38:1561.
8. Poulsen K.A., Qvist N. - Sodium pertechnetate scintigraphy in detection of Meckel's diverticulum: is it usable? Eur. J. Pediatr. Surg., 2000, 10:228.
9. Brown, R.L., Azizkhan, R.G. - Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel's diverticulum and intestinal duplication Semin. Pediatr. Surg., 1999, 8:202.
10. Steffen, H., Ludwig, K., Scharlau, U., Czarnetzki, H.D. - Laparoscopic treatment of small bowel obstruction with intussusception, volvulus and appendicitis caused by an inflammatory Meckel's diverticulum. Zentralbl. Chir., 2003, 128:99.
11. Negro, P., Catarci, M., Zaraca, F., Gossetti, F., Saputelli, A., Scaccia, M., Carboni, M. - Laparoscopic diverticulectomy for ileal volvulus on Meckel's diverticulum. G Chir., 1994, 15:134.
12. Christensen, H. - Fishbone perforation through a Meckel's diverticulum: a rare laparoscopic diagnosis in acute abdominal pain. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 1999, 9:351.
13. Tricarico, A., Tartaglia, A., Sessa, R. - Gastrointestinal bleeding from Meckel's diverticulum in adult. In "Laparoscopic Surgery" de M Meinero. Ed Masson (Milano, Paris, Barcelona), 1994, pag. 336-337
14. Rodgers, B.M., Yousef, S. - False positive scan for Meckel's diverticulum. J. Pediatr., 1975, 87:239.
15. Rivas, H., Cacchione, R.N., Allen, J.W. -Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in adults. Surg. Endosc., 2003, 17:620.
16. Attwood, S.E., McGrath, J., Hill, A.D.K., Stephens, R.B. - Laparoscopic approach to Meckel's diverticulectomy. Br. J. Surg., 1992, 79:211.
17. NG, W.T., NONG, M.K., KONG, C.K., CHAN, Y.T. - Laparoscopic approach of Meckel's diverticulectomy. Br. J. Surg., 1992, 80:117.
18. SCIER, F., HOFFMANN, K., WALDSCHMIDT, J. - Laparoscopic removal of Meckel's diverticula in children. Eur. J. Pediatr. Surg., 1996, 6:38.