Hernie paraduodenalã stângã cu evolutie particularã

Introducere
Herniile interne au o incidentã de 1-2%, ele fiind descoperite întâmplãtor cu ocazia unor laparotomii sau autopsii sau pot fi cauza unor complicatii obstructive ale intestinului în 0,2-0,9% din cazurile de ocluzii intestinale. (1) Herniile para-duodenale reprezintã circa jumãtate din herniile interne, entitãti clinice rare si dificil de diagnosticat.
Hernia paraduodenalã are o etiologie congenitalã, datorându-se unei erori în procesul de rotatie al intestinului. Acesta are loc între sãptãmânile 5 si 10 ale vietii intrauterine datoritã unei discordante între volumul anselor si capacitatea abdominalã a embrionului, intestinele suferã o rotatie antiorarã de 270° precum si o fuzionare a peritoneului de fascia posterioarã a trunchiului. În functie de pozitia duodenului si de orientarea deschiderii fosei paraduodenale se descriu hernii paraduodenale stângi sau drepte. Cele stângi sunt cele mai frecvente (75%) si se presupune cã se formeazã printr-un defect congenital al mezocolonului. Ansele intestinale se angajeazã într-un spatiu denumit foseta Landzert, situat în stânga portiunii a patra a duodenului, delimitatã de ligamentul Treitz si arcul vascular al lui Treitz, cu extensia sacului herniar retrogastric si prepancreatic. (fig.1)
Herniile paraduodenale drepte se formeazã prin foseta Waldeyer, sacul herniar fiind delimitat anterior si la stânga de vena colicã dreaptã si se complicã în 50% din cazuri cu obstructia partialã sau totalã a intestinului. (2, 3)
În literatura medicalã s-au prezentat de la începutul sec. XX circa 400 de cazuri, din a cãror analizã s-au evidentiat urmãtoarele concluzii: raportul M/F este de 3/1, vârsta medie de diagnostic este de 38,5 ani, majoritatea cazurilor prezentându-se pentru suferintã dispepticã cronicã dar si pentru complicatii acute ce sugerau un sindrom ocluziv înalt. (4, 5, 6, 7, 8, 9)
Deoarece în cea mai mare parte din cazuri hernierea este intermitentã, diagnosticul este foarte dificil de stabilit, necesitând un grad înalt de susceptibilitate pentru coroborarea datelor clinice cu explorãrile imagistice. Examenul clinic nu evidentiazã niciun fel de modificãri specifice, necesitând explorãri radiologice (proba Pansdorf) si tomografice pentru a surprinde ansa intestinalã herniatã. (10, 11, 12)
Situatiile cu simptomatologie acutã reprezintã deasemenea o încercare dignosticã, usuratã de necesitatea efectuãrii laparotomiei care transeazã etiologia sindromului ocluziv, rezolvând totodatã aceastã patologie. (13)

Prezentare de caz
Va prezentãm cazul unei paciente de 36 ani, fãrã antecedente personale patologice, care se interneazã pentru vãrsãturi bilioalimentare, dureri abdominale colicative si scãdere ponderalã de 15 kg. într-o lunã. Simptomatologia a debutat în urmã cu 2 luni cu dureri predominant epigastrice, vãrsãturi si scaune diareice, iar CT-ul abdominal efectuat atunci a stabilit diagnosticul de pancreatitã acutã edematoasã. Sub tratament specific evolutia a fost initial favorabilã, urmatã de o perioadã de acalmie, pentru ca apoi, în urmã cu 7 zile, starea pacientei sã se agraveze brusc, reapãrând vãrsãturile intense, bilio-alimentare, precum si febrã 38°, scaune de aspect melenic.
La momentul internãrii în serviciul de boli interne cu diagnosticul de pancreatitã acutã recidivatã si sinuzitã maxilarã bilateralã, pacienta era intens deshidratatã, oliguricã, palidã, TA 95/50 mmHg. Examenul biologic a evidentiat patologic Hb 10.2g/dl, leucocite 24100/µl (cu frecvente hematii în tintã, anulocite, eritroitroblasti 2%, mielocite 2%, metamielocite 5%, nesegmentate 7%, trombocitozã - 652000/µl ), Na 126,4 mmol/L, K 2,5 mmol/L, timp de protrombinã Quick 32,7 sec (martor 11,6 sec), activitate protrombinicã 31%, INR 2,82, fibrinogen 841 mg/dl. Celelalte valori biologice, inclusiv amilazele erau în limite normale.
Examenul fizic evidentiezã tegumente si mucoase palide si uscate, puls de 120 b/min, slab bãtut, abdomen suplu, fãrã distensie, usor sensibil la palpare profundã în epigastru, fãrã semne de iritatie peritonealã. Zgomote intestinale de tonalitate joasã, de frecventã si intensitate redusã. Examenul genital nu evidentiazã nimic patologic. Tuseul rectal evidentiazã hemoroizi externi în coroanã, iar în ampula rectalã materii fecale de aspect melenic coafate de sânge proaspãt. Examenul ORL confirmã diagnosticul de sinuzitã maxilarã bilateralã.

Se efectueazã o EDS ce evidentiazã mucoasa antralã intens infiltratã, edematiatã, congestivã, si un reflux duodeno-gastro-esofagian foarte intens, ridicându-se suspiciunea unui proces infiltrativ antral. Se efectueazã examenul radiografic toracopulmonar ce identificã prezenta unui revãrsat pleural bilateral în cantitate micã, iar abdominal numeroase nivele hidroaerice proiectate în hipogastru si flancul drept. Examinarea tomograficã a abdomenului evidentiazã anse de intestin subtire dilatate, pline de lichid, unele cu pereti grosi, stazã la nivelul colonului ascendent cu nivel hidroaeric, fãrã mase tumorale, adenopatii, ascitã sau pneumoperitoneu. (fig. 2, fig. 3)
Se instituie tratament intensiv de echilibrare hemodinamicã si electroliticã, se monteazã sondã urinarã si nazogastricã. Dupã 24 ore starea pacientei se agraveazã, apar rectoragii cu sânge rosu, Hb ajunge la 5,6 g/dl si se solicitã consultul chirurgical care, având în vedere toate datele, recomandã transferul în sectia chirurgie si interventia chirurgicalã în urgentã.
Cu anestezie generalã prin IOT, se efectueazã o laparos-copie exploratorie care evidentiazã anse enterale de aspect normal dar acoperite de false membrane, organe genitale interne si apendice de aspect normal, etaj supramezocolic cu reactie inflamatorie acutã intensã în regiunea pancreaticã. Se decide conversia interventiei în laparotomie medianã xifo-ombilicalã. Explorarea manualã a abdomenului evidentiazã o bresã în mezocolonul transvers, în care se aflã încarceratã un segment jejunal de circa 40 cm., de la 10 cm. de unghiul dudenojejunal. Dupã extragerea ansei herniate se evidentiazã orificiul herniar situat la nivelul unei fosete paraduodenale Landzert, cu sac herniar ce ascensioneazã prepancreatic si retrogastric pânã aproape de fornixul gastric, precum si o altã fosetã, de mici dimensiuni, nelocuitã, situatã inferior de genunchiul duodenal. (fig. 4)
Ansa enteralã herniatã este cu pereti grosi, edematiati, congestivi, cu echimoze seromusculare, dar fãrã leziuni parcelare ischemice si cu peristalticã prezentã. (fig. 5)
Având în vedere starea biologicã precarã a pacientei, proximitatea unghiului duodenojejunal si aspectul mai degrabã viabil al ansei herniate, se considerã cã o rezectie ar avea un risc foarte mare de fistulizare, motiv pentru care interventia se limiteazã la închiderea în burse etajate a celor douã orificii herniare, lavajul cavitãtii abdominale si închiderea abdomenului. (fig. 6, fig. 7)

Postoperator evolutia a fost lent favorabilã în primele 7 zile, cu îmbunãtãtirea semnificativã a stãrii generale, reluarea tranzitului pentru materii fecale normale, tolerantã digestivã bunã, corectarea valorilor biologice. Din ziua a 10-a post-operator pacienta prezintã din nou câte 2-3 scaune melenice pe zi, survine o evisceratie blocatã subcutanat de-a lungul întregii plãgi, probele hepatice se altereazã treptat cu cresterea transaminazelor, a bilirubinei si prãbusirea coagulogramei. Hemogramele repetate indicã o scãdere a Hb pânã la 5,3 g/dl, cu 20000 leuc./µl si trombocitopenie de 47000/µl. Se instituie tratament intensiv de reechilibrare, cu transfuzii repetate, plasmã proaspãtã, antibioticoterapie cu spectru larg. Se efectueazã o tomografie care evidentiazã stomac cu continut hidroaeric, anse intestinale cu pereti îngrosati, ficat cu consistentã mult diminuatã, aspect de evisceratie blocatã, fãrã alte aspecte patologice intraabdominale. (fig. 8)
Deoarece tratamentul intensiv aplicat pare ineficient, cu continuarea sângerãrii digestive si mentinerea valorilor de Hb în jur de 5g/dl numai prin transfuzii zilnice de 1-2 unitãti de sânge, se considera aceastã insuficientã hepaticã cu punct de plecare un potential focar septic intraperitoneal si se hotãreste o nouã interventie chirurgicalã, la 14 zile distantã de prima. Intraabdominal nu se gãseste nici un focar septic, ansa herniatã initial este de aspect aproape normal, cu pereti putin îngrosati si peristalticã bunã, dar ficatul era mãrit de volum si cu consistentã foarte scãzutã, cu edem subcapsular. Se efecteazã lavaj abundent si cura evisceratiei prin închiderea abdomenului într-un strat cu fire de otel. Postoperator rezultatul hemoculturii sugereazã o posibilã septicemie cu fungi pentru care se adiministreazã tratament antifungic intravenos, concomitent cu terapia intensivã de sustinere hepaticã, alãturi de nutritia parenteralã si peros, considerându-se ca lant etiopatogenic al insuficientei hepatice rezorbtia masivã de compusi toxici prin mucoasa segmentului intestinal afectat, prãbusirea coagulãrii si aparitia sângerãrilor difuze din întreg tractul digestiv.
Treptat prin continuarea tratamentului intensiv, starea pacientei se îmbunãtãteste, scaunele melenice dispar, coagulo-grama si hemograma se normalizeazã, se reia toleranta digestivã, iar pacienta pãrãseste spitalul la 30 zile de la internare, vindecatã chirurgical.

Discutii
Herniile paraduodenale sunt entitãti clinice rare, benigne, dificil de diagnosticat datoritã unei simptomatologii nespecifice, prelungite, dar cu potential evolutiv deosebit de grav.
Pe plan mondial s-au descris circa 400 de cazuri de hernii paraduodenale, majoritatea fiind identificate la bãrbati, vârsta medie fiind de 38,5 ani.
Clasificare
Ghahremani (14) a clasificat herniile interne în:
- hernii paraduodenale (50-55%);
- hernii prin hiatusul Winslow (6-10%);
- hernii transmezenterice (8-10%);
- hernii pericecale (10-15%);
- hernii intersigmoidiene (4-8%);
- hernii paravezicale (sub 4%).
La acestea se mai adaugã herniile perineale si obturatorii. (fig. 9)
Orientarea asupra diagnosticului poate fi sugeratã de istoricul simptomatologiei dureroase intermitent a etajului abdominal superior, în lipsa constatãrii unei patologii biliare sau gastroduodenale si confirmatã de proba Pansdorf sau o tomografie abdominalã cu dublu contrast, care ar putea surprinde ansa herniatã prin foseta paraduodenalã, elementul fundamental reprezentându-l suspiciunea medicului asupra existentei acestei patologii.
În cazurile cu evolutie cronicã, se poate lua în considerare tratamentul laparoscopic, atât timp cât intestinele nu sunt foarte destinse sau nu prezintã elemente de încarcerare si se poate extrage ansa din sacul de hernie. Închiderea în bursã a orificiului herniar necesitã o atentie sporitã doar fatã de artera colicã stângã.
Situatiile acute sau cele cu diagnostic incert, impun laparotomia de urgentã care stabileste diagnosticul si trateazã afectiunea. Totodatã este necesar explorarea amãnuntitã a întregului abdomen pentru a exclude prezenta si a altor orificii herniare.
Cazul prezentat a surprins evolutia foarte severã a acestei patologii, prin asocierea unei insuficiente hepatice determinatã de cresterea segmentarã a permeabilitãtii mucoasei jejunale si rezorbtia masivã de compusi toxici, ceea ce a fost aproape de a produce decesul pacientei.

Bibliografie
1. Jamart, J., Lassale, C., Debs, A., Boissel, P., Grosdidier, J. - Paraduodenal hernia: 3 cases and revue of the literature. Acta Chirurgica Belgica, 1980, 79:35.
2. Clarence E Gardner -The surgical significance of of anomalies of intestinal rotation. Annals of Surgery, 1950, 131:879.
3. Zimmerman, L.M., Laufman, H. - Intra-abdominal hernias due to developmental and rotational anomalies. Annals of Surgery, 1953, 138:82.
4. Iramaneerat, C. - Left paraduodenal hernia presenting as intestinal obstruction: a case report. Siriraj Medical Journal, 2002, 54:716.
5. Huang, Y.C., Chen, H.L., Hsu, W.M., Chen, S.J., Lai, M.W., Chang, M.H. - Left paraduodenal hernia presenting as intestinal obstruction:report of one case. Acta Paediatrica Taiwanika, 2001, 42:172.
6. Meeussen, C., Huyghe, M., Deckers, F. - Paraduodenal hernia evoking intermittent abdominal pain. Acta Chirurgica Belgica, 2006, 106:211.
7. Patti, R., Arcara, M., Davi, V., Di Marco, V., Di Vita, G. - Paraduodenal hernia:an uncommon cause of recurrent abdominal pain. Il Giornale di Chirurgia, 2004, 25:183.
8. Manji, R., Warnock, G.L. - Left paraduodenal hernia: an unusual cause of small bowel obstruction. Canadian Journal of Surgery, 2001, 44:455.
9. Huang, Y.-M., Shau-Bin Chou, A., Yung-Kang Wu, Lee, M.-C., Chen, H.-T., Chang, Y.-J. - Left paraduodenal hernia presenting as recurrent small bowel obstruction. World J. Gastroenterol., 2005, 11:6557.
10. Selcuk, D., Kantarci, F., Ogut, G., Korman, U.- Radiological evaluation of internal abdominal hernias. Turk J. Gastroenterol., 2005, 16:57.
11. Sook, H.S., Young, K.Ah, Pyo Nyun, K., Lee M.-Gyu, Ha Hyun Kwon - Current diagnostic role of CT in evaluating internal hernia. Journal of Computer Assisted Tomography, 2005, 29:604..
12. Osadchi, A., Weisenberg, N., Wiener, Y., Shapiro-Feinberg, M., Zissin, R. - Small bowel obstruction related to left-side paraduodenal hernia:CT findings. Abdominal Imaging, 2005, 30:53.
13. Brigham, R.A., Fallon, W.F., Saunders, J.R., Harmon, J.W., d'Avis, J.C. - Paraduodenal hernia: diagnosis and surgical management. Surgery, 1984, 96:498.
14. Ghahremani, G.G. - Abdominal and pelvic hernias. În “Textbook of gastrointestinal radiology“, 2nd ed., sub redactia Gore R.M., Levine M.S., PA: Saunders (Philadelphia) 1994, pag. 255-261.

• Timeviewed: 5941 times