Infectiile nosocomiale severe ale pãrtilor moi în chirurgia generalã

Introducere
Infectiile nosocomiale reprezintã o cauzã majorã de deces în chirurgia generalã, furnizând 75% din decesele survenite în clinicã, fie direct prin MODS sau indirect, prin consecintele sale (embolie pulmonarã, ischemie coronarianã, HDS de stres, ischemie cerebralã) (1, 2, 3).
Infectiile nosocomiale de pãrti moi, cel mai frecvent secundare contaminãrii unei plãgi, sunt prezente în toate spitalele, având o incidentã de 2-6% la bolnavii spitalizati în tãrile dezvoltate; la noi în tarã incidenta este în jur de 4% (1, 4, 5).
În cadrul larg al infectiilor nosocomiale de pãrti moi trebuie mentionate în mod special formele severe, care au o frecventã de 0,2 - 0,4% (4).
Aspectele etiopatogenice, clinice si terapeutice permit distingerea a douã mari tipuri de infectii severe ale pãrtilor moi: celulite si fasciomionecroze cu germeni anaerobi, cu mortalitate 22-50%, si celulite si fasciomionecroze cu germeni aerobi (streptococ), cu mortalitate 50%; în mod obisnuit însã germenii anaerobi sunt asociati germenilor aerobi gram-negativi (2, 6).
Principalele consecinte ale acestor complicatii post-operatorii sunt de ordin medical (morbiditate si mortalitate postoperatorie importante, sechele postoperatorii tardive) si de ordin economic (cresterea cheltuielilor de spitalizare per bolnav).

Material si Metodã
Ne-am propus analiza a 6 cazuri de infectii nosocomiale severe de pãrti moi, dintre care 4 cazuri apartin clinicii noastre, reprezentând 0,25% din totalul cazurilor operate în clinicã în anul 2003.

Cazul nr. 1. Bãrbat în vârstã de 60 ani, diagnosticat cu 6 luni anterior internãrii cu neoplasm de rect în stadiu ocluziv, pentru care s-a practicat anus iliac stâng, urmat de tratament oncologic (radiochimioterapie); dupã efectuarea tratamentului oncologic bolnavul a fost internat în clinicã si i s-a practicat amputatie de rect, cu intentie de radicalitate (Fig. 1).
În ziua a VII-a postoperator se constatã alterarea bruscã a stãrii generale, febrã (39,2ºC), bolnavul este tahipneic, tahicardic (118 bãtãi cardiace pe minut), oliguric (400 ml urinã/24 de ore), subicteric si acuzã dureri intense abdominale si perineale. Examenul clinic al abdomenului si perineului evidentiazã edem important extins din regiunea perinealã cãtre abdomenul anterior si hemitoracele stâng, iar inferior se constatã extensia edemului cãtre coapsã; la palpare se percep crepitatii pe toatã aria de edem.
Cu diagnosticul de infectie parietalã postoperatorie gravã se intervine chirurgical de urgentã, sub anestezie generalã, si se constatã prezenta necrozelor fasciale si ale tesutului sub-cutanat. Se practicã deschiderea largã a plãgii abdominale, incizii si excizii largi, pânã în tesut sângerând, ale tesuturilor necrozate. în cursul interventiei chirurgicale din plagã au fost recoltate secretii pentru examen bacteriologic, din care s-au izolat germeni aerobi Gram-negativi fermentativi; nu s-au putut identifica germeni anaerobi.
La tratamentul chirurgical s-a asociat terapie de sustinere si antibioterapie intravenoasã, în combinatia ß-lactamine (Cefrom 3 g/zi), aminoglicozide (Gentamicinã, 240 mg/zi) si derivati de imidazol (Metronidazol, 3 g/zi).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, în ceea ce priveste prognosticul vital dar grevatã de morbiditate reprezentatã de:
· flebitã superficialã la nivelul membrului inferior, indusã de prezenta unui cateter venos (aplicat pentru epuizarea patului vascular superficial la nivelul membrelor superioare);
· fistulã ilealã cu debit mic, pe evisceratie fixatã, care s-a închis sub tratament conservator.

Cazul nr. 2. Femeie în vârstã de 58 ani, internatã si operatã prin urgentã cu diagnosticul de ocluzie intestinalã, pentru care a fost necesarã practicarea unei ileo-colectomii drepte, urmatã de ileo-transversoanastomozã (Fig. 2).
În ziua a IV-a postoperator se constatã alterarea stãrii generale a bolnavei, care este febrilã (38,6ºC), tahicardicã (108 pulsatii/minut), tahipneicã, oliguricã (circa 650 ml urinã/ 24 de ore) si acuzã dureri abdominale intense. Examenul abdomenului constatã edem al plãgii si peretelui abdominal anterior si lateral.
Se procedeazã la deschiderea largã a plãgii abdominale, prin care se evacueazã din profunzime o secretie purulentã, intens fetidã. La examenul bacteriologic din secretia din plagã au fost identificati streptococi si aerobi Gram-negativi, germenii anaerobi nefiind identificati.
Evolutia ulterioarã a fost grevatã de aparitia la nivelul plãgii a continutului digestiv cu aspect intestinal (dezunire de anastomozã — abces intraperitoneal — supuratie parietalã — fistulã ileo-colicã). La nivelul peretelui abdominal se constatã extensia procesului infectios, motiv pentru care s-a intervenit chirurgical si s-a evidentiat extensia procesului supurativ la distantã de plagã, cu aspect de fasceitã si miozitã (musculatura peretelui abdominal necontractilã, flascã, cu aspect de "carne fiartã"). S-au practicat excizii largi ale tesuturilor afectate, cu defect parietal important si evisceratie secundarã. La tratamentul chirurgical s-a asociat antibio- terapie intravenoasã, în combinatia Tienam (2 g/24 de ore) si Metronidazol (3 g/24 de ore).
Dupã o perioadã de evolutie aparent favorabilã se constatã aparitia unei alte fistule intestinale, alta decât cea anastomoticã, pe evisceratia consecutivã drenãrii chirurgicale a supuratiei, urmatã de agravarea stãrii generale si decesul pacientei.

Cazul nr. 3. Femeie în vârstã de 64 ani, obezã, diagnosticatã cu hepatitã cronicã persistentã, la care s-a practicat histerectomie pentru fibrom uterin hemoragic (Fig. 3).
La 72 de ore postoperator pacienta devine febrilã, prezintã frisoane repetate, este tahicardicã, tahipneicã, cianoticã si oliguricã. Subiectiv acuzã dureri intense la nivelul plãgii operatorii, care este tumefiatã, cu tegumente destinse, marmorate. Se procedeazã la deschiderea plãgii, din care se evacueazã o secretie maronie, fetidã si se constatã extensia procesului supurativ la distantã de plagã, cu aspect de fasceitã necrozantã a peretelui abdominal. Se intervine chirurgical de urgentã si se constatã intraoperator si afectarea musculaturii abdominale cu aspect de miozitã; se practicã excizii largi ale tesuturilor devitalizate, tratamentul chirurgical fiind completat de terapia intensivã de sustinere si antibioterapie (Ceftriaxon 3 g/24 de ore, Gentamicinã, 240 mg/zi si Metronidazol, 3 g/zi).
Evolutia a fost grevatã de aparitia unei fistule intestinale pe evisceratie, urmatã de agravarea progresivã a stãrii generale a bolnavei si deces.
Bacteriologic din secretia din plagã au fost identificati streptococi si germeni Gram negativi aerobi.

Cazul nr. 4. Bãrbat, 63 ani, internat si operat pentru colecistitã acutã gangrenoasã litiazicã cu gangrena tesuturilor periveziculare, pe fondul unui etilism cronic.
Clinic debutul supuratiei de pãrti moi, la 24 de ore post-operator, a fost acela al unui sindrom septic sever, cu febrã, frisoane repetate, tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterialã, la care s-au adãugat semne locale de celulo-fasceitã la nivelul peretelui abdominal: durere intensã la nivelul plãgii, edem important al plãgii si peretelui abdominal din vecinãtate, care are tegumente cianotice, marmorate.
Tratamentul chirurgical a constat în deschiderea largã a plãgii, la care s-a adãugat terapia de sustinere si antibioterapie (Ampicilinã 4g/zi, Gentamicinã, 240 mg/zi si Metronidazol, 3 g/zi). Examenele bacteriologice ale secretiei din plagã au identificat germeni Gram negativi aerobi.
Evolutia a fost în continuare grevatã de aparitia unei flebite de cateter si septicemie consecutivã, în hemoculturi fiind identificat stafilococ epidermidis. Se renuntã la Ampicilinã si tratamentul antibiotic se completeazã cu Tienam, 2 g/24 de ore.
Starea generalã a pacientului se amelioreazã progresiv, cu disparitia sindromului septic, dar înainte de externare bolnavul a decedat prin cord insuficient (tulburare majorã de ritm sau disociatie electromecanicã, pe fondul unei miocardopatii cronice, probabil etanolice).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Cazul nr. 5. Bãrbat de 74 ani, cu sindrom ischemie cronicã stadiul IV pentru care s-a practicat amputatie coapsã 1/3 medie, cu suturã primarã a bontului (Fig. 4).
La 48 de ore postoperator bolnavul acuzã alterarea stãrii generale, durere la nivelul plãgii si subfebrilitate (37,6ºC); bontul de amputatie apare usor edematiat, hiperemic. Se suprimã firele de la nivelul plãgii si se evacueazã o serozitate tulbure; în continuare evolutia a fost spre gangrena fasciilor si maselor musculare, cu instalarea sindromului de disfunctie organicã multiplã (insuficientã circulatorie, respiratorie si subicter).
Se decide reinterventia chirurgicalã cu reamputarea bontului, lãsat deschis de aceastã datã, tratament de sustinere a functiilor vitale si antibioterapie, (Penicilinã G 4oooooo UI/24 de ore + Metronidazol, 3 g/24 de ore + Gentamicinã, 240 mg/24 de ore).
Bacteriologic din secretia de plagã au fost identificati streptococi, stafilococi si germeni aerobi Gram-negativi; germenii anaerobi nu au putut fi identificati.
Evolutie a fost grevatã de aparitia unor escare de decubit, tratate chirurgical, care au determinat prelungirea timpului de spitalizare si noi suferinte din partea pacientului, dar evolutia a fost favorabilã, pacientul fiind externat vindecat chirurgical.

Cazul nr. 6. Bãrbat de 75 ani, internat si operat pentru colecistitã cronicã litiazicã, litiazã coledocianã, practicându-se colecistectomie, coledocolitotomie si coledoco-duodenoanastomozã.
La 24 ore de la interventie, pacientul prezintã alterarea stãrii generale cu febrã, frisoane, tahipnee, tahicardie (122/minut), subicter si sindrom confuzional. Examenul abdomenului si al plãgii nu evidentiazã modificãri patologice; bolnavul acuzã dureri în regiunea interscapulo-vertebralã, unde se constatã prezenta unei zone de edem parietal, cu tegumente calde, marmorate si crepitatii la palpare.
Tratamentul a fost chirurgical: incizii si excizii largi plus antibioterapie (Ampicilinã + Gentamicinã + Metronidazol) si terapie de sustinere a functiilor vitale.
Bacteriologic din supuratie s-au identificat specii de Clostridium.
Evolutia a fost favorabilã, pacientul fiind externat vindecat.

Rezultate
Mortalitatea în rândul cazurilor studiate a fost de 50% (3 cazuri din 6): în douã cazuri decesul a survenit prin MODS, iar într-un caz prin tulburare majorã de ritm cardiac, pe fondul unei stãri generale mult amelioratã, cu disparitia fenomenelor septice (practic în acest caz decesul a survenit în preziua externãrii, dupã trei sãptãmâni de spitalizare).
Mortalitatea ridicatã nu a fost singura consecintã a acestor infectii grave de pãrti moi, dar si morbiditatea consecutivã importantã: douã flebite de cateter, una complicatã cu septicemie cu stafilococ; 3 evisceratii fixate, toate complicate cu aparitia de fistule pe evisceratie (2 cazuri au fost urmate de deces, într-un caz fiind vorba de o fistulã cu debit mic, închisã spontan); escare de decubit au apãrut în evolutia pacientului cu amputatie de coapsã, care au determinat prelungirea spitalizãrii.
Ca sechele tardive putem cita o eventratie gigantã post-operatorie si un bont de amputatie nefunctional (greu protezabil).

Discutii
Aspecte epidemiologice si etiopatogenice
Infectiile postoperatorii de pãrti moi reprezintã un capitol important de morbiditate postoperatorie, survenind cu o frecventã de 2-6% chiar în cele mai bine dotate departamente chirurgicale; dintre acestea infectiile grave postoperatorii de pãrti moi survin cu o frecventã mult mai micã (0,2-0,4%), dar sunt asociate cu o mortalitate deosebit de mare (4).
Consecintele infectiilor nosocomiale de pãrti moi sunt reprezentate de morbiditatea si mortalitatea extrem de ridicate (70-80%), sechelele invalidante si costul ridicat (7, 8, 9).
În Clinica a II-a Chirurgie Craiova incidenta infectiilor grave de pãrti moi, în anul 2003, a fost de 0,25%, raportat la numãrul de cazuri operate.
Etiologic factorii determinanti ai infectiilor postoperatorii grave de pãrti moi sunt germenii anaerobi, germenii aerobi gram negativi sau, mai frecvent, asocierile de germeni aero-anaerobi (1, 10).
În cazuistica prezentatã principalii germeni patogeni întâlniti au fost:
- germenii aerobi Gram negativi - 5 cazuri;
- streptococi - 2 cazuri;
- stafilococ epidermidis - 1 caz;
- anaerobi - 1 caz.
Desi din punct de vedere anatomo-clinic si al aspectului intraoperator germenii anaerobi au fost mult mai frecvent prezenti (în cel putin 5 cazuri), identificarea acestora în culturã a fost posibilã doar într-un singur caz. Desigur, aceastã "absentã" pe studiul bacteriologic a germenilor anaerobi se datoreazã dificultãtilor de prelevare, culturã si identificare a acestora (2, 3).
Asocierea germenilor aerobi Gram negativi a fost aproape constantã, favorizatã de sejurul spitalicesc al acestor bolnavi, precum si de interventiile pe tub digestiv, practicate anterior infectiei de plagã (11, 12, 13).
Streptococii, recunoscuti pentru prezenta lor frecventã în infectiile grave de pãrti moi, au fost identificati în cazuistica noastrã în 2 cazuri (14, 15, 16).
Într-un caz în secretia din plagã a fost identificat stafilococul, iar într-un alt caz, la care la infectia de plagã operatorie s-a asociat o flebitã superficialã de cateter, stafilococul a putut fi identificat în hemoculturã.
Patogenic, factorii favorizanti ai aparitiei infectiilor grave de pãrti moi, în perioada postoperatorie au fost de ordin local (prezenta unei colectii intraperitoneale care a fuzat sub-cutanat, anusul iliac în vecinãtatea plãgii operatorii, bontul de amputatie ischemic) si general (obezitatea marcatã - 1 caz, neoplazia - 1 caz, ateromatoza sistemicã - 1 caz, interventia chirurgicalã pentru o afectiune cu caracter infectios marcat - gangrenã vezicularã - 1 caz, hepatopatii cronice). La acesti factori s-au adãugat factori terapeutici: radioterapia si chimioterapia preoperatorie - 1caz; interventie chirurgicalã de amploare - 1 caz sau moment operator depãsit si interventie insuficientã - 1 caz (5, 9, 11, 13).
Practic, în primul caz prezentat neoplasmul de rect si tratamentul oncologic au determinat un deficit imunitar, la care s-a adãugat prezenta anusului iliac stâng în vecinãtatea plãgii operatorii (sursã de contaminare); amputatia de rect, interventie socogenã si de amploare a reprezentat un factor de risc suplimentar.
În al doilea caz, ca mecanism patogenic putem lua în discutie ocluzia intestinalã, care a impus enterectomia, stiut fiind cã deschiderea tubului digestiv, în special nepregãtit, în conditii de urgentã prezintã risc important de contaminare intraoperatorie a plãgii si de dehiscentã de anastomozã. Mai important, si în relatie directã cu aparitia supuratiei severe de plagã, a fost însã dezunirea anastomoticã ce a determinat aparitia unui abces intraperitoneal. Momentul optim al diagnosticului infectiei intraperitoneale nu a fost surprins, astfel cã aceasta a drenat spontan prin plagã, în spatiul subcutanat, si acesta considerãm cã este factorul patogenic important în aparitia supuratiei grave de perete abdominal (1, 2, 4).
În observatia 3 infectia de plagã a fost favorizatã de obezitate, care a determinat dificultãti intraoperatorii si cresterea riscului de contaminare intraoperatorie a plãgii în cursul timpilor septici, la care s-a adãugat imunitatea deficitarã indusã de scãderea capacitãtii de apãrare localã si sistemicã a pacientului obez si cu hepatopatie cronicã.
În cazul nr. 4 bolnavul prezintã risc crescut de contami-nare a plãgii în prezenta ischemiei veziculare si periveziculare si a unui drenaj productiv prelungit, situat în vecinãtatea plãgii operatorii (abord prin incizie subcostalã Kocher), la un etilic cronic.
În observatia 5 patogenic putem aduce în discutie bontul de amputatie ischemic, suturat per primam si vecinãtatea plãgii operatorii cu perineul, zonã anatomicã "bogatã" în germeni si deci sursã importantã de contaminare a plãgii.
În ultimul caz prezentat patogenia este particularã prin faptul cã topografia infectiei parietale este la distantã de plaga operatorie, interscapular, având ca mecanism posibil translocatia bacterianã din lumenul intestinal, fapt sustinut si de prezenta germenilor anaerobi la examenul bacteriologic (1, 3, 8).
Aspecte clinice si terapeutice
Clinic toate cazurile au fost caracterizate de debutul brutal, cu semne generale aflate în prim plan, si evolutia rapidã cu alterarea stãrii generale si fenomene de MODS.
Dintre manifestãrile locale durerea si edemul au fost prezente în toate cazurile, si în mod aproape constant (5 cazuri din 6) am constatat aspectul marmorat, cu zone livide si flictene hemoragice al tegumentelor, prezenta secretiei fetide din plagã, specificã infectiei anaerobe si crepitatii, uneori pe o arie mult mai mare decât cea afectatã de procesul infectios.
Biologic, leucocitoza a fost prezentã în toate cazurile, la valori cuprinse între 11000 si 18500 elemente/mm3; de altfel, existã studii care sustin cã o leucocitozã mai mare de 15400 leucocite/mm3, în contextul unei infectii de pãrti moi pledeazã pentru caracterul sever, necrozant-extensiv al acesteia. (18)
Într-un caz diagnosticul precoce al supuratiei a fost îngreunat de prezenta abcesului intraperitoneal, nedrenat chirurgical; mai mult, dupã aparitia semnelor locale, asociate celor generale s-a procedat la deschiderea plãgii, cu excizii considerate ulterior incomplete si fãrã a se trata colectia intraperitonealã; practic diagnosticul acesteia a fost retrospectiv, odatã cu exteriorizarea secretiilor digestive prin plagã. Evolutia bolnavei a fost grevatã de aparitia unei a doua fistule enterale, pe evisceratie, care a agravat starea generalã si asa precarã a bolnavei si a condus la decesul pacientei.
Ca diagnostic anatomo-clinic, stabilit totdeauna intraoperator, am întâlnit în 5 cazuri fascio-mionecroze si într-un caz aspect de celulitã postoperatorie de plagã.
Tratamentul profilactic al formelor grave ale infectiilor nosocomiale de pãrti moi este esential: (1, 2, 3, 11, 13)
- chirurgie corectã sub toate aspectele (moment operator optim, indicatie corectã a tipului de interventie, tehnicã chirurgicalã fãrã cusur);
- antibioprofilaxie începutã preoperator;
- pregãtire preoperatorie adecvatã, corectarea tarelor organice, atunci când este posibil: tratarea diabetului zaharat, corectarea anemiei, imunomodulare;
- anestezie-terapie intensivã fãrã repros;
- evitarea suturilor etanse în prezenta de masã muscularã ischemicã (bontul de amputatie la arteritici lãsat deschis).
Tratamentul curativ în formele grave ale infectiilor nosocomiale de pãrti moi constituie o urgentã si constã în asocierea chirurgiei, antibioterapiei si oxigenoterapiei hiperbare.
Rezultatele terapeutice depind de precocitatea instituirii tratamentului: 25% mortalitate înainte de 12 ore de la debutul infectiei, 55% mortalitate când tratamentul este început dupã 12 ore de la debut (1, 2, 5, 11).
În cazurile prezentate momentul operator, conditionat de precocitatea diagnosticului, a fost precoce în 4 cazuri (sub 12 ore) si întârziat în 2 cazuri (peste 24 de ore), bolnave care au si decedat. În cele 4 cazuri cu diagnostic si drenaj precoce s-a înregistrat un singur deces, determinat de tulburãri majore de ritm cardiac, apãrute la distantã de rezolvarea complicatiei infectioase.
Tratamentul chirurgical trebuie sã îndepãrteze zonele necrotice si ischemice, ele însele sursã de extensie localã a infectiei si descãrcãri bacteriene sistemice; lavaj cu apã oxigenatã, la nevoie re-excizii tisulare în zilele urmãtoare (1, 3, 4, 14).
În toate cazurile prezentate a fost aplicat tratamentul chirurgical, care a constat în excizii largi ale tesuturilor afectate, cu sacrificii tisulare si parietale importante, urmate de evisceratii, complicate la rândul lor cu fistule intestinale, care în douã cazuri prin agravarea stãrii generale precare a pacientilor au contribuit la decesul acestora. Exciziile au fost insuficiente în douã cazuri, dintre care într-un caz (pacientul cu supuratia de bont de amputatie) reinterventia si reexcizia au fost salutare.
Concomitent cu tratamentul chirurgical se instituie antibioterapia, totdeauna empiricã deoarece factorul timp este esential, nu putem astepta rezultatele examenelor bacteriologice; din acest motiv se vor utiliza asocieri de antibiotice active pe anaerobii gram pozitivi (Penicilinã G, cefalosporine, Tienam), anaerobii gram negativi (derivati de imidazol) si aerobii gram negativi (aminoglicozide). Durata tratamentului antibiotic depinde de evolutia localã, estimatã de chirurg zilnic (1, 3, 4, 5, 9).
Desi au existat suspiciuni puternice de implicare a germenilor anaerobi, cel putin în 5 cazuri, nu am putut beneficia de oxigenoterapie hiperbarã recomandatã de numerosi autori în aceste circumstante, cu efect bacteriostatic pentru Clostridium si bactericid pentru alti anaerobi (1, 5, 6, 7, 17, 18).

Concluzii
1. Infectiile nosocomiale severe ale pãrtilor moi sunt rare (2,5‰ în statistica noastrã) dar deosebit de grave, cu o mortalitate ce poate depãsi 50%.
2. Tratamentul profilactic este esential.
3. Prognosticul vital depinde de precocitatea diagnosticului si a tratamentului chirurgical al oricãrei supuratii de plagã, pentru a preveni agravarea si extinderea acesteia (incizii si excizii suficiente, chiar cu sacrificii tisulare importante).
4. Tratamentul chirurgical constã în:
- incizii pânã în tesut sãnãtos;
- excizia tesuturilor necrotice sau ischemice, sursa viitoarelor necroze si descãrcãri de germeni;
- incizia-excizie poate fi completatã în zilele urmãtoare, în functie de situatia localã.
5. Antibioterapia:
· trebuie începutã concomitent cu tratamentul chirurgical;
· ß-lactaminele (penicilinã G, cefalosporine sau Tienam) + aminoglicozide (Gentamicinã) + derivati de imidazol (Metronidazol) constituie combinatia cea mai eficientã.
6. Oxigenoterapia hiperbarã este utilã în infectiile cu anaerobi, având indicatie absolutã în prezenta mio-necrozelor, în completarea tratamentului chirurgical.

Bibliografie
1. ANGELESCU, N., CONSTANTINESCU, N. - Infectii parietale postoperatorii. Editura Medicalã (Bucuresti), 1989.
2. REGNIER, B., BRUN-BUISSON, Ch. - L'infection en reanimation. Collection d'anesthesiologie et de reanimation, Ed. Masson (Paris-Milan-Barcelone-Mexico), 1988.
3. VASILE, I., MOGOs, D. - Infectii nosocomiale în chirurgia generalã. Editura AIUS (Craiova), 2001.
4. ANGELESCU, N., CONSTANTINESCU, N.M., BUsU, Gr., MIRCEA, N., MIDAN, FLORICA, BURCOs, Tr., JITEA, N. - Infectii postoperatorii ale peretelui abdominal cu germeni anaerobi. Chirurgia, 1986, 35:101.
5. BERTRAM, P., TREUTNER, K.H., STUMPF, M., SCHUMPELICK, V. - Postoperative necrotizing soft-tissue infections of the abdominal wall. Langenbecks Arch Surg, 2000, 385:39.
6. BOSSHARDT, T.L., HENDERSON, V.J., ORGAN, Ch. J.R. - Necrotizing soft tissue infections. Arch Surg, 1996, 131:846.
7. MAYNOR, M. - Necrotizing Fasceitis. E-Medicine, last updated. 2002.
8. MOGOs, D., VASILE, I. - Infectii nosocomiale. În: “Tratat de Patologie Chirurgicalã“, sub redactia lui Angelescu N. Editura Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 505-514.
9. HEADLEY, A.J. - Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician, 2003, 68:323.
10. ELLIOTT, D., KUFERA, J.A., MYERS, R.A. - The micro-biology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg, 2000, 179:361.
11. WONG, C.H., CHANG, H.C., PASUPATHY, S., KHIN, L.W., TAN, J.L., LOW, C.O. - Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85:1454.
12. FUJIOKA, M., NISHIMURA, G., MIYAZATO, O., YAMAMOTO, T., OKAMOTO, F., TSUNENORI, K. - Necrotizing fasciitis and myositis that originated from gastrointestinal bacterial infection: two fatal cases. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2003, 37:239.
13. NIRMAL, J., CAPUTO, G.M., WEITEKAMP, M.R., KARCHMER, A.W. - Infections in patients with diabetes mellitus. New Engl J Med, 2004, 341:1906.
14. NICOLA, T. - Infectii extensive postoperatorii de perete abdominal. În: “Chirurgie de urgentã“, sub redactia lui Caloghera C. Ed. Antib (Timisoara), 1993, pag. 476-479.
15. VOIGLIO, E.J., CAILLOT, J.L., RAGUE, P., NEIDHARDT, J.P.H. - Gangrène sous-cutanée à streptocoque ß-hémolitique ou syndrome de Meleney. Lyon Chirurgical, 1994, 90:414.
16. LEGON, C., BALIQUE, J.G., DUFRAISSE, G., GONTHIER R., OLLAGNIER, M., PORCHERON, J. - Gangrène streptococcique fulminante. Une urgence à ne pas méconnaître. Lyon Chirurgical, 1994, 90:424.
17. KRAMER, L.M., DOERING, L.V. - Necrotizing fasciitis: a case of Clostridial Myonecrosis. Am. J. Crit. Care., 2001, 10:449.
18. WALL, D.B., KLEIN, S.R., BLACK, S., deVIRGILIO, C. - A simple model to help distinguishing necrotizing fasciitis from non-necrotizing soft tissue infections. J Am Coll Surg, 2000, 191:227.