Hepaticojejunostomia

Subiectul de fatã, hepaticojejunostomia (HJS) - reprezintã cheia de boltã a edificiului anastomozelor bilio-digestive. Create în scopul ocolirii unui obstacol în tranzitul biliar, anastomozele mentionate au captat încã de timpuriu preocuparea si interesul chirurgilor. Strãdaniile acestora s-au orientat în directia stabilirii partenerilor anastomotici ideali, care sã confere maximum de eficientã functionalã, minimum de morbiditate imediatã si tardivã, cât si o viabilitate apreciabilã a constructiei. În acest context, începutul secolului XX a apartinut derivatiilor colecisto-digestive, mult mai facile, de executie rapidã si care ofereau evolutii imediate chiar spectaculoase. Însã satisfactiile au diminuat pe mãsura trecerii timpului: numeroase voci au semnalat angiocolitele tardive, redutabile complicatii consecutive utilizãrii colecistului ca partener biliar al anastomozei. Aceasta în conditiile absentei antibioticelor din arsenalul terapeutic. Inconsecventa functionãrii în timp a pompei veziculare, cât si dependenta de un cistic capricios au condus la pãstrarea colecistului doar ca piesã utilizabilã în cadrul anastomozelor cu sperantã redusã de viatã (derivatii pentru neoplazii bilio-pancreatice). Pe de altã parte, celãlalt partener al derivatiilor bilio-digestive, initial stomac sau duoden, s-a dovedit impropriu functional. Posibilitatea poluãrii alimentare a sectorului biliar, în absenta unei protectii sfincteriene de tip oddian, a determinat cãutarea unor noi solutii în scopul pãrãsirii segmentului gastro-duodenal ca receptor biliar. S-a ajuns astfel în situatia de a evita colecistul generator de stazã, cât si sectorul gastro-duodenal rãspunzãtor de angiocolitele de reflux.
O serie de chirurgi reputati s-au orientat spre realizarea unor comunicãri mai directe între cãile biliare si intestin, comunicãri puse la adãpost de poluarea alimentarã. Dupã ce Sasse, urmat de Floercken, Jurasz si Finsterer au transformat într-un adevãr curent o idee initial îndrãzneatã, iatã cã hepaticojejunostomia si-a câstigat o pozitie de neclintit gratie lui Allen, Lahey, Saupault si Mallet-Guy. În fapt, Monprofit si Dahl au imaginat procedeul din punct de vedere tehnic, dar numele i-a fost atribuit lui Roux din Lausanne, care are meritul de a fi introdus in chirurgie celebra de-acum " ansã în Y " pentru montajul gastro-enteral.
În continuare voi prezenta o serie de opinii personale în ceea ce priveste tehnica hepaticojejunostomiei. Aceasta presupune evitarea caracterului didactic al expunerii, evitarea aspectelor binecunoscute, a descrierii timpilor si etapelor de executie, etc. Voi încerca sã subliniez doar propriile nuante tehnice. În consecintã, se întelege cã nu prezint o tehnicã nouã, nici mãcar o variantã nouã, ci doar unele licente proprii, ca variatiuni pe aceeasi temã.
1. Prepararea segmentului biliar
Acest timp poate constitui o problemã delicatã mai ales cu ocazia interventiilor corectoare dupã un accident biliar consecutiv unei colecistectomii, sau mai problematic dupa o primã reinterventie nereusitã. Fiecare nouã abordare chirurgicalã va gãsi un bont biliar mai modest calitativ si va scurta considerabil segmentul utilizabil, din motive de vascularizatie si de calitate a peretelui biliar. Lipsa unei cãi biliare principale de minimum 8 mm diametrul si friabilitatea excesivã a ductului biliar constituie conditiile cele mai precare de realizare în bune conditiuni a unei anastomoze. Rezolutia finalã asupra calitãtii anastomozei o dã partenerul biliar, nu ansa jejunalã. Iatã câteva principii pe care le consider esentiale, privind segmentul biliar:
· Sectionarea cãii biliare principale (CBP) la minimum 5 mm deasupra unei zone de stenozã sau deasupra unei solutii de continuitate biliarã (fistulã). Astfel se evitã restenozarea în sectorul anastomotic.
· Nu utilizez transa biliarã (pentru a realiza anastomoza) în chiar zona din care s-au îndepãrtat fire de suturã, pentru a se evita restenozarea, existând granuloame reziduale de fir.
· Prefer a utiliza segmentul biliar în zona sa de maximã dilatatie, când aceasta existã.
· Izolez, de cele mai multe ori, artera hepaticã proprie si eventual, ramurile sale principale, când exista o dispozitie precoledocianã a acestora. Aceasta în scopul facilitãrii accesului pe ductul biliar si a evitãrii unor accidente vasculare.
· Evit devascularizãrile excesive ale CBP, de cele mai multe ori fãrã rost, consecinta unei disectii "de atlas". În acest fel se sacrificã arcada parabiliarã, risc suplimentar de ischemie si stenozã a bontului biliar.
· Se va evita tentatia reconstructiei bilio-biliare, chiar dacã intraoperator pare sã fie "cea mai logicã atitudine". Restenozãrile sunt aproape regula, mai ales dupã disectia termo-electricã proprie colecistectomiei laparoscopice.
2. Locul anastomozei pe segmentul biliar
Acesta este hotãrât intraoperator si corespunde zonei de perete biliar macroscopic indemn, fãrã componentã inflamatorie dominantã si în absenta unei friabilitãti excesive. Pentru a oferi sansele cele mai mari de reusitã, transa biliarã va avea minimum 6 mm diametru, deci calibrul unei CBP normale. În situatia în care hepaticul comun nu indeplineste aceastã conditie, apelez la convergentã, cu sau fãrã bransarea inciziei pe canalul hepatic stâng, pentru a obtine lãrgimea necesara unei anastomoze functionale.
În aceastã etapã, utilizarea alternativã si succesivã a explorãrii cu Benique-uri si a colangiografiei este obligatorie si oferã un suport obiectiv de valoare.
3. Ansã în "Y" sau ansã în "omega" defunctionalizatã ?
Eleganta HJS pe ansã în "Y" nu poate fi egalatã de montajul în "omega" care este pentru majoritatea chirurgilor un surogat cu indicatii limitate, de necesitate. A sustine cã valoarea ultimului procedeu ar consta în reducerea timpului de executie a montajului, constituie o argumentatie cel putin subredã. În plus, aparent s-ar mai putea acorda un fals bonus ansei în continuitate prin faptul cã nu se efectueazã gesturi asupra mezoului, scheletizãri, evitându-se astfel riscul devascularizãrilor si al hematoamelor. Modest avantaj care se contrapune presupusului dezavantaj legat de prepararea sectorului de mezou în varianta " Y'. În rest, nimic demn de retinut în pledoaria pentru "omega". De aceea, fãrã retineri, sunt adeptul ansei în "Y", neuitând nici faptul cã ligatura de strictiune utilizatã la defunctionalizarea ansei "omega" are o existentã destul de efemerã. Ea dispare de cele mai multe ori, reintroducând cãile biliare în tranzitul alimentar generator de angiocolitã.
4. Pregãtirea ansei jejunale în "Y"
În confectionarea HJS "a la Roux", exista 3 linii de suturã: anastomoza bilio-jejunalã, anastomoza entero-enteralã la piciorul ansei montate si închiderea bontului ansei excluse. Realul punct critic îl reprezintã de fapt anastomoza bilio-entericã. Aceasta este totdeauna executatã manual, spre deosebire de celelalte care pot fi construite si mecanic. Insist asupra importantei respectãrii celor minimum 40 cm de ansã exclusã, bratul stâng al "Y"-ului. Aceastã lungime poate fi mai mare, dar niciodatã mai micã de 40 cm. În fine, bratul drept al "Y"-ului, spre unghiul duodeno-jejunal, va avea minimum 30 cm si, în principiu, nu va depãsi 40 cm. Bontul ansei ce va fi montatã la anastomoza biliarã se va inchide în surjet continuu, neîntrerupt, inversant, conform imaginii reprezentate în Fig. 1. Folosesc sutura monoplan, cu fire lent resorbabile. Toate suturile digestive vor fi efectuate într-un singur plan, extramucos. Anastomoza de la piciorul ansei, de tip termino-lateral, se efectueazã cu acelasi tip de fire, extramucos, în puncte separate. Bresa mezentericã se oblitereazã prin 3-5 puncte separate.
5. Montaj transmezocolic sau precolic ?
Este de preferat montajul transmezocolic ori de câte ori realizarea acestuia este fireasca, nefortatã. Aceastã cale este drumul cel mai direct si mai scurt spre pediculul hepatic. De cele mai multe ori acest pasaj este liber, dar sunt si împrejurãri care exclud aceastã cale. Este cazul reinterventiilor ce se desfãsoara în conditiile unui bloc sclero-inflamator subhepatic, ce retracteazã considerabil mezocolonul transvers. În astfel de circumstante operatorii, consecutive unor supuratii loco-regionale prelungite, nu se va ezita în a alege calea precolicã. Aceasta atrage dupã sine utilizarea unei anse excluse mai lungi decât de obicei, în general fiind suficienti 60 cm.
6. Anastomoza hepatico-jejunalã
De cele mai multe ori este o anastomozã delicatã, ce foloseste un partener biliar modest calitativ. Cu toate acestea, oricât de delicatã ar fi aceastã constructie, ea trebuie sã fie în mod obligatoriu solidã si etansã, conditii dificil de realizat în mod constant. Aproape totdeauna termino-lateralã, dar uneori, de necesitate, latero-lateralã. În ce conditii aleg varianta latero-lateralã? Doar în împrejurãrile în care izolarea bontului biliar este deosebit de dificilã, acesta fiind practic încastrat într-o gangã de tesut scleros, ce înglobeazã si celelalte elemente pediculare, cu precãdere artera hepaticã. Izolarea CBP, în astfel de conditii, chiar beneficiind de ghidajul salutar al unui explorator metalic endobiliar, este acompaniatã de riscul unor leziuni arteriale, dar mai ales de o devascularizare a cãii biliare, devascularizare ce greveazã considerabil sansele tardive de succes - restenozãri prin leziuni ischemice ale partenerului biliar. În situatiile mai sus mentionate, aleg varianta montajului latero-lateral, oricum superior unui montaj termino-lateral de calitate modestã.
Constructia anastomozei în sine comportã respectarea regulilor îndeobste cunoscute. Esential, un ajutor unu, care sã îndepãrteze eficient planurile, sã expunã larg zona de interes si "sã rãmânã cât mai nemiscat", operatorul si ajutorul doi fiind în fapt executantii montajului.
Bresa în peretele lateral al ansei nu depãseste 5-8 mm, în conditiile unui hepatic de calibru normal. Firele se trec de la ansã la ductul biliar pentru transa posterioarã, extramucos pentru jejun si total pentru polul biliar, plasându-se fiecare pe pensã, nelegate, în ordine. Urmeazã apoi instalarea drenajului transanastomotic, cu valoare protectivã si decompresivã. Utilizez tehnica drenajului axial transhepatoligamentar tip Burlui, ilustratã în Fig. 2. Dupã plasarea drenului endobiliar si exteriorizarea acestuia la tegumente se continuã cu trecerea firelor prin transa anterioarã a bresei jejunale, pãstrate separat fiecare pe pensã, în ordine. Urmeazã înnodarea firelor peretelui posterior al anastomozei, dupã "împingerea" ansei pânã ajunge în contact cu partenerul biliar. Totdeauna se efectueazã noduri chirurgicale (duble), urmate de blocare prin alt nod chirurgical. Se continuã cu trecerea transanastomoticã, în jejun, a drenului endobiliar, capãtul acestuia fiind la cca 5 cm subanastomotic. În fine, anastomoza se finalizeazã cu trecerea firelor transei anterioare jejunale prin segmentul biliar si înnodarea acestora.
7. De ce protezarea anastomozei ?
Robustetea si etanseitatea HJS, garantia succesului, nu corespund totdeauna dorintelor noastre. Frecvent, calitatea segmentului biliar este precarã, peretele este subtire si friabil, se "sfâsie" cu usurintã la cele mai delicate tentative de trecere a acului atraumatic. Din nefericire, rareori avem conditiile locale pe care le-am dori si atunci încercãm sã compensãm "micile imperfectiuni" printr-un gest simplu si eficient: drenajul protectiv al anastomozei. Acesta asigurã decomprimarea biliarã, pune în repaus anastomoza si ghideazã procesul de cicatrizare al acesteia. Salambier socotea drenajul biliar drept o "amuletã" chirurgicalã: lipsit de valoare, dar linistitor pentru chirurg. Altii au afirmat cã "trebuie operat în asa fel încât sã nu simtim nevoia drenajului biliar". Evident cã apreciez si respect aceste frumoase formulãri cu pretentii de aforism, dar mã numãr printre cei care nu resping un plus de sigurantã pentru pacientul operat. Nu cred cã utilizarea drenajului transanastomotic temporar stirbeste prestigiul profesional sau îndeamnã la o executie neîngrijitã si neatentã a montajului. În fapt el poate fi privit ca o "armare" de sigurantã a anastomozei, conform licentei acordate de R. Saupault cu mult timp în urmã.
8. Situatii particulare
Doresc, în final, sã mã opresc succint asupra a douã completãri tehnice, capabile sã ofere solutii în situatiile cu totul exceptionale. Mã refer la: anastomozele de vizitare si anastomozele fãrã suturã.
8.1. Anastomozele de vizitare
Acestea nu mai constituie o noutate, ele fiind preconizate pentru a facilita accesul endoscopistului asupra unei anastomoze altfel inabordabile endoscopic. Cu sigurantã cã variantele de vizitare anastomoticã au apãrut ca o necesitate pentru situatiile în care se astepta o evolutie tardiv nefavorabilã a stomei, cãtre stenozare.
Confectionând o cale de acces endoscopic spre anastomozã devine posibilã reabilitarea unor derivatii compromise, nefunctionale sau partial functionale. Am folosit montaje de vizitare ori de câte ori am prevãzut o posibilã evolutie spre degradare în timp a anastomozei. Am utilizat stoma de vizitare duodeno-jejunalã, conform Fig. 3. Pe aceastã cale, în conditiile aparitiilor episoadelor angiocolitice avem la dispozitie resursele abordãrii anastomozei în scop terapeutic, via endoscopicã: drenaj, dilatatii, litotomii.
8.2. Anastomoza fãrã suturã
Este o tehnica utilizatã de necesitate si, evident, de exceptie. Ea se adreseazã cazurilor în care segmentul biliar anastomotic este de o calitate mai mult decât îndoielnicã, improprii oricãrei suturi în sigurantã, chiar dacã aceasta ar fi protejatã de drenaj transanastomotic: hepatic cu dimensiuni sub 5-6 mm, perete foarte subtire, extrem de friabil, "foitã de tigarã", care se sfâsie literalmente la cele mai delicate manevre de plasare a firelor. Sunt împrejurãri intraoperatorii practic disperate, în care echipa constatã cã nu mai are la îndemânã solutii tehnice de depãsire a impasului creat de calitatea ultramodestã a segmentului biliar. În astfel de situatii, din fericire destul de rare, am utilizat cu succes HJS fãrã suturã. Ea se bazeazã pe principiul apozitiei celor doi parteneri anastomotici si al mentinerii lor în contact permanent printr-o contentie prelungitã si controlatã. Metoda a fãcut obiectul unei publicatii si este fundamentatã pe principiul utilizãrii drenului transanastomotic ca element de tractiune continuã ce plaseazã în contact cele douã transe anastomotice, pânã la cicatrizare (Fig. 4).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

***

Cu sigurantã cã punctele de vedere prezentate în acest material nu sunt în mãsurã sã rãspundã întru-totul problematicii complexe ridicate de hepaticojejunostomie. Nici nu s-a dorit acest lucru. În fapt, am încercat sã aduc în luminã zonele de interes strict personal privitor la aceastã tehnicã, cât si elementele pe care le consider esentiale si a cãror respectare poate asigura o ratã adecvatã a succesului.