Hepatectomia centralã

Introducere
Rezectia chirurgicalã este în prezent singura modalitate terapeuticã potential curativã pentru tumorile hepatice maligne primare si secundare (1). Tumorile hepatice benigne pot fi de asemenea rezecate cu succes (2).
Tumorile hepatice localizate central pun însã probleme deosebite de tratament chirurgical. Rezectia acestor tumori se realizeazã de obicei printr-o hepatectomie dreaptã sau stangã extinsã (3), care, îndepãrtand între 60 si 85% din parenchimul hepatic, expun pacientii la riscul deloc neglijabil al insuficientei hepatice post-operatorii.
Cu scopul de a limita volumul parenchimului hepatic rezecat si de a preveni aceastã complicatie postoperatorie a fost imaginatã tehnica hepatectomiei centrale (HC) (4), care îndepãrteaza "în bloc" segmentele IV, V si VIII (Couinaud).
În lucrarea de fatã ne propunem analiza celor trei cazuri operate în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institului Clinic Fundeni.

Material si Metodã
În Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni, în perioada 1 Ianuarie 1995 - 30 Noiembrie 2002 au fost efectuate 3 hepatectomii centrale, dintr-un total de 507 rezectii hepatice. În continuare sunt prezentate cele trei observatii.

Observatia 1 Pacienta P.M., de sex feminin, în varstã de 49 de ani, este internatã asimptomaticã în luna iunie 2001 pentru evaluare clinico-paraclinicã, la 10 luni dupã o interventie complexã pentru neoplasm sigmoidian (rezectie recto-sigmoidianã tip Hartmann, apendicectomie, histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã). Pacienta a urmat postoperator 9 cure de polichimioterapie. La examenul obiectiv se constatã o discretã durere la palpare în hipocondrul drept. Din examinãrile bio-umorale se remarcã o crestere a enzimelor marker pentru colestazã (g - glutamil transpeptidaza 224U/l, fosfataza alcalinã 195U/l), în conditiile unei bilirubinemii normale. Ecografia si TC abdominalã (Fig. 1) evidentiazã 2 formatiuni hepatice cu diametrul axial maxim de 5 cm, cu halou periferic si microcalcificãri centrale, ce se întind din segmentul VIII panã în regiunea hilului, cu care au raport posterior. Se constatã permeabilitatea venei porte si aspectul normal al cãilor biliare intra si extrahepatice. Nu se evidentiazã adenopatii tumorale retroperitoneale. Cu suspiciunea de metastaze hepatice dupã carcinom sigmoidian operat se intervine chirurgical (CO 1797/15.06.2001) si se confirmã prezenta metastazelor în segmentele IV, V si VIII. Se practicã hepatectomie centralã (Fig. 2), coledocotomie exploratorie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr (ramul ascendent al acestuia protezeazã canalul hepatic drept pentru o minimã solutie de continuitate). Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul. Evolutia postoperatorie a fost complicatã prin aparitia unui sindrom febril pasager, datorat unei colectii subfrenice drepte, evidentiatã ecografic, drenatã însã eficient prin unul din tuburile de dren. Colangiografia pe tubul Kehr a constatat alimentarea colectiei subfrenice printr-un canal biliar si pasajul normal al substantei de contrast în duoden. Drenajul biliar a diminuat progresiv iar colectia subfrenicã a dispãrut, motiv pentru care drenajul (inclusiv cel biliar) a fost suprimat. Pacienta a fost a externatã vindecatã chirurgical la 17 zile postoperator. Evolutia tardivã a pacientei a fost grevatã la 10 luni postoperator prin aparitia de metastaze hepatice multiple în parenchimul hepatic restant si carcinomatozã peritonealã, cu deces la 12 luni postoperator.

Figura 1

Figura 2

Observatia 2
Pacientul V.I., de sex masculin, în varstã de 15 ani, se interneazã prin transfer din altã unitate sanitarã unde a fost investigat pentru un sindrom febril prelungit (cca. 2 luni) si dureri în hipocondrul drept. La internare în respectiva unitate s-a constatat prezenta unui furuncul al septului nazal care a fost tratat chirurgical si prin antibioterapie (din puroiul recoltat s-a izolat Stafilococ hemolitic coagulazo-pozitiv, sensibil la Vancomicinã si Gentamicinã). În ciuda tratamentului antibiotic aplicat, ghidat de antibiogramã si a vindecãrii furunculului nazal, sindromul febril a persistat. Ecografia si TC abdominalã au evidentiat o imagine sugestivã pentru un abces hepatic, motiv pentru care pacientul a fost transferat în clinica noastrã.
La internare pacientul era febril (38ºC), constient, cooperant, echilibrat respirator, hemodinamic si circulator, cu durere la palparea hipocondrului drept. Din investigatiile bio-umorale se remarca sindromul inflamator (leucocite 21100/mm3) si de colestazã (fosfataza alcalinã 248U/l, g - glutamil transpeptidaza 333U/l). Echografia abdominalã si TC spiral cu reconstructie tridimensionalã (Fig. 3 - 4) au decelat la nivelul lobului drept, în portiunea centralã, o imagine rotund-ovalarã de 55/40 mm, slab delimitatã, cu periferia hiperecogena si centrul hipoechogen, cu 2-3 imagini hiperecogene în interior (calcificãri sau bule de gaz).

Figura 3 a

Figura 3 b

Figura 4 a

Figura 4 b

Formatiunea prezenta efect de masã, deviind vasele din parenchimul hepatic adiacent si amprentand usor ramul drept intrahepatic al portei. În segmentul IV se observa o imagine rotund-ovalarã, de 41/ 32 mm, situatã putin anterior si medial de prima formatiune, imediat inferior de vena suprahepaticã medie, deviind vasele din parenchimul hepatic adiacent.

Formatiunea hepaticã a fost punctionatã sub ghidaj echografic, evacuandu-se complet componenta lichidianã (cca 20 ml puroi, din care s-a izolat Stafilococ alb nehemolitic, sensibil la Ofloxacin, Biseptol si Teicoplanin). În ciuda tratamentului antibiotic aplicat, sindromul febril a persistat si nu s-a remarcat o rezolutie a tumorii hepatice. În aceste conditii s-a intervenit chirurgical (CO 2415/6.09.2002), cu confirmarea tumorii hepatice centrale, abcedatã, pentru care s-a practicat hepatectomie centrala (Fig. 5). Aspectul histopatologic al piesei este sugestiv pentru diagnosticul de pseudotumorã inflamatorie hepaticã (formatiune tumoralã ovoidã, galben-cenusie cu o zonã cicatricealã centralã; microscopic - marcatã fibrozã colagenã, arii de necrozã, grupuri de histiocite si bogat infiltrat inflamator polimorf predominant plasmocitar). Evolutia postoperatorie a fost grevatã de aparitia unei colectii lichidiene de 5/1,8 cm, situatã între parenchimul hepatic restant si peretele abdominal (documentatã ecografic), cu drenaj prelungit pe tuburile de dren. Pacientul a fost externat în ziua a 13-a post-operator, cu tubul de dren care a fost suprimat ulterior. Evolutia tardivã a fost favorabilã, la 6 luni postoperator pacientul fiind asimptomatic.

Figura 5

Observatia 3
Pacientul TM, de sex masculin, în varstã de 28 de ani, fãrã antecedente patologice semnificative, a fost internat în luna martie 1996 pentru subfebrilitate, dureri la nivelul hipocondrului drept si greatã, simptomatologie ce a debutat cu circa 3 sãptãmani înaintea internãrii. Pacientul fusese investigat în ambulatoriu, decelandu-se echografic o formatiune tumoralã la nivelul lobului drept hepatic.
Examenul obiectiv la internare a evidentiat subfebra si durerea provocatã de palparea hipocondrului drept, exacerbatã de inspirul profund.
Bio-umoral s-a constatat un moderat sindrom inflamator si de citolizã: leucocite 10800/ mm3, AST 116 U/l, ALT 143 U/l.
Ecografia si TC au evidentiat steatozã hepaticã si o formatiune tumoralã de cca 63/55 mm localizatã la nivelul segmentelor IV,V si VIII.
Intraoperator (CO 465/04.03.1996) s-a confirmat prezenta unei tumori pe fond de hepatita cronicã, localizatã în segmentele IV, V si VIII, pentru care s-a practicat o hepatectomie centralã. Examenul histopatologic a relevat natura inflamatorie a tumorii hepatice si hepatita cronicã activã cu tendintã sclerogenã.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacientul externandu-se la 13 zile postoperator.

Tehnica hepatectomiei centrale
Operatia este realizatã sub anestezie generalã, cu abord printr-o incizie subcostalã bilateralã. Explorarea abdomenului este urmatã de mobilizarea completã a ficatului prin sectionarea ligamentelor, ceea ce permite evaluarea rezecabilitãtii formatiunii tumorale prin palpare bimanualã si ecografie intraoperatorie - se apreciazã relatia tumorii cu venele hepatice si cu vena cavã inferioarã în portiunea retrohepaticã. Se efectueazã colecistectomia.

Pediculul bilio-vascular al segmentului IV este abordat la nivelul fisurii ombilicale. Se sectioneazã pentru început puntea de parenchim hepatic ce trece peste fisura ombilicalã. Se identificã elementele pediculului glissonian al lobului stang hepatic, iar pediculii segmentului IV, care se desprind de pe partea dreaptã a pediculului glissonian al lobului stang vor fi sectionati si ligaturati pe mãsurã ce se întalnesc, avand grijã sã fie conservati pediculii segmentelor laterale (II si III) (Fig. 6). Disectia parenchimului hepatic purcede în sens cranial, recurbandu-se la dreapta, de la locul unde marginea superioara a ficatului este intersectatã de fisura ombilicalã panã la 1 cm sub ligamentul coronar drept, urmãrind linia de demarcatie dintre parenchimul vascularizat si cel nevascularizat. Se ajunge astfel cu disectia în planul scizurii laterale drepte. Dacã în cursul disectiei la acest nivel se identificã prezenta unei vene intersegmentare, aceasta este ligaturatã si sectionatã (5).

Figura 6

Abordul pediculilor segmentelor V si VIII se poate efectua în mai multe moduri: a. la nivel hilar - destul de rar, atunci cand pediculul glissonian al lobului drept se bifurcã foarte precoce în cei doi pediculi sectoriali b. la nivel suprahilar, prin una din urmãtoarele modalitãti : · disectia suprahilarã separatã a elementelor pediculului glissonian al lobului drept (Fig. 7) · abord transparenchimatos posterior (Couinaud-Launois) (Fig. 8) · abord transparenchimatos anterior (Ton That Tung). Disectia parenchimului se desfãsoarã în planul scizurii laterale drepte (Fig. 9) (care are un traiect foarte variabil comparativ cu scizura principalã si cu cea lateralã stangã), identificatã astfel : - prin linia de delimitare între parenchimul vascularizat si cel nevascularizat, obtinutã dupã ligatura pediculului glissonian al sectorului anterior drept, atunci cand acesta a fost ligaturat anterior (Fig. 10) - prin echografie intraoperatorie, care identificã traiectul venei hepatice drepte, ce se aflã situatã în planul scizurii laterale drepte.La acest nivel, disectia începe în zona în care marginea anterioarã a ficatului este intersectatã de scizura lateralã dreaptã si se continuã panã la 1 cm sub ligamentul coronar, unindu-se cu linia de disectie din partea stangã. Sunt identificate si ligaturate mai întai ramurile colaterale ventrale stangi ale venei hepatice drepte, care provin de la segmentul V. Mai posterior se descoperã si se ligatureazã ramurile venoase care provin de la segmentul VIII.

Figura 8

Cele douã planuri de disectie vor fi unite de-a lungul unei linii de demarcatie situatã la aproximativ 1 cm deasupra hilului hepatic.
Disectia continuã cu separarea piesei de rezectie de planul posterior (segmentul IX si vena cava inferioarã) si pediculizarea piesei în jurul venei hepatice medii (Fig. 11). Aceasta va fi ligaturata si sectionatã de preferintã intrahepatic, pentru a reduce riscul de sangerare sau embolie gazoasã. Vena hepatica medie poate fi ligaturatã si sectionatã si extrahepatic.
În final se obtin douã transe de sectiune hepaticã (Fig 12):
- planul transei drepte, la nivelul cãreia se vizualizeazã vena hepaticã dreaptã (planul scizurii laterale drepte)
- planul transei stangi, care este planul scizurii ombilicale.
Posterior rãmane fata anterioarã a venei cave inferioare, la nivelul cãreia se gãseste bontul venei hepatice medii (suturatã) (Fig 13).
Disectia parenchimului a fost realizatã cu disectorul ultrasonic CUSA.
Hemostaza la nivelul transelor de sectiune parenchimatoasã a fost realizatã cu electrocauterul, prin coagulare cu plasma de argon, prin suturã cu fire resorbabile, prin aplicare de Surgicel® sau Tachocomb®.
Drenajul este obligatoriu, spatiul dintre cele douã transe hepatice si fata anterioarã a venei cave inferioare fiind drenat cu cel putin un tub de dren. Drenajul este completat cu tuburi plasate subhepatic si interhepatodiafragmatic.

Figura 7	Figura 9	Figura 10
Figura 11	Figura 12	Figura 13

Rezultate
Durata medie a operatiei la cei trei pacienti a fost de 226 de minute, cu limite cuprinse între 120 si 360 de minute (Tabelul 1).
Pierderea de sange a fost în medie de 765de ml (respectiv 1000 ml, 500 ml si 800 ml).

Tabelul I - Durata interventiei chirurgicale, pierderea de sange, volumul parenchimului rezecat si durata spitalizãrii la cei trei pacienti cu hepatectomie centralã
Pacient	Durata operatiei	Pierderea de sange	Volumul parenchimului rezecat	Durata spitalizarii
P.M.	120 min.	1000 ml	450 cm cubi	17 zile
V.I.	360 min.	500 ml	460 cm cubi	13 zile
T.M.	200 min.	800 ml	300 cm cubi	13 zile

Volumul parenchimului rezecat a fost în medie de 405 cm3 (in primul caz de 450 cm3, în al doilea caz de 460 cm3, iar în ultimul caz de 300 cm3), ceea ce a reprezentat 25-40% din parenchimul hepatic.
Evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã în toate cele trei cazuri, necomplicatã la 2 pacienti si cu drenaj prelungit din spatiul restant într-un singur caz.
Perioada medie de spitalizare a fost de 14,3 zile, cu limite cuprinse între 13 si 16 zile.
Evolutia tardivã a fost favorabilã la cei doi pacienti operati pentru leziuni benigne (la 6, respectiv 84 de luni de la operatie). Pacienta cu metastaze hepatice de cancer colo-rectal a decedat la 1 an postoperator prin metastaze diseminate în ficatul restant si carcinomatozã peritonealã.

Discutii
Hepatectomia centralã este o rezectie hepaticã ce constã în ablatia segmentelor hepatice IV, V si VIII (Couinaud) si ligatura pediculilor glissonieni aferenti acestora, precum si a venei hepatice medii si a ramurilor stangi ale venei hepatice drepte. Rezectie dificilã, în 2 planuri de sectiune care lasã 2 transe hepatice, de o parte si de alta, precum si un plan posterior precav, ea prezintã însã avantajul cã permite îndepãrtarea unor tumori hepatice mari, sacrificand mai putin tesut hepatic decat o hepatectomie dreaptã sau stangã extinsã. Bismuth încadreazã HC în categoria rezectiilor hepatice reglate, majore (6).
Acest tip de rezectie hepaticã a fost prezentat pentru prima datã în 1972 de cãtre LM McBride si S Wallance (4), cei care au folosit pentru prima datã termenul de "hepatectomie centralã". Unii autori folosesc termenul de "mezohepatectomie" (7, 8) sau "trisegmentectomie centralã", în timp ce altii, utilizand segmentatia ficatului dupã nomenclatura Goldsmith si Woodburne, o denumesc "bisegmentectomie centralã" (segmen-tele medial stang si anterior drept) (9, 10). Hepatectomia centralã extinsã (sau mezohepatectomia extinsã) denumeste acele rezectii centrale care asociazã rezectii ale segmentelor III, VI, VII sau I (5, 10, 11).
Numãrul relativ restrans de lucrãri care trateazã subiectul hepatectomiilor centrale (7-10, 12-14), reflectã gradul ridicat de dificultate tehnicã si faptul cã operatia este mult mai rar efectuatã comparativ cu hepatectomiile extinse.
Indicatii
Conservarea parenchimului hepatic constituie argumentul pentru care hepatectomia centralã este indicatã în unele leziuni hepatice benigne cu localizare centralã.
Odatã cu dezvoltarea tehnicilor de efectuare a hepatectomiilor reglate, indicatiile hepatectomiei centrale au fost extinse la leziuni hepatice maligne cum ar fi carcinomul hepatocelular (CHC) sau metastazele hepatice localizate în segmentele centrale. În mod clasic, pentru astfel de leziuni, localizate in segmentele centrale ale ficatului, sunt practicate hepatectomii extinse, cu un risc major de insuficientã hepaticã postoperatorie atunci cand functia ficatului este alteratã.
În cazul pacientilor cu carcinom hepatocelular aceastã complicatie se întalneste destul de des, întrucat multi dintre pacientii cu CHC prezintã leziuni asociate de cirozã hepaticã sau hepatitã cronicã. Astfel, în experienta lui Wu CC si colab. (8), din 15 pacienti care au suferit hepatectomie centralã pentru CHC, 11 prezentau cirozã hepaticã si 4 hepatitã cronicã. Sacrificiul redus al parenchimului hepatic este principalul motiv pentru care hepatectomia centralã, desi mai dificilã tehnic decat hepatectomiile extinse, este recomandabilã în leziuni hepatice localizate în segmentele centrale. Existenta unor noduli tumorali sateliti de mici dimensiuni (sub 2 cm) la nivelul sectoarelor laterale drept sau stang nu este consideratã o contraindicatie pentru realizarea hepatectomiei centrale, pe langã rezectia majorã putand fi efectuatã si rezectia aditionala a nodulilor tumorali (8).
Dupa Scuadamore CH si colab. (7), operatia este recomandatã pacientilor la care e posibil din punct de vedere tehnic
1. îndepãrtarea întregii tumori maligne cu o margine de sigurantã de 1 cm si
2. prezervarea drenajului venos ca si a fluxului sanguin portal la nivelul segmentelor restante (I, II, III, VI, VII) (7).
Din punct de vedere oncologic, hepatectomia centralã care îndepãrteazã tumora în întregime este echivalentã cu rezectiile hepatice extinse (7).
Se considerã cã explorarea imagisticã pre- si intraoperatorie este esentialã pentru delimitarea anatomicã a tumorii de structurile care trebuie prezervate. Dat fiind faptul cã disectia din cursul hepatectomiei centrale se desfãsoarã la un moment dat în stransã relatie cu vena cavã inferioarã, este important de cunoscut preoperator raportul tumorii cu aceastã structurã. Pãrerile autorilor în ceea ce priveste oportunitatea hepatectomiei centrale în cazul invaziei tumorale în vena cavã inferioarã sunt împãrtite (7,15).
Explorarea paraclinicã
În evaluarea preoperatorie a pacientilor cu leziuni hepatice localizate central, la pacientii cu functie hepaticã alteratã, pe langã testele uzuale de determinare a functiei hepatice, determinarea markerilor virali si tumorali, unii autori recomandã explorarea rezervei functionale hepatice prin determinarea clearance-ului la verde- indocianinã si/sau prin efectuarea testului de retentie a verde-indocianinei la 15 minute de la administrare (ICG 15-R), precum si stabilirea scorului Child-Pugh (8). Hepatectomia centralã este indicatã numai la pacientii cu scor Child - Pugh A si B, cu ICG R-15 mai mic de 20% (valoarea normalã a testului ICG R-15 este sub 10%) (8).
Explorarea imagisticã este deosebit de importantã pentru stabilirea localizãrii leziunii, a extensiei tumorii, a raporturilor bilio-vasculare. Examenul ecografic trebuie completat cu exami-narea TC spiralã cu reconstructie tridimensionalã. Raporturile bilio-vasculare pot fi mai bine evidentiate cu ajutorul colangio/angioRMN.
Tehnica operatorie
Sunt utilizate în mod obisnuit douã modalitãti tehnice de realizare a hepatectomiei centrale:
A) ligatura si sectiunea vaselor tributare segmentelor hepatice ce vor fi rezecate precede sectionarea parenchimului hepatic (9, 10). Aceastã tehnicã are avantajul limitãrii pierderii sanguine si a delimitãrii parenchimului de extirpat. Ea este mai putin fezabilã în tumorile voluminoase care împiedicã disectia hilarã.
Cei doi pediculi portali care trebuie interceptati în cursul interventiei sunt pediculul sectoreal medial (anterior) drept (aferent segmentelor V si VIII din clasificarea lui Couinaud) si pediculul segmentului IV.
Abordul pediculului sectoreal medial drept poate fi realizat prin disectie suprahilarã, mai rar, prin abord transparenchimatos anterior (Ton That Tung), sau prin abord transparenchimatos posterior (Launois).
Pedicului segmentului IV are o anatomie variabilã. Artera poate sã provinã fie din artera hepaticã stangã (mai frecvent), fie chiar din artera hepaticã dreaptã. Deseori se desprinde la nivel hilar, unde poate fi si interceptatã.
Vena portã stangã emite mai rar ramuri la nivel hilar, în traiectul transversal pe care îl parcurge de la bifurcatie si panã la nivelul recesului Rex, astfel încat ramurile sale pot fi interceptate cel mai usor prin disectie în fisura ombilicalã. De regulã sunt mai multe ramuri, situate unele desupra altora ("ca olanele pe casã"), segmentul IV fiind împãrtit, la randul sãu, de distributia ramurilor portale, într-un subsegment anterior (inferior) (IVb) si un subsegment posterior (superior) (IVa).
Pot exista unul sau mai multe canalicule biliare, care sunt tributare canalului hepatic stang, la diverse niveluri, inclusiv - în unele cazuri - în portiunea transversalã a acestui canal la nivel hilar.
B) sectionarea parenchimului hepatic de-a lungul planului de sectiune, în timpul ocluziei temporare a fluxului sanguin spre ficat (realizatã prin manevra Pringle) si ligatura vaselor si canalelor biliare de dimensiuni mai mari la in cursul sectiunii parenchimului - metodã indicatã în situatia în care interceptarea primarã a pediculilor portali este dificilã si riscantã. Ecografia intraoperatorie ghideazã disectia parenchimatoasã.
Asocierea manevrei Pringle poate determina o reducere semnificativã a cantitãtii de sange pierdut si a necesarului de sange transfuzat (8, 9, 16).
Atat durata medie a operatiei cat si pierderea medie de sange în experienta noastrã au fost comparabile cu datele prezentate de Scuadamore si colab. (7), fiind mult mai mici decat în seria prezentatã de Wu CC si colab. (8) (Tabel 2).

Tabel 2 - Durata medie a interventiei si pierderea de sange din cursul hepatectomiei centrale - date comparative
	Scudamore si colab. (7)	Wu si colab. (8)	Popescu si colab.
Durata interventei (min.)	231	470	226
Pierderea de sange (ml.)	915	2450	765

Volumul parenchimului rezecat a fost de 25- 40% din volumul hepatic, ceea ce reprezintã mult mai putin fatã de hepatectomiile extinse, în care se rezecã între 60 si 85% din parenchimul hepatic. În statistica lui Scudamore (7) volumul mediu al parenchimului hepatic rezecat prin hepatectomie centralã a fost de 560 cm3, fatã de 1500 cm3 în cazul pacientilor la care s-a practicat hepatectomie extinsã.
În ceea ce priveste evolutia postoperatorie imediatã, asa cum aratã si Billingsey K si colab. (17) referindu-se la rezectiile segmentare reglate, hepatectomia centralã oferã rezultate mai bune pe termen scurt decat rezectiile atipice sau rezectiile hepatice extinse - la care se citeazã rate ale morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii de 30 - 48% (18,19), respectiv 4,5 - 13,9% (1, 18, 20).
Insuficienta hepaticã, consideratã de majoritatea autorilor drept una dintre complicatiile postoperatorii cele mai grave apãrute dupã rezectiile hepatice extinse, (putand sã aparã chiar si la pacientii necirotici), se produce mult mai rar secundar hepatectomiei centrale.
Perioada de spitalizare postoperatorie este mai micã dupã hepatectomia centralã fatã de hepatec-tomiile extinse (7, 8).
În studiul de fatã evolutia tardivã a fost favorabilã în cazul pacientilor cãrora li s-a practicat hepatectomie centralã pentru leziuni benigne localizate central. Aparitia metastazelor hepatice multiple si a carcinomatozei peritoneale la 10 luni de la hepatectomia centralã la pacienta operatã pentru metastaze hepatice de cancer colo-rectal se înscrie în evolutia naturalã a bolii, chiar si în contextul aplicãrii sanctiunii chirurgicale.

Concluzii
Desi este o rezectie dificilã, hepatectomia centralã poate fi o alternativã fatã de rezectiile extinse pentru leziunile hepatice localizate în segmentele centrale. Rezultatele imediate sunt de regulã favorabile atunci cand operatia este efectuatã în centre specializate.

Bibliografie
1. FONG Y, SUN RL, JARNAGIN W, BLUMGART LH. - An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg, 1999, 229(6):790-799.
2. IWATSUKI S, TODO S, STARZL TE. - Excisional therapy for benign hepatic lesions. Surg Gynecol Obstet, 1990, 171(3):240-246.
3. POVOSKI SP, FONG Y, BLUMGART LH. - Extended left hepatectomy. World J Surg, 1999, 23 (12):1289-1293.
4. MCBRIDE CM, WALLACE S. - Cancer of the right lobe of the liver: a variety of operative procedures. Arch Surg, 1972, 105(2):289-296.
5. GIORDANI,M., SACCHI,M., RAVO,B., GER,R. - Liver resections. În "Atlas of liver resections" sub redactia lui Giordani M, Sacchi M, Ravo B si Ger R. CIC Edizioni Internazionali 1990, cap. 5 pag. 79-116.
6. BISMUTH, H., CASTAING, D., BORIE, D. - Conduite générale des hépatectomies. În "Techniques chirurgicales - Appareil digestif" Ed. Elsevier (Paris) 1997, cap.40-761 pag. 18
7. SCUDAMORE CH, BUCZKOWSKI AK, SHAYAN H, HO SG, LEGIEHN GM, CHUNG SW, OWEN DA. - Mesohepatectomy. Am J Surg, 2000, 179 (5):356-360.
8. WU CC, HO WL, CHEN JT, TANG CS, YEH DC, LIU TJ, P'ENG FK. - Mesohepatectomy for centrally located hepatocellular carcinoma: an appraisal of a rare procedure. J Am Coll Surg, 1999, 188(5):508-515.
9. HASEGAWA H, MAKUUCHI M, YAMAZAKI S, GUNVEN P. - Central bisegmentectomy of the liver: experience in 16 patients. World J Surg, 1989, 13 (6):786-790.
10. OGURA Y, MATSUDA S, SAKURAI H, KAWARADA Y, MIZUMOTO R. - Central bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of the gallbladder. Dig Surg, 1998, 15(3):218-223.
11. TANAKA K, NISHIMURA A, TAKENAKA K, YAMADA K, ISHIBE R, OGATA S, ISHIZAKI N, TAIRA A. - Extended central bisegmentectomy--an en bloc resection of hepatic segments 4, 5, 8 and 7: report of a case. Surg Today, 1994, 24(2):170-172.
12. HART MJ, WHITE TT. - Central hepatic resection and anastomosis for stricture or carcinoma at the hepatic bifurcation. Ann Surg, 1980, 192(3):299-05.
13. LA QUAGLIA MP, SHORTER NA, BLUMGART LH. - Central hepatic resection for pediatric tumors. J Pediatr Surg, 2002, 37(7):986-989.
14. WU CC, HWANG CJ, YANG MD, LIU TJ. - Preliminary results of hepatic resection for centrally located large hepatocellular carcinoma. Aust N Z J Surg, 1993, 63(7):525-529.
15. MIYAZAKI M, ITO H, NAKAGAWA K, AMBIRU S, SHIMIZU H, OKUNO A, NUKUI Y, YOSHITOMI H, KUSASHIO K, FURUYA S, NAKAJIMA N. - Aggressive surgical resection for hepatic metastases involving the inferior vena cava. Am J Surg, 1999, 177(4):294-298.
16. WU CC, YEH DC, HO WM, YU CL, CHENG SB, LIU TJ, P'ENG FK. - Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques. Arch Surg, 2002, 137(12):1369-1376.
17. BILLINGSLEY KG, JARNAGIN WR, FONG Y, BLUMGART LH. - Segment-oriented hepatic resection in the management of malignant neoplasms of the liver. J Am Coll Surg, 1998, 187 (5):471-481.
18. AL HADEEDI S, CHOI K, WONG J. - Extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 1990, 77(11):1247-1250.
19. BLUMGART LH, BAER HU, CZERNIAK A, ZIMMERMANN A, DENNISON AR. - Extended left hepatectomy: technical aspects of an evolving procedure. Br J Surg, 1993, 80(7):903-906.
20. IWATSUKI S, STARZL TE. - Personal experience with 411 hepatic resections. Ann Surg, 1988, 208(4):421-434.