Internarea de o zi în colecistectomia laparoscopicã

Introducere
Apãrutã la sfârsitul anilor '80, colecistectomia laparoscopicã (CL) necesitã o perioadã de internare mult redusã fatã de abordul deschis, clasic. Dacã în SUA CL se practicã preponderent în ambulatoriu (1), în alte tãri nu s-a introdus pe scarã largã nici mãcar internarea de o zi. Conditiile obiective si diferentele culturale pot face ca acest tip de internare sã fie mai greu de introdus (2). Studiul prezent îsi propune sã stabileascã în ce mãsurã perioada de internare postoperatorie poate fi redusã la 24 de ore si care sunt categoriile de pacienti care pot beneficia în conditii de sigurantã de internarea de o zi.

Material si Metodã
Pacientii inclusi în studiu au supusi colecistectomiei laparos-copice în clinica Chirurgie III. Pentru a reduce numãrul de variabile toti pacientii au fost operati de acelasi chirurg.
Toti pacientii colecistectomizati laparoscopic a cãror internare a durat o singurã zi au format un lot separat de pacienti, urmãriti prospectiv, care va fi referit în cele ce urmeaza ca lotul 1. Selectia s-a fãcut dupã urmãtoarele criterii: risc ASA I sau II, vârstã sub 70 de ani, domiciliu postoperator sub 20 de km distantã, posibilitatea de fi observat la domiciliu de un adult si dorinta pacientului de fi externat în primele 24 de ore postoperator. Externarea s-a fãcut la pacienti cu tranzit reluat pentru gaze, cu tolerantã digestivã pentru lichide, cu medicatie antilagicã per oral si mictiune fãrã dificultate. Din restul pacientilor colecistectomizati laparoscopic în aceeasi perioadã si a cãror internare a durat mai mult de o zi s-a compus un lot separat, lotul 2 (egal ca numar cu lotul 1), în scopul compararii caracteristicilor celor douã loturi. Lotul de internari mai lungi de o zi s-a format prin randomizare dintr-un lot format din toti pacientii supusi CL în perioada mentionata (149). De mentionat cã din lotul 2 cel putin jumãtate nu au putut beneficia de internarea sub 24 de ore din cauza domiciliului mai îndepãrtat si a preferintei personale. Aceste motive, la care se adaugã preferinta chirurgului si ora mai târzie a CL, apar si în alte articole ca motiv al prelungirii internãrii (3).
S-au urmãrit: sexul, vârsta, înãtimea, greutatea, indicele de masã corporalã (IMC), intervalul de la debutul si frecventa colicilor, bolile asociate, caracterisiticile ecografice ale veziculei biliare, valorile analizelor biochimice, aspectul intraoperator al colecistului, durata interventiei chirurgicale, eventualele accidente intraoperatorii, necesitatea si durata drenajului subhepatic, reluarea tranzitului pentru gaze, necesitatea si durata administrarii de antibiotice si complicatiile postoperatorii.
În lucrarea de fata s-au utilizat metode ale statisticii descriptive si inferentiale. Statistica descriptiva a inclus în cazul variabilelor numerice continue calculul indicilor de dispersie si centralitate. Variabilele dichotomiale au beneficiat de calculul tabelelelor de frecvente. Pentru ilustrarea rezultatelor s-a ales tipul standard de grafice conform tipului de rezultat (boxplot, bar, etc).
Analiza univariata a utilizat teste conforme cu tipul variabilelor implicate. Pentru studiul relatiilor între variabilele calitative pe de o parte si variabilele cantitative pe de alta parte s-au utilizat testele STUDENT si ANOVA. Studierea relatiilor între douã variabile dichotomiale s-a realizat prin intermediul testelor c² sau FISCHER, dupã caz.
În cazul studierii relatiei dintre o variabilã calitativã cu douã categorii si o variabilã cantitativã s-a aplicat testul STUDENT, considerând ca valoare prag p=0.05. Pentru cazurile în care variabila calitativã a avut trei sau mai multe categorii s-a folosit testul ANOVA, cu acelasi prag la valoarea p=0.05.

Rezultate
Sexul feminin a prezentat o predominanta semnificativa statistic (80% din totalul subiectilor, p=0.000) printre pacientii intrati in studiu. Comparatia privind sexul pacientilor din cele doua loturi a returnat raporturi M/F similare. Astfel, lotul 1 a inregistrat un raport M/F de 1/5.6 in timp ce in lotul 2 raportul M/F a fost de 1/3. Diferenta nu s-a dovedit semnificativa (p=0.264). Vârsta pacientilor a fost semnificativ mai mare (p=0.004) la lotul 2 de pacienti. Media de vârsta a subiectilor cu internare de o zi a fost de 47.98±11.178 in timp ce media vârstei la pacientii cu internari mai lungi de 1 zi a fost de 55.93±12.607
La analiza detaliata pe sexe a vârstei medii, pacientii de sex feminin au înregistrat diferente semnificative (Tabelul 1). Din analize rezulta vârste mai înaintate la sexul masculin pentru ambele loturi, precum si o tendinta de asociere a vârstelor înaintate cu numar mai mare de zile de internare (lotul 2) indiferent de sex.
Înãltimea, greutatea si indicele de masã corporalã al pacientilor nu au înregistrat diferente semnificative statistic pe cele doua loturi (Tabelul 2).
Bãrbatii cu internãri de o zi au prezentat o medie a valorilor IMC semnificativ mai mica fata de restul pacientilor (femeile în lotul 1, barbatii din lotul 2). În cazul femeilor valorile IMC nu au diferit semnificativ între cele doua loturi (Tabelul 3).
Debutul simptomatologiei a fost cel mai frecvent între 1 si 3 luni, cumulând 63.8% din pacienti. Repartitia pe cele doua loturi (Fig. 1) a intervalului de timp între aparitia simptomatologiei si CL a fost similarã, diferentele neatingând pragul de semnificatie statistic (p=0.949).
Frecventa raportata a colicilor a fost semnificativ mai crescuta în cazul lotului 2, 60% din lotul 2 acuzând colici cu frecventa de peste 4/an fata de numai 40% în cazul lotului 1 ce raporteazã aceeasi frecventa a simptomatologiei (p=0.001). Prin comparatie, frecvente de 1-3 colici /an au fost raportate de 77.5% în lotul 1 fata de numai 22.5% în lotul 2 (Fig. 2).
Cele mai frecvent raportate comorbiditati au fost patologia cardiaca si interventiile chirurgicale în antecedente, cumulând 42.5% din pacientii fiecarui lot.
Nu s-au înregistrat diferente semnificative statistic între leucocitozã, VSH si bilirubinemie.
Ecografic, pereti ai vezicii biliare peste 3 mm s-au înregistrat în 12 cazuri apartinând lotului 1 si în 15 cazuri apartinând lotului 2. Diferenta nu s-a dovedit semnificativã statistic (p=0.487).

Din punct de vedere al diagnosticului principal, pe primul loc se situeaza litiaza cronica, atât în primul cât si în al doilea lot, urmata de colecistitele acute sub toate formele (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa). Prin regruparea patologiilor variate care au impus interventia chirurgicala pe clase mari de diagnostic (patologie acuta versus patologie cronica) diferentele nu au atins pragul de semnificatie statisticã. Totusi, s-a observat ca numai 12.8% dintre pacientii lotului 1 au prezentat patologii acute în timp ce 25.0% dintre pacientii lotului 2 s-au încadrat în aceasta categorie.
Toti pacientii au fost colecistectomizati folosind metoda colecistectomiei retrograde laparoscopice. Nu s-a efectuat colangiografie intraoperatorie. Un singur pacient (din lotul 2) a necesitat conversie, datorita prezentei unui bloc aderential supramezocolic.
Durata operatiei (din momentul introducerii trocarelor pânã la extragerea veziculei biliare) a fost semnificativ mai lungã (p=0.004) în cazul lotului 2. Figura 3 ilustreaza durata operatiei (minute) pentru cele doua loturi.
Gradul de dificultate al operatiei dupã Cuschieri (4) pentru lotul 1 este de 1.40±0.49, în timp ce pentru lotul 2 gradul mediu este de 1.68±0.65 (Tabelul 4), diferentã semnificativa statistic (p=0.038).
Necesitatea efectuãrii drenajului subhepatic a fost diferitã între cele douã loturi de pacienti. 35% din pacientii lotului 2 au necesitat o astfel de manevra, în timp ce numai 10 % din interventiile chirurgicale pentru cazurile incluse în lotul 1 au asociat drenajul subhepatic (p=0.007).
Drenajul post-operator a fost suprimat în general dupã cel târziu 1 zi. Exceptie fac 3 pacienti apartinând lotului 2, al caror drenaj nu a fost suprimat înainte de a doua zi post-operator.
Reluarea tranzitului pentru gaze s-a facut, de regulã, în prima zi post-operator, cu o exceptie în lotul 2.
Administrarea de antibiotice post-operatorii s-a fãcut la 6 pacienti apartinând lotului 2. Acestora li s-au administrat între 2 si 7 zile de antibiotic (media=3.14±1.94).
Nu s-a înregistrat nici o complicatie post-operatorie la pacientii intrati în studiu.

Discutii
Lucrarea de fatã se axeazã pe evidentierea diferentelor dintre caracteristicile pacientilor cu internare de o zi fatã de pacientii cu o internare mai îndelungatã.
Din calcule rezultã o predominantã clarã a sexului feminin în ambele loturi (fãrã diferente semnificative între loturi), rezultat conform cu literatura (5).
Pacientii care necesitã mai multe zile de internare sunt în general mai în vârstã.
Pacientii au raportat semnificativ mai frecvent colici cu frecvente mai mari de 4 pe an în lotul 2 decât în lotul 1, fapt ce ne îndreptateste sã afirmãm cã necesitatea prelungirii spitalizãrii mai mult de o zi a fost datã de complexitatea cazului si datoritã numãrului mai mare de forme acute.
Operatia în cazul lotului 2 a necesitat un timp semnificativ mai îndelungat, si a avut un grad de dificultate (pe o scarã de la 1 la 4) semnificativ mai mare. Lotul 2 s-a asociat deasemenea cu necesitatea mai frecventã a drenajului subhepatic.
Evolutia post-operatorie a fost pentru lotul 2 mai lent favorabilã, necesitând uneori administrarea de antibiotice, si pãstrarea mai îndelungatã a drenajului.
Durata medie de internare pentru CL continuã sã fie destul de ridicatã chiar si în tãrile unde mâna de lucru calificatã este scumpã (3-4,5 zile) (6). Desi multe articole demonstreazã chiar posibilitatea efectuãrii CL în ambulator (6) acestea nu depãsesc câteva procente din totalul cazuisticilor la nivelul Uniunii Europene (6). Economia realizatã prin reducerea spitalizãrii variazã în functie de studiu si se situeazã între 350-550 euro (5, 6). Gradul de satifactie al pacientilor operati în ambulatoriu este variabil, motiv care a determinat unele unitãti sã nu generalizeze aceastã practicã (7).
Morbiditatea legatã de CL variazã între 4-20%, ceea ce recomandã pãstrarea sub observatie a pacientilor 24 de ore. Aparitia unor complicatii grave în acest interval constituie un argument în acest sens (8). Reinterventiile la pacientii operati în ambulatoriu pot atinge chiar 0,6% din cazuri (2). De asemenea reinternãrile pentru probleme minore, gen glob vezical sau vãrsãturi, sunt de 4 ori mai frecvente dacã interventia depãseste 1 orã (9). Leziunile biliare sunt fie recunoscute intraoperator fie devin simptomatice la câteva zile postoperator, ceea ce pledeazã pentru externarea la 24 de ore (6).
Tiparul pacientului care va necesita o internare mai îndelungatã de o zi este acela al pacientului mai în vârsta, cu simptomatologie neglijatã multi ani si cu tablou simptomatic mai intens. De asemenea interventia chirurgicalã la acesti pacienti este mai laborioasã si mai lungã. Pacientele tinere, cu un debut recent al colicilor si cu aspect intra-operator de colecistitã cronicã sunt eligibile pentru internãri scurte (1). Totusi, chiar dupã cele mai simple CL perioada minimã de mentinere a pacientului sub observatie trebuie sã fie de cel putin 4 ore (5) iar la extenare starea acestuia trebuie sã îndeplineascã criteriile enuntate.
Alegerea intervalului optim de internare este o decizie medicalã complexã ce ar trebui sã ia în calcul atât tiparul pacientului susceptibil de a necesita internãri prelungite, rezultatele diverselor investigatii, situatia intraoperatorie precum si anumite particularitãti în evolutia postoperatorie.
Rezultatele prezentului studiu sunt importante atât din punct de vedere medical cât si managerial deoarece pot sta ca punct de plecare pentru gestionarea eficientã a resurselor spitalicesti.

Bibliografie
1. LAU H., BROOKS DC. - Transitions in laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2003, 16:323.
2. BAL S., REDDY LGS., PARSHAD R., GULERIA R., KASHYAP, L. - Feasibility and safety of day care laparoscopic cholecystectomy in a developing country. PMJ, 2003, 79:284.
3. VICTORZON, M., TOLONEN, P., VUORIALHO, T. - Day-case laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for selected patients? Surg. Endosc., 2007, 21:70.
4. PUIA, IC., DUCA, S., BãLã, O. - Cauze de conversie în colecistectomia laparoscopicã. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:S13.
5. RAFAEL, R.T. - Randomized clinical trial of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy Br. J. Surg., 2006, 93:40.
6. KEULEMANS, Y., ESHUIS, J., DE HAES, H., DE WIT, D.T., GOUMA, D.J. - Laparoscopic cholecystectomy: day-care versus clinical observation Ann. Surg., 1998, 228:734.
7. BLATT, A., CHEN, S. - Day only laparoscopic cholecystectomy in a regional teaching hospital ANZ J Surg., 2003, 73:321.
8. MODINI, C., MINGOLI, A., CASTALDO, P., SGARZINI, G., MARZANO, M., NARDACCHIONE, F. - Aortic laceration during laparoscopic cholecystectomy that required delayed emergency laparotomy. Eur. J. Surg., 1996, 162:739.
9. LAU, H., BROOKS, D.C. - Predictive Factors for Unanticipated Admissions After Ambulatory Laparoscopic Cholecystectomy. Arch. Surg., 2001, 136:1150.

• Timeviewed: 5785 times