Incontinenta urinarã de efort. Aspecte diagnostice si terapeutice

Introducere
Incontinenta urinarã de efort (IUE) denumitã si incontinenta urinarã de stress afecteazã milioane de femei în întreaga lume, fiind cea mai frecventã formã de incontinentã urinarã în rândul femeilor.
Multe dintre femeile afectate privesc aceastã incontinentã ca fiind foarte stânjenitoare, iar altele o percep ca pe o adevãratã infirmitate.
În acest context lucrarea de fatã îsi propune sã ia în discutie aspecte legate de incidenta, diagnosticul si tratamentul incontinentei urinare de efort la femeile cu ginecopatii distatice internate în Clinica Chirurgie IV Craiova.

Material si Metodã
A fost studiat un lot de 420 paciente internate in Clinica Chirurgie IV în perioada 1996-2006, cu diagnosticul incontinentã urinarã de efort. În toate aceste cazuri, incontinenta s-a însotit de uretrocistocel, iar în 353 de cazuri si de rectocel.
Intervalul de vârstã al lotului studiat variazã între 39 si 81 de ani, cu un maximum de incidentã între 50-59 ani (Tabelul 1).
Au fost excluse din acest studiu acele cazuri de incontinentã urinarã datoratã fie unei ginecopatii inflamatorii, fie unei ginecopatii dishormonale, fie unei cauze neuropsihice, fie unor cauze urologice.
În intervalul de timp mentionat, în clinicã s-au internat 494 paciente cu diagnosticul de ginecopatie distaticã (prolaps pelviperineal), dintre acestea, în 53 de cazuri nu s-a semnalat prezenta incontinentei urinare nici la internare si nici dupã cura chirurgicalã a prolapsului.
În 21 cazuri însã, incontinenta urinarã de efort a fost evidentiatã precoce, dupã cura chirurgicalã a prolapsului (dupã colporafia anterioarã).
Anamneza a încercat sã surprindã relatia între episodul pierderii urinare si activitatea fizicã generatoare a cresterii presiunii intraabdominale precum ridicarea sau împingerea unei greutãti, tusea, strãnutul, constipatia etc. Astfel am retinut existenta unei cauze patologice generatoare de tuse cronicã (bronsitã cronicã, astm bronsic, BPCO) la un numãr de 37 paciente (8,8%), în timp ce constipatia cronicã a fost semnalatã la un numãr de 97 de cazuri (23%).
Modalitatea prin care pacienta a nãscut, numãrul de nasteri, existenta sau nu a traumatismului obstetrical reprezintã de asemenea, factori de risc ai incontinentei urinare de efort ce trebuie surprinsi în anamnezã.
Din lotul studiat, 415 paciente au nãscut (96,5%), dintre acestea 363 (86,4%) având cel putin o nastere pe cale vaginalã si numai 52 (13,5%) nãscând prin cezarianã. Dintre acestea numai 359 (85,4%) bolnave au recunoscut existenta traumatismului perineal la nastere.
Cantitatea de urinã pierdutã este de asemenea importantã pentru diferentierea între diferitele tipuri de incontinentã. La un numãr de 7 paciente am retinut din anamnezã existenta unei senzatii de mictiune imperioasã în conditiile în care vezica urinarã era plinã, care coexista cu pierderile mici de urinã în conditii de efort. În aceste cazuri este vorba de un mecanism mixt în patogenia incontinentei urinare, la factorul de stress adãugându-se o hiperactivitate (hipertonie) a detrusorului. Am notat ca fiind extrem de utile datele din antecedentele pacientilor referitoare la interventii pentru incontinenta urinarã sau prolaps, sau efectuarea unei histerectomii pentru diverse afectiuni (57 cazuri - 13,7%).
Examenul obiectiv local l-am efectuat asezând pacientele în pozitie ginecologicã, sugerându-le sã efectueze o manevrã Valsalva pentru identificarea prolapsului pelviperineal si punându-le sã tuseascã pentru a obiectiva pierderea de urinã.
Examenul local ne-a furnizat întotdeauna informatii asupra troficitãtii organelor genitale tinând cont de faptul cã, o mare parte dintre pacientele luate în studiu se gãseau în postmenopauzã.
Administrarea localã de estrogeni sub forma unor creme sau pilule vaginale (cu maximum de efect local si minimum de efect sistemic) a permis îmbunãtãtirea troficitãtii mucoasei vaginale, lucru deosebit de util în vederea viitoarei interventii chirurgicale.
De asemenea, examinarea obiectiva localã ne-a permis o evaluare a elementelor de suport pelvic al organelor genitourinare si a cãror relaxare este incriminatã în patogenia IUE. Acest lucru l-am realizat dupã reducerea prolapsului genital, punând bolnava sã execute o manevrã Valsalva, urmãrind peretele vaginal anterior si evaluând suporturile paravaginale (ambele elemente anatomice implicate în producerea cistocelului). Suporturile paravaginale intacte presupun prezenta unor santuri pe peretii anterolaterali ai vaginului indicând în fapt o insertie adecvatã a fasciei endopelvine pe arcul tendinos al fasciei pelvine sau pe linia albã.
În fine, examenul local ne-a permis cuantificarea gradului prolapsului genital pe care am realizat-o recurgând la sistemul Baden-Walker de apreciere. Conform acestui sistem de apreciere, toate cele 420 de paciente luate în studiu prezentau un prolaps de gradui I sau II (pe o scarã de la I la IV).
Din motive obiective, uretrocistoscopia am efectuat-o în cadrul Clinicii Urologie doar la 27 paciente (6,4 %), la care am bãnuit eventuale stãri patologice vezico-uretrale. Examinarea endoscopicã uretrovezicalã ne-a permis evidentierea:
- prezentei unei trabeculatii la nivelul peretelui vezical indicând o presiune intravezicalã crescutã la 7 paciente;
- prezenta calculilor vezicali la 2 paciente, calculii au fost extrasi pe cale endoscopicã;
- prezenta unor diverticuli vezicali la 2 paciente.
Echografia vezicalã pre si postmictionalã nu a evidentiat prezenta rezidiului vezical la niciuna dintre pacientele cu IUE luate în studiu.
Din pãcate nu am dispus de echipamentul necesar efectuãrii cistomanometriei atât de utilã în diagnosticul incontinentei urinare de efort si în stabilirea exactã a mecanismului patogenic.
Optiunea terapeuticã a fost cea chirurgicalã în toate cele 420 cazuri internate în clinicã cu diagnosticul de incontinentã urinarã de efort.
A existat un numãr de 21 paciente care au urmat un tratament conservator înaintea interventiei chirurgicale. Astfel, în 11 cazuri pacientele au acceptat un tratament estrogenic local în scopul cresterii troficitãtii mucoasei vaginale. La cele 7 paciente, care prezentau un mecanism mixt al incontinentei, cu prezenta senzatiilor de mictiune imperioasã s-a administrat în perioada preoperatorie o medicatie anticolinergicã de tipul Oxybutynin având drept efect relaxarea detrusorului. Aceastã medicatie am continuat-o în postoperator în 3 cazuri la care am constatat persistenta senzatiilor de mictiune imperioasã.
În fine, 3 paciente s-au prezentat în vederea interventiei chirurgicale dupã ce fuseserã purtãtoare ale unor pesare pentru un interval variind între 1 si 3 luni si pe care, în final, nu le-au mai tolerat. În ceea ce priveste tipul de interventie chirurgicalã, în 249 cazuri (59,2%)am recurs la uretrocisto-pexie indirectã tip Burch, iar în 171 cazuri (40,7%) la colporafie anterioarã. La 138 paciente (32,8%), cu rectocel destul de accentuat si supãrãtor, am asociat colpoperineoplastia cu miorafia ridicãtorilor anali unuia dintre procedeele mentionate mai sus.
Interventiile de tip colporafie anterioarã au fost efectuate, în majoritate (123 cazuri) în prima parte a intervalului luat în studiu (în primii 6 ani), interval în care, uretrocistopexia indirectã tip Burch am realizat-o doar în 94 cazuri.
Tinând cont de procentul relativ important (19,3%) de paciente, la care incontinenta urinarã a persistat dupã colporafia anterioarã, în partea a doua a intervalului studiat raportul dintre cele douã tipuri de interventii aproape s-a inversat.
Din pãcate, nu avem experienta interventiilor cu montare de bondelete suburetrale (sling operations), recomandate cu precãdere în cazurile cu IUE severe sau recurente ori la pacientele la care persistã o cauzã de crestere a presiunii intraabdominale (obezitate, afectiune pulmonarã cronicã obstructivã etc.).

Rezultate
În 33 cazuri (19,3%) dintre pacientele supuse colporafiei anterioare, incontinenta urinarã a persistat dupã interventia chirurgicalã, 21 dintre acestea acceptând reinterventia la interval când s-a practicat uretrocistopexia indirectã Burch.
Dintre pacientele supuse primar procedeului Burch, în 12 cazuri (4,8%) am notat prezenta retentiei urinare imediat dupã suprimarea sondei uretrovezicale.
Mentionãm cã toate aceste retentii urinare s-au produs în primul an al intervalului studiat când suprimam relativ precoce sonda uretrovezicalã (la 3-4 zile postoperator).
Dintre incidentele intraoperatorii, în cursul uretrocistopexiei indirecte mentionãm:
- lezarea vezicii urinare în 5 cazuri (2%), rezolvatã prin cistorafie;
- hemoragie generatã de leziuni ale plexului venos vezico-vaginal în 17 cazuri (6,8%);
- deschiderea peritoneului în 7 cazuri (2,8%).
Dintre complicatiile tardive am retinut 3 cazuri de eventratie postoperatorie apãrute dupã uretrocistopexie indirectã tip Burch.
Infectia urinarã postoperatorie a fost prezentã în 28 de cazuri din toate cazurile operate (atât dupã procedeul Burch cât si dupã colporafia anterioarã) si a rãspuns favorabil la tratamentul antibiotic.
Eficienta la distantã a procedeelor utilizate a fost dificil de evaluat, multe dintre pacientele noastre neprezentându-se la control la intervalul stabilit. Totusi, în 5 cazuri la care s-a practicat procedeul Burch, pacientele s-au prezentat la intervale variabile, între 2 si 6 luni, cu semne de incontinentã urinarã, în conditiile în care, din puinct de vedere anatomic, rezultatul interventiei pãrea a fi cel corect.
În toate aceste cazuri, am îndrumat pacientele în servicii de urologie care dispuneau de modalitãti de investigatie manometricã a tractului urinar inferior.

Discutii
Incontinenta urinarã de efort (IUE) denumitã si incontinenta urinarã de stress este definitã drept pierderea involuntarã a urinii, consecintã a cresterii bruste a presiunii intraabdominale si implicit a presiunii intravezicale dar fãrã a interesa contractia detrusorului (1).
În studiul de fatã am luat în discutie numai acele cazuri cu IUE asociatã ginecopatiilor distatice pe verticalã (prolapsului pelviperineal) (2). Am exclus astfel incontinenta urinarã cu substrat urologic (uropatii congenitale sau dobândite), incontinenta urinarã datoratã unor ginecopatii inflamatorii, dishormonale ori unor cauze neuropsihice.
Asocierea IUE cu prolapsul pelviperineal poate fi privitã sub douã aspecte:
- IUE contemporanã cu prolapsul;
- IUE consecutivã prolapsului.
În IUE contemporane cu prolapsul, cistocelul sau uretrocistocelul antreneazã în coborârea lor si aparatul de închidere al rezervorului vezical. Versantul posterior al uretrei proximale precum si semicircumferinta posterioarã a meatului uretral intern se dilatã, în urma tractionãrii acestora în jos si îndãrãt. În aceste conditii, uretra proximalã devine cavitate realã, care adãugându-se celei vezicale realizeazã ceea ce este denumit drept vezicalizarea uretrei proximale (2).
Datele anatomo-clinice au demonstrat cã nu volumul cistocelului determinã IUE, ci gradul coborârii în afara planseului pelviperineal al regiunii uretrotrigonale a vezicii, a complexului functional de închidere, care asigurã functia de rezervor continent al vezicii urinare (3, 4).
IUE consecutivã prolapsului apare dupã cura chirurgicalã a prolapsului, în aceste cazuri, prezenta prolapsului îndeplinind rolul unei pernite herniare (2).
Factorul implicat în cele mai multe dintre cazurile cu prolaps pelviperineal din studiul nostru si implicit în etiopatogenia IUE îl constituie traumatismul planseului pelvin produs la nastere (4, 5). În majoritatea cazurilor, femeile rãmân asimptomatice multã vreme, primele manifestãri ale incontinentei urinare apãrând, de obicei dupã menopauzã odatã cu procesul involutiv al elementelor musculo-conjunctive asociat cu neuropatia progresivã a plexului rusinos (5, 6).
Anamneza trebuie sã surprindã modalitatea în care se realizeazã pierderea urinii. În cazul în care pierderea urinii este continuã si nedeclansatã de un efort însotit de cresterea presiunii abdominale, vorbim de o IU adevãratã (organicã) întâlnitã în cazul unor fistule obstetricale (vezico-vaginale, uretro-vaginale, vezico-uterine), sau a unor fistule urinare de cauzã neoplazicã ori ca urmare a unor accidente postoperatorii din chirurgia pelvinã (1, 2, 3).
Dacã pierderea urinarã este discontinuã si declansatã de anumite eforturi ce genereazã cresterea presiunii intraabdominale (tuse, râs, strãnut, mers, ridicarea unei greutãti etc.) ne aflãm în fata unei incontinente urinare de efort (de stres) (1, 2).
Cantitatea de urinã pierdutã este de asemenea importantã în diferentierea dintre diferitele tipuri de incontinentã (4). De obicei, în cursul unui episod de IUE, pacienta pierde o cantitate redusã de urinã, care se opreste brusc odatã cu încetarea activitãtii generatoare de crestere a presiunii intraabdominale.
Dacã pacienta raporteazã pierderea incontrolabilã a întregii cantitãti de urinã existentã în vezicã, în acest caz trebuie suspicionatã o hiperactivitate a detrusorului indusã de stress (4, 7).
De asemenea trebuie excluse si falsele incontinente, care constau din mictiuni produse pe vezica atonã, supradestinsã, pierderea urinarã provocându-se fãrã contractia detrusorului (mictiunea prin prea-plin) (2, 4).
Pentru a obtine informatii cât mai multe si mai precise în vederea stabilirii tipului de incontinentã si a gravitatii acesteia, unii autori recomandã completarea de cãtre paciente a unui chestionar în acest sens (bladder diary) (2, 4).
Informatiile colectate în acest chestionar includ: cantitatea de urinã evacuatã si timpul în care se realizeazã evacuarea în cursul unei mictiuni, tipul de activitate generatoare de incontinentã, cantitatea de urinã pierdutã în cursul episodului de incontinentã, prezenta sau absenta senzatiei de mictiune imperioasã (urge), cantitatea de lichide ingerate si intervalul de timp în care s-a produs ingestia.
Completarea acestui chestionar se poate face intr-un interval de timp cuprins între 24-72 ore (4).
Asa cum am mai mentionat, studiul acestui chestionar permite aprecieri asupra gravitatii incontinentei.
Astfel, un episod de incontinentã apãrut în cursul unui efort de tuse si neînsotit de senzatia de urinare imperioasã imediat dupã golirea vezicii traduce o IUE mai severã decât aceea apãrutã înainte de evacuarea a 600 ml urinã (3, 4).
Examenul obiectiv local este esential în evaluarea prezentei si a tipului de incontinentã urinarã (3, 4).
Pacienta asezatã în pozitie ginecologicã este rugatã sã efectueze o manevrã Valsalva sau sã tuseascã, în acest timp urmãrindu-se miscãrile meatului uretral si ale peretelui anterior al vaginului (8).
Pierderea urinei sub forma unor picãturi sau a unui jet urinar în cantitate redusã constitue un element revelator pentru IUE.
Examenul local ne-a permis obtinerea de informatii referitoare la troficitatea organelor genitale, furnizându-ne totodatã date legate de elementele de suport pelvic ale organelor genitourinare a cãror relaxare este incriminatã în patogenia IUE. Totodatã aceastã examinare obiectivã a stabilit gradul prolapsului genital dupã sistemul Baden-Walker de apreciere.
Nu dispunem de echipamentul necesar efectuãrii cistomanometriei, însã aceastã investigatie este conform majoritãtii autorilor extrem de utilã în diagnosticul IUE si în stabilirea mecanismului sãu patogenic (2, 3, 4, 9). Testul cistomanometriei poate fi realizat fie în variantã single-channel sau în variantã multichannel (9). Dacã în varianta single-channel se mãsoarã numai presiunea intravezicalã, în varianta multi-channel se realizeazã mãsurarea simultanã a presiunilor intraabdominale, intravezicale si la nivelul uretrei, permitând totodatã explorarea electromiograficã a planseului pelvin.
Testul multichannel evalueazã de asemenea functia de evacuare a vezicii urinare precum si integritatea sfincterului uretral, fiind extrem de util la pacientele cu un istoric neclar de incontinentã urinarã.
Desi am utilizat-o doar în câteva cazuri, uretrocistoscopia este recomandatã de cãtre unii autori spre a fi efectuatã sistematic în scopul excluderii unor eventuale stãri patologice vezicouretrale (2, 3, 4). Prezenta unor trabeculatii la nivelul peretelui vezical indicã existenta unei presiuni intravezicale crescute comunã hiperactivitãtii (hipertoniei) detrusorului.
Tratamentul IUE este, în principal, unul chirurgical. În ceea ce priveste tratamentul conservator, terapia cu estrogeni-progesteron sau cu inhibitori ai receptorilor de serotoninã si norepinefrinã (de tipul duloxetinului) nu si-au dovedit eficienta, fiind grevatã si de numeroase efecte secundare (10). Pe de altã parte, medicamentele anticolinergice de tipul Oxybutyn s-au dovedit utile în acele cazuri de incontinentã prin mecanism mixt având un efect salutar de relaxarea a detrusorului la pacientele care prezentau senzatie de mictiune imperioasã.
În schimb, exercitiile fizice ale planseului pelvin sunt considerate de multi autori terapia de primã intentie a IUE, având rezultate multumitoare (11, 12).
În acelasi context, stimularea electricã transvaginalã a generat rezultate variind de la moderate spre bune (4). Recurgerea la folosirea pesarelor se recomandã în cazul pacientelor care prezintã contraindicatii pentru interventia chirurgicalã sau refuzã interventia (4).
În ceea ce priveste tratamentul chirurgical, sunt descrise peste 200 de procedee având drept scop cura IUE. Nici unul dintre aceste procedee nu este perfect, de accea alegerea unuia sau altuia dintre acestea este dificilã si trebuie adecvatã fiecãrui caz.
Indiferent de procedeul chirurgical utilizat, acesta trebuie sã realizeze douã deziderate:
- reasezarea regiunii uretrotrigonale în interiorul cavitãtii pelviene;
- refacerea unghiului diedru uretrovezical posterior.
Delinotte împarte tehnicile pentru cura IUE în trei categorii: uretroplastii, plastii musculare si tehnici de sustinere-suspendare a colului vezical (2).
Din prima categorie, operatia standard, pe care am practicat-o si noi într-un procent semnificativ, în special în prima parte a intervalului studiat este colporafia anterioarã.
În principiu, interventia presupune plicaturarea pe cale vaginalã a tesuturilor periuretrale în ambele segmente ale uretrei (proximal si distal) cu interesarea si a fasciei vezicovaginale în teritoriul uretral al acesteia.
Aceastã interventie, denumitã "operatia vaginalã standard" realizeazã retractia sfincterului uretral extern si, eventual, reface unghiul uretrovezical posterior.
Colporafia anterioarã se însoteste de o morbiditate postoperatorie scãzutã, dar uneori rezultatele imediate sau cele la distantã sunt discutabile.
Astfel, atunci când uretroplastia cu suport confectionat din peretele vaginal anterior nu reuseste sã refacã si unghiul uretrovezical posterior, colporafia anterioarã se dovedeste inficientã cu persistenta IUE.
În alte situatii, colporafia anterioarã, pe termen scurt pare sã rezolve o IUE, dar cu timpul, procesul retractil sclerogen poate compromite structurile elastice-erectile periuretrale (factori de continentã) putând genera o recidivã a incontinentei urinare (2).
Aceste incontinente urinare apar tardiv dupã cura prolapsului si sunt denumite si iatrogene.
Din pãcate, deficientele sistemului de monitorizare la distanta a pacientelor operate în clinicã ne-a împiedicat sã realizãm o evaluare justã a rezultatelor tardive ale colporafiilor anterioare.
În fine, existã descrisã în literatura de specialitate o categorie de IUE mascatã de cãtre un prolaps pelviperineal si care devine evidentiabilã dupã cura chirurgicalã a prolapsului (2).
Aceste IUE, denumite si incontinente urinare potentiale le-am întâlnit si în statistica noastrã într-un numãr de 21 cazuri, la care s-a practicat în prealabil o colporafie anterioarã pentru cistocel neînsotit de incontinentã urinarã.
Incontinentele urinare potentiale sunt mascate de efectul de pernã herniarã pe care îl exercitã prolapsul asupra coborârii uretrotrigonale a vezicii.
Plastiile musculare presupun confectionarea unui sfincter uretral de împrumut recurgându-se la fasciculele musculare din dreptul abdominal sau ridicãtorul anal sau marele fesier sau din muschiul bulbocavernos.
În prezent, tehnicile cu plastie muscularã sunt foarte rar utilizate fiind hemoragice si delabrante (2).
Cea de a treia categorie de tehnici chirurgicale, care vizeazã sustinerea-suspendarea colului vezical si a uretrei se subâmparte la rândul sãu în douã subgrupe de interventie chirurgicalã:
- uretrocistopexiile;
- montarea de bondelete suburetrale (sling operations).
Dacã uretrocistopexiile se adreseazã cu precãdere cazurilor de IUE generate de hipermobilitatea uretralã, operatiile se recomandã în cazurile în care IUE se datoreazã deficentei intrinseci a sfincterului uretral (intrinsec sphinteric deficiency) (4, 13).
Adesea în patogenia IUE sunt implicati ambii factori si de aceea în alegerea celui mai adecvat tip de interventie, testele urodinamice joacã un rol hotãrâtor.
Uretrocisopexiile sunt de douã feluri: directe si indirecte.
Cele directe au drept prototip interventia descrisã de Perrin care constã în ancorarea, pe cale abdominalã, a fetei anterioare a colului vezical si a vezicii urinare la extremitatea inferioarã a tecii muschilor drepti abdominali. Aceste tipuri de interventii sunt grevate de riscul producerii fistulelor urinare motiv pentru care sunt practicate destul de rar (2, 3).
Cele mai frecvent folosite în practicã sunt, de departe uretrocistopexiile indirecte care vizeazã corectarea hipermobilitatii uretrale prin folosirea unor fire de suturã pe peretele anterior al vaginului de o parte si de alta a colului vezical.
În procedeul Burch, procedeul cel mai frecvent folosit în clinica noastrã în cura IUE, firele trecute prin peretele vaginal anterior, de o parte si alta a colului vezical si a uretrei medii sunt ancorate la ligamentul pectineal (Cooper) ipsilateral.
Pe de altã parte, în procedeul Marschall-Marchetti-Krantz aceleasi fire de suturã trecute prin peretele vaginal anterior sunt atasate la periostul posterior al simfizei pubiene.
Aceste douã tipuri de uretrocistopexie indirecta pot fi efectuate si în manierã laparoscopicã dar, majoritatea autorilor îsi manifestã preferinta pentru procedeul Burch efectuat în maniera clasicã (15, 16).
Indiferent de punctele de sprijin alese pe semicircunferinta anterioarã a pelvisului cele douã tipuri de interventie urmãresc tractionarea în sus si înainte a versantului posterior al uretrei proximale prin intermediul unui hamac creat pe peretele vaginal anterior prin firele neresorbabile trecute la acest nivel.
Uretrocisopexiile sunt preferabile uretroplastiilor tinând cont de criteriul eficacitãtii, rezultatele favorabile pe termen lung (la peste 48 luni postoperator) în cazul primelor variind, dupã diversi autori între 70 si 90% (13, 14, 15, 16).
Desi posibilitãtile de evaluare pe termen lung a pacientelor operate pentru IUE sunt deficitare totusi am retinut faptul cã, în 5 cazuri în care s-a practicat uretrocistopexia de tip Burch incontinenta urinarã a persistat în ciuda faptului cã rezultatul anatomic al interventiei pãrea a fi cel corect. În aceste cazuri fie este vorba de de un mecanism mixt al incontinentei fie existã o deficientã intrinsecã a sfincterului uretral pentru a cãror elucidare sunt obligatorii testele urodinamice si care, în final ar impune si tipul de interventie chirurgicalã.
Dintre complicatiile uretrocistopexiilor retinem, în primul rând retentia urinarã, pe care noi am înregistrat-o în 4,8% din cazuri. Mentionãm, însã cã toate cazurile cu retentie urinarã le-am înregistrat în primul an al intervalului studiat când mentineam cateterismul uretrovezical postoperator numai 3-4 zile. Experienta urmãtorilor ani ne-a demonstrat cã intervalul optim postoperator al mentinerii cateterismului uretrovezical este de 7 zile.
Operatiile cu montare de bondelete suburetrale (slings) presupun plasarea unei benzi confectionate, fie din material autolog (fascia dreptului abdominal sau fascia lata) fie din material sintetic, pe sub sfincterul extern în scopul de a sustine gâtul vezicii urinare. Se realizeazã astfel un hamac ce constituie o bazã stabilã pe care uretra se poate comprima în cursul episoadelor de crestere a presiunii intraabdominale (4, 17, 18).
Acest tip de interventie se indicã cu precãdere la pacientele cu IUE severã sau recurentã sau la cele cu risc crescut de recidivã în cazul folosirii altor tehnicii.
Esarfele pot fi plasate pubovaginal, sub gâtul vezicii urinare sau mediouretral.
Plasarea esarfei mediouretrale se poate realiza pe cale minim invazivã. Pe calea unor trocare, banda de polipropilenã poate fi plasatã în maniera "tension-free" fie prin spatiul retropubic fie pe cale transobturatorie, capetele benzii pãtrunzând prin cele douã orificii obturatorii (4, 17).
Procedeul esarfei mediouretrale este mai rapid decât cel cu esarfã pubovaginalã însã este grevat de riscuri mai mari, în special la introducerea trocarelor când pot fi lezate vasele mari sau ansele intestinale (4, 19).
Alte potentiale complicatii postoperatorii sunt: retentia urinarã care variazã, dupã diferite statisticii între 5 si 10% sau erodarea uretrei ori a vezicii urinare cu producerea de fistule urinare (19).
În concluzie se poate spune cã IUE afecteazã cu precãdere femeile cu vârstã medie si pe cele aflate în postmenopauzã.
Diagnosticul de IUE se poate stabili, cel mai adesea prin anamnezã si examen obiectiv, explorãrile cistomanometrice fiind utile, în special pentru precizarea mecanismului patogenic.
Tratamentul chirurgical (uretrocistopexiile si operatiile în esarfã) reprezintã modalitatea terapeuticã cea mai eficientã.

Bibliografie
1. ABRAMS P.,CARDOZO L., FALL M., GRIFFITHS, D., ROSIER, P., ULMSTEN, U., KERREBROEK, P., VICTOR, A., WEINA - The Standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society, Neuroural Urodyn 2002, 21:167.
2. TELEMAN, G., MÂNECAN, N., GHEORGHItã, E. - Implicatii urologice în ginecologie si obstetricã. Ed. Junimea (Iasi) 1983.
3. NORTON, P., BRUBAKER, L. - Urinary incontinence in women. Lancet, 2006, 367:57.
4. KHAN, F. - Stress incontinence: evaluation, diagnosis and management. Postgraduate obstetrics&gynecology, 2006, 26, 17, 1-7.
5. VIKTRUP, L., LOSE, G. - The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 185:82.
6. SMITH, A.R., HOSKER, G.L., WARRELL, D.W. - The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1989, 96: 29.
7. RICHTER, H.E., BURGIO, K.L., BRUBAKER, L., MOALLI, P.A., MARKLAND, A.D., MALLET, V. - Prevalence of urinary incontinence frequency in a surgical cohort of stress incontinent women. Am. I obstet. Gynecol., 2005, 193:2088.
8. SWIFT, S.E., YOON, E.A. - Test-retest reliability of the cough stress test in the evaluation of urinary incontinence. Obstet. Gynecol., 1999, 94:99.
9. SCOTTI, R.J., MYERS, D.L. - A comparison of the cough stress test and single-channel cystometry with multichannel urodynamic evaluation in genuine stress incontinence. Obstet. Gynecol., 1996, 88:128.
10. NORTON, P.A., ZIMMER, N.R., YALCIN, I. - Duloxetine versus placebo in the treatment of stress urinary incontinence. Am. I Obstet. Gynecol., 2002, 187:40.
11. HAY-SMITH, E.J., BO BERGHMANS, L.C., HENDRIKS, H.J., DE BIE, R., VAN WALLWIJK, E. - Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, 104:511.
12. MORKVED, S., BO, K., FJORTAFT, T. - Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstet. Gynecol., 2002, 100:730.
13. LEACH, G.E., DMOCHOWSKI, R.R., APPELL, R.A., BLAIVAS, J.G., HADLEY, H.R., LUBER, K.M., MOSTWIN, J.L., O’DONELL, P.D., ROEHBORN, G.G. - Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. The American Urological Association. J. Urol., 1997, 158:875.
14. LAPITAN, M.C., CODY, D.J., GRANT, A.M. - Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev., 2003:CD002912.
15. KENTON, K., OLDHAM, L., BRUBAKER, L. - Open Burch urethropexy has a low rate of perioperative complications. Am. I Obstet. Gynecol., 2002, 187:107.
16. STANTON, S.L. - The Burch colposuspension procedure. Acta Urol Belg 1984; 52: 280-282.
17. WARD, K.L., HILTON, P. - A prospective multicenter randomized trial of tension - free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am. I Obstet. Gynecol., 2004, 190:324.
18. NILSSON, C.G., FALCONER, C., REZAPOUR, M. - Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatament of urinary incontinence. Obstet. Gynecol., 2004, 104:1259.
19. ABONASSALY, R., STEINBERG, J.R., LEMIEUX, M., MAROIS, C., GILCHRIST, L.I., BORQUE, J.L. - Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multiinstitutional review BJU Int., 2004, 94:110.

• Timeviewed: 8398 times