Hernioplastia în bi-strat în chirurgia de zi

Introducere
Hernia reprezintã una dintre cele mai frecvente operatii în chirurgia generalã; se estimeazã cã mai mult de 20 de milioane de hernii sunt operate anual în lume (1) astfel, în SUA se opereazã aproximativ 760.000 anual, iar în Franta 160.000, fiind cea mai frecventã operatie în aceste tãri. În România, în 2005 s-au operat 54088 hernii, dintre care 2618 strangulate (2).
În centrele specializate de hernie 93% dintre hernii se opereazã sub anestezie localã, iar 99% în regim de chirurgie de zi (CZ); studii epidemiologice extinse aratã cã anestezia localã se utilizeazã în 2%-15% dintre cazuri, iar chirurgia de zi în 18% din cazuri, cu mari variatii de la o tarã la alta. Cu toate acestea în ultimii ani se observã cresterea constantã a numãrului de hernii operate sub anestezie localã si în regim de chirurgie de zi; astfel Swedish Hernia Register consemneazã o crestere de la 18% în 1998 la 58% în 2001 (3).
Dezvoltarea intialã a chirurgiei de zi a avut la bazã reducerea costurilor medicale si recuperarea socialã rapidã. Scãderea infectiilor nosocomiale, reluarea rapidã a activitãtii, satisfactia crescutã a pacientilor în centrele unde CZ este un standard demonstreazã importanta abordãrii acestei probleme (4). Chirurgia de zi a fost posibilã si datoritã dezvoltãrii unor noi tehnici chirurgicale (asa cum este cazul herniei) si anes-tezice. Ea aduce avantaje atât pacientilor, chirurgilor cât si managerilor de spitale.
În Spitalul Clinic de Urgentã Bucuresti (SCUB) se opereazã anual aproximativ 400 de hernii (1). În ultima decadã existã o tendintã de scãdere a perioadei de spitalizare impusã de numãrul din ce în ce mai mare de interventii, cunoscutã fiind adresabilitatea în continuã crestere si costurile socioeconomice mari ale unei spitalizãri prelungite.
În principiu întãrirea cu material alloplastic a canalului inghinal poate fi:
- anterioarã (pe suprafata anterioarã a peretelui posterior al canalului inghinal - Lichtenstein);
- posterioarã (pe suprafata posterioarã a regiunii miopectineale - Rives si col.);
- în interiorul inelului inghinal sau a defectului parietal ("plug repair" - Robbins si Rutkow).
Noi am utilizat un procedeu chirurgical al cãrui cost efectiv este mic si care are la bazã tehnica "sutureless" Gilbert; acest procedeu descris în 1992 a fost perfectionat prin aparitia în 1998 a dispozitivului PHS (Polypropylene Hernia System - Ethicon Inc) care încearcã sã îmbine toate cele trei modalitãti de întãrire a canalului inghinal descrise mai sus (fig. 1). Rezultatele obtinute pe loturi mari de pacienti folosind PHS aratã o ratã minimã de recidivã si complicatii virtual inexistente. (tabel 1) (5).
Scopul acestei lucrãri este de a arãta fezabilitatea si siguranta tratamentului chirurgical al herniei cu anestezie localã (AL) în CZ si totodatã de a gãsi un model de organizare în vederea dezvoltãrii chirurgiei de zi.

Material si Metodã
Studiul de fatã cuprinde rezultatele preliminare pentru 41 de pacienti cu hernie inghinalã operati cu anestezie localã în SCUB si Centrul Medical de Diagnostic si Tratament Ambulatoriu Bucuresti în perioada 2004-2006. Selectia pacientilor s-a fãcut conform recomandãrilor Societãtii Australiene a Chirurgiei de zi (tabel 2) (6).
Fiecare pacient a primit informatii referitoare la tehnica operatorie, tipul de anestezie (incluzând posibilitatea conversiei la anestezie generalã) si îngrijirile postoperatorii. Testele de laborator uzuale, EKG-ul si consultul preanestezic s-au efectuat la fiecare pacient. Pacientilor li s-a recomandat sã opreascã administrarea aspirinei cu 7 zile înainte de operatie. De asemenea, pacientii aflati în tratament cronic cu statine au fost avertizati asupra riscului crescut de sângerare, apreciat de unii autori cu 60% mai mare (7). Pacientii au fost internati în dimineata interventiei si li s-a permis, cu douã ore înaintea operatiei, consumul de lichide. Toti pacientii au primit preoperator, înaintea efectuãrii anesteziei locale, antibioprofilaxie cu cefalosporinã de generatia a II - a.
Intraoperator au fost urmãrite functiile vitale, confortul pacientului dupã Scala de Durere Vizualã Analogicã (fig. 2) (8). Dintre problemele legate de tehnica operatorie au fost urmãrite: tratamentul sacului herniar, disectia spatiului properitoneal, tipul de hernie si calitatea peretelui posterior. A fost analizatã, de asemenea, calitatea expunerii pe incizia transversalã. Pacientii au fost mobilizati imediat postoperator.
Postoperator s-au analizat: durerea, complicatiile parietale, complicatiile generale (greata, retentia de urinã). Toti pacientii au fost externati la 4-6 ore postoperator. Criteriile de externare au fost: parametrii vitali în limite normale, absenta complicatiilor parietale imediate (hematom), durere de intensitate medie si reluarea alimentatiei.
Toti pacientii au primit postoperator analgetice: paracetamol, codeinã, AINS.
Ulterior, pacientii au fost contactati, telefonic, în primele 48 ore postoperator si chestionati asupra intensitãtii durerii postoperatorii si administrãrii de analgezice. Controlul s-a efectuat la 10 zile, 30 zile si un an dupã operatie.

Tehnica anesteziei
Pentru anestezia localã s-a utilizat amestec de solutie de xilinã 1% - 20 ml, bupivacainã 0,5% - 20 ml, ser fiziologic 20 ml, iar pentru sedare, propofol 50 mg. Tehnica utilizatã a fost "pas cu pas ", initiatã în Lichtenstein Hernia Institute (9).
1. Infiltratie subdermicã cu 10 ml solutie anestezicã de-a lungul liniei de incizie;
2. Infiltratie intradermicã cu 3 ml pe linia de incizie;
3. Infiltrarea subcutanatã profundã: se injecteazã 15 ml cu acul perpendicular pe suprafata pielii, pe linia de incizie si la 2 cm lateral de aceasta;
4. Infiltratia subfascialã: dupã incizia subcutanatã se injecteazã 15 ml de solutie subfascial; directia de injectare este spre spina iliacã, apoi în tot canalul inghinal. Dupã deschiderea aponevrozei oblicului extern se injecteazã cu câtiva ml. structurile nervoase vizibile.
5. Tuberculul pubic si sacul de hernie: se completeazã anestezia cu 3 ml injectati la nivelul tuberculului pubic si la nivelul coletului sacului herniar.
Cei aproximativ 10 ml rãmasi se injecteazã la sfârsitul interventiei, dupã închiderea canalului inghinal.
Tehnica operatorie
Procedeul folosit în acest studiu este inspirat din tehnica "sutureless" Gilbert cu dispozitiv protetic PHS (Polypropylene Hernia System - dezvoltat de Ethicon Inc). Dispozitivul în sine fiind costisitor a fost improvizat prin decuparea a doua bucãti de plasã care au fost conectate între ele cu un fir (fig. 3).
Timpul I - Incizia. La pacientii cu hernie inghinalã primarã s-a practicat incizia transversalã la nivelul orificiului inghinal profund marcat preoperator, respectând liniile lui Langer. La pacientii cu hernie recidivatã, incizia a fost iterativã.
Timpul II - Deschiderea canalului inghinal si disectia spatiului anterior ce va gãzdui proteza, tehnicã similarã procedeului Lichtenstein.
Timpul III - Disectia spatiului properitoneal
· Pentru hernia indirectã s-a sectionat longitudinal fascia cremastericã. Sacul s-a disecat si inversat. A urmat disectia spatiului properitoneal, mai întâi cu ajutorul unei comprese mari (6/6 cm) introdusã prin orificiul inghinal profund, apoi digital.
· Pentru hernia directã s-a practicat sectionarea fasciei transversalis, disectia sacului si a spatiului properitoneal, în aceeasi manierã ca la hernia indirectã, folosindu-se o compresã mare.
· Pentru hernia mixtã, initial s-au disecat separat cei doi saci, evitându-se sectionarea pediculului epigastric inferior, s-au inversat si apoi s-a disecat spatiul properitoneal.
Timpul IV - Montarea plasei posterioare. S-a confectionat un disc de polipropilenã de 8 cm, în centrul cãruia s-a trecut un fir neresorbabil monofilament 0, cu rol de fixare a plasei la marginea inelului inghinal si la proteza anterioarã. La pacientii cu hernie inghinalã mixtã diametrul acestui disc a fost de 10 cm.
Timpul V - Montarea plasei anterioare. S-a realizat în mod similar tehnicii Lichstenstein, o plasã de 10/6 cm fiind fixatã doar în 4 puncte. (fig. 4)
Timpul VI - Închiderea aponevrozei oblicului extern.
S-a realizat cu fir surjet resorbabil monofilament 1. Sutura tegumentului s-a efectuat intradermic, cu fir monofilament resorbabil 4.0.

Rezultate
Media de vârstã a pacientilor operati a fost de 64 ani (între 32 - 75 ani).
Repartitia pe ASA, a fost: ASA I - 21 pacienti (51,21%), ASA II - 17 pacienti (41%), ASA III - 3 pacienti (7,79%). ).
Timpul operator mediu a fost de 65 min. incluzând anestezia.
Confortul intraoperator s-a evaluat dupã Scara Analogicã Vizuala a Durerii (Fig. 2) si a fost:
- 0 - 2 puncte: 35 pacienti (85,36%)
- 3 puncte: 5 pacienti (12,19%)
- 5 puncte: 1 pacient (2,45%)
Nu am avut conversie la anestezie generalã.
Tipurile de hernie au fost: - directã - 10 bolnavi;
- indirectã - 26 bolnavi;
- mixtã - 5 bolnavi.
Numãrul herniilor primare au fost 35 si a celor recidivate 6.
Calitatea expunerii prin incizia transversalã a fost bunã la majoritatea bolnavilor. Tratamentul sacului s-a efectuat fãrã deschiderea acestuia. Totusi, la 7 bolnavi s-a produs solutie de continuitate la disectia sacului de hernie fiind necesara sutura acestuia. Disectia spatiului properitoneal a fost dificilã la 1 bolnav ce prezenta incizie postapendicectomie jos situatã.
Toti pacientii au fost mobilizati imediat dupã terminarea interventiei, nesemnalându-se complicatii. Durerea post-operatorie pe parcursul celor 4 - 6 ore de internare a fost evaluatã, rezultatele fiind mentionate în tabelul 3. Un singur pacient a necesitat administrarea de opiacee (Tramadol). Nu s-a semnalat retentie acutã de urinã, greatã, iar toti pacientii si-au reluat consumul de lichide la 2 ore dupã operatie si alimentatia la 4 ore. Dupã externare toti pacientii au recurs la analgezice oral în primele 24 ore si doar 12 pacienti (29,26%) în primele 48 ore. Dintre complicatiile de plagã un singur pacient a dezvoltat un hematom, la aproximativ 48 ore postoperator. Acesta a fost tratat conservator si nu a necesitat re-internarea în spital, comunicarea cu el (inclusiv transmiterea imaginii hematomului - fig. 5. - si indicatiile de tratament) realizându-se prin intermediul internetului. La alti trei pacienti s-a semnalat un serom al cãrui tratament a fost conservator; nici un pacient nu a dezvoltat edem scrotal. Nu s-a înregistrat nici o infectie de plasã. Durerea cronicã postoperatorie de tip nevralgic a fost semnalatã la un singur pacient. Nu au existat recidive pe o perioada de urmãrire medie de 14 luni.

Discutii
De la stabilirea în 1984 de cãtre Irving Lichtenstein si colaboratorii a conceptului de "tension free" a fost descrisã o varietate de tehnici ce folosesc proteza în tratamentul herniei (10). Succesul în tratamentul modern al herniei trebuie sã includã: o ratã de recidivã scãzutã, discomfort operator si postoperator minim, reluarea rapidã a activitãtii, costuri medico-sociale minime. Îmbunãtãtirea tehnicii chirurgicale împreunã cu aparitia de noi bioproteze si dispozitive au îmbunãtãtit semnificativ evolutia multor pacienti (11).
Un aspect important este informarea pacientului. Cresterea rolului decizional al pacientul în alegerea atitudinii operatorii (12) implicã o instruire corectã asupra procedeului chirurgical cât si a tipului de anestezie; numai în acest mod pacientul va putea întelege si accepta chirurgia de zi. De asemenea, trebuie fãcutã atent anamneza pentru a respecta criteriile de selectie a pacientilor si a reduce riscul complicatii-lor si al reinternãrii. La pacienti la care se administreazã statine care au efect hipocolesterolemiant dar si antitrombotic, imunosupresiv, antiproliferativ, riscul de sangerare este considerat cu 60% mai mare (7). Cei mai multi autori nu recomandã oprirea administrãrii de statine înaintea interventiei datoritã efectului benefic asupra preventiei evenimentelor cardiovasculare. În consecintã la acesti pacienti hemostaza trebuie sã fie cu atat mai riguroasã. Nu orice pacient cu hernie poate beneficia de CZ; utilizarea protocoalelor pentru CZ a permis selectia corectã a pacientilor, reducerea morbiditãtii si evitarea reinternãrii.
Procedeul folosit în acest studiu având la bazã dispozitivul protetic PHS este bine pus la punct din punct de vedere tehnic, cu multiple avantaje si realizabil cu anestezie localã. AL este preferabilã pentru toate tipurile de hernii reductibile ale adultului deoarece este simplã, eficientã din punct de vedere economic si în general nu prezintã efecte secundare intra si post anestezice. (12). De altfel, încã din 1934 L. Watson afirma, referindu-se la avantajele anesteziei locale: “în mintea mea existã o singurã contraindicatie pentru anestezia localã în orice tip de hernie: refuzul pacientului“ (13). Hernia complicatã si alergia la anestezicele locale reprezintã totusi alte contraindicatii ale AL.
Tehnica de AL "pas cu pas" este usor de reprodus, sigurã, cu o curbã de învãtare minimã, apreciatã de autori la aproximativ 5 cazuri. De asemenea, AL prezintã si alte avantaje la pacientii cu hernie recidivatã (14) deoarece infiltrarea anestezicului usureazã disectia în canalul inghinal si previne leziunile vasculare. Cu toate avantajele prezentate, AL nu trebuie consideratã o anestezie minimã (guide) astfel încât, intraoperator trebuie supravegheate functiile vitale la toti pacientii.
Utilizarea inciziei transversale centrate pe orificiul inghinal profund urmând liniile Langer (15) a oferit o expunere bunã la majoritatea pacientilor cu sacul de hernie în canalul inghinal. La pacientii cu hernie inghino-scrotalã aceastã incizie trebuie evitatã.
Ligatura înaltã a sacului nu mai este demult un obiectiv al chirurgiei herniare (12). Ligatura sacului de hernie este nu numai nenecesarã, dar duce si la cresterea durerii postoperatorii. Rãmâne importantã disectia sacului la nivelul coletului ca si integritatea acestuia. Sfâsierea sacului prin expunerea protezei la continutul abdominal sau migrarea acesteia poate determina complicatii majore cum ar fi ocluzii si fistule intestinale (16,17). În literaturã au fost raportate fistulã sigmoidianã secundara hernioplastiei cu Perfix (18) si migrarea plasei în vezica urinarã dupã cura laparoscopicã TAPP (19). Desi spatiul properitoneal reprezintã spatiul ideal de protezare (20) aceste complicatii rare, dar redutabile, aratã importanta integritãtii peritoneului cât si a fixãrii plasei. Disectia spatiului properitoneal efectuatã prin OIP (orificiu inghinal profund) pe unde se introduce si proteza posterioarã este tehnic simplã si fãrã complicatii intraoperatorii; ea trebuie însã sã fie suficientã pentru a gãzdui o protezã ce va constitui o barierã eficientã pentru întreg orificiu miopectineal (21).
Tehnica descrisã de noi este diferitã de “mesh and plug“, deoarece plug-ul are formã tridimensionalã si se aseazã perpendicular pe canalul inghinal (22). In tehnica bi-strat asezarea întinsã a plasei posterioare în spatiul retromuscular permite participarea la miscãrile fiziologice ale peretelui abdominal, iar fixarea atât la marginile inelului inghinal cât si la plasa anterioarã previne complicatiile migratorii. Fatã de PHS, sistemul imaginat de noi pãstreazã mecanismul de valvã al orificiului inghinal profund prin înlocuirea conectorului cu firul monofilament neresorbabil (12, 23). Sintetizând, procedeul nostru prezintã urmãtoarele avantaje: usor de executat tehnic sub anestezie localã, nu necesitã rezectia muschiului cremaster si a sacului de hernie, aspect cosmetic apreciat de pacienti, se previne aparitia altor hernii prin plasarea plasei posterioare properitoneal, prin dimensiunile conectorului (fir) se mentine structura anatomo-functionalã a orificiului inghinal profund si, nu în ultimul rând, implicã un cost scãzut. Cu toate acestea studiile viitoare vor trebui sã insiste mai mult asupra complicatiilor tardive.
Numeroase studii ce comparã PHS cu tehnica Lichtenstein, aratã cã la primul durerea imediat postoperatorie este mai micã, timpul operator scãzut si reluarea activitãtii mai rapidã (24, 25).
Reluarea activitãtii pacientilor dupã cura herniei depinde mult de motivatia si de informarea acestora; astfel am înregistrat la doi pacienti reluarea activitãti usoare (de tip muncã de birou) la 3 zile postoperator. În pofida clasicelor recomandãri frecvent uzitate considerãm cã trebuie încurajatã reluarea precoce a activitãtii dupã cura herniei. Recidiva apare nu datoritã reluãrii precoce a activitãtii ci a tehnicilor defectuoase (12, 23, 26).

Concluzii
Studiul de fatã aratã siguranta si fezabilitatea curei herniei cu dublã plasã, cu AL în CZ la pacientii selectionati. Prin avantajele ei, AL în hernia inghinalã necomplicatã, reprezintã "standardul de aur" pentru aceastã interventie. Reluarea activitãtii dupã cura herniei trebuie încurajatã deoarece nu favorizeazã recidiva. Pentru a obtine rezultate la scarã mare în chirurgia de zi este nevoie de mãsuri suplimentare cum ar fi: organizarea unor servicii speciale de "day surgery", asistentã la domiciliu, informarea cât mai exactã a pacientului (exemple video), folosirea comunicatiilor moderne (internet).

Bibliografie
1. BAY-NIELSEN, M., KEHLET, H., STRAND, L. - for Danish Hernia Database Collaboration. Quality assessment of 26304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet, 2001, 358:1124.
2. NICOLAU, A.E, ARGASEALA, I., MERLAN, V., MICU, B., ENACHE, O., VESTE, V., BEURAN, M., BUCUR, A.I, CONSTANTINESCU, G., POPA, B., RACOVEANU, I. - Evolutia terapiei chirurgicale în ultima decadã. Studiu compara-tiv al interventiilor 1993-1995 vs. 2003-2005. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:51.
3. BRINGMAN, S. - Minimally Invasive Hernia Surgery, Ed. Sven Bringman (Stockholm), 2003.
4. GILLIARD, N., EGGLI, Y., HALFON, P. - A methodology to estimate the potential to move inpatient to one day surgery. BMC Health Serv. Res., 2006, 6:78.
5. Knneth, S. - Advances in Hernia Surgery, CAPA's 29th Annual Conference, Palm Springs, California.
6. Guidelines and Standards for Day Surgery in Australia - Day Surgery in Australia - Report and Recommendations, www.medeserv.com.au/ anzca/publications.
7. HAUER-JENSEN, M., FORT C., MEHTA, J.L., FINK, L.M. - Influence of statins on postoperative wound complications after inguinal or ventral herniorrhaphy. Hernia, 2006, 10:48.
8. BIJUR, P.E., SOLVER, W., GALLAGHER, E.J. - Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain. Acad. Emerg. Med., 2001, 8:1153.
9. PARVIZ, K., SHULMAN, A., LICHTENSTEIN, I. - Local Anesthesia for inguinal Hernia Repair. Step-by-Step Procedure. Ann. Surg., 1994, 220:735.
10. FARRAKHA, M., SHYAM, V., BEBARS, G.A, YACOUB, M. - Ambulatory inguinal hernia repair with prolene system (PHS). Hernia, 2006, 10:2.
11. SAMIR, S.A., DeBAKEYM, E. - Evidence - based approach to hernia surgery. The American Journal of Surgery, 2004, 188:1S.
12. GAVRILAs, F., OPREA, V. - Elemente de Chirurgie în Hernia inghino-femuralã. Ed. Oelty (Cluj-Napoca), 1998.
13. WATSON, L.F. - Economic Advantages of local anesthesia in hernia operations. California and Western Medicine, 1934, 41:342.
14. CALLESES, T., BECH, K., KEHLET, H. - Feassibility of local infiltration anaesthesia for recurrent groin hernia repair. Eur. J. Surg., 2001, 167:851.
15. ABRAHAMSON, J. - Hernia. In "Maingot's abdominal operations" sub redactia lui Zimmer M., Ed. Appleton & Lange Stamford, 1997, pag. 493-494.
16. LeBLANC, K.A. - Complications associated with the plug-and-patch method of inguinal herniorrhaphy. Hernia, 2001, 5:135.
17. CHUBACK, J.A., SILLS, R.S., DICK, L.S. - Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Surgery, 2000, 127:475.
18. MURPHY, J.W., MISRA, D.C., SILVERGLIDE, B. - Sigmoid colonic fistula secondary to Perfix-plug, left inguinal hernia repair. Hernia, 2006, 10:436.
19. AGRAWAL, A., AVILL, R. - Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature. Hernia, 2006, 10:79.
20. CÂMPEANU, I., ARTENIE, T., BOGDAN, M., NANU, C., GOMAN, D., PETRESCU, R., IUREA, C., TOTOLICI, P., CHIVA, R. - 457 hernioplastii inghinale si femurale cu materiale protetice sintetice. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:157.
21. ZHOU, J.P., ZHANG, L., LIU, Q. - Hernioplasty with bilayer polypropylene mesh: a new tension-free technique. Hernia, 2006, 10:385.
22. VALENTI, G., BALDASSARRE, E. - Mesh and plug: a solution for the patient or for the surgeon? Hernia, 2006, 10:100.
23. DEVLIN, B.H. - Management of Abdominal Hernias. Ed. Butterworths (London), 1988.
24. SAMIR, S.A., YALLALAMPALLI, S., SROUR, S., BELLOWS C., ALBO, D., BERGER, D. - Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguial hernia repair. The American Journal of Surgery, 2007, 193:697.
25. KINGSNORTH, A., WRIGHT, D., PORTER, C., ROBERTSON, G. - Prolene Hernia System compared with Lichtenstein Patch: a randomised double blind study of short term and medium-term outcomes in primary inguinal hernia repair. Hernia, 2002, 6:113.
26. KINGSNORTH, A., LeBLANC, K. - Hernia: inguinal and incisional. The Lancet, 2003, 362:1561.

• Timeviewed: 8137 times