Hepatectomiile pentru leziuni focale hepatice benigne: mortalitate morbiditate si factorii de risc corelati cu complicatiile postoperatorii
C. Tomus, C. Iancu, O. Bãlã, F. Graur, L. Furcea, F. Zaharie, L. Mocan, L. VladOriginal article, no. 3, 2009
* Clinica Chirurgie III
Rezecţia hepaticã a intrat în practica curentã mult mai târziu comparativ cu alte intervenţii abdominale, rãspândirea sa fiind în strânsã legãturã cu evoluţia cunoştiinţelor de anatomie funcţionalã hepaticã şi cu progresele înregistrate în terapia intensivã per- şi postoperatorie.
Deşi morbiditatea si mortalitatea au scãzut semnificativ în ultimii ani, (1, 2, 3) nu trebuie uitat faptul cã hepatectomiile ramân totuşi intervenţii chirurgicale majore ce trebuie efectuate de echipe antrenate şi în centre specializate de chirurgie hepaticã; numai în acest fel rezultatele obţinute pot fi optime.
Spre deosebire de leziunile maligne unde indicaţia operatorie este clarã, atitudinea terapeuticã în cazul leziunile focale hepatice benigne stârneşte încã multe controverse. În principiu, majoritatea autorilor sunt de pãrere cã intervenţia chirurgicalã este indicatã în cazul pacienţilor simptomatici, a incertitudinii de diagnostic sau a posibilitãţii de transformare malignã (1,4) iar în cazul chistului hidatic hepatic (CHH), rezecţia hepaticã are indicatie terapeuticã în chisturile mari, multiple, cu topografie favorabilã (situate marginal) şi cu compromiterea definitivã a parenchimului hepatic (5).
Lucrarea de faţã este un studiu retrospectiv ce analizeazã experienţa Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca pe o perioadã de 6 ani (2001- 2006) în rezecţiile hepatice efectuate pentru leziuni focale benigne hepatice analizând dacã întinderea rezectiei, durata operaţiei şi pierderea de sânge intraoperator sunt factori de risc ce cresc morbiditatea postoperatorie.
Material şi metodã
Studiul cuprinde 50 de pacienţi cu leziuni focale hepatice benigne supuşi hepatectomiei într-un interval de 6 ani (2001 - 2006). Dintre aceştia, 31 au fost bãrbaţi (62 %) iar 19 au fost femei (38 %) cu vârste cuprinse între 2 şi 74 de ani şi cu o medie de vârsta de 44 ani.
Ecografia abdominalã a fost efectuatã la toţi pacienţii orientând spre diagnosticul de leziune focalã hepaticã; în 11 cazuri ea s-a completat cu tomografia computerizatã. Un singur caz a fost supus laparoscopiei diagnostice.
Terminologia si tipul rezecţiilor sunt în conformitate cu nomenclatura anatomicã introdusã de Couinaud. S-au considerat rezecţii hepatice mari, hepatectomiile reglate care au cuprins mai mult de 3 segmente hepatice.
Pierderile de sânge intraoperatorii au fost considerate mari dacã au depãşit 1200 ml sânge aspirat şi mici în caz contrar. Operaţia (ca şi duratã) a fost consideratã începând cu incizia chirurgicalã a tegumentului şi terminându-se odatã cu sutura acestuia.
Statistica interferenţiala s-a realizat folosind testul c2 cu alegerea valorii prag de a<0,05 şi calculul OR.
Rezultate
Din cele 50 de cazuri de leziuni focale hepatice benigne pentru care s-au efectuat rezecţii hepatice, 24 au fost chisturi hidatice hepatice (CHH) (48 %), 14 hemangioame cavernoase (28 %), 6 cazuri de hiperplazie nodulara focala (HNF) (12 %) si câte 3 cazuri de adenom hepatic si hepatoblastom (6 %).
Majoritatea pacienţilor (80%) prezentau la internare unul sau mai multe dintre urmãtoarele semne şi simptome: dureri abdominale, sindrom dispeptic biliar, hepatomegalie sau formatiune tumoralã palpabilã la nivelul hipocondrului drept. Cel mai frecvent simptom întâlnit a fost durerea abdominalã cu intensitate maximã la nivelul hipocondrului drept (65% din cazuri).
Din punct de vedere topografic leziunile au fost localizate în 34 de cazuri (68%) la nivelul ficatului ficatului drept (segmentele V-VIII dupã Couinaud) şi în 16 cazuri (32%) la nivelul ficatului stâng (segmentele II-IV dupã Couinaud).
Datele demografice şi localizarea pe segmente hepatice pentru fiecare dintre leziunile focale hepatice benigne întâlnite sunt prezentate în tabelul 1. Nici unul dintre pacienţi nu era cunoscut cu afecţiuni hepatice cronice.
Pentru leziunile localizate la nivelul ficatului drept (segmentele V-VIII), incizile folosite au fost subcostalã dreaptã (62,5 %) si respectiv medianã xifo-subombilicalã (37,5 %). Pentru leziunile ficatului stâng incizia folositã a fost cea medianã xifo-subombilicalã.
Transecţiunea parenchimului s-a realizat prin mai multe metode în funcţie de opţiunea chirurgului: pensã Kelly cu ligatura şi secţionarea elementelor vasculo-biliare în 41 de cazuri (82%), disector cu ultrasunete în 6 cazuri (12%), respectiv folosind necroza de coagulare produsã prin curenţi de înaltã frecvenţã în 3 cazuri (6%). Când a fost nevoie de controlul vascular, acesta s-a realizat prin manevra Pringle; durata totalã de ischemie nedepãşind 60 de minute, cu pauzã la fiecare 15 minute.
S-au efectuat 4 rezecţii hepatice reglate mari (8%), 17 rezecţii hepatice reglate mici (34%) şi 29 de hepatectomii atipice (58%). Procedeele chirurgicale folosite pentru fiecare dintre leziunile focale hepatice benigne întâlnite sunt prezentate în Tabelul 2.
Pierderea medie de sânge intraoperatorie a fost de 310 ml cu limite cuprinse între 30 ml când pentru secţiunea parenchimului hepatic s-a folosit energie de radio-frecvenţã ce produce o necrozã de coagulare la nivelul tranşei hepatice şi respectiv 1500 ml când secţiunea parenchimului s-a efectuat cu pensa Kelly.
Durata medie a operaţiilor a fost de 108 minute cu limite ce au variat între 60 si 220 de minute.
Complicaţiile postoperatorii au fost prezente la 9 pacienţi (18%) fiind reprezentate de: 5 cazuri de hematoame de dimensiuni medii (cu diametrul sub 4 cm) la nivelul tranşei de secţiune hepatice (10 %) şi câte 1 caz (2%) de fistulã biliarã, colectie pleuralã, trombembolie pulmonarã şi hemoragie intra-peritonealã.
Pacienţii care au dezvoltat hematoame la nivelul tranşei de secţiune hepaticã au fost trataţi conservator (tratament antibiotic şi urmãrire ecograficã) cu evoluţie favorabilã. Cazul complicat cu hemoragie intraperitonealã a necesitat reintervenţie. Sursa hemoragiei a fost efracţia unui vas de la nivelul epiplonului, neobservatã în cursul intervenţiei iniţiale şi care a necesitat completarea hemostazei prin ligaturã. Fistula biliarã a fost rezolvata prin ERCP şi sfincterotomie endoscopicã retrogradã pe 13-15 mm, iar colecţia pleuralã bazalã dreaptã în cantitate medie a necesitat puncţie cu evacuare şi tratament antibiotic şi antiinflamator.
Nu a existat mortalitate postoperatorie.
Potenţialii factori de risc ce cresc morbiditatea postoperatorie (pierderea de sânge intraoperator peste 1200 ml, durata operaţiei peste 150 minute şi întinderea rezecţiei peste 3 segmente hepatice) sunt analizaţi în Tabelul 3.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 7,86 zile cu limite cuprinse între 3 şi 23 de zile, cazurile complicate necesitând o perioadã mai lungã de spitalizare.
Discuţii
De-a lungul anilor indicaţiile hepatectomiilor vis-à-vis de leziunile hepatice s-au modificat continuu. Pe mãsurã ce succesele terapeutice s-au înmulţit, indicaţiile acestora s-au lãrgit cuprinzând şi leziunile focale hepatice benigne (6).
Într-un review asupra hepatectomiilor efectuate în SUA, rezecţiile pentru leziuni focale benigne au variat între 1% şi 3 % (7). Poon şi colab. (8) într-o analizã pe 1222 de hepatectomii efectuate raporteazã cã leziunile focale benigne au reprezentat 15,4 % din cazuri. În mod similar Jarnagin şi colab. (9) într-o analizã ce a cuprins 1803 hepatectomii afirmã cã 9 % dintre intervenţii s-au efectuat pentru leziuni focale benigne. Popescu şi colab. (10) întru-un studiu ce a cuprins 460 de rezecţii hepatice la 445 de pacienţi afirmã cã leziunile benigne au fost identificate în 45 % din cazuri.
Trãind într-o regiune geograficã în care CHH este o afecţiune cu endemicitate ridicatã având o incidenţã de 5,6 la 100.000 de locuitori (11), boala hidaticã hepaticã a fost leziunea focalã benignã cu cea mai frecventã indicaţie pentru rezecţiile hepatice în lotul studiat (48 %). Dintre tumorile benigne hepatice, hemangiomul cavernos şi hiperplazia nodularã focalã (HNF) au fost cele mai frecvente leziuni cu aceasta indicaţie, intrucât sunt cele mai frecvente tumori hepatice benigne (12,13,14). Buel şi colab. (6) gãsesc cã cele mai frecvente tumori hepatice benigne rezecate sunt hemangioamele şi HNF.
În literaturã existã puţine studii care sã prezinte rezultatele obţinute dupã rezecţii hepatice efectuate pentru leziuni focale benigne. Spre deosebire de leziunile maligne unde indicaţia operatorie este clarã, atitudinea terapeuticã în cazul leziunile focale hepatice benigne trebuie diferenţiatã (15). Intervenţia chirurgicalã este indicatã în cazul tumorilor simptomatice, de dimensiuni mari sau atunci când diagnosticul diferenţial cu un proces neoplazic nu poate fi fãcut (1,4,15,16).
|
Criteriile de rezecţie pentru hemangioamele hepatice sunt creşterea rapidã în dimensiuni, prezenţa sau accentuarea simptomatologiei (în special durerea abdominalã) şi incertitudinea de diagnostic (17,18,19). Hemangioamele peste 10 cm diametru (Fig. 1) sunt sancţionate chirurgical datoritã riscului de complicaţii deşi sunt autori care nu considerã acest lucru un criteriu suficient (20). Hiperplazia nodularã focalã este asimptomaticã, nu prezintã complicaţii de tipul rupturii sau necrozei şi nu se malignizeazã, astfel încât pacienţii asimptomatici necesitã doar controale ecografice (21,22). Cea mai frecventã indicaţie de rezecţie hepaticã pentru aceasta leziune benignã este incertitudinea de diagnostic (19).
Spre deosebire de hiperplazia nodularã focalã, chista-denomul hepatic este adesea simptomatic şi evolueazã spre complicaţii (rupturã spontanã sau transformare malignã). Din aceastã cauzã chistadenoamele hepatice cu un diametru mai mare de 5 cm ar trebui rezecate (15,22,23). În cazul
chistadenomului cea mai frecventã indicaţie de rezecţie hepaticã este suspiciunea de malignitate (15,19).
În cazul chistului hidatic hepatic (CHH), rezecţia hepaticã are indicaţie terapeuticã în chisturile mari sau multiple ce compromit definitiv o zonã extinsã de parenchim hepatic şi au o topografie favorabilã (situate marginal) (5).
Morbiditatea şi mortalitatea în hepatectomii au fost într-o continuã şi vertiginoasã scãdere în ultimii ani. În cazul unor echipe antrenate si a unor centre de chirurgie hepaticã dispunând de tot echipamentul necesar, mortalitatea atinge cifre care coboarã mult sub 1 % (4,14,24). Într-o analizã de 200 de hepatectomii consecutive, Robles şi colab. afirmã cã nu a existat mortalitate post-operatorie (25). În studiul nostru nu am înregistrat nici un deces.
În ceea ce priveşte morbiditatea rezultatele publicate variazã între 5,5 - 25 % (10,14,15,24), similare cu rezultatele obţinute de noi (mortalitate 0 % şi morbiditate 18 %). În studiul efectuat de noi s-au înregistrat 9 complicaţii post-operatorii: 5 cazuri de hematoame de dimensiuni medii la nivelul tranşei de secţiune, 1 caz de fistulã biliarã, o colecţie pleuralã bazalã dreaptã, un caz de trombembolie pulmonarã şi o hemoragie intraperitonealã de la nivelul epiplonului. Nu am înregistrat nici un caz de recidivã, iar controalele ecografice post-operatorii efectuate la 6 şi 12 luni au
evidenţiat refacerea structurii hepatice.
Factorii de risc ce cresc morbiditatea dupã rezecţiile hepatice variazã în funcţie de autor. Yamanaka şi colab. (26) raporteazã vârsta ca şi factor de risc. Stork şi colab. (24) demonstreazã într-o analizã multivariatã cã durata
operaţiei şi extensia rezecţiei sunt factori de risc corelaţi cu morbiditatea. Miyagawa şi colab. (27) gãseşte aceiaşi
factori de risc dar adaugã şi pierderea de sânge printre ei. Pol şi colab. (28) demonstreazã cã vârsta, durata operaţiei şi transfuziile de sânge sunt factori de risc independenţi care complicã evoluţia post-operatorie. Rezultate similare au obţinut şi alte studii (29,30), în timp ce Coelho şi colab. (31) nu gãseşte cã întinderea rezectiei şi durata operaţiei ar fi factori de risc. Noi am observat cã pierderea de sânge intra-operatorie peste 1200 ml (p=0,015; OR=1,7) şi durata rezecţiei peste 150 de minute (p=0,048; OR=1,09) sunt
factori de risc ce se coreleazã cu complicaţiile postoperatorii.
Pierderea de sânge medie de la nivelul tranşei de
secţiune hepaticã a fost minimã când s-a folosit procedeul de transecţiune prin energie generatã de curenţi de radio-frecventã. În acest sens Weber şi colab. (32) gãseşte o pierdere medie de sânge de la nivelul tranşei de secţiune de 30 ml ± 10 ml (în studiul nostru pierderea de sânge medie a fost de 110 ml), dar precizeazã cã aceastã metodã nu trebuie folositã în apropierea vaselor şi ductelor biliare mari.
Folosirea gelului de fibrinã pentru a reduce/opri
sângerarea hepaticã este luatã în discuţii în unele studii (33), dar acesta este scump, are risc de infecţie şi în general nu este necesar. Unele studii (34) aratã cã administrarea de aprotininã preoperator reduce semnificativ sângerarea.
Durata medie de spitalizare a fost de 7,86 de zile
comparabilã cu majoritatea studiilor publicate în literaturã (10,13,14).
Concluzii
1. Când existã indicaţie pentru sancţiunea chirurgicalã, hepatectomiile pentru leziuni focale hepatice benigne efectuate în centre cu experienţã, sunt metode de tratament sigure şi eficiente fiind însoţite de valori scãzute ale morbiditãţii şi mortalitãţii.
2. Pierderea de sânge intraoperator peste 1200 ml şi durata operaţiei mai mare de 150 de minute sunt
factori de risc ce cresc morbiditatea postoperatorie.
Bibliografie
1. FORTNER, J.G., BLUMGART, L.H. - A historic perspective of liver surgery for tumors at the end of the millennium. J. Am. Coll. Surg., 2001, 193:210.
2. BELGHITI, J., HIRAMATSU, K., BENOIST, S. - Seven
hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J. Am. Coll. Surg., 2000, 191:38.
3. FAN, S.T., LO, C.M., LIU, C.L. - Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann. Surg., 1999, 229:322.
4. IBRAHIM, S., GLAS, F.R.C.S., CHEN, C.L. – Liver
resection for benign liver tumor: indication and outcome – The American Journal of Surgery, 2007, 193:5.
5. POPESCU, I.– Rezecţia hepaticã. în “Chirurgia ficatului” sub redacţia lui Popescu I., Ed. Universitarã “Carol Davila” (Bucureşti), 2004, pag. 539-540.
6. BUEL, J.F., KOFFRON, A., TEVAR, A.D. - A revolution in resectional therapy for benign tumors of the liver. J. Gastrointest. Surg., 2005, 9:545.
7. DIMICK, J.B., COWAN, J.A. Jr, KNOL, J.A. - Hepatic resection in the United States: indications, outcomes, and hospital procedural volumes from a nationally representative database. Arch. Surg. 2003, 138:185.
8. POON, R.T., FAN, S.T., LO, C.M. - Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann. Surg., 2004, 240:698.
9. JARNAGIN, W.R., GONEN, M., FONG, Y. - Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann. Surg., 2002, 236:397.
10. POPESCU, I., TULBURE, D., IONESCU, M., CIUREA, S., BRASOVEANU, V., PIETRÃREANU, D., SÎRBU-BOETI, M.P., HREHORET, D., BOROS, M. - Rezecţiile hepatice: indicaţii, tehnica, rezultate. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:23.
11. JITEA, N. – Chistul hidatic hepatic. În “Tratat de patologie chirurgicalã” sub redacţia lui Angelescu N., Editura Medicalã (Bucureşti), 2003, pag.1840-1841.
12. CHERQUI, D. - Benign liver tumors. J. Chir. (Paris), 2001, 138:19.
13. CHOI, B.Y., NGUZEN, M.H. - The diagnosis and management of benign hepatic tumors – J. Clin. Gastroenterol., 2005, 39:401.
14. GUGENHEIM, J., MAZZA, D., BALDINI, E., EVANGELISTA, A., IOVINE, L., MOUIEL, J. – Surgical treatement of benign hepatic tumors. A safe and efficient choice. Minerva Chir., 1995, 50:161.
15. FIOOLE, B., KOKKE, M., van HILLEGERSBERG, R., BOREL, I.H., RINKES, M. - Adequate symptoms relief
justifies hepatic resection for benign disease. BMC Surgery, 2005, 5:7.
16. POPESCU, I., CIUREA, S., SABÃU, D., HERLEA, V., MIHALCEA, A., ALEXANDRESCU, S. - Hepatectomia centralã. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:328.
17. MOLDOVAN, B., COPOTOIU, C., BUD, V., TOMA, L., GHIţESCU, IOANA, GRIGORESCU, BIANCA, SERAC, G., MUNTEANU, MIHAELA - Rezecţie hepaticã în doi timpi cu ligaturã de ram port drept pentru douã hemangioame gigante de lob drept şi stâng hepatic. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:529.
18. RAMIA, J.M., MUFFAK, K., VILLAR, J., GARROTE, D., FERRON, J.A. - Tumores hepáticos sólidos benignos. Cir. Esp., 2005, 77:247.
19. CHARNY, C., JARNAGIN, W., SCHWARTZ, L.H.,
FROMMEYER, H.S., De MATTEO, R.P., FONG, Y. - Management of 155 patients with benign liver tumors. Br. J. Surg., 2001, 88:808.
20. TERKIVADAR, T., VRIJLAND, W.W., Den HOED, P.T., De MAN, R.A., TILANUS, H.W. - Size of lesion is not a criterion for resection during management of giant liver haemangioma. Br. J. Surg., 2002, 89:1240.
21. BECKINGHAM, I.J., KRIGE, J.E.J. - Liver tumors. BMJ., 2001, 322:477.
22. HERMANN, P., PUGLIESE, V., MACHADO, M.A.C., MONTAGNINI, A.J., SALEM, M.Z., BACCHELLA, T. - Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: differential diagnosis and treatment. World J. Surg., 2000, 24:372.
23. De WILT, J.H., De MAN, R.A., LAMERIS, J.S. - Hepatocellular adenoma in 20 patients; recommandations for treatment. Ned. Tijdschr Geneeskd., 1998, 142:2459.
24. STORK, G., PEKOLJ, J., BONOFIGLIO, C. - Complications of hepatic resection surgery: a 12-month experience in a high case-load specialized center. Acta Gastroenterol Latinoam, 2004, 34:9.
25. ROBLES, R., MARIN, C., FERNANDEZ, J.A. - Toward zero mortality in liver resection. Presentation of 200 consecutive cases. Chir. Esp., 2005, 78:19.
26. YAMANAKA, N., OKAMOTO, E., KUWATA, K., TANAKA, N. - A multiple regression equation for prediction of post-hepatectomy liver failure. Ann. Surg., 1984, 200:658.
27. MIYAGAWA, S., MAKUUCHI, M., KAWASAKI, S., KAKAZU, T. - Criteria for safe hepatic resection. Am. J. Surg., 1995, 169:589.
28. POL, B., CAMPAN, P., HARDWIGSEN, J., BOTTI, G., PONS, J., Le TREUT, Y.P. - Morbidity of major hepatic resections: a 100-case prospective study. Eur. J. Surg., 1999, 165:446.
29. GAVELLI, A., GHIGLIONE, B., HUGUET, C. - Risk factors of hepatectomies: results of a multivariate study. Apropos of 113 cases. Ann. Chir., 1993, 47:586.
30. JARNAGIN, W.R., GONEN, M., FONG, Y. - Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann. Surg., 2003, 236:397.
31. COELHO, J.C., CLAUS, C.M., MACHUCA, T.N., SOBOTTKA, W.H., GONCALVES, C.G. - Liver resection: 10-year experience from a single institution. Arca Gastroenterol., 2004, 41:229.
32. WEBER, J.C., NAVARRA, G., JIAO, L.R., NICHOLLS, J.P. - New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann. Surg., 2005, 242:751.
33. CHENG, V.C., YUEN, K.Y., MA, E.S.K. - Unusual cause of bleedingtendency in a postoperative patient. HKABTH Newsletter, 2000, 7:5.
34. LENTSCHENER, C., BENHAMOU, D., MERCIER, F.J. - Aprotinin reduces blood loss in patients undergoing elective liver resection. Anesth. Analg., 2004, 134:875.