Importanta prevenirii si a diagnosticului precoce al bolii tromboembolice in chirurgia laparoscopicã
R. Palade, T. Nãstãsescu, D. VoiculescuStudii clinice, no. 1, 2004
* Clinica Chirurgie I, Spitalul Universitar de Urgentã
* Clinica Chirurgie I
* Clinica Chirurgie I
În afara beneficiilor de ordin estetic, chirurgia "de
catifea" a dus la o reducere a ratei infectiilor nozocomiale, a duratei
de spitalizare si scurtarea semnificativã a convalescentei postoperatorii.
Existã totusi, o morbiditate specificã asociatã acestei
tehnici, printre care si favorizarea aparitiei bolii tromboembolice (BTE).
Principalul scop al studiului nostru constã in incercarea de a evalua incidenta corectã a BTE la pacientii colecistectomizati laparoscopic. În plus, studiul urmãreste sã evidentieze eficacitatea profilaxiei, care utilizeazã heparine cu greutate molecularã micã (LMWH).
Lotul studiat
Studiul s-a bazat pe urmãrirea a 100 de pacienti colecistectomizati laparoscopic de aceeasi echipã operatorie si anestezicã, fãrã nici un fel de selectie privind riscurile BTE. Bolnavii au fost: 13 bãrbati si 87 de femei, cu o varstã cuprinsã intre 28 si 77 de ani (varsta medie 50 de ani), o greutate medie de 75 kg (48-116 kg) si o inãltime medie de 161 cm (144-185 cm).
Metodã
La toti pacientii au fost evaluati factorii de risc ai BTE, atat cei care tin de interventia chirurgicalã, cat si cei intrinseci, dependenti de conditia biologicã a fiecãrui pacient.
În cazuistica noastrã am identificat si clasificat astfel incidenta factorilor de risc ai BTE, care sunt dependenti de pacient:
A. nivel de risc 1 (mic):
- varsta sub 40 de ani (23 de cazuri);
- absenta factorilor de risc pentru BTE (10 cazuri);
B. nivel de risc 2 (moderat):
- varstã peste 40 de ani (77 de cazuri);
- obezitate - o greutate corporalã cu peste 20% mai mare decat cea idealã (59 de cazuri);
- insuficientã cardiacã congestivã (7 cazuri);
- varice hidrostatice ale membrelor inferioare (4 cazuri);
- bronsitã cronicã, BPOC (4 cazuri);
- infectie postoperatorie sistemicã sau localizatã (2 cazuri);
- tratament cu produse contraceptive orale (1 caz).
Nu am avut in lotul studiat lãuze sau pacienti imobilizati postoperator mai mult de trei zile.
C. nivel de risc 3 (mare):
- paralizia membrelor inferioare - hemiplegie sechelarã (5 cazuri);
- istoric recent de BTE - sub trei luni (3 cazuri);
- tumori maligne (2 cazuri).
În lotul studiat nu au fost pacienti diagnosticati cu sindrom mieloproliferativ (policitemia vera, leucemie granulocitarã cronicã, trombocitemie esentialã) sau stãri de hipercoagulabilitate (deficit al anticoagulantilor naturali: proteina C sau S, antitrombina III).
În ceea ce priveste factorii de risc ai BTE dependenti de interventia chirurgicalã, am stabilit:
A. un nivel de risc I:
- interventiile care au durat sub 45 de minute (35 de cazuri);
B. un nivel de risc II:
- interventii mai lungi de 45 de minute;
- conditii de inflamatie acutã a colecistului (29 de cazuri);
- grad ridicat de dificultate tehnicã (26 de cazuri).
Utilizarea acestor criterii ne-a permis sã stabilim rata globalã de risc pentru fiecare caz in parte dupã cum se observã in tabelul 1.
Remarcãm faptul cã un risc moderat existã chiar la bolnavii
la care interventia chirurgicalã nu a ridicat probleme deosebite, atunci
cand sunt asociate anumite afectiuni favorizante (risc moderat).
Asocierea factorilor de gravitate atat cei dependenti de dificultãtile tehnice sau forma anatomopatologicã a bolii (colecistitã acutã), combinati cu factorii dependenti de pacient reali-zeazã dupã cum se observã un risc tromboembolic postoperator semnificativ.
Se considerã cã doar interventiile in sfera genitalã (pelvinã) la sexul feminin si operatiile ortopedice reprezintã un risc major tromboembolic postoperator, fapt pentru care am consemnat si noi acest lucru in tabel, desi problema respectivã nu face obiectul studiului nostru.
Agentul tromboprofilactic folosit de noi in toate cele 100 de cazuri a fost Clivarin (Reviparinã sodicã), in dozã de 0,25 ml (1750 UI anti-Xa). La unii bolnavi, care insumau multipli factori de risc, Clivarin s-a administrat la 12 ore (2 fiole/zi). Prima injectare subcutanatã a fost fãcutã cu douã ore inainte de interventie in toate cazurile (1). Profilaxia a continuat cel putin panã la mobilizarea completã (definitã ca posibilitatea pacientului de a merge fãrã oprire minim 100 de metri). Pentru a evita orice pozitie inadecvatã, pacientul a fost asezat pe masa de operatie sub directa supraveghere a echipei chirurgicale. În timpul operatiei, presiunea intraabdominalã a fost mentinutã la 12 mm Hg, iar imediat postoperator pacientilor li s-a efectuat o mobilizare pasivã a membrelor inferioare si masaj gambier. De rutinã, mobilizarea a inceput in pat dupã trezirea din somnul anestezic, iar mersul s-a reluat in seara zilei operatiei sau cel mai tarziu a doua zi dimineata.
S-a realizat de la inceput o informare corectã a bolnavilor privind riscul tromboembolic al interventiei, sfãtuindu-i sã urmãreascã atent orice modificare dureroasã care poate apare la nivelul moletului, insistandu-se asupra unei hidratãri corecte (2 litri/24 ore) si a mobilizãrii active cat mai precoce.
Eficienta profilaxiei bolii tromboembolice a fost monitorizatã pe toatã perioada spitalizãrii prin examinare clinicã a membrelor inferioare, urmãrind zilnic posibila aparitie a semnelor clasice de trombozã venoasã profundã (prezenta durerii spontane la nivelul moletului gambei, semnul Homans, durere la compresia musculaturii gambiere pe planul osos, semnul Lowenberg, cresterea temperaturii cutanate, dilatatia venelor superficiale cu eventuale pachete indurate mai ales pretibial, edem gambier, modificarea culorii tegumentelor, cresterea diametrului gambier cu mai mult de 3 cm fatã de membrul controlateral, subfebrilitate), precum si a simptomelor sau semnelor de embolie pulmonarã (dispnee acutã sau progresivã, durere toracicã retrosternalã sau pre-cordialã violentã, hemoptizie, tuse seacã, iritativã, anxietate, sincopã, cianozã, bronhospasm cu wheezing, febrã, aritmii cardiace). Orice bãnuialã clinicã de trombozã venoasã profundã a fost urmatã de o examinare ecograficã Doppler si de dozarea produsilor specifici de degradare a fibrinei (testul D - dimeri cu valori semnificative mai mari de 500 µg/l). Nu am avut posibilitatea efectuãrii veno-grafiei de contrast si nici a probei cu fibrinogen marcat radioactiv.
La externare, pacientii cu risc tromboembolic au fost sfãtuiti sã revinã imediat la spital in situatia in care apar: febrã, durere sau edem la nivelul membrelor inferioare, durere toracicã sau dispnee brusc instalatã.
Toti pacientii au fost chemati pentru examinare in zilele 8 - 10 postoperator si dupã o lunã de la operatie. La aceste controale s-a efectuat si examenul fizic sistematic al membrelor inferioare.
Efectele adverse ale utilizãrii LMWH au fost strict controlate, urmãrind:
- toleranta la locul de injectare, identificandu-se in patru cazuri o echimozã sub 1 cm si intr-un caz intre 1-5 cm;
- evolutia tuturor plãgilor postoperatorii (in ziua a 7-a postoperator) a fost normalã;
- nu am intalnit alte complicatii legate de utilizarea LMWH (trombocitopenie, hemoragie, reactii alergice);
Rezultate
Pentru toti pacientii, doza zilnicã de Clivarin a fost adaptatã in raport cu rata de risc trombo-embolic, care a fost moderatã in 78 de cazuri si micã in 22 de cazuri. Durata medie de spitalizare (care include si spitalizarea preoperatorie) a fost in medie de sapte zile (de la douã la 14 zile), iar profilaxia cu LMWH a continuat pe o perioadã medie de cinci zile postoperator pentru intregul lot (intre douã si 14 zile). Doza de Clivarin a fost bine toleratã, neidentificandu-se cazuri de hemoragie intraperitonealã, retroperitonealã, intracranianã sau hematoame ale peretilor abdominali in perioada administrãrii.
La nivelul intregului lot studiat am identificat patru cazuri de tromboflebitã profundã gambierã si nici un caz de embolie pulmonarã (vezi tabelul 2).
Diagnosticul de TVP a fost confirmat printr-o ecografie Doppler a sistemului
venos profund al membrelor inferioare, care a relevat prezenta trombusului in
axul venos femuro-popliteu in toate cazurile.
Dintre factorii de risc dependenti de pacient am identificat: varsta de peste 40 de ani (nivel de risc = 2) si obezitatea (nivel de risc = 2) la toate cele patru observatii, antecedente de trombozã venoasã profundã intr-un caz, precum si prezenta unui abces dentar operat cu cinci zile inaintea interventiei laparoscopice.
Nici unul din pacientii afectati nu a avut insuficientã venoasã cronicã a membrelor inferioare, istoric de tromboembolism pulmonar sau varice hidrostatice. De retinut cã boala tromboembolicã nu a apãrut la nici unul din cele douã cazuri de pacienti cu tumori maligne operate in antecedente (nivel de risc = 3).
În toate cele patru cazuri diagnosticate cu TVP, nivelul factorilor de risc dependenti de interventia chirurgicalã a fost din grupa a II-a.
Astfel, durata operatiei, deci si durata mentinerii pneumoperitoneului si a pozitiei Fowler, a fost mai mare de o orã la trei pacienti si de douã ore intr-un caz.
În toate observatiile TVP a fost diagnosticatã in timpul administrãrii preventive de Clivarin, fapt ce ne-a determinat sã oprim injectarea LMWH si sã instituim imediat heparinoterapia, urmatã de administrarea de Trombostop. S-au administrat 5000 UI Heparinã intravenos la patru ore, timp de trei zile (in medie), asociat cu repaus la pat, cu membrele inferioare in pozitie anti-declivã, hidratare corectã, tratament antiinflamator si topic. Preparatele dicumarinice orale s-au administrat concomitent cu Heparina panã cand timpul de protrombinã a scãzut sub 30 %.
Tratamentul anticoagulant oral a fost continuat si dupã externare, circa trei - patru luni sub controlul coagulogramei (INR determinat sãptãmanal in prima lunã si apoi la trei sãptãmani).
Externarea s-a fãcut in aceste cazuri intre ziua a 10-a si a 15-a postoperator.
Discutii
Rata medie a trombozei venoase profunde a membrelor inferioare diagnosticatã clinic la pacientii colecistectomizati clasic si care au primit tratament profilactic cu LMWH variazã intre 1 % si 7 % (2-6).
În cazul diagnosticului prin venografie de rutinã, incidenta creste la 3 - 19 % (2-5). Screeningul cu fibrinogen marcat radioactiv aratã o incidentã de 3 - 35 % (2-5).
Studiile de specialitate prezintã o incidentã mai micã a TVP dupã procedeele laparoscopice fatã de cele clasice (0,6 - 2 %), sub rezerva faptului cã un numãr considerabil de cazuri rãman nediagnosticate in special datoritã timpului scurt de spitalizare (7). Pentru a putea compara loturile de pacienti operati laparoscopic cu cei colecistectomizati prin chirurgie deschisã ar trebui sã se efectueze la toti bolnavii, de rutinã: ecografie Doppler, flebografie, scintigrafie cu fibrinogen radioactiv, iar urmãrirea clinicã sã fie identicã in timp.
Chirurgia laparoscopicã prezintã o serie de avantaje bine cunoscute: mobilizarea precoce, reducerea ratei de spitalizare, reluarea rapidã a activitãtii, scãderea durerii postoperatorii, lipsa morbiditãtii si a complicatiilor parietale tardive, efectul estetic, scãderea amplorii socului chirurgical, reactia imunosupresivã postoperatorie mult diminuatã. Aceste avantaje credem noi cã pot duce insã la subestimarea riscului tromboembolic prin intreruperea precoce a terapiei profilactice cu LMWH, fatã de profilaxia obisnuitã in chirurgia clasicã. Într-adevãr, oprirea prematurã a adminis-trãrii LMWH este o gresealã, mai ales la bolnavii cu factori de risc (8).
Existã in chirurgia laparoscopicã anumite aspecte ce fac sã creascã riscul TVP.
Pneumoperitoneul este un factor predispozant pentru TVP prin cresterea presiunii venoase si incetinirea fluxului venos femural, in raport direct cu presiunea de insuflatie si cu timpul de mentinere a pozitiei Fowler, care accentueazã staza venoasã la nivelul pelvisului si membrelor inferioare (9, 10). De remarcat cã pneumoperitoneul induce hiperagregabilitate plachetarã si hipercoagulabilitate (11). În plus mãreste rezistenta venoasã perifericã si determinã cresterea Pa CO2 prin diminuarea amplitudinii miscãrilor diafragmatice. Aceastã modificare a reologiei venoase persistã cateva ore dupã exsuflatie si se asociazã cu veno-dilatatie, responsabile de leziuni hipoxice ale endoteliului venos (12).
Durata interventiei celioscopice este uneori mai lungã, in cazul unor leziuni acute. Traumatismul venos, chiar minim, realizat de comprimarea membrelor inferioare pe masa de operatie, este de luat in considerare, mai ales la interventiile care depãsesc douã ore.
Profilaxia bolii tromboembolice in chirurgia laparoscopicã trebuie sã includã atat mijloace farmacologice, cat si mecanice.
LMWH reprezintã medicatia utilizatã de electie in prezent, in profilaxia BTE postoperatorii (2-6).
Profilaxia mecanicã include o corectã pozi-tionare a pacientului pe masa de operatie, evitarea mentinerii pozitiei Fowler mai mult decat este strict necesar, presiune de insuflatie care sã nu depãseascã in nici un caz 12 mmHg, exsuflatie intermitentã la 30 de minute a pneumoperitoneului, mobilizarea postoperatorie cat mai precoce, chiar in pat imediat dupã trezirea din anestezie (13, 14).
Identificarea unui procent relativ ridicat de TVP la pacientii colecistectomizati laparoscopic de noi (4%), fatã de 0,59% cat raporteazã in medie diverse studii multicentrice in literatura de specialitate, poate fi pusã in legãturã cu urmãtoarele considerente:
- existenta unui lot relativ redus de pacienti;
- varsta pecientilor a fost de peste 40 de ani in majoritatea cazurilor;
- incidenta crescutã a obezitãtii in lotul studiat de noi (circa 60%);
- numãrul semnificativ de cazuri in care durata interventiei a fost peste o orã, din cauza leziunilor inflamatorii acute, a pericolecistitei, pericisticitei, pediculitei hepatice, viscerolizei dificile, prehensiunii anevoioase sau sangerãrii din foseta cisticã;
- examenul clinic riguros al moletelor gambiere la pacientii colecistectomizati laparoscopic, efectuat de douã ori pe zi;
- informarea detaliatã a bolnavilor asupra posibilitãtii aparitiei postoperator a unei dureri in moletul gambei si necesitatea de a se prezenta imediat la spital.
Astãzi, se stie cã aparitia trombozei venoase se datoreazã, insã, interactiunii factorilor genetici cu cei dobanditi. Acest lucru explicã de ce dozele profilactice de LMWH nu pot fi adaptate corect pentru fiecare pacient. Existã cazuri in care desi apreciem un risc scãzut pe baza factorilor identificati de noi, BTE survine, probabil din cauza unei subdozãri a agentului antitrombotic, in conditiile cumulãrii unor factori intrinseci, neidentificati prin mijloace de rutinã. Din literaturã s-a constatat cã numai 30 - 56 % din bolnavi rãspund la tratamentul profilactic cu LMWH (15).
Dintre factorii de risc genetici sunt cunoscuti: deficitul de antitrombinã III, deficitul de proteinã C sau S, factorul V Leiden (factor V R506Q), protrombina 20210A, disfibrinogenemia, grupul sanguin non-0, metil-tetrahidrofolat reductaza 677T (16).
Existã si alte modificãri plasmatice care se asociazã cu un risc crescut de trombozã venoasã: hiperhomocisteinemia, nivele crescute de factor VIII, IX, XI, nivele crescute de TAFI (trombin activatable fibrinolysis inhibitor), rezistenta la proteina C activatã in absenta factorului V Leiden (16).
Importanta identificãrii acestor factori genetici de risc rezultã din prevalenta lor ridicatã in populatia generalã.
Pe mãsurã ce va fi posibilã identificarea si cuantificarea tuturor factorilor de risc ce concurã la declansarea BTE, se vor putea stabili scheme individuale de tratament preventiv pentru fiecare pacient, diminuandu-se astfel incidenta afectiunii.
Concluzii
Riscul BTE reprezintã un element important de estimat pentru urmãrirea si tratamentul posoperator al pacientilor colecistectomizati laparoscopic.
Tehnica interventiei laparoscopice favorizeazã prin anumite particularitãti BTE (pneumoperitoneu, pozitia Fowler, timpul crescut al interventiei in leziunile acute, la care se asociazã un factor septic).
Timpul de obicei foarte scurt de spitalizare face ca pacientii colecistectomizati laparoscopic sã fie mai greu de urmãrit, iar sesizarea aparitiei BTE sã se facã tardiv, din acest motiv credem noi cã se impune obligativitatea informãrii atente a bolnavilor privind riscul posibil.
Profilaxia cu LMWH in aceleasi doze si pentru aceleasi perioade de timp (7-10 zile posoperator) trebuie sã fie identicã cu atitudinea recomandatã in chirurgia clasicã la pacientii la care existã un risc mediu sau la care se constatã o sumare a factorilor de risc.
Toate mãsurile intraoperatorii (pneumoperitoneu de maxim 12 mmHg, exsuflare intermitentã la 30 de minute pe durata interventiei), alãturi de celelalte metode farmacologice si mecanice (masaj gambier, mobilizare pasivã si activã imediat post-operator), precum si hidratarea corectã reprezintã factori importanti in prevenirea BTE in perioada postoperatorie.
Bibliografie
1. ***- Reviparin Sodium - Review of its Pharmacology and Therapeutic Use. In Drugs of Today, vol. 31, Suppl. D, 1995
2. Conférence de consensus AP-HP (8 Mars 1991, Paris) - Prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires post-opératoires, Ann Anesthesiol Fr 1991;10:417-21
3. European Consensus Statement (1-5 November 1991, Windsor, UK). Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1992;11:151-9
4. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J1992;305:567-74
5. Clagett G.P., Anderson F.A., Levine M.N., Salzman E.W., Wheeler H.B. - Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992; 102:391S-407S
6. Linberg F., Bergqist D., Rasmussen I. - Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: Review of literature. Surg Laparosc Endosc 1997; 7:324-31
7. Catheline J.M., Turner M.B., Gaillard J.L., Rizk N., Champault G. - Thrombo-embolism in Laparoscopic Surgery - Risk Factors and preventive Measures. In Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techinques, 1999, vol. 9, No.2, pp 135-139
8. Deyo G.A. - Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1992; 2:41-8
9. Wilson E.G. Allen P.E., Skimmer R, Baker E.R. - Influence of compresion stockings on lower limb venous haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1994; 81:841-4
10. Deziel D.J. - Complications of cholecystec-tomy: incidence, clinical manifestations and diagnosis. Surg Clin North Am 1994;74:809-23
11. Aigret D., Platonov I., Diaby M. - Hypercoagulabilité, hyperagrégabilité plaquettaire et coeliochirurgie. Ann Anesthesiol Fr 1996; 15:879
12. Sobolewski A.P., Deshmukh R.M., Brunson B.L. - Venous haemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1995;5:363-9
13. Millard J.A., Hill B.B., Cook P.S. - Intermittent sequential pneumatic compression in prevention of venous stasis associated with pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993;128:914-9
14. Goodwin A.T., Swift R. I., Smart P. - Effect of pneumoperitoneum and position of patient on femoral vein haemodynamics during laparoscopic surgery. Minimally Invas Ther 1994; 3:337-9
15. Angelescu N. - Riscul tromboembolic in chirurgia laparoscopica, Chirurgia, vol. 94, nr. 1, 1999/13
16. Bauer K., Rosendaal F., Heit J. - Hypercoagulability. Am Soc Hematology 2002, 11:353-368
Principalul scop al studiului nostru constã in incercarea de a evalua incidenta corectã a BTE la pacientii colecistectomizati laparoscopic. În plus, studiul urmãreste sã evidentieze eficacitatea profilaxiei, care utilizeazã heparine cu greutate molecularã micã (LMWH).
Lotul studiat
Studiul s-a bazat pe urmãrirea a 100 de pacienti colecistectomizati laparoscopic de aceeasi echipã operatorie si anestezicã, fãrã nici un fel de selectie privind riscurile BTE. Bolnavii au fost: 13 bãrbati si 87 de femei, cu o varstã cuprinsã intre 28 si 77 de ani (varsta medie 50 de ani), o greutate medie de 75 kg (48-116 kg) si o inãltime medie de 161 cm (144-185 cm).
Metodã
La toti pacientii au fost evaluati factorii de risc ai BTE, atat cei care tin de interventia chirurgicalã, cat si cei intrinseci, dependenti de conditia biologicã a fiecãrui pacient.
În cazuistica noastrã am identificat si clasificat astfel incidenta factorilor de risc ai BTE, care sunt dependenti de pacient:
A. nivel de risc 1 (mic):
- varsta sub 40 de ani (23 de cazuri);
- absenta factorilor de risc pentru BTE (10 cazuri);
B. nivel de risc 2 (moderat):
- varstã peste 40 de ani (77 de cazuri);
- obezitate - o greutate corporalã cu peste 20% mai mare decat cea idealã (59 de cazuri);
- insuficientã cardiacã congestivã (7 cazuri);
- varice hidrostatice ale membrelor inferioare (4 cazuri);
- bronsitã cronicã, BPOC (4 cazuri);
- infectie postoperatorie sistemicã sau localizatã (2 cazuri);
- tratament cu produse contraceptive orale (1 caz).
Nu am avut in lotul studiat lãuze sau pacienti imobilizati postoperator mai mult de trei zile.
C. nivel de risc 3 (mare):
- paralizia membrelor inferioare - hemiplegie sechelarã (5 cazuri);
- istoric recent de BTE - sub trei luni (3 cazuri);
- tumori maligne (2 cazuri).
În lotul studiat nu au fost pacienti diagnosticati cu sindrom mieloproliferativ (policitemia vera, leucemie granulocitarã cronicã, trombocitemie esentialã) sau stãri de hipercoagulabilitate (deficit al anticoagulantilor naturali: proteina C sau S, antitrombina III).
În ceea ce priveste factorii de risc ai BTE dependenti de interventia chirurgicalã, am stabilit:
A. un nivel de risc I:
- interventiile care au durat sub 45 de minute (35 de cazuri);
B. un nivel de risc II:
- interventii mai lungi de 45 de minute;
- conditii de inflamatie acutã a colecistului (29 de cazuri);
- grad ridicat de dificultate tehnicã (26 de cazuri).
Utilizarea acestor criterii ne-a permis sã stabilim rata globalã de risc pentru fiecare caz in parte dupã cum se observã in tabelul 1.
| Tabel 1 | ||
| Nivelul de risc al factorilor BTE | Risc de BTE | |
| Dependenti de interventia chirurgicala | Dependenti de pacient | |
I |
1 |
Redus 22 pacienti |
2 |
||
I |
3 |
Moderat
78 pacienti |
|
II |
1 |
|
2 |
||
3 |
||
III* |
1,2,3 |
Major |
*interventii in sfera genitala, interventii
ortopedice |
||
Asocierea factorilor de gravitate atat cei dependenti de dificultãtile tehnice sau forma anatomopatologicã a bolii (colecistitã acutã), combinati cu factorii dependenti de pacient reali-zeazã dupã cum se observã un risc tromboembolic postoperator semnificativ.
Se considerã cã doar interventiile in sfera genitalã (pelvinã) la sexul feminin si operatiile ortopedice reprezintã un risc major tromboembolic postoperator, fapt pentru care am consemnat si noi acest lucru in tabel, desi problema respectivã nu face obiectul studiului nostru.
Agentul tromboprofilactic folosit de noi in toate cele 100 de cazuri a fost Clivarin (Reviparinã sodicã), in dozã de 0,25 ml (1750 UI anti-Xa). La unii bolnavi, care insumau multipli factori de risc, Clivarin s-a administrat la 12 ore (2 fiole/zi). Prima injectare subcutanatã a fost fãcutã cu douã ore inainte de interventie in toate cazurile (1). Profilaxia a continuat cel putin panã la mobilizarea completã (definitã ca posibilitatea pacientului de a merge fãrã oprire minim 100 de metri). Pentru a evita orice pozitie inadecvatã, pacientul a fost asezat pe masa de operatie sub directa supraveghere a echipei chirurgicale. În timpul operatiei, presiunea intraabdominalã a fost mentinutã la 12 mm Hg, iar imediat postoperator pacientilor li s-a efectuat o mobilizare pasivã a membrelor inferioare si masaj gambier. De rutinã, mobilizarea a inceput in pat dupã trezirea din somnul anestezic, iar mersul s-a reluat in seara zilei operatiei sau cel mai tarziu a doua zi dimineata.
S-a realizat de la inceput o informare corectã a bolnavilor privind riscul tromboembolic al interventiei, sfãtuindu-i sã urmãreascã atent orice modificare dureroasã care poate apare la nivelul moletului, insistandu-se asupra unei hidratãri corecte (2 litri/24 ore) si a mobilizãrii active cat mai precoce.
Eficienta profilaxiei bolii tromboembolice a fost monitorizatã pe toatã perioada spitalizãrii prin examinare clinicã a membrelor inferioare, urmãrind zilnic posibila aparitie a semnelor clasice de trombozã venoasã profundã (prezenta durerii spontane la nivelul moletului gambei, semnul Homans, durere la compresia musculaturii gambiere pe planul osos, semnul Lowenberg, cresterea temperaturii cutanate, dilatatia venelor superficiale cu eventuale pachete indurate mai ales pretibial, edem gambier, modificarea culorii tegumentelor, cresterea diametrului gambier cu mai mult de 3 cm fatã de membrul controlateral, subfebrilitate), precum si a simptomelor sau semnelor de embolie pulmonarã (dispnee acutã sau progresivã, durere toracicã retrosternalã sau pre-cordialã violentã, hemoptizie, tuse seacã, iritativã, anxietate, sincopã, cianozã, bronhospasm cu wheezing, febrã, aritmii cardiace). Orice bãnuialã clinicã de trombozã venoasã profundã a fost urmatã de o examinare ecograficã Doppler si de dozarea produsilor specifici de degradare a fibrinei (testul D - dimeri cu valori semnificative mai mari de 500 µg/l). Nu am avut posibilitatea efectuãrii veno-grafiei de contrast si nici a probei cu fibrinogen marcat radioactiv.
La externare, pacientii cu risc tromboembolic au fost sfãtuiti sã revinã imediat la spital in situatia in care apar: febrã, durere sau edem la nivelul membrelor inferioare, durere toracicã sau dispnee brusc instalatã.
Toti pacientii au fost chemati pentru examinare in zilele 8 - 10 postoperator si dupã o lunã de la operatie. La aceste controale s-a efectuat si examenul fizic sistematic al membrelor inferioare.
Efectele adverse ale utilizãrii LMWH au fost strict controlate, urmãrind:
- toleranta la locul de injectare, identificandu-se in patru cazuri o echimozã sub 1 cm si intr-un caz intre 1-5 cm;
- evolutia tuturor plãgilor postoperatorii (in ziua a 7-a postoperator) a fost normalã;
- nu am intalnit alte complicatii legate de utilizarea LMWH (trombocitopenie, hemoragie, reactii alergice);
Rezultate
Pentru toti pacientii, doza zilnicã de Clivarin a fost adaptatã in raport cu rata de risc trombo-embolic, care a fost moderatã in 78 de cazuri si micã in 22 de cazuri. Durata medie de spitalizare (care include si spitalizarea preoperatorie) a fost in medie de sapte zile (de la douã la 14 zile), iar profilaxia cu LMWH a continuat pe o perioadã medie de cinci zile postoperator pentru intregul lot (intre douã si 14 zile). Doza de Clivarin a fost bine toleratã, neidentificandu-se cazuri de hemoragie intraperitonealã, retroperitonealã, intracranianã sau hematoame ale peretilor abdominali in perioada administrãrii.
La nivelul intregului lot studiat am identificat patru cazuri de tromboflebitã profundã gambierã si nici un caz de embolie pulmonarã (vezi tabelul 2).
| Tabel 2 - Pacientele colecistectomizate laparoscopic la care a apãrut postoperator TVP gambiera | |||||||
Nr. crt. |
Varsta (ani) |
Sex |
Factori dependenti de pacient/interventia
chirurgicala |
ziua aparitiei TVP |
Heparinoterapie (zile) |
Tratament ciu Trombostop in spital(zile) |
|
1 |
56 |
F |
varsta peste 40 ani obezitate (kg/î) APP de TVP afectiuni asociate: DZ tip II, CICD, HTA |
dificultate tehnicã medie durata interventiei: 1 orã 10 min. |
5 |
2 |
4 |
2 |
55 |
F |
varsta peste 40 ani obezitate (kg/î) |
dificultate tehnicã medie durata interventiei: 1 orã 15 min. |
3 |
3 |
3 |
3 |
62 |
F |
varsta peste 40 ani | dificultate tehnicã medie (pericolecistitã, pericisticitã,
calcul mare, adeziolizã dificilã) durata interventiei: 1 orã 45 min. |
4 |
4 |
5 |
4 |
40 |
F |
obezitate (kg/î) abces dentar operat cu cinci zile inaintea colecistectomiei |
dificultate tehnicã ridicatã (colecist gangrenos, plastron, operat cu cinci zile pediculitã hepaticã, viscerolizã anevoioasã, pericisticitã, prehensiune dificilã, sangerare difuzã din foseta cisticã, mãrirea inciziei epigastrice) durata interventiei: 2 ore |
4 |
3 |
6 |
Dintre factorii de risc dependenti de pacient am identificat: varsta de peste 40 de ani (nivel de risc = 2) si obezitatea (nivel de risc = 2) la toate cele patru observatii, antecedente de trombozã venoasã profundã intr-un caz, precum si prezenta unui abces dentar operat cu cinci zile inaintea interventiei laparoscopice.
Nici unul din pacientii afectati nu a avut insuficientã venoasã cronicã a membrelor inferioare, istoric de tromboembolism pulmonar sau varice hidrostatice. De retinut cã boala tromboembolicã nu a apãrut la nici unul din cele douã cazuri de pacienti cu tumori maligne operate in antecedente (nivel de risc = 3).
În toate cele patru cazuri diagnosticate cu TVP, nivelul factorilor de risc dependenti de interventia chirurgicalã a fost din grupa a II-a.
Astfel, durata operatiei, deci si durata mentinerii pneumoperitoneului si a pozitiei Fowler, a fost mai mare de o orã la trei pacienti si de douã ore intr-un caz.
În toate observatiile TVP a fost diagnosticatã in timpul administrãrii preventive de Clivarin, fapt ce ne-a determinat sã oprim injectarea LMWH si sã instituim imediat heparinoterapia, urmatã de administrarea de Trombostop. S-au administrat 5000 UI Heparinã intravenos la patru ore, timp de trei zile (in medie), asociat cu repaus la pat, cu membrele inferioare in pozitie anti-declivã, hidratare corectã, tratament antiinflamator si topic. Preparatele dicumarinice orale s-au administrat concomitent cu Heparina panã cand timpul de protrombinã a scãzut sub 30 %.
Tratamentul anticoagulant oral a fost continuat si dupã externare, circa trei - patru luni sub controlul coagulogramei (INR determinat sãptãmanal in prima lunã si apoi la trei sãptãmani).
Externarea s-a fãcut in aceste cazuri intre ziua a 10-a si a 15-a postoperator.
Discutii
Rata medie a trombozei venoase profunde a membrelor inferioare diagnosticatã clinic la pacientii colecistectomizati clasic si care au primit tratament profilactic cu LMWH variazã intre 1 % si 7 % (2-6).
În cazul diagnosticului prin venografie de rutinã, incidenta creste la 3 - 19 % (2-5). Screeningul cu fibrinogen marcat radioactiv aratã o incidentã de 3 - 35 % (2-5).
Studiile de specialitate prezintã o incidentã mai micã a TVP dupã procedeele laparoscopice fatã de cele clasice (0,6 - 2 %), sub rezerva faptului cã un numãr considerabil de cazuri rãman nediagnosticate in special datoritã timpului scurt de spitalizare (7). Pentru a putea compara loturile de pacienti operati laparoscopic cu cei colecistectomizati prin chirurgie deschisã ar trebui sã se efectueze la toti bolnavii, de rutinã: ecografie Doppler, flebografie, scintigrafie cu fibrinogen radioactiv, iar urmãrirea clinicã sã fie identicã in timp.
Chirurgia laparoscopicã prezintã o serie de avantaje bine cunoscute: mobilizarea precoce, reducerea ratei de spitalizare, reluarea rapidã a activitãtii, scãderea durerii postoperatorii, lipsa morbiditãtii si a complicatiilor parietale tardive, efectul estetic, scãderea amplorii socului chirurgical, reactia imunosupresivã postoperatorie mult diminuatã. Aceste avantaje credem noi cã pot duce insã la subestimarea riscului tromboembolic prin intreruperea precoce a terapiei profilactice cu LMWH, fatã de profilaxia obisnuitã in chirurgia clasicã. Într-adevãr, oprirea prematurã a adminis-trãrii LMWH este o gresealã, mai ales la bolnavii cu factori de risc (8).
Existã in chirurgia laparoscopicã anumite aspecte ce fac sã creascã riscul TVP.
Pneumoperitoneul este un factor predispozant pentru TVP prin cresterea presiunii venoase si incetinirea fluxului venos femural, in raport direct cu presiunea de insuflatie si cu timpul de mentinere a pozitiei Fowler, care accentueazã staza venoasã la nivelul pelvisului si membrelor inferioare (9, 10). De remarcat cã pneumoperitoneul induce hiperagregabilitate plachetarã si hipercoagulabilitate (11). În plus mãreste rezistenta venoasã perifericã si determinã cresterea Pa CO2 prin diminuarea amplitudinii miscãrilor diafragmatice. Aceastã modificare a reologiei venoase persistã cateva ore dupã exsuflatie si se asociazã cu veno-dilatatie, responsabile de leziuni hipoxice ale endoteliului venos (12).
Durata interventiei celioscopice este uneori mai lungã, in cazul unor leziuni acute. Traumatismul venos, chiar minim, realizat de comprimarea membrelor inferioare pe masa de operatie, este de luat in considerare, mai ales la interventiile care depãsesc douã ore.
Profilaxia bolii tromboembolice in chirurgia laparoscopicã trebuie sã includã atat mijloace farmacologice, cat si mecanice.
LMWH reprezintã medicatia utilizatã de electie in prezent, in profilaxia BTE postoperatorii (2-6).
Profilaxia mecanicã include o corectã pozi-tionare a pacientului pe masa de operatie, evitarea mentinerii pozitiei Fowler mai mult decat este strict necesar, presiune de insuflatie care sã nu depãseascã in nici un caz 12 mmHg, exsuflatie intermitentã la 30 de minute a pneumoperitoneului, mobilizarea postoperatorie cat mai precoce, chiar in pat imediat dupã trezirea din anestezie (13, 14).
Identificarea unui procent relativ ridicat de TVP la pacientii colecistectomizati laparoscopic de noi (4%), fatã de 0,59% cat raporteazã in medie diverse studii multicentrice in literatura de specialitate, poate fi pusã in legãturã cu urmãtoarele considerente:
- existenta unui lot relativ redus de pacienti;
- varsta pecientilor a fost de peste 40 de ani in majoritatea cazurilor;
- incidenta crescutã a obezitãtii in lotul studiat de noi (circa 60%);
- numãrul semnificativ de cazuri in care durata interventiei a fost peste o orã, din cauza leziunilor inflamatorii acute, a pericolecistitei, pericisticitei, pediculitei hepatice, viscerolizei dificile, prehensiunii anevoioase sau sangerãrii din foseta cisticã;
- examenul clinic riguros al moletelor gambiere la pacientii colecistectomizati laparoscopic, efectuat de douã ori pe zi;
- informarea detaliatã a bolnavilor asupra posibilitãtii aparitiei postoperator a unei dureri in moletul gambei si necesitatea de a se prezenta imediat la spital.
Astãzi, se stie cã aparitia trombozei venoase se datoreazã, insã, interactiunii factorilor genetici cu cei dobanditi. Acest lucru explicã de ce dozele profilactice de LMWH nu pot fi adaptate corect pentru fiecare pacient. Existã cazuri in care desi apreciem un risc scãzut pe baza factorilor identificati de noi, BTE survine, probabil din cauza unei subdozãri a agentului antitrombotic, in conditiile cumulãrii unor factori intrinseci, neidentificati prin mijloace de rutinã. Din literaturã s-a constatat cã numai 30 - 56 % din bolnavi rãspund la tratamentul profilactic cu LMWH (15).
Dintre factorii de risc genetici sunt cunoscuti: deficitul de antitrombinã III, deficitul de proteinã C sau S, factorul V Leiden (factor V R506Q), protrombina 20210A, disfibrinogenemia, grupul sanguin non-0, metil-tetrahidrofolat reductaza 677T (16).
Existã si alte modificãri plasmatice care se asociazã cu un risc crescut de trombozã venoasã: hiperhomocisteinemia, nivele crescute de factor VIII, IX, XI, nivele crescute de TAFI (trombin activatable fibrinolysis inhibitor), rezistenta la proteina C activatã in absenta factorului V Leiden (16).
Importanta identificãrii acestor factori genetici de risc rezultã din prevalenta lor ridicatã in populatia generalã.
Pe mãsurã ce va fi posibilã identificarea si cuantificarea tuturor factorilor de risc ce concurã la declansarea BTE, se vor putea stabili scheme individuale de tratament preventiv pentru fiecare pacient, diminuandu-se astfel incidenta afectiunii.
Concluzii
Riscul BTE reprezintã un element important de estimat pentru urmãrirea si tratamentul posoperator al pacientilor colecistectomizati laparoscopic.
Tehnica interventiei laparoscopice favorizeazã prin anumite particularitãti BTE (pneumoperitoneu, pozitia Fowler, timpul crescut al interventiei in leziunile acute, la care se asociazã un factor septic).
Timpul de obicei foarte scurt de spitalizare face ca pacientii colecistectomizati laparoscopic sã fie mai greu de urmãrit, iar sesizarea aparitiei BTE sã se facã tardiv, din acest motiv credem noi cã se impune obligativitatea informãrii atente a bolnavilor privind riscul posibil.
Profilaxia cu LMWH in aceleasi doze si pentru aceleasi perioade de timp (7-10 zile posoperator) trebuie sã fie identicã cu atitudinea recomandatã in chirurgia clasicã la pacientii la care existã un risc mediu sau la care se constatã o sumare a factorilor de risc.
Toate mãsurile intraoperatorii (pneumoperitoneu de maxim 12 mmHg, exsuflare intermitentã la 30 de minute pe durata interventiei), alãturi de celelalte metode farmacologice si mecanice (masaj gambier, mobilizare pasivã si activã imediat post-operator), precum si hidratarea corectã reprezintã factori importanti in prevenirea BTE in perioada postoperatorie.
Bibliografie
1. ***- Reviparin Sodium - Review of its Pharmacology and Therapeutic Use. In Drugs of Today, vol. 31, Suppl. D, 1995
2. Conférence de consensus AP-HP (8 Mars 1991, Paris) - Prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires post-opératoires, Ann Anesthesiol Fr 1991;10:417-21
3. European Consensus Statement (1-5 November 1991, Windsor, UK). Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1992;11:151-9
4. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J1992;305:567-74
5. Clagett G.P., Anderson F.A., Levine M.N., Salzman E.W., Wheeler H.B. - Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992; 102:391S-407S
6. Linberg F., Bergqist D., Rasmussen I. - Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: Review of literature. Surg Laparosc Endosc 1997; 7:324-31
7. Catheline J.M., Turner M.B., Gaillard J.L., Rizk N., Champault G. - Thrombo-embolism in Laparoscopic Surgery - Risk Factors and preventive Measures. In Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techinques, 1999, vol. 9, No.2, pp 135-139
8. Deyo G.A. - Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1992; 2:41-8
9. Wilson E.G. Allen P.E., Skimmer R, Baker E.R. - Influence of compresion stockings on lower limb venous haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1994; 81:841-4
10. Deziel D.J. - Complications of cholecystec-tomy: incidence, clinical manifestations and diagnosis. Surg Clin North Am 1994;74:809-23
11. Aigret D., Platonov I., Diaby M. - Hypercoagulabilité, hyperagrégabilité plaquettaire et coeliochirurgie. Ann Anesthesiol Fr 1996; 15:879
12. Sobolewski A.P., Deshmukh R.M., Brunson B.L. - Venous haemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1995;5:363-9
13. Millard J.A., Hill B.B., Cook P.S. - Intermittent sequential pneumatic compression in prevention of venous stasis associated with pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993;128:914-9
14. Goodwin A.T., Swift R. I., Smart P. - Effect of pneumoperitoneum and position of patient on femoral vein haemodynamics during laparoscopic surgery. Minimally Invas Ther 1994; 3:337-9
15. Angelescu N. - Riscul tromboembolic in chirurgia laparoscopica, Chirurgia, vol. 94, nr. 1, 1999/13
16. Bauer K., Rosendaal F., Heit J. - Hypercoagulability. Am Soc Hematology 2002, 11:353-368