Indicatie rarã de duodenopancreatectomie cefalicã cu gastrectomie totalã - adenocarcinom periampular cu polipozã adenomatoasã familialã forma atenuatã

Introducere
Polipoza adenomatoasã familialã este o boalã cu transmitere autozomal-dominantã, cauzatã de o mutatie a genei APC situatã pe bratul lung al cromozomului 5 (1), caracterizatã prin prezenta polipozei difuze la nivelul colonului si rectului, având însã si importante manifestãri gastrointestinale precum si extraintestinale (2). Spectrul leziunilor întâlnite în polipoza adenomatoasã familialã este foarte larg: prezenta de osteoame la nivel cranian si la nivelul mandibulei, chiste epidermoide, anomalii dentare, tumori desmoide de abdomen si perete abdominal, hipertrofie bilateralã de epiteliu pigmentar la nivelul retinei, polipozã a glandelor fundice (3, 4).
Cancerul colo-rectal este principala cauzã de deces la pacientii cu polipozã familialã deoarece polipoza colonicã lãsatã netratatã, evolueazã inevitabil spre cancer. De aceea majoritatea autorilor sunt de acord cu practicarea colectomii-lor profilactice. La pacientii la care se practicã colectomii profilactice, cancerul de intestin proximal este prima cauzã de deces (5). Si în cazul polipozei adenomatoase duodenale au fost propuse mai multe metode de tratament: de la urmãrirea si rezectia endoscopicã, pânã la duodenopancreatectomia profilacticã, care nu este însã acceptatã de toti autorii.

Prezentare de caz
Pacientul B.N., 52 de ani, diagnosticat cu polipi gastrici în 1976, farã urmãrire ulterioarã pânã la momentul prezentãrii, cu antecedente heredo-colaterale semnificative pentru diagnostic (un frate mai tânãr diagnosticat cu polipozã adenomatoasã familialã, tatãl decedat la 55 de ani prin cancer colo-rectal) se interneazã în martie 2001 în clinica noastrã pentru investigarea unui episod de hemoragie digestivã superioarã, pe fondul unor dureri epigastrice apãrute cu câteva luni în urmã. Endoscopia digestivã superioarã pune în evidentã numerosi polipi gastrici si o formatiune tumoralã la nivel duodenal, incomplet stenozantã, însotitã de 7-8 polipi de dimensiuni mici la acest nivel. Ecografia abdominalã si radiografia pulmonarã nu deceleazã determinãri secundare.
Se intervine chirurgical, intraoperator decelându-se prin palpare o formatiune tumoralã periampularã, pentru care se practicã duodenopancreatectomie cefalicã si gastrectomie totalã (datoritã prezentei la nivel gastric a numerosi polipi) - Fig 1 - si drenaj biliar extern pe tub Kehr. Modalitatea aleasã de restabilire a continuitãtii tubului digestiv a fost urmãtoarea: închiderea transei de sectiune jejunale, cu ascensionarea transmezocolicã a ansei, si efectuarea anastomozei wirsungo-jejunale termino-laterale, în dublu strat, cu fire separate; la aproximativ 10 centimetri de prima anastomozã se efectueazã coledoco-jejunoanastomozã termino-lateralã; în canalul hepatic comun se plaseazã un tub Kehr cu unul din brate trecut distal de anastomoza bilio-digestivã; la aproximativ 20 de centimetri de aceastã anastomozã se sectioneazã ansa intestinalã, capãtul ei distal fiind ascensionat transmezocolic si anastomozat la esofag în manierã termino-lateralã cu stapler; capãtul proximal se anastomozeazã la aproximativ 40 cm de anastomoza eso-jejunalã, pe montaj tip ansã Roux (fig. 2). De mentionat cã a fost trecutã intraoperator o sondã de alimentatie distal de piciorul ansei Roux.
Examenul histopatologic al piesei de rezectie relevã stomac cu polipi hiperplastici fãrã displazie, la nivel periampular, formatiune tumoralã cu aspect de adenocarcinom G2 pT3, N0, cu emboli intra si peritumorali. Evolutia postoperatorie a fost fãrã complicatii, pacientul urmând 6 cure de polichimioterapie cu 5FU, Adriamicinã si Mitomicinã C. Bilantul oncologic la sfârsitul ultimei serii de polichimio-terapie a fost negativ (markeri tumorali în limite normale, ecografic si pulmonar fãrã determinãri secundare).
În luna mai 2002 pacientul revine în clinicã pentru aparitia de aproximativ 8 luni de rectoragii. Examenul colonoscopic efectuat deceleazã la nivelul colonului sigmoid, la 40, respectiv 50 cm de orificiul anal 2 polipi care se rezecã endoscopic (ex. histopatologic fãrã modificãri maligne) si la nivelul colonului transvers o formatiune tumoralã polilobatã de 3,5 cm care ocupã 4/5 din lumen (biopsia relevã polip sesil adenomatos tubulo-vilos cu dsplazie severã). Se reintervine chirurgical si se practicã colectomie segmentarã de colon transvers. (Fig. 3)

Examenul histologic al piesei de rezectie relevã carcinom in situ fãrã modificãri maligne la nivelul bazei de implantare.
Pacientul revine din nou pentru rectoragii în luna decembrie 2003, când la colonoscopie se deceleazã un polip rectal de 15 mm care se rezecã endosopic. Examenul histo-patologic relevã adenom mixt tubulo-vilos cu displazie usoarã /moderatã. Markeri tumorali în limite normale.
Examenele de rutinã nu relevã modificãri patologice, pânã în luna mai 2005 când pacientul revine pentru tuse cu expectoratie muco-purulentã, scãdere ponderalã si fatigabilitate. Radiografia pulmonarã aratã un nodul de intensitate medie, cu contur net, pe aria de proiectie a arcului posterior al coastei VI stângi. Se practicã bronhoscopie care aratã compresie extrinsecã la nivelul pintenelui lobului superior stâng, biopsia prelevatã nu evidentiazã modificãri cu caracter patologic.
Examenul computer tomografic sugereazã caracterul tumoral al leziuni, motiv pentru care se intervine chirurgical si se practicã în altã unitate rezectie pulmonarã atipicã de lob superior stâng, examenul histologic confirmând metastazã de adenocarcinom.
Postoperator pacientul urmeazã o nouã serie de poli-chimioterapie cu Gemsar si Carboplatin.
Evolutia este în continuare favorabilã, pânã în mai 2006, când pacientul revine acuzând dureri în flancul stâng si tulburãri de tranzit intestinal. Endoscopia digestivã superioarã, ecografia abdominalã si examenul radiografic pulmonar în limite normale. La colonoscopie se vizuali-zeazã o zonã de stenozã la 60 de centimetri de orificiul anal ce nu poate fi depãsitã. Irigografia sugereazã infiltratia peretelui colonic din exterior. Se reintervine chirurgical, intraoperator se deceleazã carcinomatozã peritonealã, metastaze hepatice multiple, perivisceritã, interventia chirurgicalã limitându-se în acest context la laparotomie exploratorie si viscerolizã.
Pacientul era în viatã la ultimul control din decembrie 2006.

Discutii
În 1991 a fost descoperitã gena pentru polipoza adenomatoasã familialã, denumitã gena APC (1).
Cercetãri genetice recente au ajuns la concluzia cã în polipoza adenomatoasã familialã existã legãturi directe între sediul mutatiei genetice si manifestãrile bolii. Mutatiile genei APC localizate la capãtul 5' (primii 5 exoni), la nivelul exonului 9 si la capãtul distal 3' se asociazã cu o formã de boalã mai blândã, denumitã forma atenuatã a polipozei adenomatoase familiale. Aceasta este caracterizatã, la pacientii cu istoric pozitiv de PAF, prin numãr de polipi adenomatosi mai mic de 100, debut mai întârziat al adenomatozei, debut mai tardiv al cancerului colorectal si o predispozitie spre localizarea la nivelul colonului proximal (2, 6, 7).
În forma atenuatã a polipozei adenomatoase familiale, polipii colonici sunt diagnosticati la o vârstã medie de 44 de ani, iar cancerul este diagnosticat la o vârstã medie de 56 de ani (2). Dacã în fenotipul clasic de boalã, chirurgia preventivã colonicã este ferm recomandatã, tipul de rezectie recomandat fiind proctocolectomia restaurativã cu rezervor ileo-anal (datoritã recurentei la nivelul rectului în colectomiile subtotale (8), în forma atenuatã a PAF se preferã urmãrirea si polipectomia endoscopicã, fãrã sã fi fost doveditã superioritatea chirurgiei profilactice (9). Mortali-tatea la pacientii cu PAF este datoratã cancerului colorectal în proportie de 60% (10). Numai 1% din cancerele colonice apar la pacientii cu PAF (11).
Manifestãrile extracolonice au o amploare mai micã, dar adenoamele gastrice si duodenale sunt relativ frecvente, fiind întâlnite la aproximativ 95% dintre pacienti.
Este cunoscutã asocierea cu polipi gastrici, situati de obicei la nivelul antrului, dar care pot fi întâlniti în orice portiune a stomacului. Acesti polipi sunt descrisi, ca hiperplastici, ca si în cazul pacientului nostru, regenerativi sau hamartomatosi. Desi sunt descrise în literaturã cazuri de adenocarcinom gastric în polipoza adenomatoasã familialã (12, 13) cancerul gastric nu are o incidentã crescutã la pacientii cu FAP, fatã de populatia generalã (14).
Incidenta adenoamelor duodenale la pacientii cu FAP este de peste 90% (15). Numai un procent de 5% din acestea evolueazã spre cancer (16, 17). Adenoamele duodenale sunt descoperite într-un interval ce variazã de la 5 la 33 de ani dupã prima interventie pentru polipozã colonicã (18).
Scopul screening-ului endoscopic este scãderea mortali-tãtii la acesti pacienti, fapt nedovedit pânã în prezent (19, 20). Se recomandã prelevarea unui numãr de 10 biopsii de la pacientii cu polipi adenomatosi vizibili si cel putin 6 biopsii din arii aparent fãrã leziuni macroscopice; numãrul de biopsii prelevate este întotdeauna mai mare la primul examen endoscopic (21).
Începerea urmãririi endoscopice, atât prin endoscopie digestivã superioarã cât si prin colonoscopie se recomandã de unii autori a debuta foarte devreme, la 10-12 ani, în familiile cunoscute cu PAF (22). Cei mai multi autori recomandã începerea screening-ului endoscopic la 20-25 de ani (6). Existã diferente semnificative privind supravietuirea la pacientii la care PAF a fost diagnosticatã ca urmarea a descoperirii bolii în familie si cei la care diagnosticul a fost pus be baza simptomelor bolii (15)
Un studiu pospectiv privind aparitia cancerului duodenal la pacientii cu PAF (19), aratã cã cea mai bunã metodã de predictie a riscului de malignitate este urmãrirea individualizatã a pacientilor pe baza clasificãrii Spigelman a severitãtii bolii (tabel 1).
Fiecare pacient este încadrat într-o grupã de risc, conform urmãtorului punctaj: stadiul 0 = 0 puncte, stadiul I = 1 - 4 puncte, stadiul II = 5 - 6 puncte, stadiul III = 7 - 8 puncte, stadiul IV = 9 - 12 puncte, stadiul V cancer duodenal.
Concluziile acestui studiu sunt urmãtoarele: la pacientii încadrati în stadiul IV este indicatã interventia chirurgicalã datoritã riscului crescut de progresie spre cancer. La pacientii aflati în stadiul I se indicã urmãrire endoscopicã la 5 ani, deoarece s-a constatat cã pe perioada studiului (10 ani) nici unul dintre ei nu a dezvoltat cancer.
În stadiile II si III, s-a constatat progresia la un stadiu superior la 12%, respectiv 16% din cazuri, progersie care nu depinde de vârstã. Recomandarea este de urmãrire endos-copicã la 3 ani în stadiul II si la 2 ani în stadiul III.
A fost gãsitã o corelatie între tipul interventiei practicatã pentru neoplasmele colo-rectale si riscul de a dezolta polipi adenomatosi duodenali cu risc crescut (Stadiul IV Spigelman) 2 din 25 pacientii cu rezectie colonicã cu anastomozã ileo-analã au dezvoltat ulterior adenoame duodenale, stadiul IV spre deosebire de 8 din 15 pacienti la care s-a practicat rezectie cu anastomozã colorectalã (24).
În managementul adenoamelor duodenale au fost propuse mai multe metode: polipectomia endoscopicã, care s-a dovedit a fi nesatisfãcãtoare (25) datoritã recurentei polipilor la toti pacientii într-un interval mediu de 13 luni de la rezectia endoscopicã. Ablatia polipilor prin duodenotomie este grevatã de aceleasi riscuri (26). Altã metodã de tratament propusã la pacientii cu carcinom duodenal a fost duodenectomia cu prezervarea pancreasului (27). Singura operatie curativã în adenoamele duodenale care prezintã displazie sau în carcinoamele duodenale este duodeno-pancreatectomia, interventie cu morbiditate si mortalitate ridicatã (3, 28). Sunt descrise în literaturã cazuri de duodenopancreatectomie cefalicã cu prezervare de pilor pentru carcinom periampular în cadrul PAF (29).
Indicatia de duodenopancreatectomie asociatã cu gastrectomie totalã apare foarte rar în literaturã. Sunt descrise cazuri de duodenopancreatectomie cu gastrectomie totalã pentru cancer gastric cu invazie pancreaticã, indicatia fiind limitatã de morbiditatea si mortalitatea crescute (30). În literatura românã am putut gãsi un caz de gastrectomie de totalizare asociatã cu duodenopancreatectomie pentru cancer de bont gastric cu invazie duodenalã pe fond de polipozã adenomatoasã gastricã (31).
În cazul prezentat, desi pacientul a fost diagnosticat în urmã cu multi ani cu polipozã adenomatoasã familialã, lipsa urmãririi clinico-endoscopice a dus la prezentarea acestuia la medic în stadiul deja avansat al bolii. A fost asociatã la duodenopacreatectomia cefalicã gastrectomia totalã datoritã existentei polipozei gastrice difuze. Un aspect particular îl reprezintã debutul colonic al afectiunii dupã cel cu localizare duodenalã, într-o formã atenuatã si la nivel colonic (3 poli-pectomii colonoscopice, o rezectie segmentarã de colon pentru carcinom in situ). Din pãcate, chiar în cazul tratamentului chirurgical agresiv (rezectia metastazei pulmonare) urmat de chimioterapie, boala a evoluat tardiv spre determinãri secundare hepatice si peritoneale.

Concluzii
Urmãrirea endoscopicã în cazul familiilor cu polipozã adenomatoasã familialã conduce la posibilitatea efectuãrii unui tratament chirurgical precoce. Supravegherea endos-copicã postoperatorie se întinde pe tot parcursul vietii. Duodenopancreatectomia cefalicã este interventia chirurgicalã recomandatã în cazul adenoamelor periampulare cu displazie si a carcinomului periampular la pacientii cu poli-pozã familialã forma atenuatã. Particularitatea cazului constã în asocierea gastrectomiei totale, practicarea acesteia fiind impusã de existenta polipilor gastrici hiperplastici.

Bibliografie
1. WU, J.S., PAUL, P., MCGANNON, E.A., CHURCH, J.M. - APC genotype, polyp number, and surgical options in familial adenomatous polyposis. Ann Surg., 1998, 227:57.
2. HERNEGGER, G.S., MOORE, H.G., GUILLEM, J.G. - Attenuated familial adenomatous polyposis: an evolving and poorly understood entity. Dis. Colon Rectum, 2002, 45:127.
3. VASEN, H.F., BULOW, S., MYRHOJ, T., MATHUS-VLIEGEN, L., GRIFFIOEN, G., BUSKENS, E., TAAL, B.G., NAGENGAST, F., SLORS, J.F., DE RUITER, P. - Decision analysis in the management of duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut, 1997, 40:716.
4. BULOW, S., BJORK, J., CHRISTENSEN, I.J., FAUSA, O., JARVINEN, H., MOESGAARD, F., VASEN, H.F. - Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut, 2004, 53:381.
5. SAURIN, J.C., GUTKNECHT, C., NAPOLEON, B., CHAVAILLON, A., ECOCHARD, R., SCOAZEC, J.Y., PONCHON, T., CHAYVIALLE, J.A. - Surveillance of duodenal adenomas in familial adenomatous polyposis reveals high cumulative risk of advanced disease. J. Clin. Oncol., 2004, 22:493.
6. KNUDSEN, A.L., BISGAARD, M.L., BULOW, S. - Attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP). A review of the literature. Fam. Cancer, 2003, 2:43.
7. SCOTT, R.J., MELDRUM, C., CROOKS, R., SPIGELMAN, A.D., KIRK, J., TUCKER, K., KOOREY, D. - Familial adenomatous polyposis: more evidence for disease diversity and genetic heterogeneity. Gut, 2001, 48:508.
8. CONTESSINI-AVESANI, E., BOTTI, F., NEGRI, C., CARRARA, A., OREGGIA, B., QUADRI, F., BAGNI, C. - Familial adenomatous polyposis. Surgical treatment: when and how. Tech Coloproctol, 2004, 8:S2309.
9. KADMON, M. - Preventive surgery for familial adenomatous polyposis coli. Chirurgia (Bucur.), 2005, 76:1125.
10. ARVANITIS, M.L., JAGELMAN, D.G., FAZIO, V.W., LAVERY, I.C., MCGANNON, E. - Mortality in patients with familial adenomatous polyposis. Dis. Colon Rectum, 1990, 33:639.
11. NEAGOE, A., CHIRA, O., ZAHARIA, T., CRUCIAT, C. - Education and management of patients with familial adenomatous polyposis. Are we making progress? A case report. Rom. J. Gastroenterol., 2004, 13:333.
12. HOFGARTNER, W.T., THORP, M., RAMUS, M.W., DELOREFICE, G., CHEY, W.Y., RYAN, C.K., TAKAHASHI, G.W., LOBITZ, J.R. - Gastric adenocarcinoma associated with fundic gland polyps in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94:2275.
13. TAKEDA, A., BAU, S., HIROOKA, E., TAKAHASHI, K., OHARA, Y., NAKAYAMA, H., SHINOZUKA, N., KOYAMA, I. - Gastric carcinogenesis after long-term observation of clinical course without any treatment in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. J. Clin. Pathol., 2006, 59:890.
14. DOMIZIO, P., TALBOT, I.C., SPIGELMAN, A.D., WILLIAMS, C.B., PHILLIPS, R.K. - Upper gastrointestinal pathology in familial adenomatous polyposis: results from a prospective study of 102 patients. J. Clin. Pathol., 1990, 43:738.
15. HEISKANEN, I., KELLOKUMPU, I., JARVINEN, H. - Management of duodenal adenomas in 98 patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy, 1999, 31:412.
16. NIELSEN, M., FRANKEN, P.F., REINARDS, T.H., WEISS, M.M., WAGNER, A., VAN DER, K.H., KLOOSTERMAN, S., HOUWING-DUISTERMAAT, J.J., AALFS, C.M., AUSEMS, M.G., BROCKER-VRIENDS, A.H., GOMEZ, GARCIA, E.B., HOOGERBRUGGE, N., MENKO, F.H., SIJMONS, R.H., VERHOEF, S., KUIPERS, E.J., MORREAU, H., BREUNING, M.H., TOPS, C.M., WIJNEN, J.T., VASEN, H.F., FODDE, R., HES, F.J. - Multiplicity in polyp count and extracolonic manifestations in 40 Dutch patients with MYH associated polyposis coli (MAP). J. Med. Genet., 2005, 42:54.
17. DE VOS TOT NEDERVEEN CAPPEL, W.H., JARVINEN, H.J., BJORK, J., BERK, T., GRIFFIOEN, G., VASEN, H.F. - Worldwide survey among polyposis registries of surgical
management of severe duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Br. J. Surg., 2003, 90:705.
18. FAWAL, H., GAMBIEZ, L., RAAD, A., PRUVOT, F.R., CHAMBON, J.P., SAUDEMONT, A., QUANDALLE, P. - Management of duodenal adenomatosis in patients with familial adenomatous polyposis. Ann Chir., 2003, 128:594.
19. GROVES, C.J., SAUNDERS, B.P., SPIGELMAN, A.D., PHILLIPS, R.K. - Duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis (FAP): results of a 10 year prospective study. Gut, 2002, 50:636.
20. IIDA, M., YAO, T., ITOH, H., WATANABE, H., MATSUI, T., IWASHITA, A., FUJISHIMA, M. - Natural history of duodenal lesions in Japanese patients with familial adenomatosis coli (Gardner's syndrome). Gastroenterology, 1989, 96:1301.
21. NUGENT, K.P., SPIGELMAN, A.D., WILLIAMS, C.B., TALBOT, I.C., PHILLIPS, R.K. - Surveillance of duodenal polyps in familial adenomatous polyposis: progress report. J. R. Soc. Med., 1994, 87:704.
22. GALIATSATOS, P., FOULKES, W.D. - Familial adenomatous polyposis. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101:385.
23. SPIGELMAN, A.D., WILLIAMS, C.B., TALBOT, I.C., DOMIZIO, P., PHILLIPS, R.K. - Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet, 1989, 2:783.
24. BIASCO, G., NOBILI, E., CALABRESE, C., SASSATELLI, R., CAMELLINI, L., PANTALEO, M.A., BERTONI, G., DE VIVO, A., PONZ, D.L., POGGIOLI, G., BEDOGNI, G., VENESIO, T., VARESCO, L., RISIO, M., DI FEBO, G., BRANDI, G. - Impact of surgery on the development of duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Dis. Colon Rectum, 2006, 49:1860.
25. PENNA, C., PHILLIPS, R.K., TIRET, E., SPIGELMAN, A.D. - Surgical polypectomy of duodenal adenomas in familial adenomatous polyposis: experience of two European centres. Br. J. Surg., 1993, 80:1027.
26. PENNA, C., BATAILLE, N., BALLADUR, P., TIRET, E., PARC, R. - Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br. J. Surg., 1998, 85:665.
27. ALARCON, F.J., BURKE, C.A., CHURCH, J.M., VAN STOLK, R.U. - Familial adenomatous polyposis: efficacy of endoscopic and surgical treatment for advanced duodenal adenomas. Dis. Colon Rectum, 1999, 42:1533.
28. RUO, L., COIT, D.G., BRENNAN, M.F., GUILLEM, J.G. - Long-term follow-up of patients with familial adenomatous polyposis undergoing pancreaticoduodenal surgery. J. Gastrointest. Surg., 2002, 6:671.
29. MURAKAMI, Y., UEMURA, K., SASAKI, M., MORIFUJI, M., HAYASHIDANI, Y., SUDO, T., SUEDA, T. - Duodenal cancer arising from the remaining duodenum after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for ampullary cancer in familial adenomatous polyposis. J. Gastrointest. Surg., 2005, 9:389.
30. PISO, P., BELLIN, T., ASELMANN, H., BEKTAS, H., SCHLITT, H.J., KLEMPNAUER, J. - Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma. Dig. Surg., 2002, 19:281.
31. ANDRIESCU, L., DANILA, R., PRICOP, A., ANTONOAIE, M., BADIC, B. - Completion gastrectomy associated with pancreaticoduodenectomy. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:561.

• Timeviewed: 5647 times