Interventii operatorii miniinvazive - o nouã era chirurgicalã

Îmbunãtãtirea permanentã a calitãtii actului operator, cu diminuarea suferintei, cu evitarea sau scãderea complicatiilor postoperatorii si cu cresterea calitãtii vietii, au constituit obiective majore care au preocupat, pe chirurgi de-a lungul timpurilor.
Dacã anestezia generalã care a permis lãrgirea si amplificarea tehnicilor operatorii alãturi de sterili-zare si antibioterapia care au diminuat simtitor complicatiile septice postoperatorii si de transplantarea de organe care a dus la înlocuirea organelor bolnave au constituit adevãrate "revolutii" în chirurgie interventiile operatorii cat mai putin traumatizante cu evitarea complicatiilor aferente si reintegrarea precoce a bolnavului în activitatea socio-profesionalã si cu cresterea calitãtii vietii, reprezintã o "nouã revolutie".
La toate acestea, se adaugã dezvoltarea si perfectionarea continuã a industriei de aparaturã si instrumentar chirurgical care a permis abordarea unor tehnici mai putin agresive si cu rezultate mai bune.
Rand pe rand, si-au fãcut intrarea pe scena chirurgiei miniinvazive o serie de aparate si instrumente care au contribuit, la început, la diagnosticul si apoi la tratamentul multor afectiuni, cu un sacrificiu mult diminuat de tesuturi si organe.
Astfel, cistoscopul Nietze a oferit urologilor posibilitatea explorãrii endoscopice a vezicii urinare si a constituit punctul de plecare al perfectionãrii endoscoapelor. Laserul cu argon si bisturiul cu ultrasunete, au permis sectiunea vaselor mari si a tesuturilor, fãrã ligaturã. Imagistica reprezentatã de ecografia deschisã si endocavitarã, tomografia computerizatã, rezonanta magneticã nuclearã si explorarea cu pozitroni au facilitat diagnosticul prin metode non invazive iar suturile mecanice au scurtat durata actului operator (1, 2, 3, 4, 5)
In 1901 Keling insufla aer în peritoneu, la caine si explora cavitatea peritonealã cu ajutorul cistoscopului iar, 10 ani mai tarziu, Iacobeus face prima celioscopie la om, tot cu ajutorul cistoscopului (4).
Un pas mai departe, îl reprezintã perfectio-narea acului de punctie, de cãtre Veres. In 1938 punerea la punct a primului sistem de insuflare automatã a gazului în peritoneu cu controlul debitului de insuflare automatã a gazului de cãtre Kurt Semm (în 1944), îmbunãtãtirea calitãtii vizuale a endoscoapelor (laparoscoapelor) prin folosirea de lentile de 10 ori mai lungi decat diametrul lor, de cãtre opticianul englez Hopkins, în 1952 si introducerea fibrelor optice de cuart si cristale lichide în anii `60 care evitau arsurile, au permis fabricarea endoscoapelor flexibile, cu posibilitatea de explorare a cavitãtilor care, împreunã cu inventarea unei camere de luat vederi miniaturizate cu procesarea imaginilor, adaptatã la un laparoscop si un ecran de televiziune si cu fabricarea de instrumente ce puteau fi introduse pe trocare cu diametre de 5 si 10 mm, apoi 3 mm, au finalizat posibilitãtile tehnice ale chirurgiei miniinvazive (1, 2, 4).
Dupã experimente pe animale de laborator începutã în 1985 de cãtre Filipi, Male si Rosenna si continuate de altii, în 1987, Phillippe Mouret, din Lyon, practicã prima colecistectomie laparoscopicã la om care a devenit metoda "de aur" în tratamentul acestei afectiuni. Metoda se rãspandeste rapid si în 1988 este introdusã în SUA de Mc. Kernan, un an mai tarziu in Scotia de cãtre Cuschieri si devine cunoscutã si practicatã în toatã lumea (1, 2, 4).
Preocupãri pentru o chirurgie mai putin agresivã au existat si în Romania si consider de datoria noastrã de a le face cunoscute. Astfel în 1959 Dr.V. Dimitriu publica prima laparoscopie diagnosticã în revista Medicina Internã iar, în noiembrie 1961, Dr. Cezar Pertrescu comunica, la Societatea de Chirurgie din Bucuresti, laparoscopia diagnosticã, în abdomenul acut chirurgical, sub anestezie localã cu xilinã, efectuatã cu telescop tip "Pergola" de 135º, cu diametrul de 11 mm, introdus prin o canulã, drept trocar, plasatã supraombilical, iluminarea fãcandu-se cu o tijã de cuart iar pneumoperitoneul realizat cu aer introdus printr-un ac plasat în fosa iliacã stangã cu o parã de cauciuc de la aparatul de tensiune arterialã.
Studiile efectuate, la Spitalul Floreasca, din Bucuresti s-au materializat prin doua teze de doctorat, "Valoarea laparoscopiei diagnostice în sindroamele acute abdominale" a Dr. G.Popovici în 1964 si "Colecistocolangiografia laparoscopicã cu dublu contrast" a Dr. C.Petrescu, în 1965 (6).
La numai 5 ani de la prima colecistectomie laparoscopicã tehnica a fost introdusã si în tara noastrã. Astfel în 1992, s-au fãcut primele colecistectomii laparoscopice in Clinica III Chirurgie Cluj Napoca, în Clinica II Constanta si în Clinica Chirurgie Coltea iar în martie 1993 în clinica Chirurgie I din Iasi. In scurt timp, pe mãsura dotãrii cu echipamente, tehnica s-a aplicat si în alte clinici si spitale din tarã, extinzandu-se treptat la alte organe (2, 4, 7).
Dacã începuturile chirurgiei laparoscopice au fost în scop diagnostic, limitat, domeniul sãu de aplicare s-a extins, astãzi, fiind utilizatã pentru diagnosticul cauzelor de abdomen acut, în sindroamele dureroase abdominale de cauzã neprecizatã (în special în sindromul dureros de fosa iliacã dreaptã), în traumatismele abdominale, hemoragiile intra-peritoneale, recoltare de tesuturi pentru examen bioptic, stadializarea cancerelor abdominale si evaluarea posibilitãtilor de efectuare a unei interventii pe cale laparoscopicã precum si în domeniul toracoscopiei si artroscopiei (8, 9, 10, 11, 12).
Prin perfectionarea si adaptarea echipamentelor respective, domeniul de aplicare a chirurgiei laparoscopice se lãrgeste rapid de la tehnici diagnostice la cele terapeutice, abordand aproape toate segmentele corpului uman. La ora actualã, în afara chirurgiei laparoscopice abdominale, chirurgia mininvazivã toracoscopicã, ginecologicã, urologicã, artroscopicã, endocrinã si vascularã alãturi de chirurgia endoscopicã rezolvã o mare parte din interventiile operatorii fãrã a exclude chirurgia clasicã ce a rãmas cu indicatii bine precizate, în anumite afectiuni si în conversii, atunci cand aceste tehnici moderne nu se pot aplica sau finaliza (8, 9, 13, 14).
Astãzi, chirurgia mininvazivã, în afara colecistectomiei, rezolvã cu succes achalazia, refluxul gastro-esofagian si herniile hiatale, herniile si eventratiile abdominale parietale, perforatia gastricã ulceroasã, apendicectomia, rezectiile gastrice si colorectale asistate manual, chisturile hepatice si renale, litiaza cãii biliare principale cu ajutorul coledocoscopiei sau ERCP, anastomoze digestive sau biliodigestive, pancreatectomii, splenectomii, prolapsul rectal, unele afectiuni retroperitoneale (tumori, suprarenalectomii, simpatectomii lombare), obezitatea morbidã, afectiuni ginecologice, afectiuni ale vaselor mari abdominale, afectiuni ale tiroidei si paratiroidelor, unele afectiuni vasculare periferice, afectiuni toracice precum timectomii, simpatectomii cervico-toracice, segmentectomii sau lobectomii pulmonare, prostatectomii si recoltãri de rinichi în vederea transplantãrii, cu ajutorul robotilor (fiind o premierã mondialã romaneascã) altele fiind în studiu (9, 15-36).
Asociatã cu tehnicile endoscopice, chirurgia laparoscopicã rezolvã multiple afectiuni care, altãdatã se efectuau cu sacrificii de tesuturi si organe, cu suferinte si complicatii postoperatorii si cu cresterea duratei de spitalizare (37-44).
Dezvoltarea impetuoasã a tehnicii, cu aplicarea robotilor, a telemedicinii si a chirurgiei virtuale în chirurgia miniinvazivã constituie o noua etapã superioarã calitativ, ce usureazã efortul echipei operatorii si permite efectuarea interventiilor de la distante apreciabile (45). Cu ocazia unei comunicãri la Academia de Chirurgie din Paris Prof. Dr. P. Valencienne afirma: "Nu am crezut niciodatã cã voi putea opera fãrã sã pun mana pe bolnav".
Chirurgia miniinvazivã nu este deloc usoarã ea fiind grevatã de o serie de incidente, accidente si complicatii, uneori destul de grave, de multe ori necesitand reinterventii (46-51). Ea trebuie învãtatã la fel ca si cea clasicã. Fiecare procedeu necesitã o perioadã alcãtuind "curba de învãtare" pentru a atinge "pragul optim" (9, 34, 52, 53, 54, 55).
In afara cursurilor de învãtare a tehnicilor de chirurgie miniinvazivã organizate de Universitãtile de Medicinã si Farmacie din tarã, o foarte mare parte dintre chirurgii romani din toatã tara atat varstnici dar mai ales tineri, au avut posibilitatea sã se instruiascã si sã se perfectioneze prin acordare de burse la IRCAD/EITS din Strasbourg de sub conducerea Prof. Dr. J. Marescaux. De asemeni revista Chirurgia a publicat în paginile sale o serie de articole cu tehnici de chirurgie miniinvazivã practicate de chirurgii romani care au contribuit la formarea si perfectionarea lor.
Avantajele chirurgiei miniinvazive le cunoastem cu totii si ele sunt reprezentate de diminuarea durerii postoperatorii, scãderea necesarului de antialgice, evitarea complicatiilor parietale post incizie, scãderea marcatã a duratei de spitalizare, reintegrarea rapidã în activitatea socio-profesionalã si aspectul estetic, alãturi de scãderea costurilor dacã nu socotim cheltuielile legate de procurarea echipamentelor si instruirea echipei operatorii care se amortizeazã în timp.
Pentru realizarea acestor deziderate se impune respectarea unor principii:
· selectionarea bolnavilor va avea în vedere contraindicatiile interventiilor mini-invazive, absolute - socul hipovolemic, ocluzia cu distensia marcatã a intestinelor, tumori pelvi-abdominale voluminoase, decompensarea cardiacã - si a celor relative - peritonitã septicã, insuficienta respiratorie cronicã, complicatiile existente, obezitatea accentuatã si intoleranta la pozitia specificã;
· evaluarea preoperatorie a existentei unor posibile dificultãti în realizarea interventiei sau a aparitiei unor incidente si accidente intraoperatorii prin cunoasterea antecedentelor chirurgicale ale bolnavului reprezentate de aderente postoperatorii întinse;
· existenta echipamentului corespunzãtor pentru fiecare tip de interventie ;
· instruirea echipei operatorii pentru fiecare tip de interventie operatorie;
· în situatia în care, preoperator, în urma unei laparoscopii diagnostice se considerã cã interventia miniinvazivã nu este posibilã se va recurge la interventia clasicã de la început.
· de asemenea dacã în cursul interventiei apar dificultãti incidente si accidente ce nu se pot rezolva laparoscopic se va recurge la "conversie" care nu trebuie consideratã ca esec ci ca un "act de întelepciune" (8, 14, 46). Aceasta presupune, însã o bunã însusire a chirurgiei deschise.
Chirurgia miniinvazivã ocupã un loc, din ce în ce mai mare în panoplia tehnicilor chirurgicale, ea fiind consideratã, pe drept, "o noua erã chirurgicalã". Prin abordarea unei largi palete de afectiuni, cu sacrificii reduse de organe, cu diminuarea suferintei bolnavului, cu reducerea duratei de spitalizare si cu reintegrarea precoce în activitatea profesionalã, ea reprezintã o etapã calitativ superioarã în arsenalul tratamentului chirurgical al multor afectiuni.

Bibliografie
1. DRAGOMIRESCU C - Chirurgie laparos copicã. Actualitãti si perspective - Ed.Tehnica (Buc), 1996;
2. DUCA S - Chirurgie laparoscopicã - Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1997;
3. JITEA N, BURCOS T, VOICULESCU S, CRISTIAN D, DRAGOMIR S, ANGELESCU N - Ecografia preoperatorie ca factor de predictie a dificultãtilor tehnice intraoperatorii în colecistectomia laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 2002, 97, 3, p.239-242;
4. TARCOVEANU E - Elemente de chirurgie laparoscopicã, Ed.Politrom, Iasi, 1998;
5. CLASSEN M, TYTGAT GNJ, LIGHTDALE CJ - Endoscopic ultrasonography - Gastro-enterol. Endosc., Ed. Gwer Scientific publication, London, 2002;
6. NICOLAU EA, IONESCU G, CIUREL M - 40 de ani de la primele laparoscopii diagnostice în abdomenul acut chirurgical, în Romania - Chirurgia (Buc), 2002, 97, 1, p.1-10;
7. ACALOVSCHI M - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare - Ed.Dacia, 1994;
8. DUCA S - Chirurgia laparoscopicã: valoare si limite. Este conversia un esec? - Chirurgia (Buc) 1997, 92, 3, p. 139-143;
9. MEYER CH, ROHR S, THIRY CHL, SIMEU B, BUFFLER A, KANOR AM - Dix ans de chirurgie laparoscopique: reflexions a propos de 5000 cas - Chirurgia (Buc), 2000, 95, 6, p.487-492;
10. JITEA N, BURCOS T, VOICULESCU S, DIMITRIU V, ANGELESCU N - Laparoscopia în diagnosticul afectiunilor intraperitoneale - Vol Rez. XX Congres National de Chirurgie, Constanta, 24-26 mai 2000,. P.212;
11. BURCOS T, DIMITRIU C, JITEA N, CRISTIAN D, STANILESCU S, ANGELESCU N - Valoarea laparoscopiei în sindromul dureros de fosa iliacã dreaptã - Chirurgia (Buc), 1998, 93, 3, p. 155-160;
12. GRABER JN - Laparoscopic abdominal surgery - Mc.Graw Hill Inc (NY, St Louis, San Francisco) 1993, p. 149-168, 217- 232;
13. TESTAS P, DECAITRE B - Chirurgie digestive par voie coelioscopique - Ed. Mailoine, Paris, 1991;
14. ANGELESCU N, BORDEA A, POPA E, DRAGOMIR S - Conversia în chirurgia laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 2002, 97, 2, p.115-121;
15. DUCA S, BALA O, IANCU C, OSIAN G, TANtÃU M - Anastomoza coledoco-duodenala Stuart Hoer, pe cale laparoscopicã - Chirurgia (Buc) 1999, 94, 4, p.279-282;
16. VASILESCU C, TOMULESCU V, CALIN I, OPROIU A, POPESCU I - Chirurgia laparos-copicã în tratamentul afectiunilor acolo-rectale - Chirurgia (Buc) 1999, 94, 2, p.111-117;
17. TARCOVEANU E, BRADEA C, NICULESCU D, and all - Tratamentul laparoscopic al chsturilor intraabdominale - Chirurgia (Buc), 1999, 94, 1, p.17-26;
18. VOICULECU S - Tehnici si tehnologii de disectie în chirurgia laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 1997,, 92, 6, p.379-382;
19. COPAESCU C, LITESCU M, GHIGA D - Cura laparoscopicã a varicocelului: notã tehnicã - Chirurgia (Buc), 1996, 45, 3, p.125-127;
20. CHAMPAULT G - La coeliochirurgie colique: "le possible et le raisonable" - Chirurgia (Buc), 2000, 95, 5, p. 393-396;
21. ANGELESCU N, JITEA N, CRISTIAN D, DIMITRIU C, VOICULESCU S, MIRCEA N - Simpatectomia lombarã sangã pe cale laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 1997, 92, 2, p. 97-100;
22. CAROLL BJ, FALLAS MJ, PHILLIPS EN - Laparoscopic transcystic choledocoscopy - Surg.Endosc., 1984,8,4,p.310-314;
23. COTTON P - Endoscopic retroghrade cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy - Am.J. Surg, 1983, 165, 4, p.474-479;
24. GEORGESCU ST, TARCOVEANU E, BARDEA C - Sutura laparoscopica a ulcerului duodenal perforat - Romanian J. Gastro-enterol. 1994, 3, p.179-181;
25. HIMPENS J - Endoscopic retroperitoneal surgery - Dig.Surg., 1998, 15,2, p.181-185;
26 MUTTER D, EVARD S, VIC M, KELLER PH, MARESCAUX J - Fundoplicature selon Nissen Rossetti par coelioscopie - La Prese Med., 1993, 22, 16, p.771-773;
27. SCHILACHTA CM, MAMAZZA J, POULIN EC - Laparoscopic sigmoid resection for acute and chronic divericulites - Surg.Endosc., 1999, 13, 7, p.639-644;
28. DARZI A, LEWIS C, MENZIES GOW N, and all - Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum - Surg. Endosc, 1995, 9, 4, p. 414-417;
29. TREBUCHET G, LE CALVE J - Bilan de 10 ans de chirurgie recto-colique par voie laparos-copique - J.Coelio Chirug., 2002, 44, 1, p.26-33;
30. STRAJA D, DAHA C, SIMION L - Sfincterotomia endoscopicã pentru tratamentul leziunilor benigne ale CBP - Chirurgia (Buc), 2001, 96, 5, p.521-526;
31. COPAESCU C, MUNTEANU R, TURCU F - Laparoscopic approach of the esogtastric junction pathology. The experience of the Surgical Department of St John Hospital - Rom J. Gastroenterol., 2001, 10, 2, p.152-153;
32. SWAIN P, PARC PO, KELLIN J and all - Endoscopic gastroplasty for gastroesophageal reflux disease - Gastroenterol., 2000, 118 A, p.44-47;
33. HUSCHER C, SILECCHIA G, FARELLO GA, and all - Laparoscopic colorectal resection. A multicenter italian study - Surg.Endosc., 1996, 10, 8, p.875-879;
34. SIMONS AJ, ANTHOME GJ, ORTEGA AE, and all - Laparoscopic assisted colectomy learning curve - Dis. Colon.Rectum, 1995, 38, 6, p. 600 - 603;
35. CUSCHIERI A, DUBOIS F, MOUIEL J, MOURET PH, et all. - The experience with laparoscopic cholecistectomy - Am. J. Surg, 1991, 161, 4, p.385-387;
36. BICKEL A, LOBERANT N, SHTAMPLER B - Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the liver - J.Laparoendosc. Surg., 1994, 4,p.127-133;
37. NIEDREAU C, SCHUMMACHER B, and all - Choledocolithiasis and obstructive cholangitis: an endoscopic or laparoscopic approch - D.J.Surg. 1996, 13, 4-5, p.121-128;
38. PRINERRES G, YAMAKAVA T, KASUGAL H, and all. - Common bile duct stones: management strategies in the laparoscopic era - J.H.B.P.Surg., 1998, 5, 1, p.97-103;
39. KOZAREK RD - Endoscopic treatment of biliary injuries - Gastroenterol. Clin. N.Am, 1993,3,p.261-270;
40. COTTON PB, WILLIAMS CB - Practical Gastrointestinal Endoscopy - Blacwell, 1992;
41. MADHAVEN KK, MACINTIRE IMC, and all - Role of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecysctectomy. Br.J.Surg, 1995, 82, 3, p.249-252;
42. Mc CUNE WS - ERCP - the first twenty years - Gastrointestinal Endosc., 1988, 3,p.277-278;
43. TURBATU D, CARSTERA M, DINESCU G - Pancreato-colangiografia retrogradã pe cale endoscopicã - Chirurgia (Buc.) 1982, 31, 5, p 437 - 440;
44. OHASAHI S - Laparoscopic intralumenal surgery for early gastric cancer - Surg. Endosc., 1992, 24, 2, p.169-171;
45. MARESCAUX J - Telesurgery and virtual reality: the future of the laparoscopic surgery - Vol. Rez. XIX Congres de Chirurgie, Bucuresti, 18-22 mai 1998;
46. DRAGOMIRESCU C, LTESCU M, IORDACHE N, nad all - Conversii si reintervetii în colecistectomia laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 1998, 93, 5, p.279-284;
47. DRAGOMIRESCU C, COPAESCU C, MUNTEANU R, DRAGHICI L - Reinterventii laparoscopice - Chirurgia (Buc), 2001, 96, 5, p. 469-477;
48. VOICULESCU S, JITEA N, BURCOS T, CRISTIAN D, ANGELESCU N - Incidente, accidente si complicatii în chirurgia laparoscopi-cã - Chirurgia (Buc), 2000, 95, 5, p.397-399;
49. ANGELESCU N, JITEA N, BORDEA A, POPA E, SERBAN D, MIRCEA N - Riscul tromboembolic în chirurgia laparoscopicã - Chirurgia (Buc), 1999, 94, 1, p.13-15;
50. DUCA S. - Colecistectomia laparoscopica: incidente si complicatii - Noutatea medicalã (Buc.), 2001, 4, p. 5-10;
51. KLOTZ HP, SCHLUMP[ F, LARGIARDER F - Injurry to an accesory bile duct during laparoscopic cholecysctectomy - Surg. Laparosc. Endosc., 1992, 2, 3, p.317-320;
52. CHAMPAULT G, VOREUX JP, OCCELI G, BARAT C, CHATELINE JM - Impact de la formation chirurgicale sur les resultats des cures de hernie4s de l`aine operees par laparoscopie - Chirurgia (Buc), 2001, 96, 1, p/9-14;
53. DUCA S - Trainingul si competenta în chirurgia laparoscopicã - Chirurgia (Buc) 1997, 92, 2, p.81-86;
54. TESTAS P, CHOLLET JM - La formation a la chirurgie celioscopique et ses aspects medico-legale - în P.Testas, Chirurgie digestive par voie celioscopique, Ed. Masson, 1991, p.198-202;
55. TURCU F - Existã un prag de învãtare în chirurgia laparoscopicã - Chirurgia (Buc) 2002, 97, 4, p.335-340;
56. BASS E, PITT H, LILLENOE K - Cost- effectivness of laparoscopic cholecistectomy versus open cholecystectomy - Am J.Surg, 1993, 165, 4, p 466-472;
57. PHILIPSON BN, BOKEL LE, MOORE JWE, and all - Cost of open versus laparoscopically assisted right hemicolectomy for cancer - Word J.Surg., 1997, 21, 2, p.214-217.