Ameliorarea statusului nutritional al pacientilor chirurgicali în general si în mod special al celor subnutriti (oncologici, traumatizati, cu afectiuni acute hipercatabolice) supusi la interventii chirurgicale majore, a devenit o obligatie (13). Subnutritia apare ori de câte ori aportul nutritional este insuficient cantitativ si calitativ, când nu poate fi metabolizat eficient sau când este depãsit de pierderi (14). Un posibil algoritm al efectelor subnutritiei este prezentat în Fig. 6 (modificat dupã 15).
NE este superioarã NP în general si nutritiei parenterale totale (NPT) în mod special: este mai eficientã, mai fiziologicã, (mentine functiile de digestie/absorbtie respectiv imunitarã a mucoasei intestinale), incidenta complicatiilor e sensibil diminuatã, reduce perioada de spitalizare, este mai ieftinã (9, 16, 17). Bozzetti, un expert în domeniu, recomandã NEPOP la toti pacientii cu tumori digestive superioare si tract digestiv functional (16).
Jejunostomia minimã cu cateter versus jejunostomia cu tub de politen ( á la Witzel ) pentru nutritie enteralã postoperatorie precoce la pacientii chirurgicali subnutriti. Studiu prospectiv randomizat
A.E. Nicolau, V. Veste, V. Merlan, M. Beuran, Irina Grecu, Ioana GrintescuArticole originale, no. 6, 2005
* Clinica de Chirurgie, Spitalul de Urgentã Floreasca, Bucuresti
* Clinica de Chirurgie
* Sectie ATI
Introducere
Subnutritia, definitã ca si scãderea greutãtii corporale în raport cu cea idealã, afecteazã un procentaj important dintre pacientii chirurgicali. Subnutritia severã se caracterizeazã prin: scãderea greutãtii corporale cu ³ 10% în ultimele 6 luni, albumina sericã £ 3,5 g/dl, IMC £ 18,5% (1). Un IMC (index masã corporalã) sub 18 reprezintã un risc major în cazul interventiilor chirurgicale (2). Aproximativ 40% dintre pacientii chirurgicali internati sunt subnutriti iar în cazul pacientilor cu neoplasme avansate procentajul depãseste 80% (3). De subliniat este si faptul cã aproximativ 30% dintre pacientii chirurgicali normonutriti la internare vor dezvolta subnutritie în perioada perioperatorie (4). Este unanim recunoscut cã subnutritia si în special subnutritia severã determinã la pacientul chirurgical (5-8):cresterea incidentei complicatiilor generale si a celor septice în mod special, prelungirea spitalizãrii cu cresterea costurilor medicale. Consecinta practicã este cã, la pacientii chirurgicali subnutriti asigurarea suportului nutritional este esentialã. Suportul nutritional preoperator pe cale oralã (alimente ± solutii nutritive) este posibil doar la un numãr redus de pacienti. Cresterea aportului nutritional perioperator (preoperator si postoperator precoce) se realizeazã în majoritatea cazurilor prin administrarea de solutii nutritive speciale pe cale intravenoasã, nutritie parenteralã (NP) si/sau pe cale enteralã, nutritia enteralã (NE). Ultima este mai eficientã si de aceea este recomandatã de electie. Administrarea solutiilor de NE presupune existenta de tuburi sau catetere plasate în lumenul gastrointestinal (9). Dintre modalitãtile de administrare a NE, un loc bine definit îl ocupã jejunostomia chirurgicalã, folositã cu precãdere în interventiile chirurgicale digestive superioare majore la pacienti subnutriti care necesitã NE "à la long" (peste 10-20 zile). A fost efectuatã pentru prima oarã de Witzel în 1891 (10). Randall si Liffman publicã în 1972 tehnica jejunostomiei cu tub de politen (JTP), în care seroasa intestinalã nu mai era incizatã ci suturatã deasupra tubului, tehnicã cunoscutã si ca tehnica "à la Witzel". Delaney publicã în 1973 tehnica jejunostomiei minime cu cateter, JMC ("fine needle catheter jejunostomy"), tehnicã ce s-a impus rapid si care este preferatã de majoritatea chirurgilor (11). Comparatia JMC/JTP este evalutã în putine articole publicate.
Material si Metodã
Clinica noastrã are o experientã notabilã în NE pe jejunostomie, experientã începutã în 1993, dupã un stagiu în Belgia al unuia dintre noi (A.E.N.). În perioada 1993-2001, în clinicã s-au efectuat 81 de jejunostomii chirurgicale temporare deschise: 2 cu tub Pezzer, 3 cu tub în "T", 2 cu sondã Foley, 74 JTP("à la Witzel"). NE s-a realizat pâna în 1999 cu solutii nutritive oficinale, bazate pe zahãr, ou, cacao, ulei comestibil, supã concentratã (12). Din 1999 am început utilizarea de solutii preparate industrial, pe care le-am folosit exclusiv din anul 2000. În august 2001 am efectuat prima JMC. În perioada august 2001- februarie 2004, am efectuat o jejunostomie chirurgicalã deschisã pentru NE postoperatorie precoce (NEPOP) la 37 de pacienti. Acestia au fost randomizati în 2 grupe:
- grupa A: 18 pacienti cu JMC;
- grupa B: 19 pacienti cu JTP.
Jejunostomiile s-au efectuat în toate cazurile cu ocazia laparotomiei la pacienti chirurgicale subnutriti, anemici sau normonutriti, cu interventii chirurgicale majore digestive superioare pentru neoplasme, afectiuni benigne grave, reinterventii. La toti pacientii s-a estimat cã acestia nu se vor putea alimenta oral eficient min. 7-10 zile postoperator, iar la unii, datoritã subnutritiei severe, anemiei si anvergurii interventiei chirurgicale, ne asteptam la complicatii postoperatorii majore. În lucrare se evalueazã NEPOP si rezultatele JTP versus JMC.
Tehnica
Jejunostomia efectuatã cu ocazia interventiei princeps presupune introducerea în lumenul jejunal, la aproximativ 20-25 cm de unghiul Treitz, sau la 10-20 cm distal de ultima anastomozã enteralã, a unui tub de politen, respectiv cateter. Se identificã unghiul Treitz si prima ansã jejunalã. La aproximativ 20-25 cm de la unghiul Treitz, ansa se prinde cu o pensã intestinalã, marcând locul enterostomiei minime pentru jejunostomã. Se stabileste pozitia tubului/cateterului de jejunostomie în hipocondrul stâng, prin proiectarea locului jejunostomiei la nivelul peretelui abdominal, fãrã ca ansa proximalã enterostomiei sã fie în tensiune.
Jejunostomia cu tub de politen "à la Witzel" (JTP)
Am utilizat tubul de politen existent în trusa uzualã de perfuzie. Se efectueazã o miniincizie tegument/aponevrozã la locul din hipocondrul/flancul stâng prestabilit pentru introducerea tubului de politen. Prin solutia de continuitate parietalã se introduce o pensã Péan care va pãtrunde în cavitatea peritonealã, va apuca tubul de politen (lungime optimã aproximativ 60 de cm, Ch.15) si-l va trage la exterior. La locul stabilit pentru introducerea tubului de politen în lumenul intestinal se efectueazã o bursã cu un diametru de aproximativ 1,5 cm pe fata antimezostenicã, cu fir cu rezorbtie lentã 3-0. În centrul bursei se efectueazã o minienterotomie cu o lamã de bisturiu ascutitã. Tubul de politen se introduce prin enterotomia minimã în lumenul intestinal pe min. 15-20 cm. Se verificã ca tubul de politen sã nu fie curbat, ci rectiliniu. Se strânge firul de bursã si se înnoadã, dupã care, cu acelasi fir se fixeazã si tubul de politen prin ligaturã. La aproximativ 1 cm distal de enterotomie, se începe o suturã cu fir continuu 3-0 resorbabil, caudal-cranial, care va implica doar seroasa jejunalã, în asa fel încât sã se realizeze acoperirea tubului de politen cu perete jejunal pe minim 4 cm, pentru a evita o posibilã fistulã intestinalã odatã cu scoaterea tubului (Fig.1 si Fig.2). Jejunul va fi fixat la peritoneul parietal în locul prestabilit, prin patru fire rezorbabile 3-0, trecute în cele patru puncte cardinale, la aprox. 0,5-1 cm. de capãtul proximal al "tunelului" pe unde iese tubul.
Jejunostomia minimã cu cateter (JMC)
Pentru efectuarea JMC am utilizat o trusã "Freka®-FKJ Ch/Fr 9"("Fresenius Kabi"Gmbh,Bad Homburg, Germania), care poate fi utilizatã si pentru jejunostomia laparoscpicã. Cateterul este 9 Fr. Dupã stabilirea locului de exteriorizare a cateterului în hipocondrul stâng, cu trocarul prezent în trusã, se penetreazã peretele abdominal si se introduce cateterul în cavitatea peritonealã. Dupã efectuarea unei burse similar tehnic cu cea expusã mai sus, cu un trocar special prevãzut cu mandren bont, se efectueazã o minienterotomie în centrul bursei, dupã care trocarul bont dilacereazã pe 6-8 cm spatiul subseros al peretelui jejunal (Fig. 3). Se retrage mandrenul bont, iar trocarul cu extremitatea distalã ascutitã, se directioneazã oblic spre lumenul intestinal si va penetra mucoasa. Odatã ajuns în lumenul intestinal, prin interiorul trocarului se trece cateterul care va fi pozitionat rectiliniu la 15-20 cm de enterotomie. La introducerea trocarului, atentie la posibila perforare a peretelui intestinal opus. Trocarul se scoate usor prin desfacere în douã pãrti (Fig. 4). Se strânge bursa si cu acelasi fir se fixeazã cateterul prin ligaturã. Zona de enterostomie minimã se fixeazã cu un singur fir rezorbabil la peritoneul parietal. Cateterul se fixeazã la tegument prin intermediul unei piese speciale si este prevãzut cu accesorii de adaptare la trusa de perfuzie (Fig. 5).
Tubul de politen/cateterul se racordeazã la o pompã automatã de administrare a solutiilor, care poate fi reglatã sã furnizeze un numãr prestabilit de mililitri pe orã. Tubul de politen respectiv cateterul de jejunostomie trebuie întretinute zilnic: lavaj cu 20-40 ml de ser fiziologic dupã fiecare administrare, obligatoriu o datã la 24 de ore. Dacã nu beneficiem de o pompã automatã, putem utiliza trusa de perfuzie si aplica o ecuatie simplã, care desi are o marjã de aproximatie inevitabilã, personal am folosit-o cu succes: numãrul de picãturi/min. X 3 = numãrul de mililitri/orã.
Rezultate
Afectiunile si interventiile chirurgicale la care s-a efectuat JMC sau JTP sunt prezentate în tabelele 2-3. La 7 pacienti jejunostomia s-a efectuat la reinterventie, dintre care la 2, interventia primarã fusese efectuatã pentru tumori digestive: 5 fistule digestive (anastomozã gastro-duodenalã 1, esojejunoanastomozã 1, entero-enteroanastomozã 1, hepatico-jejunoanastomozã 1, bont duodenal 1), un abces pancreatic respectiv abces subfrenic stâng.
NE s-a început precoce, la 6-12 ore postoperator la 28 de pacienti (75,6%), în rest la peste 24 de ore, la începutul experientei, când am avut rezerve în a începe NE înainte de reluarea tranzitului intestinal pentru gaze. La 29 de pacienti s-a folosit o singurã solutie de nutritie enteralã ("Fresubin®" 24 cazuri, "Supportan®" 4 cazuri, "Survimed®" 1 caz), iar la 8 pacienti solutii enterale mixte, functie si de aprovizionarea farmaciei spitalului. Solutiile de NE se administreazã initial cu un volum de 15-20 ml/orã în primele 24-48 ore si, în functie de tolerantã, se va creste progresiv. La 3-5 zile va ajunge la 40, maxim 60 ml/orã, echivalentul a 1200-1500 ml/24 de ore (1200-1500 kcal). Aparitia meteorismului, crampelor abdomi-nale, diareei, impune întreruperea temporarã a NE pentru 2-6 ore. Reluarea NE se va începe cu un volum minim, 15-20 ml/orã. Nu am înregistrat cazuri de intolerantã la NE. Principalele rezultate înregistrate la grupul studiat sunt prezentate în tabelul 3.
Valorile albuminemiei la internare, la începutul si la sfârsitul NE au fost relativ egale în cele douã grupe. Media a fost 3,1 g/dl la internare, 2,4 g/dl la începutul NE respectiv 2,3 g/dl la sfârsitul NE. Valorile medii ale hemoglobinei la internare, la începutul NE respectiv la sfârsitul NE, au fost relativ egale în cele douã grupe: 12 g/dl, 10,2 g/dl respectiv 9 g/dl.
La lotul studiat am înregistrat 35 de complicatii post-operatorii survenite la 24 de pacienti (64,86%), complicatii fãrã legãturã cu jejunostomia. Au fost 15/35 complicatii minore (42,85%), supuratii parietale 9, pleurezii bazale 4, infectii urinare 1, flebitã cateter 1 si 20/35 de complicatii majore (57,15%): pneumonie 2, pneumotorax 1, hemotorax 1, HDS 2, MSOF 2, abcese în cadrul pancreatitei severe 2, pancreatitã postoperatorie 1, abcese subfrenice 4, fistulã anastomoticã 5. Mortalitatea postoperatorie a fost de 21,62 % (8/37): 13,33 % (4/30) în cazul interventiilor primare la care s-a efectuat concomitent si jejunostomie, respectiv 57,14% (4/7) în cazul reinterventiilor, ocazie cu care s-a efectuat si jejunostomia (enterectomie segmentarã, refacere esofago-jejunoanastomozã, refacere hepatico-jejunoanastomozã, drenaj abcese pancreatice). Mortalitatea postoperatorie nu a fost influentatã de jejunostomie si/sau de administrarea solutiilor de NE. Relatia dintre complicatiile postoperatorii majore, mortalitate, statusul nutritional al pacientilor respectiv prezenta anemiei, este prezentatã în tabelul 4. Am înregistrat 10 complicatii pasagere legate de NE (27,02%): 7 pacienti (4 cu JTP si 3 cu JMC) au prezentat diaree (18,91%), iar 3 pacienti (2 cu JMC) meteorism abdominal important si crampe, dintre care doi si reflux esofagian asociat. În ambele situatii, întreruperea temporarã a administrãrii NE a fost salutarã.
Am înregistrat 5 complicatii minore legate de jejuno-stomie (13,51%): o obstructie a cateterului în grupul A si 3 obstructii si o smulgere accidentalã a tubului în grupul B.
De subliniat cã, d.p.d.v. tehnic, JMC este mai facilã si mai sigurã, mai ales în cazul reinterventiilor la care avem modificãri inflamatorii importante la nivelul peretelui jejunal. Sutura sero-seroasã în scopul "tunelizãrii" tubului de politen în cazul JTP în aceste cazuri, este anevoioasã datoritã riscului ca seroasa intestinalã sã fie "tãiatã" la trecerea acului si/sau la strângerea firelor de suturã. Totodatã accesoriile trusei de JMC fac mai facilã si mai sigurã utilizarea acesteia, nemaifiind obligati a recurge la unele "improvizatii" ca în cazul JTP.
Discutii
Pânã în anul 1999, pentru NE postoperatorie am folosit solutii bazate pe diete oficinale cunoscute. Introducerea solutiilor de NE preparate industrial a reprezentat un real progres în experienta noastrã: nu necesitã preparare prealabilã, sunt mai usor de administrat, mai sigure si mai eficiente (18). Cu cât NE este începutã mai precoce postoperator (6-12 ore), cu atât rezultatele sunt mai bune (15). NEPOP este indicatã pacientilor chirurgicali subnutriti actual, de la internare datoritã afectiunii de bazã, respectiv pacientilor subnutriti potential. Acestia sunt pacientii care pot dezvolta subnutritie pe durata spitalizãrii: preoperator, datoritã investigatiilor si pregãtirii preoperatorii respectiv postoperator, cei la care se esti- meazã cã nu se vor putea alimenta oral, sau cã nu se vor putea alimenta oral eficient (sub 60% din necesarul caloric), min. 7 zile postoperator (15, 17, 18). Multi chirurgi sunt
reticenti în a începe NEPOP în absenta reluãrii tranzitului intestinal, asa cum am fost si noi la început. Nu am avut complicatii postoperatorii imputabile administrãrii NEPOP. Mai mult, datele din literatura medicalã vin în sprijinul folosirii NEPOP (2, 8, 19, 20): peristaltica intestinalã se reia la 6-8 ore postoperator; absorbtia intestinalã este prezentã partial (aprox.20%) chiar în cazul ileusului postoperator; prezenta solutiei de NE în lumenul intestinal mentine capaci-tatea imunoprotectivã a mucoasei intestinale si determinã o crestere a debitului circulatiei splahnice, cu efect benefic în cicatrizarea anastomozelor digestive. Nu s-a constatat cresterea incidentei dehiscentelor anastomotice. O metanalizã a 11 studii randomizate (837 pacienti), NEPOP versus "nimic pe gurã" pânã la reluarea tranzitului intestinal, la pacienti cu operatii gastrointestinale, evidentiazã rezultate net superioare pentru prima optiune: fistule anastomotice 2-7% vs 1-25%, complicatii infectioase 3-30% vs 5-47%, mortalitate 0-7% vs 0-13%, spitalizare 6,2-14 zile vs 6,8-19 zile (21). NPT post-operatorie este rezervatã pacientilor care nu tolereazã NE. Intoleranta la NE poate fi un indiciu precoce al aparitiei unor complicatii abdominale postoperatorii (22). Asocierea NE cu NP postopreratorie este beneficã mai ales în cazul tolerantei scãzute la NE, stiind cã prin NE se poate asigura un aport caloric de max. 25 kcal/kg corp/24 de ore(15,17).
În ceea ce priveste corelatia dintre statusul nutritional si incidenta complicatiilor postoperatorii majore respectiv a deceselor, în seria noastrã nu am constatat diferente statistice în cazul pacientilor subnutriti sever/normonutriti. Literatura de specialitate consemneazã o crestere a incidentei complicatiilor postoperatorii majore la pacientii subnutriti sever (1, 2, 5). O explicatie ar putea fi numãrul relativ redus de cazuri din studiul nostru. Singura corelatie evidentã a fost incidenta statisticã mai mare a complicatiilor postoperatorii majore la pacienti anemici respectiv la pacienti anemici si subnutriti sever, care evident au impus transfuzie. Este dovedit faptul cã transfuziile de sânge si/sau derivate la pacientii anemici au rol imunosupresiv, ceea ce explicã rata mai mare de complicatii postoperatorii la acesti pacienti (2, 17, 23). De semnalat si faptul cã mortalitatea postoperatorie a fost sensibil mai mare în cazul reoperatiilor la pacienti care nu au beneficiat de jejunostomie si NEPOP de la prima interventie (13,33% vs 57,14%).
Pacientii chirurgicali subnutriti sever actual, în special oncologici, necesitã de fapt o nutritie perioperatorie sustinutã, adicã nutritie preoperatorie care va fi urmatã de nutritie postoperatorie precoce (2, 17). Nutritia preoperatorie se poate realizeazã prin administrarea de nutritie oralã suplimentarã ori de câte ori e posibil, NE pe tuburi/catetere endoluminale, NP sau NPT, min. 7 zile preoperator, în spital sau la domiciliu. O optiune viabilã este jejunostomia laparoscopicã efectuatã cu 7-10 zile preoperator la pacienti subnutriti sever cu obstructii digestive superioare, laparoscopia oferind si avantajul unei stadializãri a leziunii neoplazice printr-o imagine directã (24). La pacientii subnutriti cu neoplasme gastrointestinale supusi interventiilor chirurgicale elective si care beneficiazã de nutritie perioperatorie, incidenta complicatiilor postoperatorii este sensibil diminuatã comparativ cu NPT, respectiv NEPOP (26). O achizitie recentã este NE cu solutii nutritive imuno-modulatoare (glutaminã, PUFA w-3,argininã) care determinã o scãdere a complicatiilor septice comparativ cu NE standard (17, 26, 27). NE s-a dovedit salutarã si în alte afectiuni decât cele oncologice. Pe o metanalizã însumând 6 studii randomi-zate, Marik evalueazã avantajele NE comparativ cu NPT în cazul pancreatitelor: scade incidenta infectiilor postoperatorii, numãrul de reinterventii si spitalizarea, fãrã a influenta rata complicatiilor generale si mortalitatea (28). si noi am aplicat NEPOP pe JMC si JTP la pacienti cu pancreatitã acutã severã si o considerãm, ca si alti autori, obligatorie (29, 30). În traumatismele abdominale severe, mai ales în cazul politraumatismelor, NE este beneficã prin reducerea complicatiilor septice în special (31, 32).
O problemã în discutie rãmâne calea de administrare a NEPOP. Cãile de administrare sunt reprezentate de sonda nazogastricã ± jejunalã (SNGJ), de altfel cea mai utilizatã, gastrostomia de alimentatie temporarã chirurgicalã (deschisã, laparoscopicã,endoscopicã), jejunostomia chirurgicalã (deschisã, JMC sau JTP, laparoscopicã, endoscopicã, ghidatã radiologic).
Noi evaluãm în lucrare JTP vs. JMC. O primã discutie ar fi de ce nu am folosit la pacientii luati în studiu SNGJ care, evident, este mai usor de aplicat intraoperator distal de ultima anastomozã, de repus în caz de deplasare sau smulgere si nu necesitã o întretinere specialã. În seria noastrã, având în vedere interventiile efectuate, statusul nutritional al pacientilor si durata estimatã a NE postoperatorii, ne-am fi confruntat cu principalele dezavantaje ale SNGJ mentinutã "a la long" (peste 10-20 de zile)(22,33): discomfort pentru pacient, risc mare de deplasare/ smulgere (>30% din cazuri), risc mare de aspiratie (pacienti cu antecedente ± reflux gastro-esofagian) si complicãtii septice pulmonare, leziuni de decubit (faringe, esofag, duoden). Complicatiile SNGJ sunt superioare jejuno-stomiei: 11,7% (248 SNGJ) comparativ cu 2,7% (402 JMC) într-un studiu de referintã (22). Toti pacientii inclusi în studiu au avut si SNGJ sau sondã nazo-jejunalã, plasatã distal de anastomoza principalã.
Unii chirurgi sunt reticenti în a efectua o jejunostomia temporarã pentru NEPOP, preferând SNGJ (chiar în situatii în care aceasta are o eficientã discutabilã): interventie chirurgicalã suplimentarã, nu lipsitã de incidente si complicatii postoperatorii specifice, sondele sau cateterele utilizate necesitã a fi întretinute, repunere imposibilã în cazul smulgerii accidentale. Seriile publicate acrediteazã jejunostomia temporarã cu o incidentã redusã a complicatiilor, asa cum se constatã si din rezultatele prezentate.
În seria noastrã indicatia de NE pe jejunostomie s-a pus în concordantã cu datele din literaturã. Dupã Tapia, modificat, acestea sunt prezentate în continuare (34).
A. Jejunostomie în cursul interventiei princeps
A.1. Pacienti normo/subnutriti cu interventii chirurgicale majore digestive superioare (esofag, stomac, duoden, pancreas, hepatobiliare):
- pacienti la care se estimeazã o NE postoperatorie pentru o perioadã de peste 10-20 zile;
- pacienti cu posibile complicatii postoperatorii: fistulã anastomoticã, pancreatitã, sepsis, etc.;
- pacienti cu antecedente de aspiratie si/sau reflux gastro-esofagian.
A.2. Pacienti hipercatabolici: tumori maligne (± chimio/ radioterapie postoperatorie), traumatisme abdominale severe ± politraumatisme, pancreatitã acutã severã.
A.3. Reoperatii (reinterventii) pentru complicatii intra-abdominale (reinterventiile pot fi si miniinvazive, laparoscopice, endoscopice respectiv punctii ghidate imagistic).
B. Jejunostomie ca interventie solitarã
Jejunostomie ca interventie solitarã: pacienti neurologici (cu tulburãri de deglutitie sau evacuare gastricã), obstructii oro-faringiene inoperabile.
În experienta noastrã nu am avut cazuri de contraindicatii pentru jejunostomia temporarã, desi acestea existã. Contra-indicatiile jejunostomiei sunt interpozabile contraindicatiilor NE. Contraindicatiile absolute: ocluzia intestinalã mecanicã, ischemia mezentericã, soc refractar la tratament, sindrom de compartiment abdominal cu presiune intraabdominalã peste 25 cm Hg (35). Existã si câteva contraindicatii relative care trebuie cunoscute: enterita radicã, afectiuni inflamatorii intestinale cronice, ascita, fistula digestivã cu debit mare la pacientul septic (impune rezolvare chirurgicalã), carcinomatoza peritonealã, stare terminalã (36). Complicatiile legate de NE sunt gastrointestinale (diaree, meteorism, vãrsãturi, reflux gastroesofagian) si foarte rar infectioase (contaminarea solutiei de NE, suprainfectia pneumoniei de aspiratie) (36). În seria noastrã, incidenta complicatiilor NE a fost limitatã si usor de controlat. Complicatiile determinate de jejunostomie sunt complicatii mecanice. Acestea pot fi minore: obstruc-tie, deplasare, smulgere; sau majore, care sã impunã reopera-tii: ocluzie intestinalã, peritonitã, hemoragie, fistula enterocutanatã, necrozã intestinalã segmentarã, pneumatozã intestinalã. Pe o compilatie însumând 14 serii publicate (4961 jejunostomii), incidenta complicatiilor a fost de 2,9% (22). În seriile publicate, incidenta complicatiilor JTP oscileazã între 0-19%, iar complicatiile JMC între 0-6% (37). În seria noastrã complicatiile jejunostomiei au fost exclusiv minore si au avut o incidenta de 5,26% (1/19) în cazul JMC respectiv 22.22% (4/18) în cazul JTP. În literatura studiatã am întâlnit doar douã studii comparative, retrospective, JTP/JMC, prezentate în tabelul 5 (37,38). JMC, desi superioarã JTP nu este scutitã de complicatii. Myers publicã cea mai mare serie din literaturã, 2022 JMC, cu 1,5% complicatii (34/2022) si 0,14% decese (3/2022). Cea mai frecventã complicatie a fost deplasarea (0,74%), dar cele mai grave au fost ocluzia intestinalã (0,14%), pneumatoza intestinalã (0,14%), respectiv ischemia intestinalã (0,14%)(39). Într-o serie de 500 JMC efectuate de acelasi chirurg s-au consemnat 0,6% complicatii majore si 2% complicatii minore (40).
Pe baza datelor personale si a datelor din literaturã, putem avansa câteva avantaje ale JMC comparativ cu JTP: se efectueazã mai rapid si mai usor tehnic, mai ales în cazul re-operatiilor, este mai sigurã, cateterul este mai greu de deplasat/ smuls accidental si se întretine mai bine datoritã accesoriile cu care este prevãzut, iar incidenta complicatiilor "à la long" este mai redusã. Permite mobilizarea precoce a pacientului (acces venos postoperator limitat). Un avantaj important este si faptul cã JMC poate fi utilizatã postoperator mai usor si mai sigur si la domiciliu, respectiv pe perioada chimio/radioterpiei. 19 pacienti au fost externati cu JTP sau JMC functionale, obturate temporar, putând fi eventual utilizate pentru NE pe perioada chimioterapiei, oportunitate nefructificatã. Daly aratã într-un studiu cã 60% dintre pacientii cu chimio/radioterapie necesitã supliment nutritional, deci NE. Mai mult, în seria de 62 de cazuri prezentatã, doar 6% dintre pacientii cu NE pe JMC pe perioada chimio/radioterapiei au necesitat reinternare, comparativ cu 37% dintre pacientii nutriti exclusiv oral (41). La capitolul dezavantaje, este de mentionat costul mai mare al trusei de JMC, comparativ cu costul JTP si evident al solutiilor de NE comparativ cu al solutiilor oficinale, dar eficienta primelor nu cred cã mai impune comparatie.
În concluzie, complicatii postoperatorii majore am înregistrat mai frecvent statistic la pacientii anemici, respectiv la pacientii anemici si subnutriti sever, fãrã a consemna complicatii majore imputabile jejunostomiei. Mortalitatea postoperatorie a fost semnificativ mai mare la pacientii la care jejunostomia s-a efectuat cu ocazia reoperatiei. La pacientii chirurgicali subnutriti sever (actuali/potentiali) cu interventii chirurgicale majore digestive superioare, sau reoperatii, recomandãm NEPOP pe jejunostomie. JMC este de preferat JTP, fiind mai usor de aplicat, de întretinut si mai sigurã. În încheiere, cu permisiunea dvs., voi cita din Tapia J., un chirurg cu experientã în domeniu (34): "beneficiile pacientului obtinute prin NE pe jejunostomie justificã pe deplin riscurile si costurile".
Bibliografie
1. BARENDREGT, K., SOETERS, P.B., ALLISON, S.P. - Diagnosis of malnutrition. Screening and assessment. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 29-36.
2. BOZZETTI, F. - Nutrition and gastrointestinal cancer. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 2001, 4:541.
3. MEIER, R. - Prevalence of malnutrition. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 19-21.
4. GRECU, I. - Nutritia la pacientul neoplazic. Rev. Rom. Anes. Terap. Int., 2002, 10:113.
5. WARD, N. - Nutrition support to patients undergoing gastro-intestinal surgery. Nutr. Journal, 2003, 2:18.
6. GINER, M., LAXIANO, A., MEGUID, M.M., GLEASON, J.R. - In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition, 1996, 12:23.
7. KONDRUP, J. - Evaluarea statusului nutritional. În "Caiet de rezumate", Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 185-191.
8. SCHROEDER, D., GILLENDERS, L., MAHR, K., HILL, G.L. - Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healing (abstr.). J. Parenter. Enteral. Nutr., 1991, 15:376.
9. KUDSK, K.A. - Enteral versus parenteral feeding in critical illness. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 119-124.
10. GUIVARC, H.M., MARTIMON, F. - Jejunostomies. În "Encyclopedie Medico-Chirurgicale", Paris, Tehniques Chirurgicales, 40450, pag. 1-6.
11. DELANY, H.M., CARNEVALE, N.J., GARVEY, W.J. - Jejunostomy by a needle catheter technique. Surg., 73:786.
12. LITARCEK, G. - Cãile alternative de alimentatie. În "Tratat de patologie chirurgicala", vol. II, sub redactia lui Proca E., Ed. Medicalã (Bucuresti), 1998, pag. 1089-1126.
13. Comitetul de Ministri al Consiliului Europei. Rezolutia Res Ap (2003) 3 cu privire la alimentatia si nutritia clinicã în spitale. Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 5-12.
14. TAROSIAN, M. - Preoperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recomandations. World J. Surg., 1999, 177:61.
15. GRECU, I. - Basics in clinical nutrition. Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 42-48.
16. BRAUNSCHWEIG, C.L., LEVY, P., SHEEAN, P.M., WANG, X. - Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr., 2001, 74:534.
17. MARIETTE, C., ALVES, A., BENOIST, S. - Soins peri-operatoires en chirurgie digestive. Recomandation de la Societé Française de Chirurgie Digestive (SFCD). J. Chir., 2005, 142:14.
18. NICOLAU, A.E. - Jejunostomia minimã cu cateter. Rev. Rom. Anest. Terap. Int., 2002, 10:103.
19. CARR, C.S., LING, K.D., BOULOS, P., SINGER, M. - Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients untergoing gastrointestinal resection. B.M.J., 1996, 312:869.
20. PEARCE, C.B., DUNCAN, H.D. - Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad. Med. J., 2002, 78:198.
21. LEWIS, S.J., EGGER, M., SYLVESTER, P.A., THOMAS, S. - Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. B.M.J., 2001, 323:773.
22. BRAGA, M., GIANOTTI, L., GENTILINI, O. - Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin. Nutr., 2002, 21:59.
23. BENOIST, S., PANIS, Y., PANNEGEON, V. - Risque transfusionnel en cours de la chirurgie d'exérèse de l'adénocarcinome rectal. J. Chir., 2000, 137:108.
24. NICOLAU, A.E., BEURAN, M., VESTE, V., GRECU, I., VASILESCU, I., GRINTESCU, I.- Jejunostomia laparoscopicã. Indicatii si tehnicã. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:275.
25. BOZZETTI, F., GAVAZZI, C., MICELI, R., ROSSI, N., MARIANI, L., COZZAGLI, L. - Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomised, clinical trial. J. Parenter. Enteral. Nutr., 2000, 24:7.
26. BRAGA, M., GIANOTTI, L., NESPOLI, L. - Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomised study (abstr.). Arch. Surg., 2002, 137:174.
27. GIANOTTI, L, BRAGA, M., VIGNALI, A., BALZANO, G., ZERBI, A., BISAGNI, P., DI CARLO, V. - Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations in malignant neoplasms. Arch. Surg., 1997, 132:1222.
28. MARIK, E.P., ZALOGA, G.P. - Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. B.M.J., 2004, 12:1407.
29. THODIYIL, P.A., EL-MASRY, N.S., PEAK, H., WILLIAMSON, R.C.N. - T-tube jejunostomy feeding after pancreatic surgery: a safe adjunct. Asian. J. Surg., 27:80.
30. WINDSOR, A.C.J., KANWAR, S., LI, A.G.K., BARNES, E., GUTHRIE, J.A., SPARK, J., WELSH, F., GUILLOU, P. - Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut., 1998, 42:431.
31. MOORE, F.A., FELICIANO, D.V., ANDRASSY, R.J., McARDLE, A.H., BOOTH, F.V., MORGENSTEIN-WAGNER, T., KELLUM, J.M.Jr., WELLING, R., MOORE, E.E. - Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The result of meta-analyses. Ann. Surg., 1992, 216:172.
32. MOORE, E.E., MOORE, F.A. - Immediate enteral nutrition following multisystem trauma: a decade perspective (abstr.). J. Am. Coll. Nutr., 1991, 10:633.
33. EPHGRAVE, K.S., BUCHMILLER, C., JONES, M.P., CULLEN, J.J. - The cup is half full. Am. J. Surg., 1999, 178:406.
34. TAPIA, J., MURGUIA, R., GARCIA, G. - Jejunostomy: techniques, indications and complications. World J. Surg., 1999, 23:596.
35. Societatea Românã de Nutritie Enteralã si Parenteralã (ROSPEN) - Nutritia enteralã. În "Recomandãrile ROSPEN privind practica nutritiei clinice la pacientii adulti", Rospen Bucuresti, 2005, pag. 27-47.
36. BODOKY, G. - Complications of enteral nutrition. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 100-104.
37. HOLMES, J.H., BRUNDAGE, S.I., YUEN, P., HALL, R.A., MAIER, R.V., JURKOVICH, CJ. - Complications of surgical feeding jejunostomy in trauma patients. J. Trauma., 1999, 47:1009.
38. HAUN, J.L., THOMPSON, J.S. - Comparison of needle catheter versus standard tube jejunostomy (abstr.). Am. Surg., 1985, 51:466.
39. MYERS, J.C., PAGE, C.P., STEWART, R.M. - Complications of needle catheter jejunostomy in 2022 consecutive applications (abstr.). Am. J. Surg., 1995, 170:547.
40. SARR, M.G. - Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies (abstr.). Br. J. Surg., 1999, 86:557.
41. DALY, J.M., WEINTRAUB, F.N., SHOU, J., ROSATO, E.F., LUCIA, M. - Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastro-intestinal cancer patients. Ann. Surg., 1995, 22:327.
* Clinica de Chirurgie
* Sectie ATI
Introducere
Subnutritia, definitã ca si scãderea greutãtii corporale în raport cu cea idealã, afecteazã un procentaj important dintre pacientii chirurgicali. Subnutritia severã se caracterizeazã prin: scãderea greutãtii corporale cu ³ 10% în ultimele 6 luni, albumina sericã £ 3,5 g/dl, IMC £ 18,5% (1). Un IMC (index masã corporalã) sub 18 reprezintã un risc major în cazul interventiilor chirurgicale (2). Aproximativ 40% dintre pacientii chirurgicali internati sunt subnutriti iar în cazul pacientilor cu neoplasme avansate procentajul depãseste 80% (3). De subliniat este si faptul cã aproximativ 30% dintre pacientii chirurgicali normonutriti la internare vor dezvolta subnutritie în perioada perioperatorie (4). Este unanim recunoscut cã subnutritia si în special subnutritia severã determinã la pacientul chirurgical (5-8):cresterea incidentei complicatiilor generale si a celor septice în mod special, prelungirea spitalizãrii cu cresterea costurilor medicale. Consecinta practicã este cã, la pacientii chirurgicali subnutriti asigurarea suportului nutritional este esentialã. Suportul nutritional preoperator pe cale oralã (alimente ± solutii nutritive) este posibil doar la un numãr redus de pacienti. Cresterea aportului nutritional perioperator (preoperator si postoperator precoce) se realizeazã în majoritatea cazurilor prin administrarea de solutii nutritive speciale pe cale intravenoasã, nutritie parenteralã (NP) si/sau pe cale enteralã, nutritia enteralã (NE). Ultima este mai eficientã si de aceea este recomandatã de electie. Administrarea solutiilor de NE presupune existenta de tuburi sau catetere plasate în lumenul gastrointestinal (9). Dintre modalitãtile de administrare a NE, un loc bine definit îl ocupã jejunostomia chirurgicalã, folositã cu precãdere în interventiile chirurgicale digestive superioare majore la pacienti subnutriti care necesitã NE "à la long" (peste 10-20 zile). A fost efectuatã pentru prima oarã de Witzel în 1891 (10). Randall si Liffman publicã în 1972 tehnica jejunostomiei cu tub de politen (JTP), în care seroasa intestinalã nu mai era incizatã ci suturatã deasupra tubului, tehnicã cunoscutã si ca tehnica "à la Witzel". Delaney publicã în 1973 tehnica jejunostomiei minime cu cateter, JMC ("fine needle catheter jejunostomy"), tehnicã ce s-a impus rapid si care este preferatã de majoritatea chirurgilor (11). Comparatia JMC/JTP este evalutã în putine articole publicate.
Material si Metodã
Clinica noastrã are o experientã notabilã în NE pe jejunostomie, experientã începutã în 1993, dupã un stagiu în Belgia al unuia dintre noi (A.E.N.). În perioada 1993-2001, în clinicã s-au efectuat 81 de jejunostomii chirurgicale temporare deschise: 2 cu tub Pezzer, 3 cu tub în "T", 2 cu sondã Foley, 74 JTP("à la Witzel"). NE s-a realizat pâna în 1999 cu solutii nutritive oficinale, bazate pe zahãr, ou, cacao, ulei comestibil, supã concentratã (12). Din 1999 am început utilizarea de solutii preparate industrial, pe care le-am folosit exclusiv din anul 2000. În august 2001 am efectuat prima JMC. În perioada august 2001- februarie 2004, am efectuat o jejunostomie chirurgicalã deschisã pentru NE postoperatorie precoce (NEPOP) la 37 de pacienti. Acestia au fost randomizati în 2 grupe:
- grupa A: 18 pacienti cu JMC;
- grupa B: 19 pacienti cu JTP.
Jejunostomiile s-au efectuat în toate cazurile cu ocazia laparotomiei la pacienti chirurgicale subnutriti, anemici sau normonutriti, cu interventii chirurgicale majore digestive superioare pentru neoplasme, afectiuni benigne grave, reinterventii. La toti pacientii s-a estimat cã acestia nu se vor putea alimenta oral eficient min. 7-10 zile postoperator, iar la unii, datoritã subnutritiei severe, anemiei si anvergurii interventiei chirurgicale, ne asteptam la complicatii postoperatorii majore. În lucrare se evalueazã NEPOP si rezultatele JTP versus JMC.
Tehnica
Jejunostomia efectuatã cu ocazia interventiei princeps presupune introducerea în lumenul jejunal, la aproximativ 20-25 cm de unghiul Treitz, sau la 10-20 cm distal de ultima anastomozã enteralã, a unui tub de politen, respectiv cateter. Se identificã unghiul Treitz si prima ansã jejunalã. La aproximativ 20-25 cm de la unghiul Treitz, ansa se prinde cu o pensã intestinalã, marcând locul enterostomiei minime pentru jejunostomã. Se stabileste pozitia tubului/cateterului de jejunostomie în hipocondrul stâng, prin proiectarea locului jejunostomiei la nivelul peretelui abdominal, fãrã ca ansa proximalã enterostomiei sã fie în tensiune.
Jejunostomia cu tub de politen "à la Witzel" (JTP)
Am utilizat tubul de politen existent în trusa uzualã de perfuzie. Se efectueazã o miniincizie tegument/aponevrozã la locul din hipocondrul/flancul stâng prestabilit pentru introducerea tubului de politen. Prin solutia de continuitate parietalã se introduce o pensã Péan care va pãtrunde în cavitatea peritonealã, va apuca tubul de politen (lungime optimã aproximativ 60 de cm, Ch.15) si-l va trage la exterior. La locul stabilit pentru introducerea tubului de politen în lumenul intestinal se efectueazã o bursã cu un diametru de aproximativ 1,5 cm pe fata antimezostenicã, cu fir cu rezorbtie lentã 3-0. În centrul bursei se efectueazã o minienterotomie cu o lamã de bisturiu ascutitã. Tubul de politen se introduce prin enterotomia minimã în lumenul intestinal pe min. 15-20 cm. Se verificã ca tubul de politen sã nu fie curbat, ci rectiliniu. Se strânge firul de bursã si se înnoadã, dupã care, cu acelasi fir se fixeazã si tubul de politen prin ligaturã. La aproximativ 1 cm distal de enterotomie, se începe o suturã cu fir continuu 3-0 resorbabil, caudal-cranial, care va implica doar seroasa jejunalã, în asa fel încât sã se realizeze acoperirea tubului de politen cu perete jejunal pe minim 4 cm, pentru a evita o posibilã fistulã intestinalã odatã cu scoaterea tubului (Fig.1 si Fig.2). Jejunul va fi fixat la peritoneul parietal în locul prestabilit, prin patru fire rezorbabile 3-0, trecute în cele patru puncte cardinale, la aprox. 0,5-1 cm. de capãtul proximal al "tunelului" pe unde iese tubul.
|
|
|
Pentru efectuarea JMC am utilizat o trusã "Freka®-FKJ Ch/Fr 9"("Fresenius Kabi"Gmbh,Bad Homburg, Germania), care poate fi utilizatã si pentru jejunostomia laparoscpicã. Cateterul este 9 Fr. Dupã stabilirea locului de exteriorizare a cateterului în hipocondrul stâng, cu trocarul prezent în trusã, se penetreazã peretele abdominal si se introduce cateterul în cavitatea peritonealã. Dupã efectuarea unei burse similar tehnic cu cea expusã mai sus, cu un trocar special prevãzut cu mandren bont, se efectueazã o minienterotomie în centrul bursei, dupã care trocarul bont dilacereazã pe 6-8 cm spatiul subseros al peretelui jejunal (Fig. 3). Se retrage mandrenul bont, iar trocarul cu extremitatea distalã ascutitã, se directioneazã oblic spre lumenul intestinal si va penetra mucoasa. Odatã ajuns în lumenul intestinal, prin interiorul trocarului se trece cateterul care va fi pozitionat rectiliniu la 15-20 cm de enterotomie. La introducerea trocarului, atentie la posibila perforare a peretelui intestinal opus. Trocarul se scoate usor prin desfacere în douã pãrti (Fig. 4). Se strânge bursa si cu acelasi fir se fixeazã cateterul prin ligaturã. Zona de enterostomie minimã se fixeazã cu un singur fir rezorbabil la peritoneul parietal. Cateterul se fixeazã la tegument prin intermediul unei piese speciale si este prevãzut cu accesorii de adaptare la trusa de perfuzie (Fig. 5).
|
|
Tabel I. Afectiuni maligne: 22 cazuri (59,45 %) |
|||
Afectiune |
Nr. cazuri |
Interventie |
Nr. cazuri |
| Neoplasm gastric |
13 |
Gastrectomie totalã | 6 |
| Gastrectomie subtotalã | 5 |
||
| Gastrectomie polarã superioarã | 2 |
||
| Neoplasm esofagian |
4 |
Esofagectomie Ivor-Lewis | 3 |
| Esofagectomie + eso-jejunoanast. | 1 |
||
| Neoplasm cefalo-pancreatic |
3 |
Duodeno-pancreatectomie cefalicã | 3 |
| Neoplasm hepatic |
1 |
Hepatectomie stângã | 1 |
| Neoplasm colon stâng | 1 |
Hemicolectomie stângã | 1 |
Tabel 2. Afectiuni benigne: 15 cazuri (40,54 %) |
|||
Afectiune |
Nr. cazuri |
Interventie |
Nr. cazuri |
| Stenozã esofagianã post-causticã |
4 |
Coloesofagoplastie | 1 |
| Jejunostomie |
2 |
||
| Hemigastrectomie |
1 |
||
| Abcese postoperatorii |
3 |
Viscerolizã, evacuare | 3 |
| Pancreatitã acutã severã |
2 |
Necrectomie, drenaj | 2 |
| Ulcer duodenal hemoragic/penetrant |
2 |
Rezectie gastricã 2/3 | 2 |
| Rupturã spontanã de esofag |
1 |
Esofagostomã, jejunostomã | 1 |
| Infarct entero-mezenteric segmentar |
1 |
Enterectomie segmentarã | 1 |
| Piocolecistitã gangrenoasã, abces |
1 |
Colecistectomie | 1 |
| Leziune accidentalã CBP | 1 |
Hepatico-jejunostomie | 1 |
Afectiunile si interventiile chirurgicale la care s-a efectuat JMC sau JTP sunt prezentate în tabelele 2-3. La 7 pacienti jejunostomia s-a efectuat la reinterventie, dintre care la 2, interventia primarã fusese efectuatã pentru tumori digestive: 5 fistule digestive (anastomozã gastro-duodenalã 1, esojejunoanastomozã 1, entero-enteroanastomozã 1, hepatico-jejunoanastomozã 1, bont duodenal 1), un abces pancreatic respectiv abces subfrenic stâng.
NE s-a început precoce, la 6-12 ore postoperator la 28 de pacienti (75,6%), în rest la peste 24 de ore, la începutul experientei, când am avut rezerve în a începe NE înainte de reluarea tranzitului intestinal pentru gaze. La 29 de pacienti s-a folosit o singurã solutie de nutritie enteralã ("Fresubin®" 24 cazuri, "Supportan®" 4 cazuri, "Survimed®" 1 caz), iar la 8 pacienti solutii enterale mixte, functie si de aprovizionarea farmaciei spitalului. Solutiile de NE se administreazã initial cu un volum de 15-20 ml/orã în primele 24-48 ore si, în functie de tolerantã, se va creste progresiv. La 3-5 zile va ajunge la 40, maxim 60 ml/orã, echivalentul a 1200-1500 ml/24 de ore (1200-1500 kcal). Aparitia meteorismului, crampelor abdomi-nale, diareei, impune întreruperea temporarã a NE pentru 2-6 ore. Reluarea NE se va începe cu un volum minim, 15-20 ml/orã. Nu am înregistrat cazuri de intolerantã la NE. Principalele rezultate înregistrate la grupul studiat sunt prezentate în tabelul 3.
Tabel 3. Principalele rezultate înregistrate în lotul studiat |
|||
JMC : 19 |
JTP : 18 |
Total : 37 |
|
| Sex: M/F | 11/8 |
12/6 |
23/14 |
| Vârstã medie (min-max) |
53 ani (11-63) |
56 ani (23-89) |
54 ani (16-89) |
| Slãbire > 10% |
15 (78,94%) |
13 (72,22%) |
28 (75,67%) |
| Albuminã < 3,5 g/dl |
9 (47,36%) |
10 (55,55%) |
19 (51,35%) |
| Anemie |
13 (68,42%) |
9 (50%) |
22 (59,45%) |
| Duratã medie NE (zile) |
15,3 (1-54) |
11,3 (2-31) |
13,4 (1-54) |
| Spitalizare medie (zile) |
23,3 (10-55) |
19 (8-44) |
21,3 (8-55) |
| Complicatii majore |
11 (57,89%) |
9 (50%) |
20 (54,05%) |
| Decese |
5 (26,31%) |
3 (16,66%) |
8 (21,62%) |
| Duratã executie (min.)* |
7 ( 6-9) |
15 (14-20) |
|
| Complicatii jejunostomie (minore) * |
1 (5,26%) |
4 (22,22%) |
5 (13,51%) |
* diferentã semnificativã statistic (p < 0,05) |
|||
La lotul studiat am înregistrat 35 de complicatii post-operatorii survenite la 24 de pacienti (64,86%), complicatii fãrã legãturã cu jejunostomia. Au fost 15/35 complicatii minore (42,85%), supuratii parietale 9, pleurezii bazale 4, infectii urinare 1, flebitã cateter 1 si 20/35 de complicatii majore (57,15%): pneumonie 2, pneumotorax 1, hemotorax 1, HDS 2, MSOF 2, abcese în cadrul pancreatitei severe 2, pancreatitã postoperatorie 1, abcese subfrenice 4, fistulã anastomoticã 5. Mortalitatea postoperatorie a fost de 21,62 % (8/37): 13,33 % (4/30) în cazul interventiilor primare la care s-a efectuat concomitent si jejunostomie, respectiv 57,14% (4/7) în cazul reinterventiilor, ocazie cu care s-a efectuat si jejunostomia (enterectomie segmentarã, refacere esofago-jejunoanastomozã, refacere hepatico-jejunoanastomozã, drenaj abcese pancreatice). Mortalitatea postoperatorie nu a fost influentatã de jejunostomie si/sau de administrarea solutiilor de NE. Relatia dintre complicatiile postoperatorii majore, mortalitate, statusul nutritional al pacientilor respectiv prezenta anemiei, este prezentatã în tabelul 4. Am înregistrat 10 complicatii pasagere legate de NE (27,02%): 7 pacienti (4 cu JTP si 3 cu JMC) au prezentat diaree (18,91%), iar 3 pacienti (2 cu JMC) meteorism abdominal important si crampe, dintre care doi si reflux esofagian asociat. În ambele situatii, întreruperea temporarã a administrãrii NE a fost salutarã.
Am înregistrat 5 complicatii minore legate de jejuno-stomie (13,51%): o obstructie a cateterului în grupul A si 3 obstructii si o smulgere accidentalã a tubului în grupul B.
De subliniat cã, d.p.d.v. tehnic, JMC este mai facilã si mai sigurã, mai ales în cazul reinterventiilor la care avem modificãri inflamatorii importante la nivelul peretelui jejunal. Sutura sero-seroasã în scopul "tunelizãrii" tubului de politen în cazul JTP în aceste cazuri, este anevoioasã datoritã riscului ca seroasa intestinalã sã fie "tãiatã" la trecerea acului si/sau la strângerea firelor de suturã. Totodatã accesoriile trusei de JMC fac mai facilã si mai sigurã utilizarea acesteia, nemaifiind obligati a recurge la unele "improvizatii" ca în cazul JTP.
Tabel 4. Corelatii între incidenta complicatiilor postoperatorii majore, statusul nutritional si prezenta anemiei la lotul studiat |
||||
Subnutriti sever N:28 |
Normonutriti N: 9 |
Anemici N: 22 |
Subnutriti + anemici N:17 |
|
| Complicatii majore |
16 (57,14%) |
4 (44,44%) |
15* (68,18%) |
13* (76,47%) |
| N : 20 (54,05%) | ||||
* diferentã semnificativã statistic (p<0,05) |
||||
|
reticenti în a începe NEPOP în absenta reluãrii tranzitului intestinal, asa cum am fost si noi la început. Nu am avut complicatii postoperatorii imputabile administrãrii NEPOP. Mai mult, datele din literatura medicalã vin în sprijinul folosirii NEPOP (2, 8, 19, 20): peristaltica intestinalã se reia la 6-8 ore postoperator; absorbtia intestinalã este prezentã partial (aprox.20%) chiar în cazul ileusului postoperator; prezenta solutiei de NE în lumenul intestinal mentine capaci-tatea imunoprotectivã a mucoasei intestinale si determinã o crestere a debitului circulatiei splahnice, cu efect benefic în cicatrizarea anastomozelor digestive. Nu s-a constatat cresterea incidentei dehiscentelor anastomotice. O metanalizã a 11 studii randomizate (837 pacienti), NEPOP versus "nimic pe gurã" pânã la reluarea tranzitului intestinal, la pacienti cu operatii gastrointestinale, evidentiazã rezultate net superioare pentru prima optiune: fistule anastomotice 2-7% vs 1-25%, complicatii infectioase 3-30% vs 5-47%, mortalitate 0-7% vs 0-13%, spitalizare 6,2-14 zile vs 6,8-19 zile (21). NPT post-operatorie este rezervatã pacientilor care nu tolereazã NE. Intoleranta la NE poate fi un indiciu precoce al aparitiei unor complicatii abdominale postoperatorii (22). Asocierea NE cu NP postopreratorie este beneficã mai ales în cazul tolerantei scãzute la NE, stiind cã prin NE se poate asigura un aport caloric de max. 25 kcal/kg corp/24 de ore(15,17).
În ceea ce priveste corelatia dintre statusul nutritional si incidenta complicatiilor postoperatorii majore respectiv a deceselor, în seria noastrã nu am constatat diferente statistice în cazul pacientilor subnutriti sever/normonutriti. Literatura de specialitate consemneazã o crestere a incidentei complicatiilor postoperatorii majore la pacientii subnutriti sever (1, 2, 5). O explicatie ar putea fi numãrul relativ redus de cazuri din studiul nostru. Singura corelatie evidentã a fost incidenta statisticã mai mare a complicatiilor postoperatorii majore la pacienti anemici respectiv la pacienti anemici si subnutriti sever, care evident au impus transfuzie. Este dovedit faptul cã transfuziile de sânge si/sau derivate la pacientii anemici au rol imunosupresiv, ceea ce explicã rata mai mare de complicatii postoperatorii la acesti pacienti (2, 17, 23). De semnalat si faptul cã mortalitatea postoperatorie a fost sensibil mai mare în cazul reoperatiilor la pacienti care nu au beneficiat de jejunostomie si NEPOP de la prima interventie (13,33% vs 57,14%).
Pacientii chirurgicali subnutriti sever actual, în special oncologici, necesitã de fapt o nutritie perioperatorie sustinutã, adicã nutritie preoperatorie care va fi urmatã de nutritie postoperatorie precoce (2, 17). Nutritia preoperatorie se poate realizeazã prin administrarea de nutritie oralã suplimentarã ori de câte ori e posibil, NE pe tuburi/catetere endoluminale, NP sau NPT, min. 7 zile preoperator, în spital sau la domiciliu. O optiune viabilã este jejunostomia laparoscopicã efectuatã cu 7-10 zile preoperator la pacienti subnutriti sever cu obstructii digestive superioare, laparoscopia oferind si avantajul unei stadializãri a leziunii neoplazice printr-o imagine directã (24). La pacientii subnutriti cu neoplasme gastrointestinale supusi interventiilor chirurgicale elective si care beneficiazã de nutritie perioperatorie, incidenta complicatiilor postoperatorii este sensibil diminuatã comparativ cu NPT, respectiv NEPOP (26). O achizitie recentã este NE cu solutii nutritive imuno-modulatoare (glutaminã, PUFA w-3,argininã) care determinã o scãdere a complicatiilor septice comparativ cu NE standard (17, 26, 27). NE s-a dovedit salutarã si în alte afectiuni decât cele oncologice. Pe o metanalizã însumând 6 studii randomi-zate, Marik evalueazã avantajele NE comparativ cu NPT în cazul pancreatitelor: scade incidenta infectiilor postoperatorii, numãrul de reinterventii si spitalizarea, fãrã a influenta rata complicatiilor generale si mortalitatea (28). si noi am aplicat NEPOP pe JMC si JTP la pacienti cu pancreatitã acutã severã si o considerãm, ca si alti autori, obligatorie (29, 30). În traumatismele abdominale severe, mai ales în cazul politraumatismelor, NE este beneficã prin reducerea complicatiilor septice în special (31, 32).
O problemã în discutie rãmâne calea de administrare a NEPOP. Cãile de administrare sunt reprezentate de sonda nazogastricã ± jejunalã (SNGJ), de altfel cea mai utilizatã, gastrostomia de alimentatie temporarã chirurgicalã (deschisã, laparoscopicã,endoscopicã), jejunostomia chirurgicalã (deschisã, JMC sau JTP, laparoscopicã, endoscopicã, ghidatã radiologic).
Noi evaluãm în lucrare JTP vs. JMC. O primã discutie ar fi de ce nu am folosit la pacientii luati în studiu SNGJ care, evident, este mai usor de aplicat intraoperator distal de ultima anastomozã, de repus în caz de deplasare sau smulgere si nu necesitã o întretinere specialã. În seria noastrã, având în vedere interventiile efectuate, statusul nutritional al pacientilor si durata estimatã a NE postoperatorii, ne-am fi confruntat cu principalele dezavantaje ale SNGJ mentinutã "a la long" (peste 10-20 de zile)(22,33): discomfort pentru pacient, risc mare de deplasare/ smulgere (>30% din cazuri), risc mare de aspiratie (pacienti cu antecedente ± reflux gastro-esofagian) si complicãtii septice pulmonare, leziuni de decubit (faringe, esofag, duoden). Complicatiile SNGJ sunt superioare jejuno-stomiei: 11,7% (248 SNGJ) comparativ cu 2,7% (402 JMC) într-un studiu de referintã (22). Toti pacientii inclusi în studiu au avut si SNGJ sau sondã nazo-jejunalã, plasatã distal de anastomoza principalã.
Unii chirurgi sunt reticenti în a efectua o jejunostomia temporarã pentru NEPOP, preferând SNGJ (chiar în situatii în care aceasta are o eficientã discutabilã): interventie chirurgicalã suplimentarã, nu lipsitã de incidente si complicatii postoperatorii specifice, sondele sau cateterele utilizate necesitã a fi întretinute, repunere imposibilã în cazul smulgerii accidentale. Seriile publicate acrediteazã jejunostomia temporarã cu o incidentã redusã a complicatiilor, asa cum se constatã si din rezultatele prezentate.
În seria noastrã indicatia de NE pe jejunostomie s-a pus în concordantã cu datele din literaturã. Dupã Tapia, modificat, acestea sunt prezentate în continuare (34).
A. Jejunostomie în cursul interventiei princeps
A.1. Pacienti normo/subnutriti cu interventii chirurgicale majore digestive superioare (esofag, stomac, duoden, pancreas, hepatobiliare):
- pacienti la care se estimeazã o NE postoperatorie pentru o perioadã de peste 10-20 zile;
- pacienti cu posibile complicatii postoperatorii: fistulã anastomoticã, pancreatitã, sepsis, etc.;
- pacienti cu antecedente de aspiratie si/sau reflux gastro-esofagian.
A.2. Pacienti hipercatabolici: tumori maligne (± chimio/ radioterapie postoperatorie), traumatisme abdominale severe ± politraumatisme, pancreatitã acutã severã.
A.3. Reoperatii (reinterventii) pentru complicatii intra-abdominale (reinterventiile pot fi si miniinvazive, laparoscopice, endoscopice respectiv punctii ghidate imagistic).
B. Jejunostomie ca interventie solitarã
Jejunostomie ca interventie solitarã: pacienti neurologici (cu tulburãri de deglutitie sau evacuare gastricã), obstructii oro-faringiene inoperabile.
În experienta noastrã nu am avut cazuri de contraindicatii pentru jejunostomia temporarã, desi acestea existã. Contra-indicatiile jejunostomiei sunt interpozabile contraindicatiilor NE. Contraindicatiile absolute: ocluzia intestinalã mecanicã, ischemia mezentericã, soc refractar la tratament, sindrom de compartiment abdominal cu presiune intraabdominalã peste 25 cm Hg (35). Existã si câteva contraindicatii relative care trebuie cunoscute: enterita radicã, afectiuni inflamatorii intestinale cronice, ascita, fistula digestivã cu debit mare la pacientul septic (impune rezolvare chirurgicalã), carcinomatoza peritonealã, stare terminalã (36). Complicatiile legate de NE sunt gastrointestinale (diaree, meteorism, vãrsãturi, reflux gastroesofagian) si foarte rar infectioase (contaminarea solutiei de NE, suprainfectia pneumoniei de aspiratie) (36). În seria noastrã, incidenta complicatiilor NE a fost limitatã si usor de controlat. Complicatiile determinate de jejunostomie sunt complicatii mecanice. Acestea pot fi minore: obstruc-tie, deplasare, smulgere; sau majore, care sã impunã reopera-tii: ocluzie intestinalã, peritonitã, hemoragie, fistula enterocutanatã, necrozã intestinalã segmentarã, pneumatozã intestinalã. Pe o compilatie însumând 14 serii publicate (4961 jejunostomii), incidenta complicatiilor a fost de 2,9% (22). În seriile publicate, incidenta complicatiilor JTP oscileazã între 0-19%, iar complicatiile JMC între 0-6% (37). În seria noastrã complicatiile jejunostomiei au fost exclusiv minore si au avut o incidenta de 5,26% (1/19) în cazul JMC respectiv 22.22% (4/18) în cazul JTP. În literatura studiatã am întâlnit doar douã studii comparative, retrospective, JTP/JMC, prezentate în tabelul 5 (37,38). JMC, desi superioarã JTP nu este scutitã de complicatii. Myers publicã cea mai mare serie din literaturã, 2022 JMC, cu 1,5% complicatii (34/2022) si 0,14% decese (3/2022). Cea mai frecventã complicatie a fost deplasarea (0,74%), dar cele mai grave au fost ocluzia intestinalã (0,14%), pneumatoza intestinalã (0,14%), respectiv ischemia intestinalã (0,14%)(39). Într-o serie de 500 JMC efectuate de acelasi chirurg s-au consemnat 0,6% complicatii majore si 2% complicatii minore (40).
Tabelul 5. Studii comparative JTP/JMC |
|||||
Autor |
An |
JMC |
JTP |
Complicatii majore |
Complicatii minore |
| Haun |
1985 |
55p |
35p |
1,8% vs 2,8% |
9% vs 16% |
| Holmes | 1999 |
171p |
51p |
2% vs 10% |
6% |
În concluzie, complicatii postoperatorii majore am înregistrat mai frecvent statistic la pacientii anemici, respectiv la pacientii anemici si subnutriti sever, fãrã a consemna complicatii majore imputabile jejunostomiei. Mortalitatea postoperatorie a fost semnificativ mai mare la pacientii la care jejunostomia s-a efectuat cu ocazia reoperatiei. La pacientii chirurgicali subnutriti sever (actuali/potentiali) cu interventii chirurgicale majore digestive superioare, sau reoperatii, recomandãm NEPOP pe jejunostomie. JMC este de preferat JTP, fiind mai usor de aplicat, de întretinut si mai sigurã. În încheiere, cu permisiunea dvs., voi cita din Tapia J., un chirurg cu experientã în domeniu (34): "beneficiile pacientului obtinute prin NE pe jejunostomie justificã pe deplin riscurile si costurile".
Bibliografie
1. BARENDREGT, K., SOETERS, P.B., ALLISON, S.P. - Diagnosis of malnutrition. Screening and assessment. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 29-36.
2. BOZZETTI, F. - Nutrition and gastrointestinal cancer. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 2001, 4:541.
3. MEIER, R. - Prevalence of malnutrition. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 19-21.
4. GRECU, I. - Nutritia la pacientul neoplazic. Rev. Rom. Anes. Terap. Int., 2002, 10:113.
5. WARD, N. - Nutrition support to patients undergoing gastro-intestinal surgery. Nutr. Journal, 2003, 2:18.
6. GINER, M., LAXIANO, A., MEGUID, M.M., GLEASON, J.R. - In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition, 1996, 12:23.
7. KONDRUP, J. - Evaluarea statusului nutritional. În "Caiet de rezumate", Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 185-191.
8. SCHROEDER, D., GILLENDERS, L., MAHR, K., HILL, G.L. - Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healing (abstr.). J. Parenter. Enteral. Nutr., 1991, 15:376.
9. KUDSK, K.A. - Enteral versus parenteral feeding in critical illness. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 119-124.
10. GUIVARC, H.M., MARTIMON, F. - Jejunostomies. În "Encyclopedie Medico-Chirurgicale", Paris, Tehniques Chirurgicales, 40450, pag. 1-6.
11. DELANY, H.M., CARNEVALE, N.J., GARVEY, W.J. - Jejunostomy by a needle catheter technique. Surg., 73:786.
12. LITARCEK, G. - Cãile alternative de alimentatie. În "Tratat de patologie chirurgicala", vol. II, sub redactia lui Proca E., Ed. Medicalã (Bucuresti), 1998, pag. 1089-1126.
13. Comitetul de Ministri al Consiliului Europei. Rezolutia Res Ap (2003) 3 cu privire la alimentatia si nutritia clinicã în spitale. Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 5-12.
14. TAROSIAN, M. - Preoperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recomandations. World J. Surg., 1999, 177:61.
15. GRECU, I. - Basics in clinical nutrition. Al V-lea Simpozion de Nutritie Clinicã si Metabolism, 2004, pag. 42-48.
16. BRAUNSCHWEIG, C.L., LEVY, P., SHEEAN, P.M., WANG, X. - Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr., 2001, 74:534.
17. MARIETTE, C., ALVES, A., BENOIST, S. - Soins peri-operatoires en chirurgie digestive. Recomandation de la Societé Française de Chirurgie Digestive (SFCD). J. Chir., 2005, 142:14.
18. NICOLAU, A.E. - Jejunostomia minimã cu cateter. Rev. Rom. Anest. Terap. Int., 2002, 10:103.
19. CARR, C.S., LING, K.D., BOULOS, P., SINGER, M. - Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients untergoing gastrointestinal resection. B.M.J., 1996, 312:869.
20. PEARCE, C.B., DUNCAN, H.D. - Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad. Med. J., 2002, 78:198.
21. LEWIS, S.J., EGGER, M., SYLVESTER, P.A., THOMAS, S. - Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. B.M.J., 2001, 323:773.
22. BRAGA, M., GIANOTTI, L., GENTILINI, O. - Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin. Nutr., 2002, 21:59.
23. BENOIST, S., PANIS, Y., PANNEGEON, V. - Risque transfusionnel en cours de la chirurgie d'exérèse de l'adénocarcinome rectal. J. Chir., 2000, 137:108.
24. NICOLAU, A.E., BEURAN, M., VESTE, V., GRECU, I., VASILESCU, I., GRINTESCU, I.- Jejunostomia laparoscopicã. Indicatii si tehnicã. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:275.
25. BOZZETTI, F., GAVAZZI, C., MICELI, R., ROSSI, N., MARIANI, L., COZZAGLI, L. - Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomised, clinical trial. J. Parenter. Enteral. Nutr., 2000, 24:7.
26. BRAGA, M., GIANOTTI, L., NESPOLI, L. - Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomised study (abstr.). Arch. Surg., 2002, 137:174.
27. GIANOTTI, L, BRAGA, M., VIGNALI, A., BALZANO, G., ZERBI, A., BISAGNI, P., DI CARLO, V. - Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations in malignant neoplasms. Arch. Surg., 1997, 132:1222.
28. MARIK, E.P., ZALOGA, G.P. - Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. B.M.J., 2004, 12:1407.
29. THODIYIL, P.A., EL-MASRY, N.S., PEAK, H., WILLIAMSON, R.C.N. - T-tube jejunostomy feeding after pancreatic surgery: a safe adjunct. Asian. J. Surg., 27:80.
30. WINDSOR, A.C.J., KANWAR, S., LI, A.G.K., BARNES, E., GUTHRIE, J.A., SPARK, J., WELSH, F., GUILLOU, P. - Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut., 1998, 42:431.
31. MOORE, F.A., FELICIANO, D.V., ANDRASSY, R.J., McARDLE, A.H., BOOTH, F.V., MORGENSTEIN-WAGNER, T., KELLUM, J.M.Jr., WELLING, R., MOORE, E.E. - Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The result of meta-analyses. Ann. Surg., 1992, 216:172.
32. MOORE, E.E., MOORE, F.A. - Immediate enteral nutrition following multisystem trauma: a decade perspective (abstr.). J. Am. Coll. Nutr., 1991, 10:633.
33. EPHGRAVE, K.S., BUCHMILLER, C., JONES, M.P., CULLEN, J.J. - The cup is half full. Am. J. Surg., 1999, 178:406.
34. TAPIA, J., MURGUIA, R., GARCIA, G. - Jejunostomy: techniques, indications and complications. World J. Surg., 1999, 23:596.
35. Societatea Românã de Nutritie Enteralã si Parenteralã (ROSPEN) - Nutritia enteralã. În "Recomandãrile ROSPEN privind practica nutritiei clinice la pacientii adulti", Rospen Bucuresti, 2005, pag. 27-47.
36. BODOKY, G. - Complications of enteral nutrition. În "Basics in clinical nutrition", ESPEN Course, Editia a 2-a, 2000, pag. 100-104.
37. HOLMES, J.H., BRUNDAGE, S.I., YUEN, P., HALL, R.A., MAIER, R.V., JURKOVICH, CJ. - Complications of surgical feeding jejunostomy in trauma patients. J. Trauma., 1999, 47:1009.
38. HAUN, J.L., THOMPSON, J.S. - Comparison of needle catheter versus standard tube jejunostomy (abstr.). Am. Surg., 1985, 51:466.
39. MYERS, J.C., PAGE, C.P., STEWART, R.M. - Complications of needle catheter jejunostomy in 2022 consecutive applications (abstr.). Am. J. Surg., 1995, 170:547.
40. SARR, M.G. - Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies (abstr.). Br. J. Surg., 1999, 86:557.
41. DALY, J.M., WEINTRAUB, F.N., SHOU, J., ROSATO, E.F., LUCIA, M. - Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastro-intestinal cancer patients. Ann. Surg., 1995, 22:327.