Ischemia acutã mezentericã

Introducere
Ischemia acutã intestinalã este o urgentã abdominalã care trebuie deosebitã de alte entitãti asa cum ar fi panperitonitele produse prin perforatia de organe cavitare. Ischemia acutã mezentericã este adesea letalã iar rata mortalitãtii intra- spitalicesti a rãmas ridicatã în ultimii 20 de ani la 60-80% (1, 2). Desi ischemia acutã mezentericã reprezintã numai 1-2% din totalitatea bolilor gastrointestinale (1), incidenta sa a crescut considerabil în ultimul timp (3).
Existã un paradox în ceea ce îi priveste pe chirurgii cardiovasculari (4) si nefrologi care desi sunt mult mai familiarizati cu aceste urgente abdominale fatã de gastro-enterologi, ei întâmpinã probabil foarte multe dificultãti în stabilirea diagnosticului de ischemie acutã intestinalã la pacientii supusi, interventiilor cardiovasculare sau hemo-dializei. Din cauza incidentei rare a ischemiei acute mezenterice aceasta a fost subestimatã si nu a fost stabilit un ghid clinic pentru diagnostic si tratament bazat pe evidenta trialurilor randomizate (2).
Un alt neajuns existã în stabilirea consensului general pentru tratamentul ischemiei acute mezenterice. Fizio- patologia ischemiei acute mezenterice, în particular ischemia mezentericã non-ocluzivã, este putin cunoscutã. Desi studiile recente au lãmurit consecintele ischemiei acute intestinale asa cum ar fi translocatia bacterianã si sindromul de rãspuns inflamator sistemic (SIRS), au rãmas nelãmuriti factorii predispozanti: ateroscleroza avansatã si deteriorarea severã a functiei cardiace.
Clasificarea ischemiei acute intestinale
Existã încã confuzii legate de terminologia ischemiei intestinale. Unii autori au clasificat ischemia intestinalã în raport cu mecanismele obstructiei vasculare (tabelul 1), în timp ce alte clasificãri sunt mult mai legate de patogenie, neavând legãturã cu debutul clinic acut sau cronic al bolii.
Asociatia Gastroenterologicã Americanã (AGA) a publicat recent un articol, clasificând ischemia intestinalã în 3 categorii majore în functie de manifestãrile clinice: ischemia acutã intestinalã, ischemie cronicã intestinalã cunoscutã ca angina intestinalã si ischemia colonicã cunoscutã ca si colitã ischemicã (tabelul 2) (2). Ischemia acutã mezentericã are câteva categorii în clasificarea AGA: tromboembolismul arterial, tromboza venoasã si vaso-constrictia splahnicã.
Fiziopatologia ischemiei intestinale acute
Circulatia intestinalã este controlatã de presiunea sanguinã sistemicã precum si de mecanisme autonomice locale. Catecolaminele circulante native si cele exogene induc vasoconstrictie a venulelor postcapilare si regleazã volumul vascular splahnic. Factorii autonomici includ efectele opuse ale stimulilor a - si b - adrenergici ce produc vasoconstrictie si respectiv vasodilatatie. Vasoconstrictia intensã persistentã, indusã prin reninã, angiotensinã, vasopresinã, tromboxani sau leucotriene este consideratã a fi cauza necrozei intestinale, asa cum se întâmplã în ischemia mezentericã non-ocluzivã.
Circulatia sanguinã intestinalã poate fi mentinutã cu o presiune de perfuzie si cu un flux sanguin scãzute, pentru câteva ore, fãrã a se produce leziuni severe, pentru cã numai 20-25% din capilarele mezenterice rãmân deschise pentru oxigenare în conditii de stress (5). Alte capilare sunt recrutate odatã ce se dezvoltã ischemia intestinalã.
În ischemia moderatã, extractia crescutã de oxigen de cãtre tesuturile ischemice compenseazã oferta deficitarã de oxigen; cu toate acestea, odatã ce fluxul sanguin ajunge sub 30 ml/min. per 100 g tesut (5) sau când presiunea sanguinã sistemicã ajunge sub 40-70 mmHg (5), asimilarea oxigenului devine flux dependentã. Ischemia ireversibilã se poate dezvolta chiar în cazul unei ischemii moderate a intestinului, din cauza reducerii fluxului sanguin determinatã de punerea în tensiune a peretelui intestinal, asa cum se întâmplã în"colitele obstructive".
Dezechilibrul dintre consumul de oxigen si oferta de oxigen în ischemia acutã intestinalã este combinat cu scãderea rezervei de oxigen. Un studiu experimental a arãtat cã în formulele enterale, componenta lipidicã poate determina ischemie mai evident decât alte elemente nutritionale, prin cresterea cererii metabolice si prin cresterea preluãrii oxigenului de cãtre mucoasã dupã reperfuzia ischemicã (6).
Manifestãrile clinice ale ischemiei acute mezenterice îsi au originea în rãspunsurile sistemice si locale care sunt induse de deteriorarea microcirculatiei produsã prin activarea a unor celule variate: celulele endoteliale, monocitele, leucocitele si trombocitele. Deteriorarea microcirculatiei duce la necrozã localã intestinalã ireversibilã, coagulare intravascularã diseminatã sau sindrom de rãspuns inflamator sistemic în întreg organismul sau într-un organ sistemic. Activarea neutrofilelor, celulelor endoteliale, monocitelor si trombocitelor în intestinul ischemic produce citokine inflamatorii asa cum ar fi: factorul de necrozã tumoralã (TNF), interleukinele, factorul de activare plachetarã (PAF) si leukotrienele prin interactiunea leucocite-endoteliu. Moleculele de adeziune endotelialã asa cum ar fi E-selectin sunt activate în intestinul reperfuzat (7). Asocierea coagulãrii intravasculare diseminate perturbã microcirculatia prin obstructia determinatã de adeziunea leucocitarã si agregarea plachetarã (8). Injuria organului este de asemenea exacerbatã prin vasoconstrictia vaselor mezenterice determinatã prin deteriorarea productiei de acid nitric produsã prin activarea celulelor endoteliale (9).
O caracteristicã importantã a ischemiei acute mezenterice o constituie leziunile de reperfuzie. În timpul ischemiei, xanthin dehidrogenaza, care existã predominant în tesuturile non-ischemice este convertitã ireversibil în xanthin oxidazã. Reoxigenarea intestinului ischemic converteste o cantitate mare a hipoxanthinei intracelulare în acid uric, fiind catalizatã de xanthin oxidazã. Activarea neutrofilelor în intestinul reperfuzat elibereazã superoxidul, reactie catalizatã de cãtre nicotinamide dinucleotid adenin fosfat (NADPH)oxidazã dar si de elastaze si colagenaze. Mai mult, mieloperoxidaza din neutrofile produce ioni de clor din peroxid (10). Aceste reactii genereazã radicali liberi de oxigen toxici, asa cum ar fi superoxizii (O2-), peroxizii (H2O2) si radicalii hidroxil (OH), care deterioreazã membrana celularã prin peroxidarea lipidicã (10). Acesti metaboliti de oxigen si enzimele neutrofilelor determinã de asemenea numeroase perturbãri în tesuturile înconjurãtoare si organele de la distantã prin injuria directã sau indirectã a endoteliului vascular. S-a lansat ipoteza cã o concentratie crescutã de xanthin dehidrogenazã în endoteliul mezenteric poate fi una din cauzele susceptibilitãtii intestinului la leziunile de reperfuzie.
Reperfuzia induce edem interstitial si acumulare de fluid luminal prin cresterea permeabilitãtii capilare. Perturbarea microcirculatiei intestinale duce la pierderea rezistentei la bacterii cât si la apã care determinã aparitia unei endo-toxinemii (11) sau bacteriemie (12). Translocatia bacterianã joacã un rol important în aparitia sindromului de rãspuns inflamator sistemic (SIRS), sindromului de detresã respiratorie (ARDS) (13) si a disfunctiei cardiace (14). Existã de asemenea multiple cercetãri care aratã cã prognosticul rezervat asociat ischemiei intestinale acute este legat de insuficienta de organ multiplã cauzatã de rãspunsurile sistemice pseudo-septice (15).
Manifestãrile clinice si diagnosticul ischemiei acute mezenterice
Ischemia acutã mezentericã determinatã de obstructia arterei mezenterice superioare este uneori denumitã "sindrom arterial mezenteric acut" (1), din cauza manifestãrilor clinice comune. Simptomul major este durerea abdominalã bruscã si severã. Cu toate acestea, o mare parte din pacientii vârstnici nu prezintã decât niste simptome obscure si de multe ori fãrã constatãri la examenul obiectiv. Boley si colaboratorii (16) au relatat cã pacientii ce prezintã dureri abdominale prezintã un risc de dezvoltare a unei ischemii acute mezenterice dacã suferã de insuficientã cardiacã având o vârstã de peste 50 de ani, fibrilatie atrialã, infarct miocardic recent, hipovolemie, hipotensiune sau sepsis. Alte studii au relevat faptul cã boala arterialã mezentericã a fost întâlnitã la 18% din pacientii cu vârste peste 65 de ani (17) si la 70% din pacientii cãrora li s-a practicat un bypass aorto-femural (17). Pacientii cu ischemie acutã mezentericã pot avea în antecedente, istoric de trombozã venoasã profundã, embolism arterial, boli de colagen sau durere postprandialã cronicã.
În primele 6-12 ore de la debutul ischemiei acute mezenterice existã o lipsã caracteristicã de semne fizice, în contrast cu simptomatologia de cele mai multe ori dramaticã. Ulterior apar semnele clinice abdominale care constau din balonare moderatã sau pronuntatã. La început apare o usoarã apãrare muscularã localizatã sau generalizatã, care îmbracã uneori aspectul abdomenului lemnos. La palparea profundã se pot distinge ansele intestinale infarctizate, care apar ca o zonã împãstatã, imprecis delimitatã, matã, foarte evocatoare, dar adesea mascatã de meteorismul si timpanismul abdominal. Acest semn se întâlneste cu precãdere în tromboza venoasã mezentericã. Prin percutie se poate evidentia timpanism abdominal. Este foarte important sã se caute matitatea declivã abdominalã întrucât ischemia acutã mezentericã este însotitã de regulã de revãrsat peritoneal. Matitatea abdominalã are o semnificatie deosebitã când apare în contextul unei ocluzii intestinale: dureri paroxistice, vãrsãturi, oprirea tranzitului intestinal. Auscultatia abdomenului evidentiazã o "liniste" abdominalã. Semnele functionale ale unei ocluzii incomplete, semnele fizice ale unei tumefactii mate, imprecis delimitate, semnele generale ale unei hemoragii interne cu colaps precoce nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de ischemie acutã mezentericã.
În prezent cheia diagnosticului precoce o constituie CT, angiografia si experienta clinicã în diagnosticul abdomenului acut. Niciodatã, CT nu va evidentia trunchiul celiac si artera mezentericã superioarã, sugerând doar prezenta ischemiei acute mezenterice. Tomografia computerizatã poate fi de ajutor când ischemia este datã de vasculita necrozantã, precum si în cazul în care este urmarea obstructiei vaselor de calibru mare (18). Constatarea cea mai frecventã este cresterea grosimii peretelui intestinal în boala intestinalã ischemicã (19). Grosimea peretelui reflectã edemul submucos si hemoragia, putând fi nodularã sau uniformã. Descoperirea cresterii grosimii peretelui intestinal este de ajutor în stabilirea diagnosticului de ischemie dar nu este specificã pentru cã se poate întâlni în boli inflamatorii, infectioase si neoplazice.
O altã constatare o reprezintã prezenta nivelului hidro-aieric. Intestinul normal mentine un raport normal între presiunea intralumenalã fazicã si bazalã care determinã mentinerea unei bune absorbtii intestinale si progresiunea intralumenalã a gazului. Ischemia si infarctul intestinal perturbã aceastã activitate în asa fel încât gazele se acumuleazã în ansa afectatã.
Dilatatia anselor se întâlneste în 14% pânã la 100% din constatãrile CT dupã diversi autori (19) dar este nespecificã. Se întâlneste de asemenea în obstructia intestinalã mecanicã. Ansa destinsã gazos în obstructia intestinalã mecanicã este de asemenea afectatã de ischemie prin cresterea presiunii intralumenale datorate obstructiei care reduce fluxul sanguin intramural. Când ischemia produce infarctizarea mucoasei, distructia permite gazului intraluminal sã disece straturile tunicii musculare pânã la seroasã (fig. 1). Prezenta gazului în peretele intestinal ("pneumatosis intestinalis") este cel mai specific semn al ischemiei intestinale, dar nu se întâlneste asa de frecvent iar pe de altã parte se poate întâlni si în boli pulmonare, ulcer peptic, boli de colagen si administrare de steroizi (19). Combinatia dintre presiunea gazoasã intralumenalã mai mare decât normal si distructia tisularã datoratã ischemiei poate conduce la demonstrarea CT a prezentei gazului în vena portã (19).
Existã multe studii care aratã cã mortalitatea variazã în functie de cauza ischemiei acute mezenterice. În tromboza venoasã mezentericã, mortalitatea este mai scãzutã comparativ cu tromboembolismul acut al arterei mezenterice superioare si ischemia mezentericã non-ocluzivã. În general cei care supravietuiesc ischemiei acute mezenterice sunt tinerii cu infarct intestinal segmentar putin extins si cu depistarea bolii în stadiu precoce. Câteva studii retrospective au arãtat cã promptitudinea diagnosticului creste rata de supravietuire semnificativ. Alte sudii au arãtat cã intestinul a fost viabil la mai mult de 90% din pacienti dacã durata simptomelor a fost mai micã de 12 ore (1).
Radiografia abdominalã simplã poate sã punã în evidentã în ischemia acutã mezentericã, o îngrosare a peretelui intestinal (20). Aceastã constatare este nespecificã si de regulã este asociatã cu o crestere a ratei mortalitãtii, radiografia abdominalã simplã fiind folositoare pentru excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical asa cum ar fi ulcerul gastro-duodenal perforat.

Rolul radiografiilor abdominale si al explorãrilor imagistice noninvazive, în stabilirea precoce a diagnosticului de ischemie acutã mezentericã
Tomografia computerizatã abdominalã poate releva îngrosarea peretelui intestinal, ascitã sau ocluzia trunchiului arterial mezenteric. Cea mai mare parte din aceste semne, sunt nespecifice si sunt gãsite numai în stadiile tardive ale ischemiei acute intestinale (21). Un studiu efectuat a constatat cã, diagnosticul corect obtinut prin tomografia computerizatã abdominalã a fost obtinut numai în 26% din cazurile suspectate (22). Un studiu retrospectiv al aportului radiografiei abdominale simple si al tomografiei computerizate abdominale la pacientii cu infarct intestinal dovedit, a constatat o specificitate scãzutã a ambelor explorãri de 30% si respectiv de 39% (22). Tomografia computerizatã spiralã si angiografia de rezonantã magneticã sunt modalitãti diagnostice promitãtoare si sunt mai folositoare decât tomografia computerizatã conventionalã, pentru cã aceste explorãri pun în evidentã imagini functionale de înaltã rezolutie indicatoare a unei saturatii scãzute în oxigen (22). Cu toate acestea, nu este evidentiatã clinic superioritatea tomografiei computerizate în stabilirea diagnosticului de ischemie acutã intestinalã (23).
Sonografia duplex este de asemenea o modalitate diagnosticã folositoare în ischemia acutã intestinalã, desi diminuarea fluxului sanguin poate fi confirmatã, numai în trunchiurile mezenterice (24). Mai mult aceastã explorare imagisticã are numai o valoare limitatã în diagnosticul ischemiei acute mezenterice non-ocluzive (24).
Angiografia mezentericã selectivã (fig. 2) si angiografia digitalã (DSA) constituie încã standardul "de aur" pentru diagnosticul ischemiei acute mezenterice (1, 25), pentru cã aceste explorãri pot identifica ischemia acutã mezentricã non-ocluzivã si furnizeazã informatii preoperatorii importante pentru chirurgia mezentericã de bypass. Desi în multe studii, angiografia de rutinã descreste rata mortalitãtii, fãrã o crestere aparentã a complicatiilor (1), rolul angiografiei preoperatorii este încã controversat la pacientii suspectati de ischemie acutã mezentericã si la cei ce au semne peritoneale. Mai mult, în multe spitale este imposibil de a efectua o angiografie mezentericã preoperatorie pentru fiecare pacient suspectat de ischemie acutã mezentericã. Câteva studii sustin ideia cã efectuarea angiografiei poate întârzia tratamentul chirurgical la bolnavii critici si având în vedere incidenta scãzutã a constatãrilor angiografice pozitive, se recomandã ca pacientul sã fie supus direct interventiei chirurgicale (25).
Markerii serici, asa cum ar fi amilazele, pH-ul arterial si enzimele seromusculare si mucoase, frecvent sunt modificati în ischemia acutã intestinalã. Un grup de studiu suedez a arãtat cã valorile anormale ale D-dimer apar în stadiile precoce ale ischemiei acute mezenterice si au raporatat rezultate promitãtoare folosind aceastã examinare (1). Alte cercetãri, ce au investigat subunitatea a a glutathion-S-transferaza (a-GST), care este activatã în intestin si ficat pentru a mentine homeostazia celularã în conditii de stres, au pus în evidentã faptul cã a-GST este cel mai bun predictor al ischemiei acute mezenterice, fatã de testele biochimice conventionale (26). Cu toate acestea, experienta cu acesti markeri serici este limitatã.
Probleme de tratament
În general este acceptatã ideia cã laparotomia exploratorie si embolectomia cu rezectia intestinului infarctizat este obligatorie dacã pacientul prezintã semne si simptome evidente. Ischemia acutã intestinalã segmentarã poate fi tratatã prin rezectie si anastomozã primarã. În general se impune un "second-look" la 12-24 de ore postoperator când nu poate fi apreciatã viabilitatea capetelor intestinale rezecate la operatia initialã (27).
Viabilitatea intestinalã poate fi stabilitã intraoperator folosind metoda cu fluoresceinã, ultrasonografia Doppler sau laser Doppler (28). În metoda cu fluoresceinã, fluoresceina sodicã este injectatã intravenos si colorantul pãrãseste microvascularizatia si este depozitat în tesutul intersitial în functie de întinderea leziunilor ischemice. Aceastã scurgere a fluoresceinei vizualizatã cu ajutorul lãmpii Wood, poate stabili viabilitatea intestinalã (29). Conform cercetãrilor efectuate de Bulkley si colaboratorii, metoda cu fluoresceinã este mai sigurã pentru aprecierea viabilitãtii intestinale decât criteriile clinice asa cum ar fi: culoarea, peristalitica, prezenta pulsatiilor mezenterice sau ultrasonografia Doppler (30). Cu toate acestea, aceastã metodã este subiectivã si necesitã o oarecare experientã în interpretarea desenului fluoresceinic. Fluoro-metrul fibrooptic, care a fost introdus recent pentru a cuantifica concentratia de fluoresceinã, s-a arãtat cã evalueazã mai bine viabilitatea intestinalã (29). Laser Doppler si ultrasonografia Doppler pot fi mai exacte pentru stabilirea viabilitãtii intestinale, dar inconvenientul major al acestor tehnici de examinare constã în dificultatea evaluãrii rapide a lungimii intestinului afectat.
Tromboza si embolia arterialã acutã mezentericã
Durerea abdominalã determinatã de ischemia acutã mezentericã embolicã are de obicei un debut acut. Marea majoritate a embolilor îsi au originea în atriul stâng, unii dintre pacienti prezentând în antecedente embolie cerebralã sau perifericã. Durerea abdominalã din cadrul ischemiei acute mezenterice trombotice este insidioasã, lent progresivã. Alti pacienti pot prezenta simptome asemãnãtoare anginei abdominale, caracteristice ischemiei intestinale cronice, sau semne de sepsis progresiv asa cum ar fi: deshidratarea, leucocitoza, diareea sanghinolentã si eventual socul septic.
Angiografia pune în evidentã ischemia acutã mezentericã tromboticã si embolicã ca o întrerupere bruscã a substantei de contrast (fig. 3 si 4). Desi embolia determinantã a ischemiei acute mezenterice apare ca un menisc radioopac în interiorul lumenului arterial, diferentierea între embolie si trombozã este neconcludentã la multi pacienti. Este important de a aprecia dezvoltarea circulatiei colaterale din trunchiul celiac sau dezvoltarea ischemiei acute mezenterice pe ramurile distale când este observatã ocluzia totalã a arterei mezenterice superioare. Prezenta colateralelor în numãr mare poate indica prezenta unei ocluzii cronice a arterei mezenterice superioare, asa cum se întâmplã în ischemia acutã mezentericã cauzatã de tromboza mezentericã.

Odatã ce a fost stabilit diagnosticul de embolie, trebuie efectuatã de urgentã embolectomia prin efectuarea unei arteriotomii la nivelul arterei mezenterice superioare urmatã de folosirea sondei Fogarty pentru dezobstructie. Este important de a stabili dacã leziunile ischemice se extind dincolo de portiunea oralã a ligamentului Treitz în tromboza arterei mezenterice superioare, jejunul proximal fiind de obicei neafectat de embolia arterei mezenterice superioare (1). Când este diagnosticatã intraoperator tromboza mezentericã, va fi efectuat un bypass aortomezenteric, folosind drept conduct vena safenã din cauza riscului de infectie asociat cu proteza, din cadrul ischemiei sau infarctului intestinal. Cu toate acestea, existã chirurgi care preferã dispunerea grefei protetice peste vena safenã, pentru a preveni rãsucirea protezei în cavitatea abdominalã.
Au fost folosite de asemenea numeroase aborduri terapeutice pentru tromboembolismul arterei mezenterice superioare, incluzând perfuzia intraarterialã cu agent trombolitic si procedee radiologice interventioniste cu vasodilatatoare. Indicatiile pentru aceste procedee terapeutice depind de existenta semneleor de peritonitã, extensia ocluziei mezenterice si dacã ocluzia mezentericã este în portiunea proximalã sau distalã. Terapia tromboliticã are sanse de succes dacã tratamentul este început în primele 12 ore de la debutul simptomelor si dacã trombusul obstruc-tioneazã partial trunchiul arterei mezenterice superioare sau obstrueazã un singur ram distal al arterei mezenterice superioare, respectiv al arterei ileocolice (31). A fost raporat faptul cã infuzia transcatetericã de papaverinã a îmbunãtãtit supravietuirea la pacientii cu embolie majorã de arterã mezentericã superioarã, desi experienta este limitatã în acest sens. Trebuie subliniat faptul cã bolavii cu trombozã sau embolie acutã mezentericã trebuie sã continuie tratamentul anticoagulant toatã viata.
Tromboza venoasã mezentericã
Tromboza venoasã mezentericã este relativ rarã si este caracterizatã printr-un debut insidios al disconfortului abdominal. Pacientii acuzã dureri abdominale difuze în ultimele zile sau sãptãmâni. Simptomele sunt de obicei mai putin severe decât cele determinate de o embolie la nivelul arterei mezenterice superioare. Tromboza venoasã mezen-tericã poate fi clasificatã în tipul acut si cronic în functie de durata simptomelor (32). Tipul acut de trombozã venoasã mezentericã, în care simptomele au o duratã de mai micã de 4 sãptãmâni, reprezintã numai 5-15% din totalul pacientilor cu ischemie acutã mezentericã (32). Rhee si colaboratorii au raportat cã numai 9% din pacientii cu trombozã venoasã mezentericã prezintã o duratã a simptomelor mai micã de 24 de ore (32).
Tromboza venoasã mezentericã este clasificatã de asemenea în functie de etiologia ei în trombozã venoasã mezentericã primarã si secundarã. Tromboza venoasã mezentericã primarã poate fi spontanã sau idiopaticã, nefiind asociatã cu nici un factor etiologic (33), în timp ce pacientii având urmãtoarele situatii patologice sunt clasificati ca având trombozã venoasã mezentericã secundarã: hipercoagulabilitate, cirozã hepaticã, splenomegalie, cancer, infectie, traumatism, pancreatitã, boli hematologice, boalã inflamatorie intestinalã sau boalã diverticularã (27). Conform cercetãrilor actuale 20% din cazurile de trombozã venoasã mezentericã sunt idiopatice iar restul de 80% sunt secundare (34). Numãrul pacientilor cu trombozã venoasã mezentericã a crescut considerabil în ultimele douã decade din cauza punerii în evidentã a unor factori anterior necunoscuti, asa cum ar fi deficienta de proteinã S si C, deficienta de antitrombinã III, disfibrinogenemia, plasminogenul anormal, policitemia vera, trombocitoza, siclemia si mutatii genetice la nivelul factorului V Leiden (34). Astfel, tromboza venoasã mezentericã poate fi consideratã a fi analoaga trombozei venoase a membrelor inferioare. De fapt ambele afectiuni au multi factori predispozanti comuni, inclusiv tulburãrile de coagulare. Tromboza venoasã mezentericã localizatã se poate dezvolta secundar volvulusului, invaginatiei sau strangulãrii intestinului.
Tomografia computerizatã abdominalã cu substantã de contrast este mai utilã pentru stabilirea diagnosticului de trombozã venoasã mezentericã spre deosebire de rolul limitat al acestei investigatii în cazul ischemiei acute mezenterice non-occluzive (35). Astfel CT este folositã ca explorare imagisticã initialã la bolnavii cu durere abdominalã severã ce au antecedente de trombozã venoasã profundã sau istoric familial de hipercoagulabilitate (35). Tomografia computerizatã cu substantã de contrast poate pune în evidentã tromboza în vena mezentericã superioarã, vena portã si vena splenicã, cu sau fãrã îngrosarea peretelui intestinal sau pneumatozã, la multi pacienti asimptomatici. Miller si Berland sustin examinarea Doppler duplex ca primã optiune de explorare imagisticã pentru stabilirea diagnosticului pentru cã este mai putin invazivã (36). De asemenea s-a raportat cã rezonanta magneticã nuclearã este o investigatie utilã pentru stabilirea diagnosticului de trombozã venoasã mezentericã, desi este consideratã o investigatie costisitoare (35).
Investigatiile de laborator asa cum ar fi: leucocitoza, cresterea nivelelor serice ale lactatului si amilazelor, nu sunt utile pentru confirmarea diagnosticului de trombozã venoasã mezentericã. Rãmâne controversatã, valoarea diagnosticã a D-dimer, care este folositã în mod extensiv pentru diagnosticul tromboembolismului venos al extremi-tãtilor (37).
Mortalitatea în tromboza venoasã mezentericã variazã între 20% si 50% (38). S-a raporat cã rata mortalitãtii poate descreste când fluxul sanguin mezenterico-portal a fost restabilit prin trombectomie sau trombolizã localã. Conduita terapeuticã a trombozei venoase mezenterice complicatã cu infarct intestinal poate necesita trombectomie sau trombolizã sau ambele si tratament anticoagulant împreunã cu rezectia intestinalã.
La pacientii simptomatici cu trombozã venoasã mezentericã acutã, modalitatea de tratament este determinatã de severitatea semnelor peritoneale. În absenta semnelor peritoneale terapia anticoagulantã va fi începutã imediat. Pacientilor li se va administra tratament cu heparinã timp de 7-10 zile, dupã care vor urma tratament cu anticoagulante dicumarinice timp de 3-6 luni (38). Tromboliza este de asemenea o modalitate terapeuticã. Agentii trombolitici pot fi introdusi folosind câteva aborduri asa cum ar fi calea arterei mezenterice superioare (39), calea venei jugulare interne (40), sau transhepatic pe calea venei porte (40).
La toti pacientii cu semne peritoneale li se va efectua imediat o laparotomie exploratorie. Testele de laborator normale nu pot exclude laparotomia exploratorie si pacientul necesitã tratament cu heparinã în perfuzie continuã, chiar cu riscul de sângerare. Terapia anticoagulantã perioperatorie descreste riscul de recurentã al trombozei si îmbunãtãteste supravietuirea (32). Terapia anticoagulantã cu heparinã începutã intraoperator, creste supravietuirea si diminuã riscul recurentelor (38). Trombectomia venoasã nu este recomandatã în cazul trombozei venoase mezenterice acute din cauza riscului reaparitiei trombozei rezultând o extensie difuzã distalã (32). În literatura englezã se discutã despre tromboliza splahnicã prin cateter mezenteric plasat intra-operator (41). Kaplan si colaboratorii au raporatat un caz de trombozã venoasã mezentericã secundar apendicitei acute gangrenoase (41) tratat prin apendicectomie si cateterizare intraoperatorie de venã mezentericã superioarã iar terapia tromboliticã prin infuzia agentului trombolitic pe cateter a fost începutã la 6 ore postoperator cu rezolutia trombozei la 36 ore postoperator. Ozdogan si colaboratorii rapoarteazã un caz de trombozã venoasã mezentericã tratatã prin enterectomie segmentarã si plasare de cateter intraoperator la confluenta dintre vena mezentericã superioarã si vena splenicã sub ghidaj fluoroscopic iar terapia anticoagulantã heparinicã a fost începutã intraoperator iar pe cateter s-a administrat in bolus streptokinazã 1.500.000 u urmatã de rezolutia completã a chiagului dupã 36 de ore (42).
Pentru pacientii asimptomatici cu un diagnostic accidental stabilit prin constatãrile computer tomografice este recomandatã fie începerea terapiei sistemice anticoagulante timp de 3-6 luni sau abtinerea de la orice gest terapeutic, neexistând încã cercetãri disponibile care sã sustinã aceastã decizie terapeuticã.
Este crescutã rata recurentei pentru tromboza venoasã mezentericã acutã, care apare în primele 30 de zile de la debut (1). Supravietuirea la distantã a pacientilor cu trombozã venoasã mezentericã cronicã depinde de bolile asociate si pare a fi mai bunã decât a pacientilor cu trombozã venoasã mezentericã acutã (34). Toti pacientii afectati de trombozã venoasã mezentericã recurentã vor fi supusi terapiei anticoagulante pe toatã durata vietii.
Ischemia mezentericã non-ocluzivã
Ischemia mezentericã nonocluzivã este definitã ca "necrozã intestinalã cu arbore arterial liber" si mai este denumitã "enteropatie hemoragicã", "necrozã hemoragicã a tractului gastrointestinal", "infarct intestinal fãrã ocluzie vascularã mezentericã" si "enteropatie necrotizantã hemoragicã" (1). Ischemia mezentericã nonocluzivã este cea mai gravã formã de ischemie mezentericã acutã cu o ratã a mortalitãtii de 70-100%. Ischemia mezentericã nonocluzivã initial s-a crezut cã este rarã, dar frecventa sa este în crestere (1) iar incidenta sa globalã este estimatã a fi de aproximativ 1 caz la fiecare 5000 de bolnavi spitalizati (25), reprezentând circa 25-60% din toate infarctele intestinale. În ultimele decade a crescut mult frecventa ischemiei mezenterice nonocluzive la pacientii care au suferit interventii chirurgicale cardiace (4) si la cei cu hemodializã (43). De fapt 9-20% din mortali-tatea pacientilor hemodializati este atribuitã ischemiei mezenterice nonocluzive. Newman si colaboratorii au subliniat cã 22% din bolnavii cu infarct intestinal au avut ca si comorbiditate insuficienta renalã (44). S-a raportat de asemenea cã hipotensiunea indusã de hemodializã declanseazã ischemie mezentericã nonocluzivã la pacientii cu semne de aterosclerozã (43).
Ischemia colonicã este o altã comorbiditate importantã implicatã în patogenia ischemiei mezenterice nonocluzive. Ischemia colonicã se întâlneste frecvent dupã ce functia cardiacã a fost optimizatã si cauza prezumtivã a vasoconstrictiei mezenterice a fost corectatã (44), de exemplu dupã o operatie majorã pe cord sau dupã un episod hipotensiv determinat dupã ruptura unui anevrism aortic abdominal.
Ischemia colonicã este adesea asociatã cu boli sistemice asa cum ar fi vasculitele; folosirea de variate medicamente care induc vaso-spasm asa cum ar fi contraceptivele orale, b-blocantele, diureticele si digitalicele, leziuni obstructive colonice asa cum ar fi carcinomul. Astfel, câtiva cercetãtori au sugerat cã reperfuzia dupã ischemia mezentericã non-ocluzivã poate induce ischemia colonicã si este posibil ca injuria de reperfuzie sã poatã explica incidenta crescutã a ischemiei colonice.
Ratele de mortalitate crescutã asociate cu ischemia acutã mezentericã non-ocluzivã sunt atribuite întârzierilor diagnostice din cauza simptomatologiei nespecifice comparativ cu alte tipuri de ischemie acutã mezentericã. Debutul brusc al durerii abdominale este mai putin specific. Cel mai frecvent simptom este debutul progresiv al durerii abdominale peri-ombilicale sub formã de crampã. Unii dintre pacienti nu relateazã aparitia vreunui simptom din cauza bolii severe asociate cei mai multi dintre pacienti prezentând un sepsis sau soc hemoragic recent. Distensia abdominalã si intoleranta alimentarã pot fi considerate manifestãri precoce ale ischemiei acute mezenterice non-ocluzive, iar în stadiile tardive apare febra, acidoza metabolicã sau socul hipovolemic.
Renus si colaboratorii studiind simptomatologia (45) ischemiei mezenterice nonocluzive au concluzionat cã se întâlneste frecvent la pacientii cu vârste peste 60 de ani, având boli cardio-vasculare asociate, la care se întâlnesc dureri abdominale, distensia abdominalã si leucocitoza. Pacientii cu riscul cel mai crescut sunt cei cu boli predispozante aterosclerozei asa cum ar fi diabetul zaharat, vârsta avansatã, hiper-tensiunea, dislipidemia, fumatul si bolile ocluzive arteriale (45).
Au fost propuse câteva ipoteze menite sã explice patogenia ischemiei mezenterice nonocluzive iar cea mai plauzibilã este reprezentatã de vasoconstrictia ireversibilã si persistentã. Studiile clinice si experimentale anterioare au demonstrat cã vasoconstrictia de lungã duratã poate deveni persistentã si ireversibilã (44). Vasoconstrictia vaselor de rezistentã splahnice se întâlneste în cadrul socului cardiogenic hemoragic sau în cadrul socului toxico-septic.
Desi intestinul poate tolera hipoxia, vasoconstrictia persistentã poate induce o ischemie intestinalã criticã (44). Aceastã vasoconstrictie persistentã poate induce ischemie intestinalã nonocluzivã dupã restabilirea fluxului sanguin urmând embolectomiei pentru ischemie mezentericã.
Studiile experimentale sugereazã cã vasoconstrictia persistentã este în primul rând mediatã de angiotensina II si vasopresina produse de rinichi si respectiv glanda hipofizã (44). Aceste constatãri histologice ale ischemiei acute mezenterice non-ocluzive sunt asemãnãtoare cu cele induse de angiotensina II la animale (44). Angiotensina II este generatã prin sistemul reninã-angiotensinã, care este stimulat prin hipoperfuzia rinichiului. O distributie disproportio-natã a receptorilor angiotensinei II pe celulele musculare netede vasculare splahnice poate induce vasoconstrictie mezentericã (5).
Perturbarea mucoasei intestinale în ischemia mezentericã nonocluzivã începe la nivelul vilozitãtii intestinale (5) care prezintã caracteristici ale circulatiei de la nivelul mucoasei. În vasoconstrictia severã chiar o reducere a fluxului sanguin intestinal de 30-50% la animalele de experientã, duce la nemodificarea volumului sanguin în vilozitatea intestinalã dar velocitatea fluxului sanguin din vilozitate este redusã. Reducerea velocitãtii fluxului sanguin în vilozitatea intestinalã creste suntarea oxigenului din arterã spre venã printr-un mecanism de "schimb contracurent". Acest lucru explicã de ce vilozitatea este susceptibilã la vasoconstrictie.
Angiografia trebuie efectuatã pentru diagnosticarea ischemiei mezenterice non-ocluzive înainte ca infarctul intestinal sã se producã (45). Descoperirile angiografice clasice în ischemia mezentericã non-ocluzivã constau în spasme si îngustãri ale mai multor ramuri ale arterei mezenterice. Pot fi vãzute de asemenea neregularitãti ale ramurilor, spasmul arcadelor sau o umplere deficitarã a vaselor intramurale (45). Desi unii dintre clinicieni sunt neîncrezãtori în ceea ce priveste utilitatea angiografiei în îmbunãtãtirea prognosticului pe termen scurt (43), angiografia poate preveni disectia inutilã din cadrul ischemiei acute mezenterice, care poate exacerba vasoconstrictia. Unul dintre avantajele angiografiei preoperatorii este faptul cã tratamentul farmacoangiografic poate fi initiat simultan când este pus diagnosticul de ischemie mezentericã non-ocluzivã. Diagnosticul precoce prin angiografie urmat de perfuzia intra-arterialã de papaverinã pare sã fie optiunea ce mai bunã pentru cresterea supravietuirii si mentinerea integritãtii intestinale.
Optiunile terapeutice ale ischemiei mezenterice non-ocluzive variazã în functie de intervalul dintre debutul simptomatologiei si începerea tratamentului.Tratamentul initial va include corectia cauzelor declansatoare asa cum ar fi insuficienta cardiacã congestivã, aritmia sau hipovolemia. Când este stabilit diagnosticul de ischemie mezentericã non-ocluzivã sunt utilizate procedeele farmacoangiografice. Papaverina hydrochloride (30-60 mg/h) este introdusã printr-un cateter, în artera mezentericã superioarã în scopul de a diminua si preveni vasoconstrictia persistentã (1, 25, 43, 45). Prezenta semnelor peritoneale sau a unui timp de ischemie mai lung de 12 ore, poate indica necesitatea unei laparotomii de urgentã. Când intraoperator este stabilit diagnosticul de infarct entero-mezenteric trebuie efectuatã o rezectie intestinalã atât cât este necesar. Rezectia trebuie efectuatã decât în ariile îndoielnice pentru a prezerva un segment intestinal cât mai lung. Este necesarã o explorare "second-look" pentru a confirma viabilitatea intestinului rãmas. Sherindan si colaboratorii au raporat cã acuratetea predictiei viabilitãtii intestinale folosind criteriile clinice asa cum ar fi culoarea intestinului, pulsatilitatea arterialã si peristaltica a fost de numai 58% (46, 47).

Concluzii
1. Ischemia mezentericã nu este o entitate clinicã singularã ci un complex de boli, cu multiple caracteristici clinice, cauzatoare a unei perfuzii inadecvate a intestinului.
2. În ciuda modalitãtilor îmbunãtãtite de diagnostic, ischemia mezentericã acutã rãmâne încã o leziune cauzatoare de moarte desi având multi factori predispozanti, asa cum ar fi ateroscleroza, determinã un control medical. Cunostiintele acumulate despre aceastã maladie, se asteaptã sã îmbunãtãteascã prognosticul, printr-un abord multidisciplinar.
3. Ischemia mezentericã nonocluzivã a cunoscut o crestere semnificativã în ultimele decade, întârzierile diagnostice datorate simptomelor nespecifice determinând o mortaliate ridicatã.
4. Procedeele farmacoangiografice si tratamentele chirurgicale aplicate în fazele precoce par sã îmbunãtãteascã prognosticul.

Bibliografie
1. SCHNEIDER, T.A., LONGO, W.E., URE, T., VERNAVA, A.M. III. - Mesenteric ischemia: acute arterial syndromes. Dis. Colon Rectum, 1994, 37:1163.
2. ACOSTA, S., NILSSON, T.K., BJORCK, M. - Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia. Br. J. Surg., 2001, 88:385.
3. BJORCK, M., TROENG, T., BERGQVIST, D. - Risk factors for intestinal ischemia after aortoiliac surgery: a combined cohort and case control study of 2824 operations. Eur. J. Vasc. Surg., 1997, 13:531.
4. GENNARO, M., ASCER, E., MATANO, R., JACOBOWITZ, IJ., CUNNINGHAM, JN., UCEDA, P. - Acute mesenteric ischemia after cardiopulmonary bypass. Am J. Surg., 1993, 166:2321.
5. CRISTEA, I., CIOBANU, M. - Terapia intensivã. În "Ghid de anestezie - terapie intensivã", editia a III-a, sub redactia Ion Cristea, Marian Ciobanu, Editura Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 1207-1265.
6. CRISSINGER, K.D., TSO, P. - The role of lipids in ischemia/reperfusion-induced changes in mucosal permeability in developing piglets. Gastroenterology, 1992, 102:1693.
7. RUSSELL, J., EPSTEIN, C.J., GRISHAM, M.B., ALEXANDER, J.S., YEH, K.Y., GRANGER, D.N. - Regulation of E-selectin expression in postischemic intestinal microvasculature. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol., 2000, 278:G878.
8. HARWARD, T.R., BROOKS, DL., FLYNN, TC., SEEGER, JM. - Multiple organ dysfunction after mesenteric artery revasculariyation. J. Vasc. Surg., 1993, 18:459.
9. CAREY, C., SIEGFRIED, M.R., MA, XL., WEYRICH, A.S., LEFTER, A.M. - Antishock and endothelial protective actions of a NO donor in mesenteric ischemia and reperfusion. Circ. Shock., 1992, 38:209.
10. SIMPSON, R., ALON, R., KOBZIK, L., VALERI, CR., SHEPRO, D., HETCHMAN, HB. - Neutrophils and non-neutrophil-mediated injury intestinal ischemia-reperfusion. Ann. Surg., 1993, 218:444.
11. TURNAGE, R.H., GUICE, K.S., OLDHAM, K.T. - Endotoxemia and remote organ injury following intestinal reperfusion. J. Surg. Res., 1994, 56:571.
12. KOIKE, K., MOORE, E.E., READ, R.A., CARL, V.S., BANERJEE, A. - Gut ischemia/reperfusion produces lung injury independent of endotoxin. Crit. Care Med., 1994, 22:1438.
13. FULLERTON, D.A., HAHN, A.R., KOIKE, K., BANERJEE, A., HARKEN, A.H. - Intracellular mechanisms of pulmonary vasomotor dysfunction in acute lung injury caused by mesenteric ischemia-reperfusion. Surgery, 1993, 114:360.
14. JAMIESON, W.G., DEROSE, G., HARRIS, K.A., PLIAGUS, G., STAFFORD, L. - Myocardial and circulatory performance during the ischemic phase of superior mesenteric artery occlusion. Can. J. Surg., 1993, 36:435.
15. GROTZ, M.R., DEITCH, E.A., DING, J., XU, D., HUANG, Q., REGEL, G. - Intestinal cytokine response after gut ischemia: role of gut barrier failure. Ann. Surg., 1999, 229: 478.
16. BOLEY, S.J., SPRAYREGAN, S., VEITH, F.J., SIEGEIMANN, S.S. - An aggressive roentgenologic and surgical approach to acute mesenteric ischemia. Surg. Ann., 1973, 45:355.
17. ROOBOTTOM, C.A., DUBBINS, P.A. - Significant disease of the celiac and superior mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler sonography. Am. J. Roentgenol., 1993, 161:985.
18. BYUN, J.Y., HA, H.K., YU, S.Y. - CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on ischemic bowel disease. Radiology, 1999, 21:203.
19. BARTNICKE, BJ., BALFE, DM. - CT appearance of intestinal ischemia and intramural hemorrhage, Radiol. Clin. North. Am., 1994, 332:845.
20. WOLF, E.L., SPRAREGEN, S., BAKAL, C.W. - Radiology in intestinal ischemia: plain films, contrast and other imaging studies. Surg. Clin. North. Am., 1992, 72:104.
21. TAOUREL, P.G., DENEUVILLE, M., PRADEL, J.A., REGENT, D., BRUEL, J.B. - Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology, 1996, 199:632.
22. KLEIN, H.M., KLOSTERHALFEN, B., KINZEL, S., JANSEN, A., SEGGEWISS, C., WEGHAUS, P. - CT and MRI of experimentally induced mesenteric ischemia in porcine model. J. Comput. Assist. Tomogr., 1996, 20:254.
23. CHAN, F.P., LI, K.C., HEISS, S.G., RAZAVI, M.K. - A comprehensive approach using MR imaging to diagnose acute segmental mesenteric ischemia in a porcine model. Am. J. Roentgenol., 1999, 173:253.
24. DANSE, E.M., VAN BEERS, B.E., GOFFETTE, P., DARDENNE, A.N., LATERRE, P.F., PRINGOT, J. - Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Doppler sonography. J. Ultrasound. Med., 1996, 15:323.
25. BRADBURY, A.W., BRITTENDEN, J., McBRIDE, K., RUCKLEY, C.V. - Mesenteric ischemia: a multidisciplinary approach. Br. J. Surg., 1995, 82:1446.
26. GEARHART, S.L., DELANEY, C.P., SENAGORE, A.J., BANBURY, M.K., REMZI, F.H., KIRAN, R.P. - Prospective assessment of the predictive value of alpha-glutathione S-transferase for intestinal ischemia. Am. Surg., 2003, 3:324.
27. RHEE, R.Y., GLOVICZKI, P., MENDONCA, C.T., PATTERSON, T.M., SERRY, R.D., SARR, M.G. - Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s. J. Vasc. Surg., 1994, 20:688.
28. AHN, H., LINDHAGEN, J., NILSSON, G.E., SALERUD, E.G., JODAL, M., LUNDGREN, O. - Evaluation of laser Doppler flow in the assessment of intestinal blood flow in the cat. Gastroenterology, 1985, 88:951.
29. KILLEWICH, L.A., PETERSON, G.J. - Arterial embolic and occlusive diseases. Semin. Colon Rectal Surg, 1993, 4:205.
30. BULKLEY, G.B., ZUIDEMA, G.D., HAMILTON, S.R., O’MARA, C.S., KLACSMANN, P.G., HORN, S.D. - Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury. Ann. Surg., 1981, 194:628.
31. BADIOLA, C.M., SCOPPETTA, D.J. - Rapid revascularization of an embolic superior mesenteric artery occlusion using pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis with urokinase. Am. J. Roentgenol, 1997, 169:55.
32. RHEE, R.Y., GLORICZKI, P. - Mesenteric venous thrombosis. Surg. Clin. North. Am., 1997, 77:327.
33. KITCHENS, C.S. - Evolution of our understanding of the pathophysiology of primary mesenteric venous thrombosis. Am. J. Surg., 1992, 163:346.
34. INAGAKI, H., SAKAKIBARA, O., MIYAKE, H., EIMOTO, T., YURA, J. - Mesenteric venous thrombosis in familial free protein S deficiency. Am. J. Gastroenterol., 1993, 88:134.
35. BOLEY, S.J., KALEYA, R.N., BRANDT, L.I. - Mesenteric venous thrombosis. Surg. Clin. North. Am., 1992, 72:183.
36. MILLER, V.E., BERLAND, L.L. - Pulsed Doppler duplex sonographyand CT of portal vein thrombosis. Am. J. Roentgenol., 1985, 145:73.
37. BRILL-EDWARDS, P., LEE, A. - D-dimer testing in the diagnosis of acute venous thromboembolism. Thromb. Haemost., 1999, 82:688.
38. KUMAR, S., SAAR, MG., K.A. - Mesenteric venous thrombosis. N. Engl. J. Med., 2005, 345:1683.
39. TRAIN, J.S., ROSS, H., WEISS, J.D., FEINGOLD, M.L., KHOURY-YACOUB, A., KHOURY, P.T. - Mesenteric venous thrombosis: successful treatment by intraarterial lytic therapy. J. Vasc. Interv. Radiol. 1998, 9:461.
40. RIVITZ, S.M., GELLER, S.C., HAHN, C., WALTMAN, A.C. - Treatment of acute mesenteric venous thrombosis with transjugular intramesentric urokinase infusion. J. Vasc. Interv. Radiol., 1995, 6:219.
41. KAPLAN, J.L., WEINTRAUB, S.L., HUNT, J.P., GONZALEZ, A., LOPERA, J., BRAZZINI, A. - Treatment of superior mesenteric and portal vein thrombosis with direct thrombo-lytic infusion via an operatively placed mesenteric catheter. Am. Surg., 2004, 70:600.
42. OZDOGAN, M., GURER, A., GOKAKIN, A.K., KULACOGLU, H., AYDIN, R. - Thrombolysis via an operatively placed mesenteric catheter for portal and superior mesenteric vein thrombosis: reporta of a case. Surg. Today, 2006, 36:846.
43. JOHN, A.S., TUERFF, S.D., KERSTEIN, M.D. - Nonocclu-sive mesenteric infarction in hemodialysis patients. J. Am. Coll. Surg., 2000, 190:84.
44. NEWMAN, T.S., MGNUSON, T.H., AHRENDT, S.A., SMITH-MEEK, M.A., BENDER, J.S. - The changing face of mesenteric infarction. Am. Surg., 1998, 64:611.
45. ZEIER, M., WIESEL, M., RAMBUSEK, M., RITZ, E. - Non-occlusive mesenteric infarction in dialysis patients: the importance of prevention and early intervention. Nephrol. Dial. Transplant., 1995, 10:771.
46. SHERIDAN, W.G., LOWDES, R.H., WILLIAMS, G.T., YOUNG, H.L. - Determination of a critical level of tissue oxygenation in acute intestinal ischemia. Gut, 1991, 33:762.
47. YASUHARA, H. - Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology. Surg. Today, 2005, 35:185.

• Timeviewed: 10867 times