Jejunostomia laparoscopicã la pacientii chirurgicali malnutriti:indicatii si variantã tehnicã

Introducere
Jejunostomia este o cale principalã de administrare a nutritiei enterale (NE) la pacientii chirurgicali malnutriti. Malnutritia afecteazã 15-65% dintre pacientii chirurgicali internati care necesitã interventii abdominale majore, iar 34% dintre cei cu un status nutritional corespunzator preoperator, riscã sã dezvolte malnutritie în perioada postoperatorie (1, 2).
Malnutritia severã se defineste în principal prin scãderea greutãtii corporale cu peste 10% în ultimele 3 luni, respectiv scãderea albuminei serice la valori sub 3,5g/dl (3). La pacientii chirurgicali, malnutritia este rãspunzãtoare de cresterea morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii prin disfunctii multisistemice: cardiacã (reducerea masei muschiului cardiac), respiratorie (reducerea masei musculare), digestivã (atrofia mucoasei, maldigestie, exacerbarea florei microbiene), imunitarã (scãderea rezistentei la infectii), întarzierea procesului de cicatrizare al plãgilor (4,5,6).
Istoric, Witzel practicã prima jejunostomie chirurgicalã în 1891 (dupã unii autori von Eiselberg ), Liffmann si Randell simplificã tehnica în 1972, iar Delaney publicã în 1973, tehnica jejunostomiei minime cu cateter ("fine needle catheter jejunostomy"), care devine rapid cea mai utilizatã tehnicã de jejunostomie chirurgicalã (7). În 1980, Gauderer si Ponsky introduc în practicã gastrostomia si jejunostomia percutane, ghidate endoscopic ("PEG/PEJ"), folosite astãzi preferential la pacientii care necesitã NE pentru o periodã ce depãseste 20-30 de zile (8). Jejunostomia percutanã ghidatã imagistic (fluoroscopic, ecografic), este
relativ putin aplicatã (9). În 1990 este publicatã prima jejunostomie laparoscopicã, care se rãspandeste rapid, înlocuind în buna parte jejunostomia chirurgicalã clasicã, cand este indicatã (10).
Pacientii chirurgicali pot fi malnutriti actuali sau potentiali. Pacientii malnutriti actuali sunt pacientii cu afectiuni cronice, neoplazice, inflama-torii, degenerative, etc. Pacientii malnutriti potentiali sunt pacientii cu un status nutritional corespunzãtor, dar care, datoritã unor afectiuni acute, vor avea un catabolism exacerbat: pacienti la care nu se estimeazã reluarea alimentatiei orale eficiente înainte de 7 zile postoperator, respectiv pacienti cu traumatisme abdominale severe, politraumatisme, sindrom de compartiment abdominal (pancreatitã acutã severã, peritonitã, hematom retroperitoneal), arsuri grave, sau care necesitã reinterventii (colectii intraperitoneale, fistule digestive,etc.) (11,12).
Pacientii chirurgicali malnutriti actuali, pot beneficia selectiv de NE 10-20 de zile înainte de interventia chirurgicalã electivã. Pacientii malnutriti actuali, respectiv potentiali, necesitã NE imediat dupã o interventie chirurgicalã de urgentã (6). Lucrarea prezintã tehnica JL folosite de noi, cu indicatii, contraindicatii si rezultate.

Material si metodã
JL am efectuat-o deocamdatã doar la doi pacienti cu malnutritie severã, care nu se puteau alimenta oral, iar sonda nazogastricã, gastro/ jejunostomia percutanã endoscopicã ("PEG /PEJ"), gastrostomia chirurgicalã (deschisã/laparoscopicã), erau inoperante.
Diagnostic intraoperator:
- obstructie gastricã antralã extrinsecã quasicompletã, prin adenocc. de colon trasvers perforat în bursa omentalã;
- stenozã inflamatorie tardivã a ansei aferente, la aprox. 40 cm de anastomoza gastrojejunalã Billroth II (rezectie gastricã în 1994 pentru ulcer duodenal penetrant).
În ambele cazuri, JL s-a efectuat înaintea interventiilor chirurgicale elective, cu intentie curativã, adresate afectiunilor patologice mentionate, la 11, respectiv 14 zile, perioadã în care pacientii au fost nutriti enteral cu solutii speciale pe cateterul de jejunostomie, cu scopul de a îmbunãtãti statusul nutritional al acestora. NE s-a continuat si postoperator, dupã interventia deschisã.
Interventiile chirurgicale elective, cu intentie curativã efectuate, au fost:
- hemigastrectomie cu gastroduodenoanastomozã T-T (Pean-Billroth I), colectomie segmentarã cu colocoloanastomozã T-T mecanicã;
- enterectomie segmentarã cu enteroentero-anastomoza T-T monoplan.
NE s-a efectuat în primul caz cu "SupportanÒ", respectiv "FresubinÒ," ("Fresenius Kabi" GmbH, Bad Homburg, Germania), în al doilea. NE s-a început la 24 de ore dupã JL, initial cu 20ml/orã, apoi volumul administrat s-a crescut progresiv, panã la un optim de 1500 ml (1500 kcal) / 24 ore. Dupã interventia chirurgicalã deschisã, NE s-a reluat la 12 ore postoperator cu 20 ml/orã, la cinci zile de la interventie ajungand la volumul optim de 1500 ml/ 24 ore. În paralel, panã la atingerea volumului optim de NE, s-a administrat si nutritie parenteralã (NP) pe cateter central, solutii de glucozã, amino-acizi si lipide, la 24 de ore postoperator, pe o perioada de 4, respectiv 3 zile, cu monitorizarea hemoleucogramei, glicemiei, ureei, creatininei, trigliceridelor, ionogramei. Primul caz a necesitat si transfuzie de masã eritrocitarã, pre, intra si post-operator (Hb=7,6g/dl la internare). Dupã interventiile chirurgicale deschise, NE s-a mentinut 8 zile în primul caz si 7 zile în cel de al doilea, panã cand pacientii s-au putut alimenta oral eficient.
În ambele cazuri am folosit trusa de jejunostomie "Freka-FKJ Ch/Fr 9®"("Fresenius AG", Bad Homburg, Germania), care se compune din: trocar de penetrare parietalã, trocar cu mandren de enterotomie, cateter 9Fr gradat, piesã de fixare la tegument, clemã de obturare, piesã de adaptare la trusa de NE, piesã de adaptare la seringa Luer, pentru spãlare cotidianã.
La primul pacient, cateterul s-a mentinut aprox. 60 de zile de la externare, pentru a permite administrarea NE si în perioada chimioterapiei.

Tehnicã
Am folosit o tehnicã operatorie inspiratã de tehnica publicatã de Hotokezaka, adaptatã dotãrii de care am dispus (13). Instrumentar necesar: telescop 30°, ac Veress, 2 trocare 10/11 mm, 1 trocar 5 mm, pensã atraumaticã, pensã Babcock, portac, foarfeci, aspirator.
Pacientul se pozitioneazã în decubit dorsal, Trendelemburg la 20°, rotat spre dreapta, chirurgul la dreapta pacientului, ajutorul la dreapta chirurgului, monitorul la stanga pacientului.
Trocarul scop se plaseazã supraombilical, trocarul doi operator în fosa iliacã stangã sau suprapubian , trocarul trei operator în hipocondrul drpt. Pneumoperitoneul se realizeazã închis, cu ac Veress plasat subcostal stang, pe linia medioclavicularã. Presiunea de lucru va fi de 12 mm Hg, dar, la pacientii tarati poate fi scãzutã la 8-10 mm Hg.
Dupã explorarea cavitãtii peritoneale, colonul transvers si marele epiploon se împing cranial cu pensa Babcock introdusã prin trocarul trei. Se repereazã unghiul Treitz, iar la aproximativ 20-30 cm distal de acesta locul pe ansa intestinalã unde se va efectua enterotomia minima pentru cateterul de JL. Ansa se prinde cu pensa Babcock si, fãrã a avea tensiune, se ascensioneazã la peretele abdominal, pararectal, în flancul stang. La al doilea pacient, locul cateterizãrii jejunale,
s-a situat la aprox. 30 cm de stenoza ansei eferente. La acest nivel, se trec transparietal de la exterior spre cavitatea peritonealã, 3 fire nerezorbabile 3-0 cu ac drept, pentru ancorarea ansei la peretele abdominal:
- primul fir, dupã ce a pãtruns în cavitatea peritonealã, se prinde cu portacul si se trece transversal strict prin peretele intestinal, antimezostenic pe aprox. 1 cm, apoi se exteriorizeazã transparietal, la aprox. 1 cm medial de orificiul de intrare;
- al doilea fir, se trece în aceeasi manierã distal, la aprox. 3 cm de primul;
- al treilea fir, se trece între cele douã fire mentionate, longitudinal, lateral stanga, astfel încat sã formeze cu acestea, 3 laturi ale unui pãtrat.
Firele se fixeazã la exterior pe pense Pean.
În aria circumscrisã de cele 3 fire, se efectueazã o bursã cu diametrul de aprox. 1, 5cm, cu fir rezorbabil 3-0 si ac atraumatic (Fig. 1).
Cu trocarul cu mandren din trusa de JL, se penetreazã peretele parietal în zona centratã de cele 3 fire, se pãtrunde în cavitatea peritonealã si se penetreazã peretele intestinal în zona circumscrisã de bursã. Mandrenul se retrage, se introduce prin trocar cateterul în lumenul intestinal, unde devine vizibil pe o distantã de 15-20 cm. Trocarul se retrage, iar firul de bursã se strange intracorporeal, etansand enterotomia (Fig. 2).
Al patrulea fir de ancorare a ansei la perete, se trece longitudinal, lateral dreapta, între firul 1 si 2, vis-a-vis de firul 3, închizand pãtratul format de cele 4 fire (Fig. 3). Firele se tractioneazã la exterior, ansa se ascensioneazã si vine în contact cu peritoneul parietal. Firele se înnoadã (între tegument si nod se poate interpune un fragment de compresã), zona de enterotomie etanseizandu-se la peritoneul parietal.
Dacã etanseizarea nu este corespunzãtoare, cateter vizibil între ansã si peritoneul parietal, se pot trece unul, douã fire suplimentare, care vor prinde peritoneul parietal, respectiv seroasa intestinalã, medial de cateter, care, dupã înnodare ar trebui sã realizeze o etansare optimã. La cateter se aplicã piesa de fixare la tegument care se sutureazã la acesta, clema si adapterul la trusa (pompa) de nutritie. Se monteazã adapterul la seringa Luer si se injecteazã aprox. 20 ml de solutie de albastru de metilen, verificandu-se etanseitatea enterotomiei, respectiv decelarea unei eventuale enterotomii iatrogene. Manevra este obligatorie. Se scot trocarele, iar mininciziile se sutureazã si panseazã (Fig. 4).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Rezultate
Durata JL a fost de 45 de minute în primul caz, respectiv 40 de minute în cel de al doilea. JL a permis în primul caz identificarea masei tumorale de la nivelul colonului trasvers si mezocolonului si absenta diseminãrilor, desi pacientul beneficiase de o explorare imagisticã completã preoperator: rx. gastroduodenalã, endoscopie digestivã superioarã, tomografie computerizatã, irigografie. La al doilea caz, explorarea laparoscopicã a confirmat prezenta leziunii sugerate de tranzitul baritat, aspectul macroscopic benign al acesteea si prezenta unui proces aderential postoperator minor.
În ambele cazuri, prin NE pe cateter, s-a reusit o ameliorare a statusului nutritional al pacientilor. În primul caz, albumina sericã a crescut de la 1,9g/dl înainte de JL, la 2,8g/dl în ajunul interventiei deschise, iar în al doilea, de la 2,3 g/dl la 3,4 g/dl. Nu am înregistrat complicatii legate de JL. Primul caz nu a prezentat complicatii postoperatorii dupã interventia chirurgicala deschisã, iar la cel de al doilea, am înregistrat un serom parietal. Pacientii au necesitat în total 23 de zile de spitalizare, primul caz, respectiv 34 de zile al doilea, dintre care, 6 zile în sectia de gastroenterologie.

Discutii
La pacientii malnutriti sever care nu se pot alimenta oral, sau nu se pot alimenta suficient, putem folosi exclusiv NE, exclusiv NP, sau ambele. Cand intestinul mezenterial este functional, este de preferat NE, care, fatã de NP are urmãtoarele avantaje: este mai fiziologicã si mai eficientã, are un risc de complicatii mai redus, este mai ieftinã si mai ales mentine integre functiile mucoasei intestinale, cu rol decisiv în digestie/absorbtie si imunitate(14, 15). Cãile de NE cele mai folosite sunt sonda nazogastrojejunalã, iar pentru perioadele ce depãsesc 20-30 de zile, gastro/jejunostomia percutanã endoscopicã ("PEG/PEJ"), respectiv gastrostomia chirurgicalã (deschisã/laparoscopicã). Atunci cand aceste cãi sunt contraindicate sau inoperante si pacientul nu se poate alimenta oral, se recurge la jejunostomia chirurgicalã, deschisã sau laparoscopicã: pacienti neurologici (AVC, traumatisme, b .Parkinson, etc), antecedente sau risc de aspiratie, gastroparezã, BRGE severã, obstructii orofaringiene, esofagiene si gastroduodenojejunale (8, 15, 16).
Indicatiile JL la pacientii chirurgicali
Este confirmat faptul cã, dupã interventiile chirurgicale majore sau traumatisme abdominale, intestinul mezenterial îsi pãstreazã capacitatea de absorbtie si motilitatea, ceea ce nu se întamplã cu stomacul si colonul in primele 48-72h (8, 9).
JL poate fi efectuatã ca unicã interventie în cazuri pretabile. La pacientii chirurgicali malnutriti, poate fi efectuatã "preoperator", înaintea operatiei elective, cu intentie curativã, deschisã sau laparoscopicã: obstructii esofagiene, gastroduodenale sau jejunale proximale, benigne sau maligne, intra sau extrinseci, cand celelalte cãi de NE sunt inoperante, cum am procedat si noi în cele douã cazuri, la care, astfel, am reusit o ameliorare a statusului nutritional al celor doi pacienti. Considerãm cã am utilizat calea de NE optimã, JL, înr-o varianta tehnicã armonizatã dotãrii de care am dispus, avand în vedere în principal trusa de jejunostomie. Riscurile unei anestezii generale suplimentare la numãrul redus de pacienti malnutriti care necesita JL, sunt justificate în contextul în care pacientii vor avea un status nutritional sensibil ameliorat, ceea ce, teoretic si practic , va dermina o reducere a morbiditãtii postoperatorii.
JL poate fi recomandatã si la pacientii cu afectiuni acute, potentiali malnutriti, care nu impun laparotomie sau o laparatomie imediatã, iar nutritia oralã este contraindicatã sau insuficientã (16, 17, 18):
- traumatism abdominal major (± politraumatism);
- pancreatitã acutã severã;
- perforatie de esofag, etc.
De exceptie, în cazuri bine selectate, JL se poate efectua peroperator, în cadrul unor interventii laparoscopice sau deschise de amploare, în special oncologice, la pacienti malnutriti actuali sau potentiali si postoperator în cazul unor complicatii: fistule digestive înalte, colectii peritoneale septice si/sau hematice. (17)
Contraindicatii specifice ale JL
Contraindicatii specifice ale JL: ocluzia intestinalã, periviscerita stransã, carcinomatoza peritonealã, laparatomia concurentã (8, 17, 18).
Incidenta complicatiilor JL nu depãseste 8%, fiind mai redusã comparativ cu jejunostomia chirurgicalã deschisã (19, 20, 21). Complicatiile mecanice cele mai frecvente sunt: deplasarea, obstructia, sau smulgerea cateterului, perforatia intestinului, peritonita, hemoragia, ocluzia, mai ales cand se foloseste cateter cu balonas. Complicatiile infectioase sunt rare: pneumonia de aspiratie, contaminarea solutiei de alimentatie, supuratia parietalã. Mai frecvente sunt complicatiile gastrointestinale, distensie abdominalã, vãrsãturi, diaree, iar foarte rar s-au înregistrat tulburãri metabolice, cum ar fi hipopotasemia si hipoglicemia (8).
Avantajele JL comparativ cu jejunostomia chirurgicalã deschisã o recomandã:
- tehnicã miniinvazivã: traumatism operator, durere, perioadã de recuperare, complicatii parietale, toate sensibil reduse;
- permite explorarea întregii cavitãti peritoneale, stadializare oncologicã si stabilirea operabilitãtii la pacientii neoplazici, gesturi terapeutice asociate (biopsie, adeziolizã, evacuare colectii, etc.);
- contact minim cu sangele pacientului, risc minim de contaminare;
- este usor de folosit "a la long", inclusiv la domiciliu si pe perioada tratamentului oncologic asociat (chimio/radioterapie).
La dezavantaje sunt de mentionat costul, este mai scumpã ca PEJ si jejunostomia deschisã, necesitã solutii speciale de nutritie si "curba de învãtare" a tehnicii (16).
În ceea ce priveste variantele tehnice, mentionãm jejunostomia asistatã laparoscopic, cand ansa se exteriorizeazã printr-o miniincizie dirijiatã laparoscopic, iar plasarea cateterului în lumenul intestinal se face extraabdominal (22). Cateterul folosit poate fi o sondã 9-12 Fr cu balonas, sau cu piesã de fixare în "T" ("T- fastened"), situtii în care nu mai sunt necesare firele de ancorare la peretele abdominal, folosite în tehnica utilizatã de noi (18, 22, 23). In tehnica Hotokezaka, se trec initial toate cele patru fire de ancorare la peretele abdominal dispuse în "romb", iar cateterul folosit, 18Fr, este prevãzut cu balonas (13).
Noi am optat pentru tehnica descrisã avand la dispozitie trusa de jejnostomie mentionatã, cu care suntem familiarizati si care ne-a dat satisfactie si în cazul jejunostomiilor minime cu cateter peroperatorii ("fine needle catheter jejunostomy"), pe care le practicãm din iulie 2001, ca si solutiile speciale de NE furnizate de aceeasi firmã, la preturi convenabile (11).
Experienta noastra fiind redusã deocamdatã, nu ne putem permite expunerea unor concluzii finale.
Considerãm cã JL este o cale de NE de exceptie, care va fi utilizatã doar cand cãile "clasice" (sonda nazogastrojejunalã, PEG/PEJ, gastrostomia) sunt inoperante sau contraindicate, la pacientii chirurgicali malnutriti, care nu se pot alimenta oral, cu avantajele binecunoscute ale chirurgiei miniinvazive. In experienta noastrã limitatã, NE pe cateterul de JL înainte de interventia chirurgicalã electivã, cu intentie curativã, a fost beneficã în asigurarea unui status nutritional cat mai optim posibil la pacientii cu obstructii digestive proximale. Solutia adoptatã de noi, ar putea, în cazuri similare selectate, a fi inclusã în strategia pregãtirii preoperatorii. O evaluare pe un numãr mai consistent de pacienti este fãrã discutie obligatorie.

Bibliografie
1. DETSKY, AS., BAKER, J.P., O'ROURK. - Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. (abstr.) J Parent. Enteral Nutr. 1987, 11: 440-446.
2. GRECU, I., AVRAM ,O., VASILESCU, C. et al. - Rezultate preliminarii ale evaluãrii pre-operatorii a statusului nutritional în Spitalul Clinic de Urgentã Bucuresti (rezumat). Caiet de rezumate, "Al treilea Simpozion National de Nutritie Clinica", Brasov, 2002, pag. 5.
3. MEIER, R. - Prevalence of malnutrition. In "Basics in Clinical Nutrition", second edition, ESPEN courses, 2000, pag. 19-21.
4. DUMITRU, L. - Malnutritia. Rev Rom Anest Terap Int, 2002, 12: 5-12.
5. GRECU, I. - Nutritia la pacientul neoplazic. Rev Rom Anest Terap Int, 2002, 10: 113-124.
6. BARENDREGT,K.,SOETERS,P.B.,ALLISON, S.P.-Influence of malnutrition on physiological function.In "Basics in Clinical Nutrition", second edition,ESPEN courses 2000, pag. 25-27.
7. GUIVARC'H,M., MARTIMON, F. - Jejuno-stomies. In "Encycl. Med. Chir" Paris, 4.02.07, Techniques chirurgicales, 40450, pag. 1-6.
8. TAPIA, J., MURGUIA, R., GARCIA, R. et al. - Jejunostomy: techniques, complications. World J Surg 1999, 23: 596-602.
9. BRANDT,C.P., MITTENDORFF, E.A. - Endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes in ICU patients.Surg Endosc 1999, 13:1211-1214.
10. O'REGAN, P.J., SCARLOW, G.D. - Laparoscopic jejunostomy (abstr.). Endoscopy 1990, 22 (1): 39-40.
11. NICOLAU, A.E. - Jejunostomia minimã cu cateter ("fine needle jejunostomy"). Rev Rom Anest Terap Int, 2002, 10, CD (CO3).
12. MORA, R.J.F. - Malnutrition: organic and functional consequences. World J. Surg 1999, 23: 530-535.
13. HOTOKEZAKA, M., ADAMS, R.B., MILLER, A.D. et al. - Laparoscopic percutaneous jejunostomy for long term enteral access. Surg Endosc 1996, 10: 1008-1011.
14. KUDSK, K.A. - Enteral versus parenteral feeding in critical illness. In "Basics in clinical nutrition", second edition, ESPEN course, 2002, pag. 119-124.
15. TAROSIAN, M. - Peroperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommandations. World J Surg 1999, 23: 565-569.
16. ROSSER, J.C., RODAS, E.B., BLANCAFLOR J. et al. - A simplified technicue for laparoscopic jejunostomy and gastrostomy tube placement. Am J Surg.,1999,177:61-65
17. SHIRMER, B.D. - Placement of jejunostomy tube. In "The SAGES manual" sub red. Carol E.H. Scott-Conner, Springer-Verlag, NY., pag. 267-274.
18. CHAMBON, J.P., WUETZ, A., SANDEMONT, A. et al. - Gastrostomies et jejunostomies coelioscopiques. Ann Chir 1993, 47: 311-315.
19. EDELMAN, D.S., UNGER, S.W. - Laparoscopic gastrotomy and jejunostomy: review of 22 cases (abstr). Surg Laparosc Endosc 1994, 4: 297-300.
20. MURAYAMA, K. M., JOHNSON, T.J., THOMPSON, J.S. - Laparoscopic gastrotomy and jejunostomy are safe and effectiv for obtaining enteral access. Am J Surg 1996, 172: 591-595.
21. HO, H.S., NGO, H. - Gastrostomy for enteral access. A comparison among placement by laparatomy, laparoscopy and endoscopy. Surg Endosc 1999, 13: 991-994.
22. DÜZGÜN, S.A., BOZER, M., CASKUN, A. et al. - A simplified laparoscopic technique for enteral access in cancer patients. Hepato- Gastroent 2002, 49: 1002-1005.
23. DUH, Q.Y., WAY, L.W. - Laparoscopic jejuno-stomy using T-fasteners as retraction and anchors. (abstr.). Arch Surg 1993, 128: 105-108.